УДК 618.15-002-08

А.В. МИРОНОВА^1,2, Г.Ф. КУТУШЕВА^1,2

¹Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

²Клинико-диагностический центр Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета

Возможности использования препарата Мира­мис­тин® в лечении неспецифических вульвовагинитов у девочек

Вульвовагинит у девочек — наиболее частая причина обращения к детскому гинекологу. В последние годы наблюдается рост данной патологии. Авторами было проведено исследование эффективности антисептического препарата местного действия Мирамистин^® в лечении неспецифического вульвовагинита у девочек. Уже на 2–3-й день терапии состояние большинства пациенток оценивалось как удовлетворительное. Улучшилось состояние слизистой влагалища, изменился характер патологических выделений из половых путей, уменьшились зуд и жжение в области половых органов. Препарат Мирамистин^® показал высокую эффективность и хорошую переносимость в ходе лечения. Это позволяет широко рекомендовать его к использованию в терапии неспецифических вульвовагинитов у девочек.

Ключевые слова: вульвовагинит, девочки, местная терапия, Мирамистин^®.

A.V. MIRONOVA^1,2, G.F. KUTUSHEVA^1,2

¹Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

²Clinical Diagnostic Center of Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Miramistin® as a drug for treatment of nonspecific vulvovaginitis in girls

Vulvovaginitis in girls is the most common cause of gynecological treatment. In recent years we can mark an increase of this pathology. Efficacy of local antiseptic agent Miramistin^® was studied in girls with non-specific vulvovaginitis. Already on the 2–3rd day of therapy condition of most patients was rated as satisfactory. The vaginal mucosa status became better, the nature of abnormal discharge from the genital tract changed, itching and burning in the genital area decreased. Miramistin^® showed high efficacy and good tolerability during treatment. This allows us to recommend it for wide use in the treatment of nonspecific vulvovaginitis in girls.

Key words: vulvovaginitis, girls, local therapy, Miramistin^®.

Контактное лицо:

Кутушева Галия Феттяховна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детской гинекологии и женской репродуктологии ФП и ДПО Санкт-Петербургского государственного

педиатрического медицинского университета

194100, г. Санкт-Петербург, ул. Матросова, д. 22, тел. (812) 295-92-21

Contact:

Kutusheva G.F.

D. Med. Sc., Professor, Head of the Pediatric Gynecology and Women Reproduction

Department of St. Petersburg State Pediatric Medical University

22 Matrosov St., St. Petersburg, Russian Federation, 194100, tel. (812) 295-92-21

В структуре гинекологической заболеваемости у девочек нейтрального и препубертатного периодов воспалительные заболевания наружных половых органов (НПО) и влагалища занимают первое ранговое место [4, 14, 16, 18, 20, 26]. Неспецифический вульвовагинит и вульвит достигают 48,1% у девочек, по данным профилактических осмотров, и 60-70% — по данным обращаемости к гинекологам детского и подросткового возраста [1, 7, 13].

Анализ заболеваемости по возрастам показал, что максимальное число обращений наблюдается на 1 году жизни и в возрасте 3-7 лет. Первый подъем заболеваемости обусловлен вертикальным путем передачи инфекции от матери, незнанием основ гигиенического ухода за наружными половыми органами, большим числом дисбиотических состояний кишечника. Второй всплеск связан с уменьшением внимания родителей к туалету НПО или недостаточными гигиеническими навыками самой девочки, а также увеличением количества простудных заболеваний, аллергических состояний, энтеробиоза [3, 16, 21].

Слизистая влагалища девочки представляет собой экосистему, находящуюся в состоянии постоянного динамического равновесия. Стерильная при рождении, в течение нескольких дней слизистая влагалища колонизируется преимущественно грамположительной флорой, состоящей из строгих анаэробов: Bifidobacilli, Bacteroides, Peptostreptococci, факультативных анаэробов: Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis и Escherichia coli, а также микроаэрофилов: Gardnerella vaginalis и т.д. [4, 7, 9, 11]. До начала менструальной функции рН отделяемого влагалища близок к нейтральному — 7,0.

В течение жизни девочки биоценоз влагалища претерпевает количественные и качественные изменения. Так, в нейтральный период характерны единичные лейкоциты в поле зрения, незначительное количество слизи и эпителия. Отмечается скудное количество коккобациллярной флоры, среда — нейтральная или щелочная, палочка Додерлейна отсутствует. В препубертатный период, под слабым влиянием эстрогенов, рН среды постепенно приближается к слабокислому. У 30% девочек к 9 годам во влагалище обнаруживаются лактобактерии. В ранний пубертатный период (10-12 лет) увеличивается количество слущенного эпителия, слизи немного, лейкоцитов 2-3 в поле зрения, среда чаще кислая, флора представлена грамположительными коккобактериями, внеклеточными диплококками. Пубертатный период характеризуется значительным увеличением количества слущенного эпителия, лейкоцитов до 4 в п/зр, умеренным количеством слизи. Флора палочковая. Лактобациллы определяются более чем у 60% девочек, влагалищная среда стойко кислая [4].

Формирование воспалительного процесса во влагалище обусловлено состоянием эндокринной и иммунной систем, а также рядом анатомо-физиологических особенностей строения НПО [3, 13, 22]:

1. низкая эстрогенная насыщенность;

2. истонченность, замедленная пролиферация эпителия слизистой влагалища;

3. слабая складчатость слизистых оболочек;

4. нейтральная и щелочная среда влагалища;

5. недостаточное смыкание половых губ в задних отделах;

6. близкое расположение влагалища и анального отверстия;

7. низкая местная иммун­ная защита.

Важную роль в развитии вульвовагинитов и вульвитов играет экстрагенитальная патология. Любое снижение реактивности детского организма, которое чаще всего возникает после различных перенесенных заболеваний или у девочек с хроническими воспалительными процессами, приводит к нарушению равновесия в микробиоте организма и влагалища в том числе. Развитие вторичного воспалительного процесса во влагалище провоцируют такие заболевания как инфекция мочевыводящих путей, дисбактериоз, атопический дерматит, заболевания ЛОР-органов, частые простудные заболевания, транзиторные иммунодефицитные состояния, детские инфекции [5, 9, 14]. К сожалению, в 82% случаев происходит рецидивирование заболевания и формирование хронического процесса [5].

С учетом видового представительства в микробиоценозе вульвовагиниты подразделяются на специфические и неспецифические, которые не имеют специфического возбудителя. Их вызывают условно-патогенные микроорганизмы, проникающие во влагалище первично извне, либо вегетирующая во влагалище флора становится патогенной в силу провоцирующих факторов. У девочек до 10 лет с неспецифическими вульвовагинитами наиболее частыми представителями микробной флоры являются: колиформные палочки — 57%, грамположительные кокки — 59%, гемолитический стрептококк А и В в ассоциации с 2-5 видами УПФ — 81%, негемолитический стрептококк — 18%, анаэробы — 14%, дрожжеподобные грибы — 6%, ИППП — 13-28% [3, 4, 13, 7, 10, 11].

Специфические вульвовагиниты могут развиваться при следующих заболеваниях: гонорея, трихомоноз, хламидиоз, микоплазмоз, туберкулез, кандидоз, генитальный герпес, папилломавирусная инфекция.

Клинические проявления вульвовагинитов и вульвитов схожи и зависят от остроты процесса, вида возбудителя. Так, при острых неспецифических вульвовагинитах характерна яркая клиническая картина. Это выделения из половых путей, гиперемия и отечность вульвы, дискомфорт, жжение при мочеиспускании. Напротив, при вульвовагинитах, вызванных УГИ (хламидия, уреаплазма, микоплазма), превалируют дизурические явления, дискомфорт в области НПО, не ярко выраженная гиперемия, рецидивирующее течение.

Диагностика заболевания основывается на детализации жалоб, клинической картине, лабораторно-инструментальных методах диагностики.

На современном этапе вульвовагиниты имеют ряд особенностей, таких как хроническое рецидивирующее течение, стертая клиническая картина, наличие микст инфекции (преобладание ассоциаций 2-6 возбудителей аэробной и анаэробной природы), увеличение числа вульвовагинитов на фоне экстрагенитальной патологии [10, 16]. Данное обстоятельство требует поиска новых лекарственных препаратов для лечения и профилактической санации наружных половых органов и влагалища.

В лечении неспецифических вульвовагинитов у девочек редко прибегают к использованию системных антибактериальных препаратов. Предпочтение отдается препаратам для местного применения. Преимущество местного лечения заключается в минимальном риске возникновения побочных реакций, простоте и удобстве использования, в отсутствии противопоказаний (кроме индивидуальной непереносимости препарата), а также в возможности использования при экстрагенитальной патологии [8, 17, 24].

В связи с этим изучение эффективности использования препарата Мирамистина®, в форме 0,01% раствора (ООО «ИНФАМЕД»), антисептического средства, обладающего широким спектром действия, хорошо зарекомендовавшего себя в лечении воспалительных процессов носоглотки у малышей, для лечения воспалительных заболеваний НПО и влагалища у девочек представляется важным с практической точки зрения.

Мирамистин® относится к группе катионных поверхностно-активных веществ, а именно к четвертичным аммониевым соединениям. Химическое название Мирамистина — бензилдиметил [3-(миристоиламино) пропил] аммоний хлорид, моногидрат. Лекарственная форма в виде 0,01% раствора для местного применения. Это бесцветная, прозрачная жидкость, пенящаяся при встряхивании. Форма выпуска: флаконы полиэтиленовые с аппликатором урологическим 50 мл, флаконы полиэтиленовые 150 мл в комплекте с насадкой-распылителем [2]. Обе выпускаемые формы препарата удобны для использования в практике детского гинеколога.

Фармакологический спектр воздействия препарата на микроорганизмы и ткани привлекателен с многих позиций. В основе действия Мирамистина® лежит прямое гидрофобное взаимодействие молекулы с липидами мембран микроорганизмов, приводящее к их фрагментации и разрушению. При этом часть молекулы Мирамистина^®, погружаясь в гидрофобный участок мембраны, разрушает надмембранный слой, разрыхляет мембрану, повышает ее проницаемость для высокомолекулярных веществ, изменяет ферментную активность микробной клетки, ингибируя ферментные системы, что приводит к угнетению жизнедеятельности микроорганизмов и их цитолизу. В отличие от других антисептиков, Мирамистин® обладает высокой избирательностью действия в отношении микроорганизмов, т.к. практически не действует на оболочки клеток человека.

Мирамистин® обладает выраженным бактерицидным действием в отношении грамположительных и грамотрицательных, аэробных и анаэробных бактерий в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам. Препарат более эффективен в отношении грамположительных бактерий (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Streptococcus pne­umoniae и др.), действует на возбудителей заболеваний, передающихся половым путем (Chlamydia spp., Treponema spp., Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae), а также на вирусы герпеса, иммунодефицита человека. Оказывает противогрибковое действие на аскомицеты родов Aspergillus и Penicillium, дрожжевые (Rhodotorula rubra и т.д.) и дрожжеподобные (Candida albicans, Candida tropicalis, Candida krusei и т.д.) грибы, на дерматофиты (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton vio­la­ceum, Epidermophyton Kaufman-Wolf, Epidermophyton floccosum, Microsporum gypseum, Microsporum canis и т.д.), а также на другие патогенные грибы (например, Pity­ros­po­rum orbiculare (Malassezia furfur)) в виде монокультур и микробных ассоциаций.

Кроме того, Мирамистин® оказывает противовоспалительное и иммуноадъювантное действия, усиливает местные регенеративные процессы, активизирует механизмы неспецифической защиты вследствие модуляции клеточного и местного гуморального иммунного ответа, не обладает местно-раздражающим, мутагенным, канцерогенным и аллергизирующим действием [6, 12].

Материалы и методы

На базе Клинико-диагнос­ти­чес­кого центра СПбГПМУ проведено исследование, в которое были включены девочки с проявлениями вульвита и вульвовагинита. Обследовано 48 девочек в возрасте от 6 месяцев до 10 лет. Средний возраст составил 3,6+0,7 лет. Критериями отбора пациенток в группу исследования являлись: жалобы на гиперемию и дискомфорт в области НПО, патологические выделения, клинико-лабораторная диагностика, указывающая на отсутствие урогенитальной инфекции (в т.ч. результаты ПЦР).

При обследовании девочек были использованы общепринятые методы исследования: сбор жалоб, анамнеза, гинекологический осмотр с оценкой состояния наружных половых органов и характера выделений, бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого влагалища, общий анализ мочи, анализ кала на яйца гельминтов и соскоб на энтеробиоз. В комплексное обследование (по показаниям) были включены консультации смежных специалистов: педиатра, нефролога, гастроэнтеролога, а также бактериологическое исследование мочи.

Лечение неспецифических вульвовагинитов включало: тщательное соблюдение правил личной гигиены, диетотерапию с уменьшением количества углеводов, раздражающих и экстрактивных веществ, иммуномодулирующую терапию, десенсибилизацию, санацию очагов инфекции, при наличии пищевых аллергозов — адсорбенты, пребиотики, местную терапию (инстилляция влагалища 0,01% раствором Мирамистина® 2 раза в день в течение 7 дней).

Результаты исследований

В результате проведенного обследования пациенток основными жалобами при обращении явились: гиперемия наружных половых органов (n=44, 91,8%), патологические выделения (n=41, 87,2%), зуд вульвы (n=7, 16,1%), бессимптомная лейкоцитурия (n=6, 12,3%), неприятный запах (n=8, 17,3%), жжение при мочеиспускании (n=4, 8,2%), дизурические явления (n=4, 7,7%).

При анализе собранного анамнеза выявлено, что в 32,8% (16 человек) случаев признаки вульвовагинита возникли после перенесенного острого респираторно-вирусного заболевания, в 12,5% (6 человек) — на фоне энтеробиоза, в 8,3% (4 человека) — на фоне кишечной инфекции неясной этиологии. 17 (36,5%) девочек относились к группе часто болеющих детей и имели в анамнезе частоту ОРЗ более 5 раз в год.

Структура сопутствующей соматической патологии, выявленной у обследованных девочек, представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Удельный вес сопутствующей соматической патологии, выявленной при вульвовагините

До лечения при микроскопическом исследовании отделяемого влагалища в мазках преобладала грамвариабельная кокковая флора (47,9%), палочковая флора наблюдалась в 31,2% случаев, коккобациллярная или смешанный вариант микрофлоры выявлен у 20,9% обследуемых. Дополнительно у 8,3% девочек обнаружены грибы рода Candida albicans.

При бактериологическом исследовании, которое позволяет в полной мере оценить качественные и количественные показатели микрофлоры, у всех пациенток наблюдалась картина дисбиоза влагалища, представленная различными микробными ассоциациями. Результаты бактериологического исследования отделяемого влагалища представлены в таблице 2.

При исследовании была выявлена взаимосвязь патологии мочевыделительной системы и микробного пейзажа влагалища у девочек с вульвовагинитом. При сопоставлении результатов посевов мочи и влагалищного секрета у детей, страдающих инфекцией мочевыводящих путей, совпадение патогенной микрофлоры отмечено у 36,8% обследуемых девочек, что может указывать на роль вульвовагинита в развитии заболеваний мочеполовой сферы. В то же время инфекция мочевыводящих путей поддерживает воспаление вульвы и влагалища.

В ходе лечения с использованием препарата Мирамистин® на 2-3 сутки отмечалось исчезновение патологических выделений, уменьшилась гиперемия НПО, прошел зуд и дизурические явления. К окончанию 7-дневного курса лечения все клинические признаки воспалительного процесса были купированы. По данным гинекологического осмотра было отмечено улучшение состояния слизистой влагалища — уменьшились отечность и гиперемия.

Лабораторный контроль осуществлялся через 10 дней после окончания лечения. При повторном микроскопическом исследовании отделяемого влагалища после лечения у 44 (91,6%) обследуемых выявлена 1-2 степень чистоты влагалища. У 4 (8,4%) девочек, имеющих отягощенный соматический анамнез и наличие микст-инфекции, сохранился воспалительный тип мазка, что потребовало назначения повторного курса лечения с использованием антибактериальных препаратов местного действия.

Заключение

Проведенное клиническое исследование позволяет сделать вывод, что Мирамистин® 0,01% раствор — эффективный и безопасный препарат для комплексного лечения неспецифических воспалительных заболеваний вульвы и влагалища. Он является перспективным для использования в детской гинекологической практике, т.к. обладает широким спектром местного противомикробного дей­ствия, отсутствием влияния на нормальную микрофлору влагалища, минимальным перечнем побочных действий, возможностью использования его с рождения, имеет удобные для использования у детей раннего возраста формы выпуска.

Литература

1. Абрямян С.М. Медико-социальная характеристика и пути оптимизации медицинской помощи девочкам с хроническим неспецифическим вульвовагинитом: автореф. дис. … к.м.н. — СПб., 2006. — 19 с.

2. Антисептическое средство. Приказ МЗ СССР № 146 от 31.05.91. Регистрационное удостоверение № 91/146/1.

3. Аскерова М.Г. Современные подходы к лечению неспецифических вульвовагинитов у детей / М.Г. Аскерова, Е.А. Ткаченко // Репродукт. здоровье детей и подростков. — 2009. — № 2. — С. 11-15.

4. Гуркин Ю.А. Детская и подростковая гинекология. — М.: МИА, 2009. — С. 387.

5. Гусева Е.В. Сочетание патологии мочевыводящей и половой систем у девочек / Е.В. Гусева, И.В. Кузнецова, С.Н. Николаев // Репродукт. здоровье детей и подростков. — 2007. — № 3. — С. 50-54.

6. Довлетханова Э.Р. Неспецифические вульвовагинты: Возможности локальной терапии / Э.Р. Довлетханова, П.Р. Абакарова // Эффективная фармакотерапия. — 2013. — № 36. — С. 36-40.

7. Долгушина В.Ф. Вульвовагиниты у девочек: Учебное пособие для студентов, интернов, клинических ординаторов, врачей. — Челябинск: Челяб. гос. мед. академия, 2008. — 20 с.

8. Зубакова О.В. Диагностика и лечение неспецифического бактериального вульвовагинита: автореф. дис. … к. м. н. — М., 2001. — 26 с.

9. Коколина В.Ф. Диагностика и лечение урогенитальных инфекций: Метод. рекомендации. — М.: РГМУ, 2006. — С. 1-13.

10. Кохреидзе Н.А. Проблемные аспекты диагностики и терапии вульвовагинита у девочек / Н.А. Кохреидзе, Г.Ф. Кутушева // Репродукт. здоровье детей и подростков. — 2013. — № 2. — С. 30-36.

11. Кравченко М.Е. Характер нарушения микрофлоры и коррекция различных форм его нарушений у девочек в период полового созревания: автореф. дис. … к. м. н. — СПб., 2003. — 31 с.

12. Кривошеин Ю.С. Изучение мутагенного и канцерогенного действия антимикробных поверхностно-активных веществ / Ю.С. Кривошеин, А.А. Скуратович, Л.В. Тышкевич и др.// Антибиотики. — 1984. — Т. 29, № 7. — С. 519-527.

13. Вульвовагиниты у девочек // Руководство по гинекологии детей и подростков / Под ред. В.И. Кулакова, Е.А. Богдановой. — М., 2005. — С. 78-91.

14. Морозов В.И. Влагалищный рефлюкс мочи как причина воспалительных заболеваний генитальной сферы у девочек / В.И. Морозов, Н.Н. Пантелеева, Л.Ф. Рашитов и др. // Репродукт. здоровье детей и подростков. — 2009. —

№ 3. — С. 67-70.

15. Телешова Л.Ф. Функциональная активность нейтрофилов вагинального секрета у женщин с вульвовагинитами / Л.Ф. Телешова, В.Ф. Долгушина, В.В. Сахарова // Иммунология. — 1999. — № 1. — С. 51-54.

16. Уварова Е.В. Применение препарата Гексикон в лечении воспалительных заболеваний влагалища неспецифической этиологии / Е.В. Уварова, Н.Х. Латыпова // Репродукт. здоровье детей и подростков. — 2007. — № 4. — С. 48-54.

17. Уварова Е.В. Роль анатомо-физиологических особенностей влагалища и шейки матки у девочек-подростков в развитии воспалительных заболеваний нижнего отдела генитального тракта / Е.В. Уварова, З.Х. Кумыкова, Н.Х. Ла­тыпова // Репродукт. здоровье детей и подростков. — 2008. — № 1. — С. 34-44.

18. Уварова Е.В. Вульвовагинит // Пособие по обследованию состояния репродуктивной системы детей и подростков / Е.В. Уварова, Д.И. Тарусин. — М., 2009. — С. 174-176.

19. Черкасова Е.М. Этиопатогенетическая связь хронического неязвенного колита и неспецифических вульвовагинитов у девочек: автореф. дис. … к. м. н. — СПб., 1997. — 23 с.

20. Cuadros J. The aetiology of paediatric inflammatory vulvovaginitis / J. Cuadros, A. Mazoґn, R. Gonzaґlez et al. // Eur. J. Pediatr. — 2004. — Vol. 163. — Р. 105-107.

21. Dei M. Vulvovaginitis in childhood / M. Dei, F. Di Maggio, G. Di Paolo et al. // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. — 2010. — Vol. 24, № 2. — P. 129-137.

22. Fischer G.O. Chronic vulvitis in pre-pubertal girls // Aust. J. Dermatology. — 2010. — Vol. 51. — P. 118-123.

23. Jasper J.M. Vulvovaginitis in the Prepubertal Child // Clin. Ped. Emerg. Med. — 2009. — Vol. 10. — P. 10-13.

24. Joishy M. Do we need to treat vulvovaginitis in prepubertal girls? / M. Joi­shy, C.S. Ashtekar, A. Jain et al. // Br. Med. J. — 2005. — Vol. 330. — P. 186-188.

25. Van Eyk N. Pediatric vulvovaginal disorders: A diagnostic approach and review of the literature / N. Van Eyk, L. Allen, E. Giesbrecht et al. // J. Obstet. Gynaecol. Can. — 2009. — Vol. 31. — P. 850-862.

26. Vulvovaginal problem in the prepubertal child // Pediatric and adolescent gynecology / Eds. S.J. Emans, M.R. Laufer, D.P. Goldstein. — 5th ed. — Lippincott Williams and Wilkins, 2005. — P. 83-120.