УДК 616.61-002.3.2-008.64-036.12
Дифференцированная антимикробная и противорецидивная терапия непрерывно рецидивирующего пиелонефрита с прогрессирующим течением
Архипов Е.В., Сигитова О.Н.
ГБОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет" Минздрава России. 420012, Россия, Казань, ул. Бутлерова 49
Реферат. Пиелонефрит – наиболее распространенное заболевание в амбулаторной практике, нередко принимает рецидивирующее течение и прогрессирует в хроническую болезнь почек. Цель – анализ современных данных по проблеме лечения и профилактики пиелонефрита. Материалы и методы. Проведен обзор публикаций отечественных и зарубежных авторов, изучены данные рандомизированных клинических и эпидемиологических исследований. Результаты. На клиническом примере обсуждены, с позиции доказательной медицины, тактика ведения, методы антимикробной терапии и вакцинопрофилактики у пациента с рецидивирующим пиелонефритом и прогрессирующим снижением функции почек; обсуждены факторы риска рецидивирования заболевания. Заключение. Использование в клинической практике современных методов терапии и профилактики пиелонефрита позволяет снизить риск развития рецидивов и осложнений заболевания, достигать не только клинического, но и микробиологического выздоровления.
Ключевые слова: пиелонефрит, цистит, рецидив, антимикробная терапия, профилактика.
Контактное лицо: Евгений Викторович Архипов, к.м.н., ассистент кафедры общей врачебной практики, ГБОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет" Минздрава России. 420012, Россия, Казань, ул. Бутлерова 49, тел. (843) 231-21-39, e-mail: jekaland@mail.ru
Differentiated antimicrobial and preventive treatment relapsing pyelonephritis with progressive
Arkhipov E.V. Sigitova O.N.
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., 420012, Kazan, Russia
Abstract. Pyelonephritis – the most common disease in outpatient practice, often it takes a relapsing course and progresses to chronic kidney disease. The aim of the article analysis of recent data on the issue of the treatment and prevention of pyelonephritis. Materials and methods. A review of publications domestic and foreign authors, studied data from randomized clinical and epidemiological studies. Results. The clinical case of recurrent pyelonephritis with progressive decline in renal function is considered in the article. Methods of antimicrobial therapy, vaccine prophylaxis and tactics observation of the patient are discussed from the perspective of evidence-based medicine. The use in clinical practice of modern methods of treatment and prevention of pyelonephritis can reduce the risk of recurrence and complications of the disease, is achieved not only clinical but also the microbiological recovery.
Key world: pyelonephritis, cystitis, recurrent, antimicrobial therapy, prevention.
Contact person: Arkhipov Evgenii V., Ph.D., Assistant Professor of the Chair of General Practice "Kazan State Medical University", 49 Butlerov Str., 420012, Kazan, Russia, 843-231-21-39, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Пиелонефрит (П) – инфекционное заболевание с преимущественным поражением интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы. Заболеваемость П в России остается на высоком уровне: ежегодно регистрируется до 1,3 млн. новых случаев острого П [2]. Заболевание является потенциально излечимым, однако, при рецидивирующем течении, нарушениях уродинамики, сниженном иммунитете, гормональных нарушениях, при течении на фоне мочекаменной болезни, сахарного диабета, врожденных аномалий почек и мочевыводящих путей, может иметь прогрессирующее течение с развитием терминальной почечной недостаточности [1], определяя во многом прогноз жизни и трудоспособности.
Рецидивирование воспаления в тубулоинтерстиции с последующим формированием нефросклероза тесно связано с нарушениями уродинамики: у 50% взрослых с рецидивирующим П и сморщиванием почек выявляются рефлюксы [6,8]. Формирование интерстициального склероза связано также с сопутствующей дисплазией почечной ткани, нарушениями внутрипочечной гемодинамики, интраренальными "стерильными" рефлюксами, запускающими иммунологический механизм развития нефросклероза [5]. Рефлюксы чаще обнаруживаются на фоне множественных врожденных аномалий мочевого тракта.
Эффективность лечения зависит от правильно подобранной и вовремя начатой антимикробной терапии. Весомый вклад в персистенцию воспаления, рецидивирование и прогрессирование П также вносит устойчивость уропатогенов к широко применяемым антимикробным химиопрепаратам [2,3]. Сохранение бактериальной инвазии чашечек, лоханки и паренхимы почки способствует прогрессированию заболевания и развитию нефросклероза [9].
Антимикробная терапия инфекционного воспаления в почках и мочевых путях в большинстве случаев является эмпирической, основанной на данных чувствительности и резистентности наиболее вероятного уропатогена к антимикробным препаратам, полученных при проведении эпидемиологических исследований. У ряда больных подбор лекарственного препарата осуществляется по результатам микробиологического исследования мочи (уровень доказательности 4, степень рекомендации В). При рецидивах инфекции мочевых путей и отсутствии микробиологического выздоровления необходимо решать вопросы противорецидивной терапии, направленной на предупреждение обострений заболевания или новой симптомной инфекции. С позиций доказательной медицины в этих целях используются методы длительной антибактериальной терапии в низких (субингибирующих) дозах (уровень доказательности 1а, степень рекомендации А) [7], профилактика иммуноактивными препаратами (уровень доказательности 1а, степень рекомендации В) [4]. Консенсус по длительности антимикробной профилактики в настоящее время не найден; продолжительность терапии может составлять от 6 до 12 месяцев и более.
Ниже представлен клинический случай рецидивирующего течения П с прогрессирующим снижением почечной функции у пациента с врожденной аномалией почек.
Клиническое наблюдение
Больная М., 1979 г.р., с 2004 г. находится под наблюдением нефролога с диагнозом: "Пиелонефрит, непрерывно-рецидивирующее течение. Хронический интерстициальный цистит, рецидивирующее течение. Врожденная аномалия: гипоплазия левой почки, дисплазия и добавочная доля правой почки. Нарушение уродинамики: гипотоническая дискинезия справа. ХБП 4, стадия. Нефрогенная артериальная гипертензия, 2 стадия, медикаментозно достигнутая 1 степень, риск 3".
Жалобы: боль в пояснице тупого и/или ноющего характера, преимущественно справа, рези и жжение при мочеиспускании, помутнение и неприятный запах мочи, никтурия до 2-3-х раз за ночь; общая слабость, подъемы АД до 140/90 мм рт.ст.
Anamnesismorbi: 1985-1988 гг. – 4 атаки П; 1989-2000 гг. – заболеваний почек и мочевых путей не отмечено; с 2000 года – ежегодные рецидивы П и цистита – более 10-ти в год. В 2000 г. по УЗИ выявлена гипоплазия почек. В 2004 г. зарегистрировано повышение креатинина сыворотки крови до 133 мкмоль/л (56-96 мкмоль/л). Сопутствующая терапия с 2013 г. – рамиприл 5 мг/сутки, аналоги кетокислот (кетостерил) по 1 таблетке на каждые 5 кг массы тела в сутки.
Anamnesisvitae. Перенесенные заболевания: простудные заболевания. Туберкулез, гепатит, сахарный диабет отрицает. Переливаний крови и ее компонентов не было. Аллергологический анамнез спокоен. Вредных привычек нет. Наследственность не отягощена. Гинекологический анамнез: 1 беременность, 1 роды в 2002 г. Профессиональный анамнез – работает парикмахером.
Statuspraesensobjectivus. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем – без патологии. Систолическое АД (САД) в пределах 110-140 мм рт.ст., диастолическое АД (ДАД) – 80-90 мм рт.ст. Отеков нет.
УЗИ почек (2009): контуры бугристые, структура уплотнена, деформирована; левая почка 78×37×30 мм, правая – 87×40×30 мм, добавочная долька справа 17×24 мм; паренхима с обеих сторон неравномерной толщины 6-8-14 мм, эхогенность умеренно повышена, каликопиелоэктазия справа до 9-15 мм.
Динамическая реносцинтиграфия (2009) (рис.1): справа – задержка радиофармпрепарата на уровне лоханки с признаками нарушения уродинамики, гипофункциональный тип кривой; слева – кривая приближена к афункциональному типу.
Бактериологическое исследование мочи: постоянная смена микробного пейзажа – Escherichiacoli (E.coli), Enterococcusfaecalis, Klebsiellapneumonia, Proteusmirabilis.
При каждом рецидиве антимикробная терапия назначалась эмпирически, при необходимости, с последующей коррекцией по результатам бакпосева мочи; тем не менее, количество рецидивов вплоть до 2008 года составляло 8-10 в год.
Январь, 2009 г.: рецидив П; креатинин – 178 мкмоль/л (59-104 мкмоль/л), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по CKD-EPI – 31,2 мл/мин/м2 (90-120 мл/мин/м2). Лечение эмпирическое: амоксициллин/клавулановая кислота внутрь по 1 таблетке (500 мг) 3 раза в сутки 14 дней; затем проведение противорецидивной терапии: капсулы фуразидина калиевой соли внутрь по 50 мг 1 раз в день в течение 1 мес. Имела место положительная клинико-лабораторная динамика заболевания. Результаты бакпосева мочи (получен на 7-й день от момента обращения к врачу и начала антимикробной терапии): Enterococcus faecalis, титр КОЕ 105/мл мочи, уропатоген чувствителен к амоксициллину, нитрофуранам, поэтому смена антимикробного препарата не проводилась.
Апрель, 2009 г. – рецидив П и цистита; креатинин сыворотки крови – 185 мкмоль/л (59-104 мкмоль/л), СКФ – 30,6 мл/мин/м2 (90-120 мл/мин/м2). Лечение эмпирически выбранным препаратом: ципрофлоксацин по 500 мг×2 раза в сутки внутрь в течение 10 дней с достижением клинико-лабораторной ремиссии, затем противорецидивная терапия этим же антибиотиком по 250 мг 1 раз в день в течение 2-х мес. Результат бакпосева мочи: Klebsiella pneumoniae, титр КОЕ 106/мл мочи, уропатоген чувствителен к ципрофлоксацину, вследствие этого смена препарата не проводилась.
Июль, 2009 год – рецидив П; креатинин сыворотки крови – 191 мкмоль/л (59-104 мкмоль/л), СКФ – 28,7 мл/мин/м2 (90-120 мл/мин/м2). Лечение: амоксициллин/клавулановая кислота в дозе 500 мг×3 раза в сутки внутрь в течение 14 дней (достигнута клинико-лабораторная ремиссия), затем в дозе 250 мг в сутки в течение 5-ти месяцев. Результат бакпосева мочи: E.coli, титр КОЕ 105/мл мочи; микроб чувствителен к амоксициллин/клавулановой кислоте.
В период с 2010 года по 2012 год отмечено урежение частоты рецидивов П: зафиксировано 7 эпизодов активного П и цистита. Проводилась активная антимикробная терапия с последующими курсами противорецидивной терапии аналогично приведенным выше схемам.
Февраль, 2013 год – активный П; функция почек ниже по сравнению с предыдущими обследованиями: креатинин – 216 мкмоль/л (59-104 мкмоль/л), СКФ – 25,1 мл/мин/м2 (90-120 мл/мин/м2). Начато комбинированное лечение антимикробными препаратами: цефиксим по 400 мг×1 раз в сутки (внутрь) в течение 14 дней, в сочетании с вакцинотерапией препаратом ОМ-89 (Уро-Ваксом), в состав которого входят лиофилизат 18-ти уропатогенных штаммов E.coli: по 1 капсуле 1 раз в сутки в течение 30 дней. По данным бакпосева мочи – E.coli, титр КОЕ 105/мл мочи, чувствительная к антимикробному препарату.
Май, 2013 год – рецидив пиелонефрита; креатинин – 248 мкмоль/л (59-104 мкмоль/л), СКФ – 20,9 мл/мин/м2 (90-120 мл/мин/м2). Лечение: комбинация офлоксацина в дозе 400 мг×1 раз в сутки (внутрь) в течение 10 дней с вакциной Уро-Ваксом по 1 капсуле 1 раз в сутки в течение 3-х мес. Бакпосев мочи: Klebsiella pneumoniae, титр КОЕ 104/мл мочи, чувствительная к офлоксацину.
В период с мая 2013 года по настоящее время – 2 эпизода пиелонефрита, в обоих случаях назначалась антимикробная терапия (10-14 дней) в комбинации с Уро-Ваксомом (в течение 3 мес.); креатинин без отрицательной динамики (248-260 мкмоль/л), СКФ – 18,9-19,7 мл/мин/м2 (90-120 мл/мин/м2). Бакпосев, проведенный после клинико-лабораторного выздоровления, дал отрицательный результат.
Заключение
Таким образом, основной целью лечения инфекции мочевых путей, в т.ч. и рецидивирующей, является достижение клинического и микробиологического выздоровления с эрадикацией возбудителя. Клиническое наблюдение наглядно демонстрирует эффективность методов длительной антимикробной и иммуноактивной профилактики. С каждым рецидивом пиелонефрита у данного пациента происходило снижение функции почек. Применение метода длительной противорецидивной антибактериальной терапии в субингибирующих дозах позволило снизить количество рецидивов пиелонефрита с 8-10-ти до 3-4-х раз в год; а в последующем, сочетание антимикробной терапии с иммунопрофилактикой позволило достичь стабильного состояния функции почек на фоне 1-го эпизода пиелонефрита в год.
Литература
1. Бикбов Б.Т. Заместительная терапия больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2011 гг. (Отчет по данным российского регистра заместительной почечной терапии. Часть первая) / Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. // Нефрология и диализ. – 2014. – Т.16, №1. – С.11-127.
2. Рафальский В.В. Резистентность возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP-I и UTIAP-II / Рафальский В.В., Страчунский Л.С., Кречикова О.И. [и др.] // Урология. – 2004. – №2. – С.1-5.
3. Сигитова О.Н. Антимикробная терапия больных пиелонефритом в условиях поликлиники / Сигитова О.Н., Архипов Е.В., Давлетшина Р.З. // Казанский медицинский журнал. – 2009. – Т.90, №3. – С.390-394.
4. Beerepoot M.A.J. Nonantibiotic Prophylaxis for Recurrent Urinary TractInfections: A Systematic Review and Meta-Analysisof Randomized Controlled Trials / Beerepoot M.A.J., Geerlings S.E., Haarst E.P. [et al.] // Urology. – 2013. – Vol.190. – P.1981-1989.
5. Celedon C.L. Progression of chronic renal failure in children with dysplastic kidney / Celedon C.L., Bitsori M., Tullus K.// Pediatr. Nephrol. – 2007. – Vol.22. – P.727-736.
6. Gaione P. Renal damage in vesico-ureteric reflux / Gaione P., Ciofetta G., Collum G. et al. // BJU International. – 2004. – Vol.93, №4. – Р.591-595.
7. GrabeM. EAU. Guidelines on urological infections: European Association of Urology Guidelines / Grabe M., Bjerklund-Johansen T., BottoH.etal. // Arnhem, The Netherlands. European Association of Urology. – 2013. – 106 pp.
8. Jose M.P.S. Independent risk factors for renal damage in a series of primary vesicoureteral reflux: A multivariate analysis / Jose M.P.S.,. Jose S.S.D, Eleonora M.L. et al. // Nephrology. – 2009. – Vol.14, №2. – P.198-204.
9. Schaeffer A.J. Infection of urinary tract / Schaeffer A.J.// Campbell’s Urology, 7-th Edition, 1998. – Vol.1. – P.533-614.
Рисунок 1. Динамическая радиоизотопная реносцинтиграфия (2009 г.)
