УДК: 616.12-007.61; 616.12-008.331.1
1Максимова М.С., 1,2,3Мухаметшина Ф.Н.,
1,4Гаврилова А.А., 1,2,3Терегулов Ю.Э.
1КГМА - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 420012г. Казань, ул. Бутлерова, д.36
2ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.49
3ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, 420064 г. Казань, Оренбургский тракт, 138
4ГАУЗ «Городская поликлиника №10», 420066, г.Казань, ул. Бондаренко, д. 4

Оценка электрокардиографических и векторкардиографических параметров у пациентов с артериальной гипертензией при различных типах ремоделирования левого желудочка

Резюме. Актуальность проблемы. На сегодняшний день ввиду широкой распространенности артериальной гипертензии (АГ) и высокого сердечно-сосудистого риска при наличии поражения органов-мишеней, и особенно гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), важно определять структурно-геометрические и электрофизиологические изменения левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с АГ

Ключевые слова: артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка, структурно-геометрическое ремоделирование левого желудочка, концентрическая гипертрофия, эксцентрическая гипертрофия,
электрокардиограмма, векторкардиограмма.

Контактное лицо:

Максимова Мария Сергеевна
ассистент кафедры функциональной диагностики КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России,
420124, г.Казань, пр. Ямашева, 43-20, +79173930519, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1Maksimova M.S., 1,2,3Mukhametshina F.N.,1,4 Gavrilova A.A., 1,2,3Teregulov Yu.E.
1KSMA-Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia. 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation,420012.
2FSBEI HE Kazan SMU MOH Russia. 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation,420012.
3Republican Clinical Hospital Ministry of health Republic of Tatarstan. 138 Orenburgskiy Tr., Kazan, Russian Federation,420064.
4City Polyclinic №10. 4 Bondarenko Str., Kazan, 420066.

Assessment of electrocardiographic and vectorcardiographic parameters in patients with arterial hypertension in various types of left ventricular remodeling

Abstract. Background. Nowadays, due to the wide prevalence of arterial hypertension (AH) and high cardiovascular risk in the presence of target organ damage, and especially left ventricular hypertrophy (LVH), it is important to determine the structural-geometric and electrophysiological changes of the left ventricle (LV) in patients with AH.

Key words: arterial hypertension; left ventricular hypertrophy; structural-geometric remodeling of the left ventricle, concentric hypertrophy, eccentric hypertrophy, electrocardiogram, vectorcardiogram.

Contact person:

Maria S. Maksimova
Assistant Lecturer of the Department of Functional Diagnostics, KSMA-Branch Campus of the FSBEI
FPE RMACPE MOH Russia, 420124, Kazan, Yamasheva Ave., 43-20, +79173930519, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) признана одним из основных факторов взаимосвязанных изменений, объединенных понятием сердечнососудистого континуума. Во всем мире из-за повышенного артериального давления (АД) регистрируется почти 13% (7,6 млн.) всех случаев смертей в год, что больше, чем при любой другой патологии [14]. В России распространенность АГ, по данным современной литературы, составляет 44%. Причем с возрастом частота АГ увеличивается с 18,3% среди лиц 25-34 лет, до 74,5% у пациентов старше 55 лет [1]. Последние Рекомендации ЕОАГ/ ЕОК 2018 года, по ведению больных с артериальной гипертонией, отмечают значительное возрастание
сердечно-сосудистого риска при наличии поражения органов-мишеней, и особенно гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) [11]. Оценка органных поражений сердца рекомендуется не только для определения риска, но и для мониторирования на фоне лечения. Высоким прогностическим значением обладает изменение на фоне лечения электро- и эхокардиографических признаков ГЛЖ [11].
Для обозначения функциональных и морфологических изменений сердца, возникших при АГ, используется термин «гипертоническое сердце» [10]. Под влиянием повышенного артериального давления в сердце происходят изменение
геометрии ЛЖ и увеличение электрической активности миокарда, выделяют геометрическое и электрофизиологическое ремоделирование ЛЖ. Различные типы структурно-геометрического ремоделирования отражают изменение
как массы миокарда (гипертрофия), так и геометрии полости ЛЖ. Под электрофизиологическим ремоделированием принимается увеличение суммарного вектора возбуждения желудочков [3, 9]. Известно,
что структурно геометрическое ремоделирование левого желудочка определяет риски развития внезапной сердечной смерти [8].

Следовательно, для установления риска развития сердечнососудистых осложнений при АГ и снижения кардиоваскулярной смертности важно определять весь спектр структурных и электрофизиологических изменений левого желудочка [12].

Эхокардиографию (ЭхоКГ) принято считать «золотым стандартом» в диагностике гипертрофии левого желудочка. Количественный вклад и специфичность каждого электрокардиографического параметра в диагностике изменения геометрии
ЛЖ и нарушении его функции до нашего времени остается до конца неизученным [2]. Благодаря этому, мнения специалистов в применении электрокардиографии (ЭКГ) для диагностики гипертрофии ЛЖ разошлись. Одни считают, что применение ЭКГ критериев целесообразно использовать только для научной работы и не применять их на практике [4]. Другие разрабатывают новые независимые вольтажные критерии диагностики ГЛЖ [15; 18]. Третьи считают, что применение ЭКГ вовсе нецелесообразно для диагностики ГЛЖ [6; 7]. Таким образом, несмотря на то, что существует большое количество работ, которые посвящены изменению сердца при гипертрофии левого желудочка, вопрос сопоставления эхокардиографических и электрокардиографических критериев, в том числе используя трехмерную векторкардиографию (ВКГ), которая, по нашему мнению, позволит увеличить информативность ЭКГ в диагностике ГЛЖ, остается открытым.

Цель: оценить значение электрокардиографических и векторкардиографических признаков в выявлении гипертрофии миокарда левого желудочка при различных типах структурно-геометрического ремоделирования левого желудочка.
Материал и методы. В исследование было включено 115 пациентов с АГ различного генеза в возрасте от 45 до 72 лет, средний возраст составил 57,4 ± 7,0 лет. Из них 60 (52,2%) пациентов были женщины, средний возраст 58,5 ± 7,5 лет и
55(47,8%) мужчины, средний возраст 56,2 ± 5,9. Из исследования исключались больные с перенесенным инфарктом миокарда, наличием зон гипо-, акинезии миокарда при ЭхоКГ исследовании; жидкостью в полости перикарда; блокадой ножек пучка Гиса и ее ветвей; с имплантированным электрокардиостимулятором; ожирением II-IIIстепени; эмфиземой легких; легочной гипертензией; врожденными и приобретенными пороками сердца.

Методы исследования.
• Площадь поверхности тела (S) вычисляли по формуле Дю Буа: S=М0,423 х Р0,725 х 0,007184, где М вес в кг, Р- рост в см.
• Индекс массы тела (ИМТ) - вычисляли по формуле ИМТ=масса тела (кг)/рост2 (м2). Избыточный вес и степень ожирения устанавливали в соответствии классификации ВОЗ (1998) [5].
• Всем больным проводилась эхокардиография на ультразвуковом аппарате премиум класса IE33 фирмы Philips (США). Применялся фазированный датчик S5-1 МГц. Использовались В и М режимы, измерения проводились в стандартных эхокардиографических позициях. Были определены толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), конечный диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ). Рассчитаны относительная толщина стенок (ОТС), масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ), индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ).
• геометрическая модель ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) определялась по классификации A. Ganau и др. (1992) в соответствии с Рекомендациями по количественной оценке камер сердца ASE и EAC (2015) [13, 17].
• По электрокардиографии в 12-ти стандартных отведениях, проведенной на аппарате АТ 102 фирмы Shiller(Швейцария) с компьютерной программой Sema 200, определяли продолжительность: интервала R-R; ЧСС; зубца Р; интервала P-Q;
комплекса QRS; интервала Q-T; корригированного интервала Q-T. Рассчитывали: индекс Sokolov-Lyon по формуле (SV1+RV5) мВ и индекс Cornell по формуле (RAVL+SV3) мм
• ВКГ получали методом реконструкции из 12 стандартных отведений. В собственной плоскости были определены: площадь петли QRS (S QRS), площадь петли T (S (T)); величина и направление максимального вектора; отношение максимальных векторов QRS/T; во фронтальной плоскости разность осей QRS– T.
• Статистический анализ выполнен с помощью программ STATISTICA 8.0 и BIOSTAT. Оценка нормальности распределения количественных признаков проводилась по критериям Колмогорова-Смирнова. Среди методов обработки использовались простая статистика, непарный критерий Стьюдента, однофакторный дисперсионный анализ. Округление цифровых величин проводили до значимых значений.
Средние значения в исследовании представлены как M±σ. Сопоставление эхокардиографических и электрокардиографических показателей с выявлением их корреляционной связи проводили методом Пирсона. Различие между изучаемыми параметрами признавалось достоверным при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. По данным ЭхоКГ исследования были выделены следующие группы пациентов:
1 группа. Пациенты с нормальной геометрией (НГ) - 28 человек (24,3%);
2 группа. Пациенты с концентрическим ремоделированием (КР) – 20 человек (17,4%);
3 группа. Пациенты с эксцентрической гипертрофией (ЭГ) – 39 человек (34%);
4 группа. Пациенты с концентрической гипертрофией (КГ) – 28 человек (24,3%).
Выявлено отсутствие межгрупповых отличий по ИМТ, возрасту, полу, весу пациентов. ЭхоКГ показатели левых отделов сердца у пациентов с нормальной геометрией и различными типами ремоделирования ЛЖ представлены в таблице 1.

Показатели при разных типах структурно-геометрического ремоделирования закономерно отличались. При сравнении каждой группы структурно-геометрического ремоделирования с нормальной геометрией, были получены достоверные различия показателей ТМЖП, ТЗСЛЖ – они были выше у больных с ремоделированием ЛЖ. В группах пациентов с концентрической и эксцентрической гипертрофией, в сравнении с нормальной геометрией, были получены статистически значимыми различия по ММЛЖ и ИММЛЖ. В группе концентрического ремоделирования эти показатели не различались. При оценке показателя ОТС в группе концентрического ремоделирования и концентрической гипертрофии были достоверно выше, чем в группе эксцентрической гипертрофии. Данное наблюдение объясняется тем, что в соответствии с классификацией A. Ganau и др. (1992) группы с НГ и КР составляют пациенты с нормальным ИММЛЖ, а с КГ и ЭГ с повышенными значениями ИММЛЖ. Таким образом, гипертрофия ЛЖ по критерию увеличения ИММЛЖ определена у 67 чел. (58,3%) пациентов, отсутствие ГЛЖ наблюдалось у 48 чел (41,7%).

Наибольшие значения показателя массы миокарда ЛЖ (306±54 г) и индекса массы ЛЖ (162±30,1 г/м2) наблюдались при эксцентрической гипертрофии, а наименьшие значения мы получили в первой группе пациентов с нормальной геометрией. ММЛЖ составила 189±36,5 г; ИММЛЖ - 105±13,2 г/м2. Были изучены ЭКГ показатели при гипертрофии ЛЖ у больных с различными типами ремоделирования. Полученные результаты представлены в таблице 2. Статистический анализ выявил достоверные межгрупповые различия в показателях продолжительности интервала R-R (р=0,043), продолжительности комплекса QRS(р<0,001), продолжительности интервала Q-T (р=0,003). Достоверность различия в продолжительности интервала Q-T объясняется тем, что Q-T связан с частотой сердечных сокращений, поэтому при изменении частоты сердечных сокращений изменяется и QT. Однако изучение продолжительности интервала Q-Tс,
определенной по формуле Базетта, показало, что нет достоверных межгрупповых различий в обследованных группах (р=0,624).

Статистически более значимым для нас стал показатель продолжительности комплекса QRS (р<0,001). Наибольшие значения выявлены у больных с концентрической гипертрофией (99±13,6 мс), а наименьшие – с концентрическим ремоделированием (86±8,4 мс). Однако в сравнении концентрического ремоделирования и эксцентрической гипертрофии с нормальной геометрией этот показатель был статистически незначим (р>0,05). Важно отметить, что группа больных с концентрической гипертрофией дала значимую достоверность различий в сравнении с нормальной геометрией, определенной по критерию Стъюдента (р=0,005). В результатах клинических исследований A.Mazzolenietal. увеличение продолжительности комплекса QRS, вызванные гипертрофией, в большей степени ассоциируют с фиброзом, чем с ростом массы миокарда [16]. Возможно, данные полученные нами связаны с тем, что при КГ имеется и увеличение массы миокарда, и развитие внутриклеточного фиброза. Изучены данные индексов Sokolov-Lyon и Cornell при разных типах ремоделирования ЛЖ (таблица 3).

Вероятность межгрупповых различий показателей обоих индексов всех 4 групп, определенная однофакторным дисперсионным анализом была статистически достоверна (р=0,012). При статистическом анализе группы больных с концентрическим ремоделированием в сравнении с нормальной геометрией мы не выявили достоверных различий индекса Sokolov-Lyon (р=0,533), индекса Cornell (р=0,763). В то же время, в группах концентрической и эксцентрической гипертрофии в сравнении с нормальной геометрией, вероятность различий индекса Sokolov-Lyon, индекса Cornell была статистически значимой. Таким образом, можно полагать, что продолжительность QRS, индексы SokolovLyon и Cornell являются значимыми в оценке ГЛЖ. Анализ ЭКГ данных у пациентов с ГЛЖ (эксцентрическая и концентрическая гипертрофия) показал, что у этих пациентов были более высокие значения индексов Sokolov-Lyon и Cornell, в сравнении с пациентами без ГЛЖ (нормальная геометрия и концентрическое ремоделирование). Пациенты с КГ отличались от больных с ЭГ более высокими значениями продолжительности QRS (р=0,009).
Статистический анализ полученных параметров ВКГ представлен в таблице 4.

Выявили достоверные межгрупповые различия площади петли QRS (р=0,002) и площади петли Т (р=0,047). Максимальные значения площади петли QRS (1640±868 мВ) были получены в группе больных с концентрической гипертрофией. Наименьшие значения этого показателя, мы получили, в группе пациентов с нормальной геометрией, которое составило 1064±421 мВ. В группе пациентов с эксцентрической гипертрофией, мы получили максимальные значения параметра площади петли Т (101,4±87 мВ). Минимальные значения этого показателя были выявлены в группах больных с НГ (62,5±38,2 мВ) и КР (62,5±33,3 мВ). Показатель разности осей QRS-T не дал статистически значимых межгрупповых различий (р=0,18).

Было выявлено достоверное различие в сравнении группы эксцентрической гипертрофии с нормальной геометрией (р=0,013). Однако, группы пациентов с концентрическим типом ремоделирования и концентрической гипертрофией в сравнении с нормальной геометрией статистически значимых различий не выявили (р>0,05). При сопоставлении эхокардиографических и электрокардиографических показателей была установлена корреляционная связь между ними (таблица 5).

Ширина комплекса QRS имела положительную корреляцию с ММЛЖ (r=0,4) и ИММЛЖ (r=0,37). Площадь петли QRS показала положительную корреляционную связь с ММЛЖ (r=0,3), ИММЛЖ (r=0,4), ТЗС (r=0,2), ТМЖП (r=0,2). Площадь петли Т также дала положительную корреляционную связь с ММЛЖ (r=0,3), ИММЛЖ (r=0,4), ТМЖП (r=0,3), ТЗС (r=0,3). Максимальный вектор QRSдал высокую корреляционную связь с ММЛЖ, но статистически недостоверную (р=0,384). Максимальный вектор Т показал положительную корреляционную связь с эхокардиографическими индексами, но также статистически недостоверную (р>0,05). Электрокардиографические индексы Sokolov-Lyon, Cornell дали положительную корреляционную связь с параметрами эхоКГ. Таким образом, наше исследование показало, что значимыми параметрами ЭКГ и ВКГ анализа для выявления ГЛЖ являются продолжительность QRS комплекса, индексы Sokolov-Lyon и Cornell, площадь петли QRS и петли Т в собственной плоскости. Для дальнейшего исследования перспективным показателем является максимальной вектор QRS в собственной плоскости, так как он показал сильную корреляционную связь с ММЛЖ, хотя и статистически не достоверную. Для КГ было характерно более широкие комплексы QRSи большая площадь петли QRS в собственной плоскости, чем при ЭГ. В свою очередь, пациенты с ЭГ имели большие значения площади петли Т в собственной плоскости, чем больные с КГ.

Выводы.
1. При изучении ЭКГ и ВКГ параметров у пациентов с АГ при разных типах структурно-геометрического ремоделирования и нормальной геометрии получены достоверные межгрупповые различия у следующих параметров: ширина комплекса QRS, индекса Sokolov-Lyon, индекса Cornell, разность осей QRS-T, площадь Т петли, площадь петли QRS. Эти параметры должны учитываться в оценке гипертрофии левого желудочка.
2. Показатели продолжительности интервала QRS, площадь QRS, площадь Т петли, индекс Cornell, индекс Sokolov-Lyon дали положительную корреляционную связь с ММЛЖ, ИМ, ТЗС, ТМЖП.
3. Выявлены ЭКГ особенности у пациентов с АГ при различных типах структурно-геометрического ремоделирования. КГ ассоциировалась с широкими комплексами QRS по ЭКГ, большими показателями площади петли QRS в собственной плоскости по ВКГ в сравнении с ЭГ. В свою очередь, при ЭГ, были определены более высокие показатели площади петли Т, чем при КГ.

Литература
1. Бойцов, С.А. Артериальная гипертония среди лиц 25-64 лет: распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования ЭССЕ / Бойцов С.А., Баланова Ю.А., Шальнова С.А. [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2014. – № 13(4). – C. 4–14.
2. Виноградова, Т.С. Инструментальные методы исследования сердечнососудистой системы: Справочник / под ред. Т.С. Виноградовой. – М.: Медицина, 1986. - 416 с.
3. Демидова, Н.Ю. Ремоделирование левого желудочка как отражение теории сердечно-сосудистого континуума / Демидова Н.Ю., Белоусов Ю.В.// Ремедиум. Специальный выпуск для врачей. – Июнь, 2005. – С. 57-59.
4. Дехтярь, Г.Я. Электрокардиографическая диагностика / Г.Я. Дехтярь // – 2-е изд. –1972. – 416 с.
5. Национальные рекомендации «Кардиоваскулярная профилактика» / ВНОК // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - №10 (6), прил. 2. – С.1-64.
6. Преображенский, Д.В. Гипертрофия левого желудочка при гипертонической болезни. Часть 1. Критерии диагностики гипертрофии левого желудочка и ее распространенность: Обзор [Текст] / Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Алехин М.Н., Батыралиев Т.А. // Кардиология. - 2003. - Т.: 43, № 10. - С. 99-104.
7. Преображенский, Д.В. Гипертрофия левого желудочка при гипертонической болезни. Часть II. Прогностическое значение гипертрофии левого желудочка / Преображенский Д.В. [и др.] // там же.
8. Терегулов, Ю.Э. Интегральная жесткость артериальной системы в комплексной оценке гемодинамики у больных с артериальной гипертензией и у здоровых лиц : автореферат дис. ... д-ра мед. наук : 14.01.05 / Ю. Э. Терегулов ; конс. С. Д. Маянская ; ГБОУ ВПО "Казанский гос. мед. ун-т" Минздрава РФ. - Казань, 2016. - 40 с.
9. Терегулов, Ю.Э. Ремоделирование левого желудочка: геометрические и электрокардиографические сопоставления/ Терегулов Ю.Э., Терегулова Е.Т., Маянская С.Д., Латипова З.К..// Практическая медицина – 2014. - №79. – С. 149-154.
10. Шахов, Б.Е Эхокардиографические критерии «гипертонического сердца// Шахов Б.Е., Демидова Н.Ю.. – Н.Новгород. – 2009. –184 с.
11. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension / Williams B., Mancia G., Spiering W., et al. // European Heart Journal – 2018. – Volume 39, Issue 33. – P. 3021–3104.
12. Francis. G.B Heart failure: mechanisms of cardiac and vascular dysfunction and the rationale for farmacologic intervention / Francis G.B., Cohn J.N. // FASEB J. – V. 4, N 13. - P. 3068-3075.
13. Ganau, A. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension / Ganau A., Devereux R.B., Roman M.J.et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 1992. - №19 (1). – Р. 1550-1558.
14. Hermida R.C. Ambulatory blood pressure monitoring recommendations for the diagnosis of adult hypertension, assessment of cardiovascular and other hypertension-associated risk, and attainment of therapeutic goals. International Society for Chronobiology; American Association of Medical Chronobiology and Chronotherapeutics; Spanish Society of Applied Chronobiology, Chronotherapy, and Vascular Risk; Spanish Society of Atherosclerosis; Romanian Society of Internal Medicine / Hermida
R.C., Smolensky M.H., Ayala D.E., Portaluppi F.// Chronobiol. Int. - 2013. – Vol. 30 (3). – P. 355-410.
15. Mazzaro, C.L. Ventricular mass and electrocardiographic criteria of hypertrophy: evaluation of new score / Mazzaro C de L, Costa F de A, Bombig MT et al. // Arq Bras Cardiol. – 2008 – Apr;90(4). – P. 227-31.
16. Mazzoleni, A. On the relationship between heart weight, fibrosis and QRS duration / Mazzoleni A., Curtin M.E., Wolfe R., Reiner L. // J. Electrocardiol. – 1975. – Vol.8. - P. 233-236.
17. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging / Lang R.M., Badano L.P., Mor-Avi V. et al. // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 2015. – Vol. 28. – P. 1-39.
18. Sosnowski, M. Left ventricular mass and hypertrophy assessment by means of the QRS complex voltage-independent measurements. / Sosnowski M, Korzeniowska B, Tendera M. // Int J Cardiol. – 2006. – Jan 26;106(3). – P. 382-389