УДК: 616.12-008.331.1-06:616.33-002.44+616.329-002.2-02:616.33-008.17]-07:616.12-008.331

¹Хлынова О.В., ¹Туев А.В., ²Шишкина Е.А., ²Спасенков Г.Н., ²Калашникова Т.Р., ²Наумов С.А.

1Федеральноегосударственное бюджетное образова- тельное учреждение высшего образования«Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной терапии. 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26 2Государственное бюджетное учреждение здравоохра- нения Пермского края «Клинический кардиологический диспансер». 614002, г. Пермь, ул. Сибирская, 84.

Суточный профиль артериального давления у пациентов с ассоциированным течением артериальной гипертензии и кислотозависимых заболеваний

Резюме. Актуальность проблемы: в настоящее время ввиду широкой распространенности и социальной значимости артериальной гипертензии (АГ) и кислотозависимых заболеваний (КЗЗ) проблема коморбидности данных нозологий представляет несомненный интерес.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, кислотозависимые заболевания, коморбидность, суточный профиль артериального давления.

Контактное лицо:

Шишкина Екатерина Андреевна

к.м.н., врач-кардиолог отделения кардиологии №1 ГБУЗ ПК "ККД". 614002, г. Пермь, ул. Сибирская, 84. Тел.: +79028336933, e-mail: å_kitaev Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1Khlynova O.V., 1Tuev_A.V.,2ShishkinaE.A., 2Spasenkov G.N., 1Kalashnikova T.R., 2Naumov S.A. 1Perm State Medical University named after Academician E.A.Wagner, Department of Hospital Therapy. 26 Petropavlovskaya street, 614990, Perm, Russian Federation 2 State Budgetary Healthcare Establishment of Perm Region “Cardiological Clinic”, 84 Sibirskaya street, 614002, Perm, Russian Federation

 The Сircadian Characteristics of Arterial Blood Pressure in Patients with Acid-related Diseases and Arterial Hypertension

Abstract. Background: At present the comorbidity of arterial hypertension (AH) and acid-related diseases (ARD) still is of undoubted interest because of their high incidence and social importance.

Key words: arterial hypertension, acid-related diseases, comorbidity, circadian characteristics of blood pressure

Contact person:

Shishkina Ekaterina A.

Cand. Med. Sc., cardiologist of the State Budgetary Healthcare Establishment of Perm Region “Cardiological Clinic”, 84 Sibirskaya street, Perm, Russian Federation, 614002. Tel.: +79028336933, e-mail: å_kitaev Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность проблемы. В современной медицине индивидуальный подход к больному диктует необходимость разностороннего изучения клинической картины основного, сопутствующих и перенесенных заболеваний, а также их комплексной диагностики и рационального лечения. На сегодняшний день на этапе оказания амбулаторной и стационарной медицинской помощи пациенты с наличием одновременно нескольких заболеваний являются скорее правилом, чем исключением. Различные нозологии все чаще приобретают статус коморбидности, изменяя классическую клиническую картину каждого из сопутствующих заболеваний, продолжая ухудшать качество жизни больного. Именно по- этому проблема ассоциированного течения заболеваний продолжает оставаться важной как для науки, так и для практического здравоохранения [1, 8].

Неуклонный рост количества больных, имеющих сочетанную патологию, может быть связан как с увеличением и старением населения, так и отрицательным влиянием социально-экономических характеристик общества. Очевидно, что нозологическая синтропия приобретает особую актуальность по отношению к широко распространенным и социально-значимым заболеваниям. В условиях ежедневной клинической практики практикующий врач все чаще встречается с пациентами, имеющими комбинации язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) и ишемической болезни сердца, сахарного диабета и ЯБ ДПК, бронхиальной астмы и ЯБДПК, и, наконец, артериальной гипертензии (АГ) и кислотозависимых заболеваний (КЗЗ) [8, 10].

АГ является самым распространенным хроническим неифекционным заболеванием взрослого населения и самой частой патологией сердечно-сосудистой системы (ССС). Распространенность АГ в экономически развитых странах достигает 25% [21]. В свою очередь, КЗЗ, включая гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) и ЯБ ДПК, на сегодняшний день также имеют широкую распространенность в популяции, тенденцию к росту и являются самыми распространенными среди заболеваний желудочно-кишечного тракта [5, 11].

Такимобразом, АГ и КЗЗ остаются основными нозологическими формами современной кардиологии и гастроэнтерологии. Уже в силу своей распространенности эти заболевания должны были бы довольно часто встречаться вместе, имея к тому же определенную общность механизмов формирования. Близость расположения с сердцем, общность иннервации способны при переполнении желудка, патологии пищевода по типу висцеро-висцеральных рефлексов провоцировать аритмии, имитировать ишемическую болезнь сердца. Патология верхнего отдела ЖКТ может приводить к функциональным расстройствам ССС, возникающим опосредовано через вегетативную нервную систему (ВНС) [2, 3, 9].

Учитывая вышеперечисленные позиции, можно предположить, что сочетанное течение АГ и КЗЗ, встречающееся, по различным дан- ным, от 11,6% до 50% [10, 11, 15, 17] является не просто случайным, а может иметь патогенетические и этиологические закономерности. Более того, не исключается взаимное отягощение при сочетании данных нозологий. Коморбидность КЗЗ и АГ может усугублять развитие основного патологического процесса и приводить к срыву адаптивных механизмов. В этом отношении важны дальнейшие исследования патогенетической взаимосвязи КЗЗ и АГ на основе структурно-функциональных характеристик сердца, вариабельности сердечного ритма, суточного профиля АД.

Однако, несмотря на большую социальную значимость и достаточно частое совместное течение АГ и КЗЗ, особенности такого сочетания остаются единичными, малоиз- ученными, а порой и противоречи- выми [6, 16]. Нужно отметить, что в большинстве работ, как правило, рассматриваются отдельные аспек- ты проблемы, а единое мнение об особенностях суточного профиля АД у пациентов с АГ в сочетании с различными вариантами КЗЗ отсутствует. Указанные обстоятельства обусловили актуальность и целесообразность выполнения настоящей работы.

 Целью настоящего исследования стало изучение хронобиологических особенностей суточного профиля АД у пациентов с АГ в сочетании с различными клинико-эндоскопическими вариантами КЗЗ.

 Материалы и методы. Обследовано 69 мужчин в возрасте 35,37 ± 10,34 лет. Группа пациентов с коморбидным течением КЗЗ и АГ представлена 44 пациентами, у 21 из которых наблюдалась синтропия ЯБ ДПК и АГ, у 23 – сочетание ГЭРБ и АГ. Группу сравнения составили 25 пациентов с АГ без сопутствующих заболеваний. Все группы были сопоставимы по возрасту, полу, стажу АГ, ГЭРБ и ЯБ ДПК. Все исследования проводились до назначения пациентам медикаментозной терапии, либо на фоне отмены ранее назначенной медикаментозной терапии АГ и ГЭРБ не менее чем за 72 часа.

В соответствии с целью и задачами исследования при подборе пациентов определились следующие критерии включения: мужской пол; возраст пациента от 18 лет; соответствие диагностическим критериям каждой нозологической формы: АГ I или II стадии, риск 1-3, ГЭРБ и/или ЯБ ДПК; возможность отмены ранее назначенной терапии на срок до 72 часов; письменное согласие пациента на участие в исследовании. Обследование проводилось на основе информированного добровольного согласия больных. Критериями исключения из исследования являлись: несоответствие критериям включения; симптоматический характер АГ; ИБС; наличие искусственного водителя ритма сердца; некоронарогенные формы поражения миокарда; пороки сердца любой этиологии; хроническая сердечная недостаточность III и IV функциональных классов по NYHA; указание на острое расстройство мозгового кровообращения в анамнезе; признаки развития острого или обострения хронического инфекционного или паразитарного заболевания; злокачественные новообразования; патология эндокринных желез; наличие бронхообструктивных заболеваний; наличие сопутствующих заболеваний пищеварительной системы, включая желчнокаменную болезнь, вирусные гепатиты, язвенный колит.

При проведении клинического обследования больных проводились опрос и осмотр по традиционной схеме. Для верификации диагноза АГ использовались общепринятые рекомендации (ВНОК, 2008 год.) [13]. В соответствии с требованиями Комитета экспертов ВНОК (2008) больные проходили комплексное обследование, включавшее в себя клинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, инструментальные методы исследования (измерение АД по методу Н.С. Короткова, ЭКГ, рентгенография органов груд- ной клетки, ультразвуковое исследование сердца, органов брюшной полости и почек).

При проведении суточного мониторирования АД использовали при- бор системы «Кардиотехника-04- АД» («ИНКАРТ», Санкт-Петербург). Запись и обработка сигнала осуществлялись в соответствии с обще- принятыми требованиями. Регистрация АД производилась двумя методами – осциллометрическим и аускультативным (по Короткову) с интервалом 15 минут днём и 30 минут во время сна. Длительность мониторирования составляла 24-25 часов. Для анализа суточного профиля АД использовались группы показателей: средние значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) за временные промежутки: 24 часа (САД24, ДАД24), период бодрствования (САДбодр, ДАДбодр), период сна (САДсон, ДАДсон); «нагрузку давлением» оценивали по индексу времени (ИВ) как проценту времени, в течение которого значения АД были выше пороговых величин 140/90 мм рт. ст. днём и 120/80 мм рт.ст.для ночи, и индексу площади (ИП) для САД и ДАД. В течение 2-4 часов после пробуждения изучался прирост АД по сравнению с ночными часами - утренний подъем АД (УП САД и УП ДАД) и скорость утреннего подъема АД (СУП АД).

Для верификации диагноза КЗЗ проводилась эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) с использованием гибких эндоскопов (аппарат «Olympus GIF F», Япония). Оценивалось состояние слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, эндоскопические критерии стадии ЯБ, а также размер, локализация язвенного дефекта, активность периульцерозного воспаления.

В процессе верификации ГЭРБ, согласно клинико-патогенетической классификации ГЭРБ по Я.С. Циммерману (2008 г.) [18], выделяли эндоскопически позитивную (рефлюкс-эзофагит) (ЭП ГЭРБ) и изолированную эндоскопически негативную формы заболевания (ЭН ГЭРБ). Диагностировали степень тяжести эзофагита в соответствии с классификацией по Savary-Miller (1977) в модификации Ивашкина В.Т., Трухманова А.С. [5], наличие осложнений ГЭРБ, грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). При ЭН ГЭРБ дополнительно проводили рентгеноскопию пищевода и желудка с барием в положении Тренделенбурга.

Статистическийанализ материала проведен при помощи программы STATISTICA 6.0. Для описания полученных данных использовались значения среднего (М) и стандартного отклонения (s). Для выбора методов статистической обработки результатов предварительно изучался характер распределения признаков.Для сравнения двух независимых выборок использовался непараметрический метод U - критерий Манна-Уитни (Mann – Whitney), применяемый для оценки различий между двумя выборками по уровню количественного признака и позволяющий вы- являть различия между выборками малого объема. Для определения существования различий между группами по качественным признакам был использован критерий j * -   угловое преобразование Фишера (Fisher). Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента ранговой корреляции rs Спирмена (Spearman).Нулевая гипотеза отвергалась при значении уровня  статистической значимости p < 0,05 [14].

 Результатыи их обсуждение. Одним из этапов нашего исследования было проведение сравнительного анализа средних значений АД, показателей «нагрузки давлением», суточного профиля АД, показателей утренней динамики и вариабельности АД у больных с изолированной АГ и при сочетании АГ и КЗЗ. Следует отметить, что суточное мониторирование АД по праву занимает место одного из крупнейших достижений в кардиологии, тесно коррелирует с поражением органов - мишеней и обладает большой прогностической значимостью для развития сердечно – сосудистых осложнений [7, 12, 19].

Проведенное нами обследование позволило выделить специфические особенности циркадных характеристик АД у больных с синтропией КЗЗ и АГ (n = 44). Установлено, что для них в целом характерна менее высокая гипертоническая нагрузка по сравнению с пациентами группы изолированной АГ (n = 25), что выражалось в значительно бо- лее низких значениях средних величин ДАД в дневные и ночные часы (91,68 ± 6,89 мм рт.ст. против 99,76 ± 12,27 мм рт.ст., р = 0,002), и 82,68 ± 11,68 мм рт.ст. против 88,24 ± 19,51 мм рт.ст. соответственно (р = 0,004), а также ИВ АД и ИП АД в течение всех периодов мониторирования, как для САД, так и для ДАД (табл.1).

Казалось бы, более «мягкое» течение АГ и лучшая переносимость гипертонической нагрузки у пациентов с сочетанием АГ и КЗЗ могли бы являться предиктором меньших осложнений у данной категории больных, по сравнению с группой изолированной АГ. Тем не менее, при проведении сравнительного анализа показателей, характеризующих суточный ритм АД, у пациентов с изолированно протекающей АГ и пациентов с сочетанной патологией нами получена статистически значимая разница в величине скорости УП САД, которая была большей в группе пациентов АГ + КЗЗ (31,16 ± 33,92мм рт.ст./час против 17,95 ±15,66 мм рт.ст./час, р=0,005). Отметим, что показатели скорости УП ДАД также были достоверно выше в группе сочетанного течения АГ и КЗЗ (24,92 ± 25,19 мм рт.ст./час против 13,12 ±9,88 мм рт.ст, р=0,048).

Вместе с тем, сегодня известно, что большая величина и скорость роста АД в утренние часы являются независимыми факторами риска гипертрофии миокарда левого желудочка и могут являться триггером каскада неблагоприятных в плане сердечно-сосудистых осложнений процессов [20, 21]. Более того, существует мнение, что у больных с чрезмерным снижением АД в ночное время значительно чаще, чем в других группах, наблюдаются ишемические осложнения, что у пациентов с коронарной патологией требует осторожности при применении пролонгированных антигипертензивных препаратов из-за усугубления абсолютной или относительной ночной гипотензии, и, следователь- но, ишемии миокарда [4].

Также нами было отмечено, что при сочетании АГ и КЗЗ происходит изменение структуры циркадного ритма АД. Так, если у пациентов с изолированной АГ в структуре суточного ритма АД преобладает нормальный вариант – “Dippers” (44%), то у пациентов с коморбидным течением АГ и КЗЗ это значение со- ставило 59%. Число лиц с типом “OverDippers” наблюдалось в 27% (АГ + КЗЗ) и 16% (при изолированной АГ) для САД, а для ДАД – 61% против 24% (р = 0,002). При этом в группе с синтропией наблюдалось отсутствие суточного профиля типа ”Nightpeakers” для САД и достоверное увеличение суточного профиля ”OverDippers” для ДАД (61% против 24%, р=0,002) [рис.1, 2].

Установлено, что значения скорости УП САД и ДАД были достоверно выше в группе пациентов с сочетанием АГ и ЯБ ДПК в стадии обострения (n = 8) в сравнении с группой пациентов с АГ, у которых ЯБ ДПК находилась в стадии ремиссии (n = 13) (41,4 ± 44,16 мм рт.ст./час против 13,05 ± 0,92 мм рт.ст./час, р = 0,02 и 41,36 ± 31,14 мм рт.ст./час против 12 ± 4,27 мм рт.ст./час, р=0,0003 со- ответственно). Значения средних величин САД и ДАД в ночные часы были достоверно меньше в группе пациентов с АГ и ЯБ ДПК в стадии обострения (n = 8) в сравнении с группой пациентов с АГ и ЯБ ДПК в стадии ремиссии (n = 13) (119,44 ± 8,01 мм рт.ст. против 128,41 ± 6,28 мм рт. ст., р = 0,006), и 73,77 ± 9,57 мм рт.ст. против 82,33 ± 7,49 мм рт.ст. соответственно (р = 0,001). Значения ИВ АД и ИП АД в течение всех периодов мониторирования, как для САД, так и для ДАД также были достоверно ниже в группе пациентов с сочетанием АГ и ЯБ ДПК в стадии обострения (р < 0,05).

 Также нами изучены параметры СМАД у больных с ассоциированным течением АГ и ГЭРБ в зависимости от различных клинико-эндоскопических вариантов ГЭРБ. Оказалось, что СУП САД в группе пациентов с сочетанием АГ и ЭП ГЭРБ была достоверно выше в сравнении с пациентами, имевшими сочетанное течение АГ и ЭН ГЭРБ (53 ± 0,12 мм рт.ст./час против 47,06 ± 14,77 мм рт.ст./час,р = 0,027). Наличие ЭП ГЭРБ у больных АГ характеризовалось достоверным снижением средних значений САД (116,37 ± 6,16 мм рт.ст.против 125,6 ± 10,79 мм рт.ст., р = 0,002) и ДАД (75,12 ± 11,34 мм рт.ст.против 85,93 ± 10,66 мм рт.ст., р = 0,033) в ночные часы в сравнении с группой АГ и ЭН ГЭРБ. Средне-суточные значения ИВ ДАД, ИП ДАД в течение всех периодов мониторирования, а также ИВ САД и ИП САД в дневные и ночные часы в группе пациентов с сочетанием АГ и ЭП ГЭРБ были достоверно ниже в сравнении с группой пациентов с ассоциацией АГ и ЭН ГЭРБ (р < 0,05).

Таким образом, на основании полученных результатов можно заключить, что суточный профиль АД при сочетании АГ и КЗЗ имеет свои отличительные особенности. У пациентов с данной нозологической синтропией происходит достоверное снижение средних величин диастолического АД, индексов времени АД и индексов площади АД как для систолического АД, так и для диастолического АД в течение всех периодов мониторирования. При этом скорость утреннего подъема систолического и диастолического АД у пациентов с данной коморбид-ностью оказывается достоверно выше, чем при изолированной АГ.

Пациенты с коморбидным течением АГ и КЗЗ (n = 44), ввиду имеющегося у них чрезмерного ночного снижения АД, а также значимого повышения скорости УП САД и ДАД, имеют более высокий риск сердечно-сосудистых катастроф в сравнении с группой пациентов с изолированной АГ (n=25). Наибольшую степень риска развития кардио-васкулярных событий следует ожидать у пациентов с АГ и ЯБ ДПК в стадии обострения, а также при синтропии АГ и рефлюкс -  эзофагита.

Выявленные значимые корреляционные взаимосвязи параметров СМАД и клинико-эндоскопических вариантов КЗЗ свидетельствуют влиянии степени эндоскопических изменений слизистой пищевода и ДПК на течение АГ при её сочетании с КЗЗ, что, в свою очередь, может отражаться на прогнозе заболевания в целом. Таким образом, при попытке спрогнозировать течение АГ при её сочетании с КЗЗ, следует опираться на эндоскопическую картину заболевания, так как тяжесть эндоскопических изменений слизистой эзофагогастродуоденальной зоны коррелирует с проявлениями АГ.

Выводы.

Исходя из изложенного, следует,что синтропия АГи КЗЗ, с учетом своей высокой распространенности, требует проведения дальнейших научных исследований для раскрытия и объяснения как патогенетических особенностей течения,таки способов оптимальной медикаментозной терапии данной категории пациентов.

 С учетом выявленных в нашем исследовании особенностей суточного профиля АД у пациентов с АГ, ассоциированной с КЗЗ, становится очевидным, что ведение данной категории пациентов требует более тщательного подбора антигипертензивных препаратов, коррекцию дозы и режима дозирования которого необходимо осуществлять с учетом степени эндоскопических изменений слизистой ДПК и пищевода.

4.       Иванов, С.Ю. Комбинированное суточное мониторирование электро- кардиограммы и артериального давления: методические возможности и клинические преимущества / Иванов С.Ю., Киреенков И.С.. – С.-Пб.: ИНКАРТ, 2006. –128 с.

5.       Ивашкин, В.Т. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (пособие для врачей) / Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С.и др. – М.:2005. –30 с.

6.       Китаева, Е.А. Вариабельность ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с кислотозависимыми заболеваниями / Китае- ва Е.А., Туев А.В., Хлынова О.В. // Пермский медицинский журнал. – 2010. – Т. 27, № 5. – С. 26 -32.

7.       Кобалава, Ж.Д. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение / Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В..– М.:1999. –234 с.

8.       Крылов, А.А. К проблеме сочетаемости заболеваний / А.А.Крылов // Клиническая медицина. – 2000. — № 1. — С. 56–68.

9.       Кузьмина, А.Ю. Состояние сердечно-сосудистой системы при патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта / Кузьмина А.Ю. // Лечащий Врач. – 2004. – №4. –С.12–15.

10.     Лазебник, Л.Б. Генез полиморбидности / Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н.// Клиническая геронтология. – 2001. – №2. – С. 3–5.

11.     Лазебник, Л.Б. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастро- эзофагеальной рефлюксной болезни в России (МЭГРЕ)»: первые итоги / Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. // Экспериментальная и кли- ническая гастроэнтерология. – 2009. – № 6. – С. 4–12.

12.     Провоторов, В.М. Особенности суточной вариабельности артериального давления и сердечного ритма у больных гипертонической болезнью / Проворотов В.М., Лышов О.В., Чернов Ю.Н. // Вестник аритмологии. – 2000. – №3. – С. 3–8.

13.     Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМО-АГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2008. № 7 (6), прил. № 2. – 32 с.

14.     Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Примене- ние прикладных программ STATISTICA./ О.Ю.Реброва. – М.: МедиаСфера, 2003. – 312 с.

15.    Смирнов, Ю.В. Эпидемиологические аспекты сочетания артериальной гипертонии и язвенной болезни / Смирнов Ю.В., Ослопов В.Н., Билич И.Л. // Терапевтический архив. –2006. – №2. – С. 48-52.

16.    Туев,А.В. Особенности вариабельности ритма сердца у пациентов с ассо- циированным течением ГЭРБ и АГ/ Туев А.В., Китаева Е.А., Хлынова О.В., Василец Л.М., Вустина В.В. //Экспериментальная и клиническая гастро- энтерология. – 2016. - №6 (130). –С.9-13.

17.    Успенский, Ю.П. Проблема сочетанной патологии в клинике гастроэн- терологии / Ю.П.Успенский // Гастроэнтерология Санкт – Петербурга. – 2005. – № 3-4. – С. 33–36.

18.    Циммерман, Я.С. Клиническая гастроэнтерология / Я.С. Циммерман. – М.: «ГЭОТАР –Медиа», 2009. – 416 с.

19.    Floras, J.S. Ambulatory blood pressure: facilitating individualized assessment of cardiovascular risk / J.S. Floras // J. Hypertens. – 2007. – Vol. 25. – P. 1565–1568.

20.    Manchia, G.G. Effective ambulatory BP control in medical practice. Good news to be taken with caution / G.G. Manchia // Hypertension. – 2007. – Vol. 49. – P. 17–18.

21.     Manchia, G.G. Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) / Manchia G.G., De Backer, Domoniczak A. // Eur. Heart. J. – 2007. – Vol.28. – P.1462 – 1536.

 22.     O'Brien, E. Ambulatory Blood Pressure Measurement: A Trove of Hidden Gems? / E. O'Brien // Hypertension. – 2006. – Vol. 48. – P. 364-365.