УДК: 617-097-085.382/388

Андриевских И.А., Ткачев С.И., Омелья М.Ю.

ГБОУ ВПО «Южно-Уральски Государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной хирургии. 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

Челябинская городская клиническая больница №1. 454092, г.Челябинск, ул. Воровского, 16

Плазмаферез в комплексной иммунокоррекции васкулитных проявлений у хирургических больных

Цельработы:изучить влияние плазмафереза на уменьшение сосудистого воспаления.

Ключевые слова: плазмаферез, васкулитные поражения, иммунный статус, иммунокоррекция

Контактное лицо:

Андриевских Игорь Аркадьевич

Д.м.н., профессор. Заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский Государственный Медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 454092 Челябинск, ул. Тарасова, д.38, кв. 57. Тел.: раб. 232-80-11. Сотовый телефон: 8-912-774-21-28. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Andrivskikh I.A., Tkachev C.I., Omelyanuk M.Yu.

«South Ural State medical university»of Health Ministry of the Russian Federation,Chair of Surgery. 454092, 64 Vorovsky str., Chelyabinsk,Russia.

Chelyabinsk city clinical hospital № 1.454092,16 Vorovsky str., Chelyabinsk,Russia.

Plasmapheresis in complex immune correction of vasculitis manifestations in surgical patients

Aim: to study influence of a plasma exchange on reduction of a vascular inflammation.

Key words: plasmapheresis, vascular involvement,immune state, immunecorrection

Contact person:

Andrievskikh I.A.,

 MD, Professor. Head of the Chair of Hospital Surgery Medical University “South Ural State Medical University “Ministry of Health of the Russian Federation. 454092 38-57 Tarasovad street., Chelyabinsk, Russia. Phone: 232-80-11. Mobile: 8-912-774-21-28.

E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. Профилактика тромбогеморрагических и репаративных осложнений у хирургических больных остается достаточно актуальной проблемой [8, 5, 4]. Одним из важных моментов в их развитии является воспаление сосудистого русла на фоне обострения атеросклеротического процесса или системного васкулита [9, 7, 11, 12]. В настоящее время ведется активный поиск наиболее чувствительных и специфических маркеров сосудистого воспаления и методов коррекции этих воспалительных проявлений.

В качестве коррегирующих это воспаление средств традиционно чаще всего использовались кортикостероидные гормоны и/или цитостатики. Однако это приводит к системной супрессии белковых взаимодействий в организме пациента и связанные с этим негативные реакции [10, 14, 19, 16]. Это обстоятельство стимулирует поиск новых таргетных средств противовоспалительной направленности в отношении васкулитных проявлений поражений сосудистого русла. На сегодняшний день отмечается высокая активность в разработке моноклональных блокаторов сосудистого воспаления, нанотехнологий, ингибиторов аномальных ядерных реакций, редоксполимерной терапии [18, 15, 13, 17].

Одним из перспективных в этом отношении направлений, является иммунокоррекция с использованием иммуномодуляторов, плазмафереза и внутривенного иммуноглобулина [3, 6, 1, 14]. В то же время остается неясной роль плазмафереза в купировании острого воспаления сосудистого  русла,  что  и явилось объектом нашего исследования.

Цель работы: изучить влияние плазмафереза на уменьшение сосудистого воспаления.

Материал и методы. В клинике госпитальной хирургии ЮУГМУ с 2006 по 2013 годы в комплексном лечении у 56 пациентов с васкулитными поражениями коронарного русла, аорты, артерий конечностей, ветвей дуги аорты и висцеральных артерий был использован дискретный  плазмаферез,  что   отражено в таблице № 1. В исследовании были включены пациенты в возрасте от 20 до 67 лет (средний возраст 47,03±1,92 лет). Среди обследованных было 32 мужчин (57,14%), и 24 женщиы (42,86%). Васкулитные поражения не реконструктабельного характера (диффузные и дистальные поражения артериального русла) были отмечены у 35 пациентов. В этиопатогенетическом плане у 36 пациентов был диагностирован атеросклероз. У 20 больных – неспецифический аортоартериит, облитерирующий тромбангиит и антифосфолипидный синдром. Поводом для включения плазмафереза в комплексную иммунокоррекцию были следующие  клинико-лабораторные признаки:

-          быстрое прогрессирование основного заболевания с отрицательной динамикой клинической картины, несмотря на комплексную терапию;

-  повышенный уровень СОЭ и СРБ;

-  низкий уровень фагоцитоза нейтрофилов;

-преобладание Т-цитотоксических лимфоцитов над Т-хелперными;

-  высокий уровень С1- ингибитора комплемента и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК);

Всем этим больным до плазмафереза были подобраны и использованы синтетические иммуномодуляторы с цитопротекторной и антиоксидантной направленностью действия (глутоксим, полиоксидоний, имунофан, трентал). Курс плазмафереза у этой категории больных включал в себя 3 сеанса дискретного плазмафереза с интервалом между сеансами 1-2 дня. Плазмаферез выполнялся по стандартной методике в соответствии с инструкцией по фракционированию консервированной крови на клеточные компоненты и плазму, утверждённой  Минздравом  СССР  11.06.1987 № 06-14/24. У 34 (60,7%) больных после плазмафереза был проведен 10-дневный курс внутривенной иммуноглобулиновой терапии.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью методов вариационной   статистики и использованием пакета программ MicrosoftExcel2010, SPSS17.0. Количественные переменные представлялись в виде средних значений (±) стандартное отклонение, качественные – в виде числа наблюдений и доли от общего числа пациентов в (%). Достоверность различий уточнялась с помощью дисперсионного анализа критерия Стьюдента. При сравнении независимых выборок использовали  критерии  Манна-Уитни и Вилкинсона. Для всех показателей была рассчитана оценка достоверности различий сравниваемых показателей «Р», критический уровень которой = 0,05. При P <0,05 группы имели достоверные различия.

 Результаты. Особенности некоторых показателей иммунного статуса данной группы больных до и после проведения дискретного плазмафереза отображены в таблице № 2. После проведения плазмафереза, в сочетании с иммунокоррегирующими мероприятиями, нормализовались показатели: СОЭ, СРБ, циркулирующих иммунных комплексов. Улучшилась функция системы комплемента, уменьшилась аномальная активность Т-цитотоксических лимфоцитов, нормализовалась фагоцитарная функция нейтрофилов.

При проведении плазмафереза только в 2 случаях отмечен кратковременный «дискомфорт» и незначительное снижение артериального давления, которые были легко купированы изменением объема перфузии. Остальные 54 пациента хорошо переносили сеансы плазмафереза. После проведения плазмафереза 35 пациентам были выполнены следующие оперативные вмешательства: реконструкция артериального русла (21), симпатическая денервация конечностей (9),   ампутация   конечностей   (2) и некрэктомии (3). У 21 пациента с диффузными и дистальными поражениями артериального русла оперативного лечения не потребовалось, поскольку был получен хороший эффект от консервативных мероприятий, включая плазмаферез. После иммунокоррекции с ведущей ролью плазмафереза был получен устойчивый положительный клинический результат у 33 (94,28%)   оперированных  больных и у 18 (85,71%) пациентов, пролеченных консервативно. Характер оперативных вмешательств представлен в таблице № 3.

Обсуждение. Из всех больных, включенных в исследование, 21 пациенту вмешательства не были проведены и они получали только курсы консервативной терапии, включая плазмаферез. Коротким курсом «ударных»  доз  гормонов  и   цитостатиков   были   пролечены 2 больных с антифосфолипидным синдромом (АФС) в острый период его развития, что позволило сохранить жизнь одного пациента, но потребовалась ампутация конечности. Считаем, что у этого больного решающим положительным эффектом являлся плазмаферез. Другому пациенту, несмотря на проведение всего комплекса лечебных мероприятий (включая плазмаферез) и ампутацию нижней конечности, не удалось сохранить жизнь. В данном случае основным негативным моментом явилось запоздалое включение в комплекс лечения плазмафереза. Других смертельных исходов в исследуемой группе больных не было. В остальных случаях удалось улучшить кровоснабжение  пораженных органов. В 4 тромбо-геморрагические и гнойные осложнения были легко купированы дополнительными хирургическими вмешательствами и продолжением комплексной терапии.

Особенности     положительного влияния плазмафереза в комплексной иммунокоррекции данной группы больных, на наш взгляд, были обусловлены следующими обстоятельствами: снижение уровня циркулирующих иммунных комплексов, улучшение функции системы   комплемента, уменьшение аномальной активности Т-цитотоксических лимфоцитов, нормализация фагоцитарной функции нейтрофилов. Считаем, что  включение плазмафереза в комплекс противоваскулитных мероприятий позволяет достичь большего эффекта, за счет усиления синергического взаимодействия с другими иммуномодуляторами. Особенно эффективен плазмаферез в тех случаях, когда необходима дезинтоксикационная терапия у этой категории больных.

Выводы

Плазмаферез при васкулитных проявлениях у хирургических больных показан при ишемической интоксикации, а так же при наличии:   высоких   уровней ЦИК, С1- ингибитора комплемента, аномальных уровнях Т- цитотоксических лимфоцитов, низком уровне фагоцитоза нейтрофилов.

1.        Показания к проведению плазмафереза у данной категории больных должны определяться комплексом  клинико- лабораторных и инструментальных данных с обязательным анализом иммунного статуса пациента на клеточно-гуморальном уровне.

Выполненный по показаниям плазмаферез у хирургических больных на фоне васкулитных поражений сосудистого русла является весьма эффективным, а порой и незаменимым средством для уменьшения иммунного сосудистого воспаления.

Литература

1.  Андриевских И.А. Влияние иммунокоррекции на результаты хиругического лечения больных с васкулитами и васкулопатиями аутоиммунного генеза / Андриевских И.А., Фокин А.А., Графов А.А.// Ангиология и сосудистая хирургия. – 2008. – № 2. – С.20–26.

2.  Андриевских И.А. Персонифицированная иммунокоррекция влечении системныхваскулитовубольныххирургическогопрофиля:учебноепособие для ординаторов / Андриевских И.А., Омельянюк М.Ю. – Челябинск: Издательство Южно-Уральского государственного медицинского университета, 2014. – 103 c.

3.   Бунятян К.А. Вторичная иммунная недостаточность у хирургических больных:рациональнаядиагностикаикоррекция:автореф.дис.…д-рамед. наук / Бунятян К.А.; – Москва, 2007. -51с.

4.  ГостищевВ.К.Общаяхирургия./ГостищевВ.К.//Учебникпредназначен студентамипреподавателяммедицинскихвузов.-5-еизд.,перераб.идоп.– ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 608с.

5.  Кузьмин В.В. Профилактика атеротромботических и тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде при атеросклеротической гангрене / Кузьмин В.В., Царегородцева Н.А., Юрченко Л.Н. // Хирургия. – 2006. – № 2.- С.60–62.

6.  Насонов Е.Л. Васкулиты и васкулопатии. / Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. // Ярославль, 1999.- 616с.

7.   Насонов Е.Л. Иммунологические маркеры атеросклероза / Насонов Е.Л. // Терапевтический архив. – 2002. - №5. – С.80-85.

8.  Плечев В.В. Профилактика гнойно-септических осложнений вхирургии

/ Плечев В.В., Мурысева Е.Н., Тимербулатов В.М., Лазарева Д.Н. М.: Триада Х, 2003. – 317с.

9.  Покровский А.В. Диагностика и лечение неспецифического аортоартериита / Покровский А.В., Зотиков А.Е., Юдин В.И., О.Г. Грязнов О.Г. М.: Ирис, 2003. -144 с.

10.Сайфутдинов Р.Г. Гранулематоз Вегенера (клинический случай) / Сайфутдинов Р.Г., Илесанми М.А. // Дневник Казанской медицинской школы. – 2014. - №5. – С.40-46.

11.Шилкина Н.П. Системные васкулиты и атеросклероз / Шилкина Н.П., ДряженковаИ.В.//Терапевтическийархив.-2007.-№3.-С.84-92.

12.Шляхто Е.В. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов. Пер. с англ. / Под ред. Е.В. Шляхто // - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2011. - 1480с.

13.Barnsley L. Anti-cytokinetherapies for primary systemic necrotizing vas- culitis (Protocol). / Barnsley L., Buchbinder R., Riminton S. // The Cochrane Col- laboration and published in The Cochrane Library 2010, Issue 1. http://www. thecochranelibrary.com.

14.Bosch X. Treatment of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody–Associated Vasculitis / Bosch X., Guilabert А., Espinosa G. // JAMA. – 2007.-v. 298. – P. 655- 669.

15.Eleftheriou D. Biologic therapy in primary systemic vasculitis of theyoung/ Eleftheriou D., Melo M., Marks S. // Rheumatoiogy. – 2009. – v.48. - P. 978-986.

16.Menahem S. Induction and mainten ancetherapyin ANCA-associated systemic vasculitis / Menahem S. et al. // Nephrology. - 2008.- v.13. -P. 24-36.

17.Shashni K. The glicolytieenzimes PGKI and PKM2 as novel transcriptional targets of PPAR gamma in breast cancer pathophysiology / Shashni K. et al. // Jornal of Drag Targeting. In Press, (DOI:103109/106118x.2012.736998).

18.Statkute L. Autologous non-myeloablative haematopoietic stem cell transplantation for refractory systemic vasculitis / Statkute L., Oyama Y., Barr W.G. // AnnRheumDis. - 2008. – v. 67. - P.991-997.

19.Tsuruoka K. MPO-ANCA related vasculitis complicating mucinous cystadenoma of the pancreas and severe acute pancreatitis after steroid pulse therapy: a case report / Tsuruoka K. et al. // Nihon Jinzo Gakkai Shi. - 2008.- v. 50.- P.948-953