УДК: 616.127 – 005.8:616 – 082

СВЕШНИКОВ К.А., ЛИТЮШКИНА М.И., ГЕРАСИМЕНКО И.В.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарёва" 430005. Республика Мордовия, г. Саранск, ул. Большевистская, д. 68

Анализ медикаментозной терапии у больных инфарктом миокарда на догоспитальном этапе по данным «ГБУЗ РМ "ССМП"

Резюме. Актуальность проблемы. Кардиологические бригады скорой медицинской помощи наиболее часто вызывают больные инфарктом миокарда. При развитии данного заболевания пациенту необходимы не только срочная госпитализация, непрерывное врачебное наблюдение, но и выполнение на всех этапах лечебно-диагностических мероприятий, соответствующих современным стандартам.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, скорая медицинская помощь, медикаментозная терапия.

Контактное лицо:

Литюшкина Марина Ивановна
кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО
«МГУ им. Н.П. Огарёва» 430003, г. Саранск, ул. Васенко, д. 5 кв. 35,
Тел.: 89271934367. e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

SVESHNIKOV K.A., LITYUSHKINA M.I., GERASIMENKO I.V.

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Ogarev Mordovia State University", 430005. Republic of Mordovia, Saransk, 68 Bolshevik st.

Pharmacological therapy analysis of miocardial infarction patients during prehospital phase according to first-aid station statistics

Abstract. Background. Patients with myocardial infarction most often cause cardiology ambulance teams. With the development of this disease, the patient requires not only urgent hospitalization, continuous medical observation, but also the implementation at all stages of therapeutic and diagnostic measures that meet modern standards.

Key words: myocardial infarction, ambulance, drug therapy

Contact person:

Lityushkina Marina I.
cand. med. sc., associate Professor, of the department of internal medicine Propaedeutics
of Ogarev Mordovia state University 5/35 Vasenko st., Saransk, Russian Federation,
430003, Phone: 89271934367. e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Наиболее опасным из острых осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) является инфаркт миокарда (ИМ), развитие которого, в большинстве случаев, связано с наличием нестабильной атеросклеротической бляшки в коронарных артериях [4,8]. Все эти пациенты нуждаются в экстренной медицинской помощи. Современные подходы к ее оказанию позволили существенно улучшить ближайший и отдаленный прогноз пациентов инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, однако его медикаментозное лечение продолжает оставаться актуальной проблемой здравоохранения России в связи с высокими показателями заболеваемости, инвалидизации и смертности [1, 3]. Ежегодно в Российской Федерации от ИМ погибают более
55 тысяч человек в год [6]. Также, нужно отметить, что эта форма ИБС все чаще встречается у лиц молодого возраста, а осложненное течение периода реабилитации и смертность ассоциированы с высокими финансовыми, экономическими,
социальными потерями [2]. В настоящее время ИМ остается одной из наиболее частых причин вызова бригад скорой медицинской помощи. Одним из основных факторов, определяющих прогноз у этих пациентов является своевременность и объем медицинской помощи в первые часы заболевания, поскольку именно в этот период отмечается наибольшая летальность [7]. Основными направлениями в лечении ИМ на этапе скорой медицинской помощи являются: купирование болевого
синдрома; максимально быстрое, полное и стойкое восстановление коронарного кровотока; предупреждение рецидива тромбоза инфарктсвязанной коронарной артерии; ограничение зоны некроза и лечение осложнений [5, 9].
Таким образом, оказание высокотехнологичной помощи этим пациентам на догоспитальном этапе является трудной задачей, связанной с необходимостью адекватного проведения экстренного лечения с применением большого спектра лекарственных препаратов.

Цель работы: анализ тактики ведения пациентов ИМ на догоспитальном этапе по данным ГБУЗ Республики Мордовия "Станция скорой медицинской помощи" г.Саранска.
Материалы и методы. Для реализации этой цели были проанализированы карты вызовов 245 пациентов ИМ с подъемом сегмента ST. В группу исследования вошли мужчины (126 человек) и женщины (119 человек). Возраст госпитализированных пациентов составил от 32 до 97 лет. При анализе карт вызова скорой медицинской помощи учитывались следующие показатели: • Время до момента госпитализации пациентов ("боль-звонок в службу скорой помощи", "звонок в службу скорой помощи - прибытие бригады скорой помощи», "больигла", "боль-доставка в приемное отделение стационара"); • медикаментозное лечение с учетом осложнений и сопутствующей патологии; • наличие сопутствующей патологии (гипертоническая болезнь,
сахарный диабет, ОНМК); • осложнения ИМ. Полученные данные регистрировались в специально разработанной индивидуальной анкете больного. В анкетах отмечались демографические данные пациентов, временные интервалы оказания скорой медицинской помощи до момента госпитализации, сопутствующая патология, проведенное медикаментозное лечение, наличие осложнений, летальность. Математико-статистическая обработка данных проводилась с помощью программ Microsoft Office
Access и Microsoft Excel. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными (%-ными) частотами, для количественных переменных определялись среднее арифметическое, минимальное и максимальное значения. Для сравнения дискретных величин использовался критерий x(2) Пирсона, для сравнения непрерывных величин - t-критерий Стьюдента.

Результаты и обсуждение. У 48,9% пациентов ИМ встречались различные сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь – у 75 человек (30,6%); ОНМК –у 3 (1,5%); сахарный диабет –у 42 (17,1%); перенесенный ранее ИМ - у 30 (12,2%); у 8
(3 женщины и 5 мужчин) пациентов в анамнезе имелись 2 заболевания (гипертоническая болезнь, сахарных диабет), которые могли повлиять на развитие ИМ.

Госпитализация пациентов в стационар осуществлялась общепрофильными бригадами скорой медицинской помощи и проводилась на носилках. 6 пациентов отказались от данного вида транспортировки. Отказ от медицинской госпитализации подписали 5 человек. Поскольку повреждение миокарда в течение первых часов заболевания быстро прогрессирует, то для достижения максимально возможного позитивного результата лечение должно быть начато как можно раньше. У пациентов,
госпитализированных с инфарктом миокарда среднее время «боль – звонок в службу скорой помощи» составило 349±17,0 минут, время «звонок в службу скорой помощи – прибытие бригады скорой помощи» – 12±0,6 мин, время «боль – игла» – 370±18,5 мин. Общее время «боль – доставка в приёмное отделение стационара» 441±22,1 мин. При этом, среднее время оказания помощи пациенту составило 28,9±6 мин (без учета времени на доставку в стационар), среднее время от звонка в службу скорой медицинской помощи до момента доставки в приемное отделение – 53±5 мин. Следовательно, основная задержка в оказании экстренной помощи пациентам ИМ происходит на этапе "боль-звонок в службу скорой медицинской помощи". Это время составляет более 5 часов. Таким образом, наиболее ценное время для предупреждения развития некроза миокарда упущено.
Согласно стандарту скорой медицинской помощи, при ИМ (Приказ Минздрава России от 5 июля 2016 г. № 457н) при отсутствии противопоказаний на догоспитальном этапе должны быть применены наркотические анальгетики (морфин, фентанил), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тикагрелор), β-адреноблокаторы (пропранолол или метопролол), антикоагулянты (гепарин или эноксапарин натрия), нитраты (нитроглицерин или изосорбида динитрат), при инфаркте миокарда с подъемом сегменты ST – один из фибринолитиков (тенектеплаза, проурокиназа, алтеплаза). Кроме того, при наличии осложнений требуется соответствующая терапия.
Для уменьшения ишемии миокарда применялись нитраты. Частота их назначения составила 88,8% (217 пациентов). Из них у 245 человек (82,8%) использовался изосорбида динитрат в виде спрея (Изокет), у 14 человек (5,7%) – инфузия
раствора нитроглицерина. Антиагреганты обладают доказанным положительным влиянием на летальность, а также предупреждают тромбоэмболические осложнения [13, 14]. Они использовались у 216 пациентов (88,2%). У 108 (44,1 %) - только ацетилсалициловая кислота, у 91 (37,1 %) - ацетилсалициловая кислота в комбинации с тикагрелором (брилинта у 17 пациентов - (6,9%).) только тикагрелор. Наркотические анальгетики в терапевтических дозах обеспечивают быстрое и надёжное обезболивание; не нарушают регуляцию кровотока в мозге, сердце, почках; не оказывают токсического действия на печень и почки. При анализе карт вызова бригад скорой помощи было выявлено, что наркотические анальгетики назначались 202
пациентам (82,3%). Из них морфин применялся у 147 человек (60%), фентанил – у 55 (22,3%). Ненаркотические анальгетики (кеторолак) – у 35 пациентов (14,2%). Антикоагулянты тормозят появление нитей фибрина, препятствуют тромбообразованию, способствуют прекращению роста уже возникших тромбов, усиливают воздействие на тромбы фибринолитических ферментов [10, 12]. Из данной группы препаратов назначался гепарин у 165 человек в 67,3% случаев.

Эноксапарин натрия на этапе СМП не использовалось, что объяснялось его более высокой стоимостью (в сравнении с гепарином). ß-адреноблокаторы вызывают снижение ЧСС (за счёт этого увеличивают продолжительность диастолы, уменьшают потребность миокарда в кислороде, улучшают коллатеральный кровоток и оказывают прямое антиишемическое действие), уменьшают силу сердечных сокращений (таким образом способствуют снижению АД), воздействуя на электролитные каналы
кардиомиоцитов оказывают антиаритмический эффект и выраженное антифибрилляторное действие [11]. За счёт наличия трёх механизмов действия ß-адреноблокаторы достоверно снижают вероятность летального исхода при ИМ. Частота
применения β-адреноблокаторов составила 18,7%. Из них метопролол в таблетках применялся у 43 человек (17,5 %), раствор метопролола (беталок) внутривенно – у 3 пациентов (1,2%). Пропранолол (анаприлин) не применялся, т.к.
этот он не обладает кардиоселективностью. Антиаритмические препараты применялись в 6,4% случаев. Амиодарон (Кордарон) – у 11 человек (4,4%), лидокаин – у 5 (2%). Оксигенотерапия проводилась у пациентов при сатурации крови менее 92%. Частота ее применения – 36,3% (89 человек). В подавляющем большинстве случаев (94 – 96%) причиной развития инфаркта миокарда является тромбоз коронарной артерии [9]. В связи с этим, основой лечения инфаркта миокарда с подъёмом
сегмента ST является восстановление коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерии. Фибринолитические препараты вызывают ферментативное разрушение образовавшихся нитей фибрина и, способствуют рассасыванию свежих (не подвергшихся организации) тромбов, в результате чего происходит восстановление просвета сосуда. На догоспитальном этапе фибринолитическая терапия была проведена 133 пациентам (54,3%). С этой целью во всех случаях применялась тенектеплаза (метализе). У 112 пациентов (45,7%) были противопоказания для проведения фибринолитической терапии. Наиболее частыми из них явились: продолжительность болевого синдрома более 6 часов – у 38 пациентов (56,6%); наличие в анамнезе заболеваний, способствующих развитию кровотечений – у 6 (9,0%); АД систолическое выше 180 мм. рт.ст или АД диастолическое выше 100 мм. рт.ст на момент принятия решения о проведении фибринолизиса – у 5 (7,5%); геморрагический инсульт в анамнезе – у 4 (6,0%). Ранние осложнения ИМ встречаются у пациентов всех возрастных групп. Самым частым и опасным является кардиогенный шок. Он встречался у 5,3% пациентов. Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких) была выявлена у 4% пациентов. Частота возникновения нарушения ритма составила 4,8%. Для купирования аритмий применялся амиодарон (кордарон) или лидокаин.

Клиническая смерть развилась у 20 человек (8,1%). У этих пациентов проводились расширенные реанимационные мероприятия в зависимости от причины остановки кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия, электромеханическая диссоциация). У 8 (3,3%) человек реанимационные мероприятия были успешными и привели к восстановлению жизненно важных пункций, пациенты были доставлены в стационар.
Летальность от ИМ в присутствии бригады скорой медицинской помощи составила 4,9% (12 человек), из которых было 6 мужчин (2,4%) и 6 женщин (2,4%). В основном, это пациенты пожилого и старческого возраста с осложненным течением ИМ и наличием сопутствующих заболеваний. Возрастной состав умерших: лица среднего возраста (59 ± 14 лет) - 2 человека; пожилого возраста (74 ± 12 лет) – 5 пациентов; старческого возраста (90 ± 15 лет) – 5 пациентов. Самым частым сопутствующим заболеванием у пациентов, умерших от ИМ, является гипертоническая болезнь, которая встречалась у 4 (1,6%). Перенесенный ранее ИМ зарегистрирован у 2 пациентов (0,8%). Сахарный диабет был у 1 пациента (0,4%). У данной группы пациентов были зафиксированы следующие осложнения: кардиогенный шок – у 4 человек (1,6%) и отек легких –у 2 (0,8%).

Выводы. Пациентам ИМ на догоспитальном этапе оказана адекватная медицинская помощь в достаточном объеме в соответствии с клиническими рекомендациями (утверждены Правлением «Российского общества скорой медицинской помощи» 23.01.2014г.). Основная задержка времени в оказании медицинской помощи пациентам связана с несвоевременностью обращения пациента в службу скорой медицинской помощи (время «боль – звонок в службу скорой помощи» составляет более
5 часов). Поздняя госпитализация с момента возникновения ангинозного приступа говорит о необходимости более адекватной первичной и вторичной профилактики ИМ на уровне оказания первичной медико-санитарной помощи и более широкой
санитарно-просветительской работы среди населения.

Литература
1. Борохов А.И. Инфаркт миокарда в вопросах и ответах / Борохов А.И. - М.: Изд-во Эксмо, 2010. - 256 с.
2. Верткин А.Л. Острый коронарный синдром: тактика ведения на до- и госпитальном этапе / Верткин А.Л. // Врач Скорой помощи. - 2012. - №12. - С.17-22.
3. Довгалевский П.Я. Острый коронарный синдром - патогенез, клиническая картина, аспекты лечения / Довгалевскиий П.Я. // Сердце. - 2010. - Том 1. - №1. - С.13-15.
4. Ким Л.Б. Значимость факторов риска и сопутствующих заболеваний в течении острого инфаркта миокарда / Ким Л.Б., Минина Н.Г., Цыба Л.П. и др. // Российский кардиологический журнал. - 2012. - №2(64). - С.47- 51.
5. Свешников К.А. Обезболивание при инфаркте миокарда на этапе скорой помощи / Свешников К.А. // Врач Скорой помощи. - 2011. - №11. - С.31-23.
6. Скорая медицинская помощь: национальное руководство / под ред. Багненко С.Ф., Хубутин М.Ш., Мирошниченко А.Г., Минуллина И.П. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 888 с.
7. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. Багненко С.Ф. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 872 с.
8. Фомин И.В. Осложнения острого инфаркта миокарда: учебное пособие / Фомин И.В., Валикулова Ф.Ю., Вайсберг А.Р. - Н.Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2016. - 84с.
9. Boersma E.P/ Predictors of outcome in patients with acute coronary syndromes without persistent ST - segment elevation / Boersma E.P., Pieper K.S. // The PURSUIT Investtigators. Circulation. - 2012. - Vol. 22. - P. 2557 – 2567.
10. Cannon C.P. Evidense-based cardiology / Cannon C.P., Steinberg B.A. // Based cardiology. - 2011. - Vol. 3. - P. 196-211.
11. De Winter R.J. Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes / De Winter R.J., Windhausen F. // Heart Fail Rev. - 2013. - Vol. 11. - P. 1095-1104.
12. Fox K. Guidelines on the management of angina pectoris: executive summary / Fox K., Garcia M.A. // Eur Heart - 2016. - Vol. 27(11). - P. 1341 – 1381.
13. Ishihara M. Implications of prodromal angina pectoris in anterior wall acute myocardial infarction / Ishihara M., Sato H. // Circulation - 2013. - Vol. 4. - P. 970 – 975.
14. Sabatine M.S. Addition of clopidogrel versus to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction ST - segment elevation / Sabatine M.S., Cannon C.P., Gibson C.M. // Cardiology - 2015. - Vol.12. - P.1179-1189.