УДК: 616.006.04-031.13-021.3
Важенин А.В., Шаназаров Н.А., Шунько Е.Л.
ГБОУ ВПО «Южно-Уральский Государственный медицинский университет» Миздрава России, 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.
РГП «Больница МЦ УДП РК», 010000, Республика Казахстан, г. Астана, ул. Е-495 №2
ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54
Некоторые особенности сочетания метахронных полинеоплазий после химиотерапии первой опухоли
Цель работы: Анализ сочетания первично-множественных метахронных опухолей, развившихся после химиотера- пии первой опухоли.
Ключевые слова: первично-множественные метахрон- ные злокачественные опухоли, химиотерапия
Контактное лицо:
Шаназаров Насрулла Абдуллаевич
Д.м.н., главный онколог, Больница медицинского центра Управления делами президента Республики Казахстан. 010000, РК, г. Астана, район Есиль, ул. Е – 495, №2, (уд. Орынбор, южнее ул. № 31), тел.: +77017321113, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Vazhenin A.V., Shanazarov N.A., Shunko E.L.
South Ural State Medical University, 64 Vorovskogo St., 454092, Chelyabinsk, Russia
RSE“MCHospitalUDPKazakhstan”,E-495¼2St.,010000, Astana, Republic ofKazakhstan
Tyumen State Medical University, 54 Odesskaya St., 625023, Tyumen, Russia
Some features combination polyneoplasia metachronous after chemotherapy FIRST tumor
Aim: analyze the combination of metachronous multiple primary tumors that developed after chemotherapy of the first tumor.
Key words: primary metachronous multiple cancers, chemotherapy
Contact person:
Shanazarov Nasralla Abdullaevich,
MD, chief oncologist. Hospital Medical Center Oflce of the President of the Republic of Kazakhstan. E-495 St., number 2, Yesil district, 010000, Astana city, Kazakhstan (sp. Orynbor south st. Number 31), tel. +77017321113, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Введение. Во всем мире увеличение числа случаев первично- множественных злокачественных опухолей (ПМ ЗНО) среди пациентов после терапии первой опухоли является серьезной проблемой в последние два десятилетия [1,3,11,12]. Несмотря на то, что во всем мире индуцированные лечением первично-множественные злокачественные опухоли являются одной из основных причин смертности онкологических больных после проведенной лучевой и химиотерапии, они широко и эффективно применяются в лечении злокачественных новообразований как самостоятельно, так и в комбинации друг с другом, несмотря на увеличение количества осложнений и риск развития новой злокачественной опухоли или лейкоза [1,3,4,5,6,8,10,12,14]. При изучении частоты ПМ ЗНО, индуцированных лечением, некоторые авторы указывают на увеличение частоты ПМ ЗНО среди наблюдаемых пациентов по сравнению с ожидаемыми, в том числе лейкемии, связанной, по мнению авторов, в числе прочих факторов, и с предшествующей химиотерапией первой опухоли [13]. В некоторых опубликованных популяционных исследованиях также указывалось на более частое развитие лейкоза у больных после хи- миотерапии, с различной частотой в зависимости от применяемого цитотоксического препарата [7,8,9].
Цель исследования. Провести анализ сочетания первично- множественных метахронных опухолей, развившихся после химиотерапии первой опухоли.
Материалы и методы. Материалом исследования явились архивные данные по лечению 124 больных в Челябинском областном онкологическом диспансере (ГБУЗ ЧО- КОД), у которых впоследствии после химиотерапии первой опухоли возникли первично-множественные метахронные опухоли. Для классификации первично-множественных опухолей использовали классификацию С.М. Слинчака [2], согласно которой выделили три подгруппы метахронных опухолей: мультицентрические множественные опухоли в одном органе – 8,9% (11 больных), системные опухоли и опухоли парных органов – 36,3% (45 больных), несистемные множественные опухоли различных органов – 54,8% (68 больных).
Статистический анализ проводился с помощью методов описательной статистики: определение среднего, минимального, максимального значения, медианы, 95% доверительного интервала. Сравнение полученных данных осуществлялось после анализа вида распределения. При параметрическом распределении данные сравнивали методом проверки статистических гипотез – t-критерий Стьюдента для независимых выборок и t-тест Уэлча (Welch’st-test). При непараметрическом распределении – с помощью U-критерия Манна-Уитни. Сопоставление трех и более независимых групп осуществляли методом сравнения (независимых групп) по Краскелу–Уоллису. Значение р<0,05 рассматривалось как статистически значимое. Для сравнения независимой переменной в более чем в двух выборках выполняли дисперсионный анализ (ANalysisOfVariance, ANOVA). Для определения критерия однородности дисперсий применяли статистику Ливиня (однофакторный дисперсионный анализ), определяли Критерий Фишера равенства дисперсий (F) и робастные критерии равенства средних (Статистика Уэлча и Брауна-Форсайта). Для независимых категориальных (бинарных) данных использовали метод таблиц сопряжения (англ. contingencytables). Сравнение групп по качественному признаку выполняли с использованием двустороннего критерия статистической значимости и методом построения таблиц сопряженности с последующим анализом точного теста Фишера (англ. Fisher’sexacttest) или хи-квадрат (χ2) теста (англ. chi-squaretest; или «хи-квадрат Пирсона», англ. Pearson’schisquare). Если ожидаемые значения после составления таблиц сопряженности при сопоставлении качественных признаков не превышали 5, то их сравнение проводилось с помощью точного критерия Фишера попарно. Дополнительно выполняли многофакторый анализ данных – множественные сравнения показателей по Геймс-Хоуэллу. Оценка выживаемости (survival) в группах проводилась путем построения таблиц дожития (mortalitytable) и кривых по методу Каплана-Мейера (Kaplan-Meiermethod). Для статистической обработки результатов исследования использовали программы IBMSPSSStatisticsVersion 22.0.0.0; StatisticaVersion10.0.0.0.
Результаты и обсуждение. Средний возраст больных на момент установления диагноза первой опухоли составил 55,79 лет (95% ДИ 53,96 – 57,62 лет). Интервал времени от появления первой опухоли до второй составил в среднем 45,21 мес (95% ДИ 39,76 – 50,66 мес), а от начала химиотерапии первой опухоли до появления второй опухоли - 38,72 мес (95% ДИ 33,61 – 43,84 мес). В подгруппах живых (101 человек) и умерших (23 человека) больных интервал времени от начала химиотерапии первой опухоли до появления второй опухоли составил в среднем, соответственно 40,59 мес (95% ДИ 34,38 – 46,79 мес) и 19,26 мес (95% ДИ 11,72 – 26,81 мес). При анализе сроков возникновения второй опухоли по критерию однородности дисперсий (статистика Ливиня) для сроков возникновения второй опухоли от начала химиотерапии были получены достоверные различия вышеуказанного показателя в группах живых и умерших больных (p=0,012). В результате проведенного однофакторного дисперсионного анализа определено, что дисперсия между средними значениями срока развития второй опухоли от начала химиотерапевтического лечения в 10 раз выше, чем внутригрупповая дисперсия (Критерий Фишера равенства дисперсий (F) = 10,028; p = 0,002).
При оценке интервала времени от появления первой опухоли до появления второй опухоли с учетом классификации было определено, что вышеуказанный интервал составил: для мультицентрических множественных опухолей в одном органе – 33,09 мес (95% ДИ 20,55 – 45,63 мес); для системных опухолей и опухолей парных органов – 47,38 мес (95% ДИ 40,00 – 54,75 мес); для несистемных множественных опухолей различных органов – 45,74 мес (95% ДИ 37,17 – 54,30 мес). При анализе сроков возникновения второй опухоли от появления первой опухоли по критерию однородности дисперсий (статистика Ливиня) достоверные различия вышеуказанного показателя в подгруппах пациентов получены не были (p= 0,110). В результате проведенного однофакторного дисперсионного анализа определено, что дисперсия между средними значениями сроков возникновения второй опухоли от появления первой опухоли всего в 0,98 раза выше, чем внутригрупповая дисперсия (F = 0,980; p= 0,378).
В среднем в группе пациентов, получивших химиотерапию пер- вой опухоли, пациенты прожили 76,48 мес (95% ДИ 68,77 – 84,19 мес) от момента установки диагноза первой опухоли, 67,76 мес (95% ДИ 60,24 – 75,28 мес) от начала лечения первой опухоли и 31,02 мес (95% ДИ 25,75 – 36,29 мес) от момента появления второй опухоли.
Сочетания первично- множественных метахронных опухолей, развившихся после химиотерапии первой опухоли, представлены в табл. №1. Наиболее частая локализация первой опухоли отмечалась в молочной железе (43,7%), женских половых органах (17,7%), органах пищеварения (16,9%), лимфоидной, кроветворной и родственных им тканях (14,5%). Вторая опухоль чаще всего имела локализацию в молочной железе (26,7%), коже (19,3%), органах пищеварения (14,5%) и женских половых органах (10,5%). Другие локализации второй опухоли отмечались от 0,8% до 7,3%. Более подробно сочетание первично-множественных метахронных опухолей после химиотерапии первой опухоли представлено в табл. №1. При анализе сочетания первично-множественных метахронных опухолей после химиотерапии первой опухоли необходимо отметить, что вышеуказанное распределение локализаций процесса подтверждают статистически значимые различия по критерию χ² (χ²= 285,494; р = 0,000).
При анализе сочетания ведущих локализаций первой опухоли и вторых метахронных опухолей, развившихся после химиотерапии первой опухоли в целом по группе, определено, что ЗНО молочной железы (43,7% в общей структуре локализации первой опухоли) в 44,4% случаев сочеталось с ЗНО молочной железы, в 18,5% - с ЗНО кожи, в 14,8% - с ЗНО женских половых органов. ЗНО женских половых органов (17,7% в структуре локализации первой опухоли) в 31,8% случаев сочеталось с ЗНО молочной железы, в 22,7% - с ЗНО органов пищеварения и по 13,6% - с ЗНО кожи и ЗНО лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей. ЗНО органов пищеварения (16,9% в структуре локализации первой опухоли) в 42,9% случаев сочеталось с ЗНО органов пищеварения, в 19,0% - с ЗНО мужских половых органов и в 14,3% - с ЗНО кожи. ЗНО лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (14,5% в структуре локализации первой опухоли) в 27,8% сочеталось с ЗНО кожи, в 16,7% - с ЗНО мочевых путей и по 11,1% - с ЗНО молочной железы, ЗНО женских половых органов, ЗНО мезотелиальной и мягких тканей. Достоверность сочетания ведущих локализаций опухолей подтвердили статистически значимые различия по критерию χ² (χ² = 285,494; р = 0,000).
Локализация первично- множественных метахронных опухолей после химиотерапии первой опухоли у мужчин и женщин представлена в табл. № 2. При анализе сочетания первично- множественных метахронных опухолей после химиотерапии первой опухоли у мужчин и женщин раздельно, необходимо отметить, что у мужчин первая опухоль была чаще всего представлена ЗНО органов пищеварения – в 50,0% случаев, ЗНО мужских половых органов – в 19,2% и ЗНО лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей – в 15,3% случаев. У женщин первая опухоль чаще всего была представлена ЗНО молочной железы и ЗНО женских половых органов, соответственно в 55,1% и 22,4% случаев (табл. № 2). Локализация второй опухоли у мужчин в 23,0% случаев была представлена ЗНО органов пище- варения, ЗНО кожи, ЗНО мужских половых органов и ЗНО мочевых путей – по 19,2% случаев. У женщин вторая опухоль в 33,7% случаев была представлена ЗНО молочной железы, ЗНО кожи – в 19,4%, ЗНО женских половых органов – в 13,3% (табл. № 2).
Более подробно сочетание первично-множественных метахронных опухолей у мужчин и женщин после химиотерапии первой опухоли представлено в табл. №№ 3 и 4. Сочетание локализаций первично-множественных метахронных опухолей после химиотерапии первой опухоли как у мужчин, так и у женщин подтвердили статистически значимые различия по критерию χ² (χ² = 103,426; р = 0,047 и χ² = 157,038; р = 0,001 соответственно для мужчин и женщин).
Выводы.
1. Наиболее частая локализация первой опухоли в целом отмечена в молочной железе, женских половых органах и коже; вторая опухоль чаще всего была представлена ЗНО кожи, ЗНО органов пищеварения, ЗНО органов дыхания и ЗНО молочной железы.
2. У мужчин первая опухоль была чаще всего представлена ЗНО губы, полости рта и глотки, ЗНО кожи и ЗНО органов дыхания и грудной клетки; вторая опухоль была чаще всего представлена ЗНО органов пищеварения, ЗНО кожи, ЗНО мужских половых органов и ЗНО мочевых путей.
3.У женщин первая опухоль чаще всего была представлена ЗНО молочной железы и ЗНО женских половых органов; вторая опухоль была чаще всего представлена ЗНО молочной железы, ЗНО кожи и ЗНО женских половых органов.
4.На основании вышеуказанного, при диспансерном наблюдении за больными после химиотерапии первой опухоли необходимо назначать дополнительное обследование вышеуказанных органов и систем как «зоны риска» развития второй метахронной опухоли.
Литература
1. Важенин А.В. Очерки первичной множественности злокачественных опухолей / Важенин А.В., Бехтерева Е.И., Бехтерева С.А. и др. // Челябинск: Изд-во «Иероглиф», 2000. – 213с.
2.СлинчакС.М.Множественные злокачественные опухоли./СлинчакС.М.// Киев: «Здоровье», 1968. – 192 с.
3. Шунько Е.Л. Проблема риска развития первично-множественного рака после лучевой и химиотерапии первой опухоли в современной англоязычной литературе//Современные проблемы науки и образования.–2014.
– № 6; URL: http://www.science-education.ru/120-16901 (дата обращения: 16.01.2015).
4. BartkowiakD.Secondcancerafterradiotherapy,1981-2007/BartkowiakD., Humble N., Suhr P. et al. // Radiotherapy and Oncology. - 2012. - v. 105. - P. 122-126.
5. Berrington de Gonzalez A.Second solid cancers after radiotherapy for breast cancer in SEER cancer registries. / Berrington de Gonzalez A., Curtis R., Gilbert E. et al. // Br. J. Cancer. - 2010. - v. 102. - P. 220-226.
6. Berrington de Gonzalez A. Proportion of second cancers attributable to radiotherapy treatment in adults:acohortstudyintheUSSEERcancerregistries/ Berrington de Gonzalez A., Curtis R.E., Kry S.F. et al. // Lancet Oncol. - 2011. - v. 12. - P. 353-360.
7. De VathaireF. Second malignant neoplasms after a first cancer in childhood: temporal pattern of risk according to type of treatment. / De Vathaire F. // Br. J. Cancer. - 1999. - v. 79. - P. 1884-1893.
8. Guerin S. Concomitant chemo-radiotherapy and local dose of radiation as risk factors for second malignant neoplasms after solid cancer in childhood: a case-control study./GuerinS.,GuiboutC.,ShamsaldinA.//Int.J.Cancer.-2007.- v. 120.-P.96-102.
9.Haddy N.Role of radiotherapy and chemotherapy in the risk of secondary leukaemia after a solid tumour in childhood./HaddyN.//Eur.J.Cancer.-2006.-v.42.-P.2757-2764.
10. Koh E.J. A comparison of mantle versus involvedfield radiotherapy for Hodgkin’s lymphoma: reduction in normal tissue dose and second cancer risk. / Koh E.J., Tran T.H., Heydarian M. et al. // Radiation. Oncol. - 2007. - v. 2. - P.13.
11. Rubino C. Radiation dose chemotherapy, hormonal treatment and risk of second cancerafterbreastcancertreatment./RubinoC.//Brit.J.Cancer.-2003.-v.89.-P.840-846.
12. Shin D.W. Knowledge, attitudes, and practice on second primary cancer screening among cancer survivors: A qualitative study / Shin D.W., Baik Y.Ji., Kim Y.W. et al. // Patient Education and Counseling. - 2011. - v. 85. - P.74-78.
13. Travis L.B. Second malignant neoplasms among long-term survivors of ovarian cancer. / Travis L.B. // Cancer Res. - 1996. - v. 56. - P.1564-1570.
14.TubianaM.Long-term results of the EORT Crandomized study of irradiation and vinblastine in clinical stages I and II of Hodgkin’s disease. / Tubiana M., Henry-Amar M., Hayat M. et al. // Eur. J. Cancer. - 1979. - v. 15. - P.645-657.
