УДК: 618.12-002

 

Безнощенко Г.Б., Брезицкий О.В., Чернецова Л.Ф., Кузьменко Е.В., Лебедев В.В.

ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, 644099, г. Омск, ул. Ленина,д. 12

ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, лаборатория иммунологии и биотехнологии, 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а.

 

Хронический рецидивирующий сальпингоофорит: оценка состояния иммунной системы и обоснование комплексной терапии

 

Резюме. Цель исследования. Улучшение результатов комплексной терапии пациенток с хроническими рецидивирующими сальпингоофоритами.

Ключевые слова: иммунология, лечение, воспаление, хронический сальпингоофорит, иммуномодуляторы.

Контактное лицо:

 

Безнощенко Г.Б.

ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, 644099, г. Омск, ул. Ленина,д. 12

 

BeznoshchenkoG.B.,BrezitskiyO.V.,ChernetsovaL.F., KuzmenkoE.V.

Omsk State Medical University, Ministry of Health of Russia, 644099, 12 Lenina Str., Omsk, Russia

 Chronic recurrent salpingoophoritis; assessmentofthestat of immune system,and substantiation of complex therapy

 

 

Abstract. Aim: To improve the results of complex therapy of patients with chronic recurrent salpingoophoritis.

Key words: immunology, treatment, inflammation, chronic salpingoophoritis, immunomodulator.

 

Contact person:

 

Beznoshchenko  G.B.

Omsk State Medical University, Ministry of Health of Russia, 644099, 12 Lenina Str., Omsk, Russia

Воспалительные заболевания придатков матки – сальпингоофориты – представляют собой одну из ведущих медицинских, социальных и экономических проблем, оказывающих существенное влияние на здоровье женщины. В последние годы наметилась тенденция к увеличению числа больных с хроническими рецидивирующими сальпингоофоритами (ХРСО). В структуре воспалительных заболеваний женских половых органов сальпингоофорит находится на первом месте и выявляется у 60-65% женщин,обращающихся в женские консультации [1,2,8].

Воспалительные заболевания внутренних половых органов чаще возникают в молодом возрасте и у 65-77% больных принимают тяжелое течение, в результате чего женщины нередко теряюттрудоспособность. В структуре гинекологической заболеваемости с временной утратой трудоспособности хронический сальпингоофорит занимает третье место[3,9].

На современном этапе для хронических воспалительных заболеваний придатков матки характерно длительное рецидивирующее течение, преобладание стертых коиническихформ,нередкопротекающих под маской другихгинекологических заболеваний. Характерным для них являются нарушения гемодинамики и микроциркуляции в органах малого таза, вовлечение в патологический процесс соседних органов (мочевой пузырь, кишечник), довольно частое развитие синдрома хронической тазовой боли,изменение психо-эмоционального статуса больных[6].

Известно, что при воспалительных заболеваниях придатков матки, особенно в стадии хронизации, в качестве этиологическогофактора выступают одновременно несколько патогенных микроорганизмов, что обусловливает трудности в постановке специфических иммунологических тестов для выявления конкретного возбудителя.  В  связи с этим для тестированияиммунной системы исследуют ее гуморальное и клеточное звенья.

В литературе недостаточно полно отмечена выраженность иммунных нарушений, их влияние на развитие и течение хронического рецидивирующего сальпингоофорита. Отсутствуют данные о состоянии иммунитета при этой патологии у женщин, проживающих в условиях Западно-Сибирского региона, и возможности проведения иммунотерапии. Большой интерес вызывает поиск применения иммунотропных средств в комплекснойтерапии больных с хроническим сальпингоофоритом[4,7].

Среди иммунотропных лекарственных препаратов для практического использования представляют интерес синтетический тимомиметик – имунофан (ООО НПП «Бионокс») и биологический комплексный иммуноглобулиновый препарат – кипферон (Алфарм ООО).Данные по использованию кипферона малочисленны, однако имеются указания на перспективность его применения в гинекологической практике. Результаты применения имунофана также фрагментарны. Тем не менее, имеющиеся результаты его использования в лечении урогенитальной патологии позволяют считать препарат перспективным, а дальнейшую разработку и поисксхемиобластейегоприменения актуальными. Отсутствуют данные об эффективности имунофанав комплексной терапиихронического рецидивирующего сальпингоофорита и возможности его комбинации с кипфероном.

В свете изложенного представляется актуальным исследование состояния иммунного профиля больных с ХРСО с последующимпатогенетическим обоснованиемприменения иммунотропных лекарственных препаратов в комплексном лечениизаболевания.

 Материал и методы исследования. Представлены результаты углубленного клинико-лабораторного обследования 164 пациенток с хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом.Наблюдаемые имели инфекционно-токсическую форму заболевания (I вариант обострения по В.И. Бодяжиной) с рецидивами в течение года в среднем до  1,9  раза.  В  XIV  классе  МКБ-10 «Болезни мочеполовой системы» они  представлены  рубрикой  N  70 «Сальпингит и оофорит»; для шифровки отдаленных последствий перенесенных ВЗОМТ использована рубрика BD 4.81 класса «Отдаленные последствия других инфекционных и паразитарных болезней».

Критерии включения: наличие клинико-лабораторных признаков ХРСО; длительность заболеванияне менее 5 лет, предшествующее неэффективное лечение, возраст 18- 42года.

Критерии исключения: беременность; наличие тяжелой коморбидной патологии; прием иммунокорригирующих препаратов менее чем за 3 мес до включения висследование; применение стероидных гормонов. На этапе включения висследование все пациентки подписали информированноесогласие.

Основную группу наблюдаемых составили 106 больных, которым  на фоне базисной терапии проводилось иммунокорригирующее лечение; 58 женщин принимали традиционную терапии без иммуномодуляторов (группа сравнения). Контрольную группу (здоровые женщины) составили 52 пациентки. Все обследованные наблюдались в период ремиссии иобострения.

 

Основное место в базисном лечении пациенток в фазе обострения принадлежало (в период наличия инфекционно-токсического компонента) антибиотикам. Назначались офлоксацин или левофлоксацин с орнидазолом (входят в международные рекомендации по терапии ВЗОМТ). Эти фторхинолоныобладают также иммуностимулирующим эффектом, индуцируя синтез  ИЛ-2 и блокируя выработку провоспалительных цитокинов – ИЛ-1 иФНО-α. Кроме того, они активны в  отношении грамотрицательных микроорганизмов, способных воздействовать на бактерии в биопленках [9]. По показаниям использовали противогрибковую терапию, гепатопротекторы, витамины, на втором этапе – физиолечение и рассасывающую терапию. Лечениепациенток основной группы проводилось также с применением иммуномодулирующей терапии (1-я подгруппа, n=35) кипфероном в виде влагалищных суппозиториев после курса антибактериальнойтерапии.

 

Во 2-ю основную подгруппу вошли женщины (n=37), которые дополнительно к базисному лечению обострения сальпингоофорита получали терапию тимомиметиком последнего поколения – имунофаном. Имунофан применялся на фоне этиотропного лечения по 1,0 мл 0,005% раствора через 48 часов внутримышечно (курс 10 инъекций).

 

В 3-ю основную подгруппу вошли женщины (n=34), получавшие базисное и иммунорегулирующее (локальное и системное) лечение сальпингоофорита. Курс терапии осуществлялся назначение имунофана (с первых дней обострения) и кипферона (на этапе стихания процесса).

 

Оценку эффективности лечения проводили по критериям: динамика клинических и лабораторных данных; микробиологическое исследование микрофлоры влагалища;показателииммунногопрофиля (иммунологическое исследование проводилось на 10-14 сутки после окончания медикаментозной терапии); частота рецидивов хронического сальпингоофорита у женщин в катамнестическийпериод.

 

Для выполнения работы использованы:

 

-  биохимическиеметодыисследования основных показателейкрови, включающих определение уровня общего белка и его фракций, показателей «острофазовых» реакций, функциональных печеночныхпроб;

 

-     бактериоскопическое исследование отделяемого изцервикального канала и уретры на флору, количество лейкоцитов с определением типа влагалищного отделяемого, наличия патогенной и условно-патогенноймикрофлоры;

 

-    диагностическая лапароскопия (у частибольных);

 

-  ультразвуковоеисследование;

 

-   иммунологический профиль сыворотки крови, включающий определение общего количества лейкоцитов, абсолютного и относительного числа лимфоцитов и нейтрофилов;  абсолютного  иотносительного   содержания   Т-лимфоцитов и их  субпопуляций;  абсолютного  и относительного содержания В-лимфоцитов, количестваиммуноглобулинов основных классов А, М, G; количества циркулирующих им- мунных комплексов (ЦИК),поглотительной способности нейтрофилов, переваривающей способности нейтрофилов (спонтанной и стимулированной) в тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест). С помощью моноклональных антител (ТОО «Сорбент», Москва) методом проточной лазерной цитофлюориметрии (FACS, Becton Dickinson) определялись CD3+ (общее количе- ство Т-лимфоцитов),CD4+ (хелперы/ индукторы), CD8+(цитотоксические супрессоры), CD20+(В-лимфоциты), CD56+(натуральные киллеры), рассчитывался иммунорегуляторный индекс (ИРИ) как CD4+/ CD8+; определялся уровеньИНФ-α.

 

Комплексная оценка неспецифической иммунореактивности включала изучение иммуноглобулинового профиля вагинального секрета с использованием антисывороток к иммуноглобулинам A, M, G, идентификацию ДНК наиболее частых инфекций, передающихся преимущественно половым путем методом иммуноферментного анализа (аппарат «Статфакс» США), полимеразной цепной реакции с использованием наборов фирмы «Литех» (Москва, Россия).

 

Описание и статистическая обработка результатов проводилась с учетом характера распределения и типа данных. Для описания количественных признаков групп использован критерий Вилкоксона. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы(p) принимался равным 0,05.

 

Изучение катамнеза осуществлялось путем индивидуального собеседования, физикального обследования, гинекологического статуса, оценки лабораторных и иммунологических показателей в динамике через 3-6 мес (на протяжении 4,5 лет исследования).

 

Результаты и обсуждение

 

Весьма значительную роль в хронизации и рецидивировании заболевания   играет    выявленная у женщин экстрагенитальная патология: желудочно-кишечного тракта    (82,9%),    бронхо-легочной (34,5%), сердечно-сосудистой систем (17,7%) и мочевыводящих путей (18,9%). Помимо хронического сальпингоофорита, выявлялась сопутствующая патология репродуктивной системы: у 83,5% больных в анамнезебылтрихомониаз,у48,2% -   эрозия шейки матки, у 15,8% - эндометрит;у32,9%-кольпит,у29,3% -    цервицит, 25,0% обследованных имели ранее одно-двусторонние кистыяичников.

 

Анализ клинических проявлений в период обострения хронического сальпингоофорита регистрировал присутствие боли, астении и постоянных белей, реже – симптомы интоксикации (78,0%), диспепсии (68,3%), олиго- или полименореи (52,4%),  лихорадки  (48,7%), диспареунии (40,8%) и дизурии (32,9%). При гинекологическом исследовании определялись утолщенные, тестоватой консистенции, порою с выраженной болезненностью, придатки. У всех больных придатки и матка были ограничены в подвижности с болезненностью при движении матки, что свидетельствуето наличии экссудата в заднем Дугласовомпространстве.

 

При трансвагинальной эхографии визуализировалась утолщенная до 8-12 мм в ампулярном отделе маточная труба с тонкими стенками и достаточно высоким уровнем звукопроводимости вследствие скопления в просветевоспалительного экссудата; определялись контуры изменений маточной трубы, ее истмического и ампулярного отделов. Внутри увеличенного яичника визуализировалось множество мелких кист, разделенных тонкими эхопозитивнымиперегородками.

 

Лабораторное обследование женщин в период обострения выявило: наличие лейкоцитоза, сдвига формулы влево, ускоренной СОЭ. Реакция на СРБ была положительной, в белковом спектре крови имелись признаки диспротеинемии (альбумино-глобулиновый коэффициент 0,85). Результаты лабораторной диагностики  возбудителей   группы Torch-инфекций выявили у 8,5% женщин реинфекцию генитального хламидиоза, у 4,9% уреаплазменную инфекцию, а также инфицированность вирусами простого герпеса, папилломы человека, цитомегаловирусом. Выявлены микробные ассоциации в различных вариантах: сочетаниестафилококкаихламидий (4,2%), хламидий и грибов (12,5%); уреаплазм, микоплазм и хламидий (32,8%); хламидий и гарднерелл (38,3%); микоплазм, уреаплазм и цитомегаловируса(11,9%).

При бактериоскопическом исследовании мазков из цервикального канала обнаружена умеренная (35-40 лейк. в поле  зрения)  или выраженная (60-80 лейк. в п/ зрения) лейкоцитарная реакции и смешанная (Грам+, Грам-, грибы) микрофлора   в   большом   количестве. Цитологическоеисследование соскоба из цервикального канала у 66,6% больных не обнаружило изменений ядер и цитоплазмыклеток эпителия; у 14,6% отмечалась вакуолизация цитоплазмы и имелись крупные эпителиальные клетки с явлениямифагоцитоза.

 

Выявлено исходное (до начала лечения) снижение уровня IgA, IgG, IgM в слизи цервикального каналау больных с ХРСО в фазе обострения. Иммунологическое обследование, выполненное у 48 больных (3-5дни обострения заболевания) выявило нейтрофильный лейкоцитоз с угнетением функциональной активности(низкиезначенияфагоцитарного индекса, фагоцитарного числа и отсутствие их резервного литического потенциала). Динамика уровня лимфоцитов в период обострения сальпингоофорита характеризовалась незначительным изменением количества зрелых Т-лимфоцитов (CD3+); их абсолютное число увеличилось на 13%; отмечалась тенденция к повышению Т-хелперов и иммунорегуляторного индекса (CD4+/ CD8+). В целом Т-клеточное звено иммунитета характеризовалось минимальной динамикй в начале обострения заболевания и отличалось от адекватной реакции зрелых Т-лимфоцитов и их субпопуляций в фазу развернутой клиники воспаления. Отсутствиекомпенсаторного увеличения клеток с естественной цитотоксичностью (CD56+) указывало на истощение механизмов с участием NK-клеток, которые частично нивелируют количественные и/или качественные нарушения Т-клеточного   звена   иммунитета. В иммуноглобулиновом профиле сыворотки крови отмечена высокая концентрация IgA, тенденция к увеличению IgG, нарастаниеуровня IgM (на 18,3%). Увеличилась концентрация мелкодисперсныхЦИК.

 

Выявленные нарушения позволили сделать вывод о том, что в период рецидива сальпингоофорита в иммунном статусе больных наблюдается угнетениенеспецифической клеточной защиты инеадекватная реакция специфического (Т-клеточного звена) иммунитета. Иммунный ответ развивается, преимущественно,   по   гуморальному типу с преобладанием ответа антител. Динамика показателей Т-клеточного и гуморального звеньевиммунитетавфазеобострения сальпингоофорита служит косвенным свидетельством иммунорегуляторного дисбаланса, следствием чего является стимуляция гуморального иммунитета спродукцией специфическихантител.

Иммуноглобулиновый профиль вагинального секрета женщин с обострением ХРСОхарактеризовался снижением местно синтезируемого защитного фактора – секреторного иммуноглобулина (sIgA); в сравнении с контрольными значениями его продукция уменьшалась в 3,2 раза. Содержание IgA в вагинальном секрете было снижено в 1,5раза,IgG–в3,5раза.Нафонесущественного уменьшения концентрации иммуноглобулинов классаG в сыворотке крови и секреторного IgA у обследуемых женщин отмечалось появление иммуноглобулинов класса М. Уровень этихпоказателей позволяет предположить наличие дефицита местно синтезируемого защитного фактора (sIgA), недостаточного поступления защитных факторов из системного кровотока (концентрация IgG) и преимущественно местный синтез IgM, являющегося маркером локального, остро протекающего, воспалительногопроцесса.

 

Таким образом, иммунологические изменения у женщин с хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом носят мультиформный характер с признаками активации неспецифических защитных механизмов и специфического иммунитета в ответ на инфекционнуюантигенную нагрузку. Данные реакции сопровождаются количественным снижением зрелых Т-лимфоцитов и дисбалансом их субпопуляционного состава преимущественно засчет снижения Т-хелперов (CD4+). Повышенная генерация активных радикалов кислорода нейтрофильными фагоцитами сопровождается угнетением их поглотительной функции и истощением резервного литического потенциала. Поливалентный характер изменений иммунологических показателей свидетельствует о влиянии фоновой соматической патологии, комбинации спектра возбудителей процесса, предшествующих курсов лечения, средовых факторов и т.д. Следствием комплекса указанных воздействий является развитие ответных защитных и компенсаторных реакций иммунной системы. Нестабильная ремиссия хронического сальпингоофорита протекает с признаками латентного или субклинического воспалительного процесса, чтообъективно подтверждается иммунологическими маркерами инфекционного воспаления. Коррекцияэтих нарушений является основной целью мероприятий по профилактике и лечению женщин, страдающих хроническими сальпингоофоритами [4].

Нами оценивались возможность применения препаратов интерферонового ряда и системных индукторов интерферона, в связи с чем у 47 наблюдаемых женщин (28,7%) исследовался интерфероновый статус (спонтанная и стимулированная продукция α-интерферона). Динамика спонтанной и стимулированной in vivo циклофероном продукции ИФН-α у женщин с хроническим сальпингоофоритом свидетельствует о возможном врожденном или приобретенном нарушении интерферонового статуса в виде отсутствия адекватной реакциинастимуляциюэндогенногоинтерферона. У каждой третьей женщины с ХРСО отстутствовал эффект от стимуляции эндогенного ИФН-α системным индуктором интерферона, в связи с чем было сделано заключение о целесообразности применения у наблюдаемых пациенток заместительной интерферонотерапии в комплексном лечении заболевания.

 

Наблюдения за больнымигруппы сравнения на фоне базисной терапии показали, что после курсалечения обострения сальпингоофорита отмечалась положительная клиническая динамика:нормализовалась температурная реакция, уменьшались признаки интоксикации, дизурические расстройства. В то же время часть женщин (20,7%) предъявляли жалобы на эпизодические боли в животе при физической нагрузке и/или при половомконтакте; у 6,9% после лечения сохранялись бели; 31,0% наблюдаемых имели нарушения менструального цикла, 17,2% - дисменорею. При опросе большинство женщин (55,2%) отмечали симптомы астении и диспепсии (39,6%). Данные УЗИ свидетельствовали об исчезновении признаков активного воспалительного процесса у всех обследованных за счет регрессии отека, уменьшения размеров яичников, снижения эхогенности тканияичников.

 

Лабораторное обследование женщин группы сравнения после лечения выявило нормализацию показателей периферической крови. Бактериоскопические данные изучения вагинальных мазков в динамике свидетельствовали о нивелировании состояниявлагалищного микробиоценоза. До лечения у43% женщин (74,1%) этой группы наблюдался бактериальный вагиноз. После лечения признаки влагалищного дисбиоза отмечались лишь у 37,2% больных. При бактериоскопическом исследовании мазков из цервикального канала у женщин группы   сравнения   в   53,4%отсутствовала лейкоцитарная реакция. У 25,9% отмечалась незначительная лейкоцитарная реакция (до 15-18 лейкоцитов в поле зрения) и определялась смешанная микрофлора. У 20,3% наблюдаемых в мазках отмечалась выраженная лейкоцитарная реакция и выявлялась смешанная микрофлора в умеренном количестве.

 

Иммунологическое обследование было выполнено у 48 женщин (82,8%) группы сравнения. В иммунном статусе больных в сопоставлении с иммунологическими показателями до начала лечения отмечалась положительная динамика, обусловленная стиханием воспалительного процесса. Обэтом свидетельствуют снижение числа лейкоцитов, тенденция к увеличению относительного количества лимфоцитов, уменьшение напряжения гуморального звенаиммунитета (концентрации IgM, IgG, ЦИК), снижение спонтанной генерации активных радикаловкислорода.

 

Результаты     иммунологического обследования после базисного лечения обострения заболевания позволили сделать заключение о том, что традиционная медикаментозная терапия рецидивовхронического сальпингоофорита не имеет значимого влияния на состояние иммунитета. Об этом свидетельствуют клинико-лабораторные данные обследования: у каждой пятой после курса этиотропной терапии сохранялся болевой синдром, у 6,9% женщин – бели; у каждой третьей (27,6%) – нарушение влагалищногобиоценоза.

 

Таким образом, традиционная медикаментозная терапия рецидивов хронического воспалительного процесса в придатках матки оказывает определенное воздействие на выраженность клинических признаков воспаления, в то же время фоновое иммунодефицитное состояние (дисбаланс) не формирует защитные механизмы организма против эндогенной и экзогенной инфекции.

 

Оценка эффективностикомплексной терапии обострения хронического сальпингоофорита у женщин 1-ой основной подгруппы с применением кипферона (n=35) выявила положительнуюклиническую динамику процесса; в то же время незначительная часть пациенток (11,4%) жаловалась на эпизодическое появление болей внизу живота; у 8,6% после лечения сохранялись бели; у 20,0% отмечались нарушения менструального цикла. У 28,6% больных наблюдались утомляемость,  слабость,раздражительность, снижение работоспособности, потребность в дневномотдыхе. Значительная часть женщин(31,4%) жаловалась на снижение аппетита, вздутие живота, урчание,запоры.

 

Позитивные результаты лечения этой подгруппы пациентов подтверждались УЗИ, при котором у всех женщин исчезли признаки активного воспалительного процесса. При бактериоскопическом исследовании вагинальных мазков в динамике после лечения обострения сальпингоофорита в 1-ой группе выявлялась стабилизация микрофлоры. Бактериоскопия мазков из цервикального канала у 68,6% пациенток в динамике выявила отсутствие лейкоцитарной реакции. У 20% женщин отмечалась незначительная лейкоцитарная реакция и определялась смешанная микрофлора, у 11,4% пациенток оставалась повышенной лейкоцитарная реакция и выявлялась смешанная микрофлора в умеренном количестве.

 

В период обострения ХРСО иммунологические параметры в этой подгруппе женщин (на фоне применения кипферона) характеризовались положительной динамикой. Абсолютное число зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) увеличилось на 22,1%; относительный показатель Т-хелперов (CD4+) возрос на 9,3%;ихабсолютноечислоувеличилось на 19,3%. За счет положительной динамики Т-хелперов иммунорегуляторный индекс (СD4+/CD8+) повысился на 11,8%; увеличилось количество клеток с естественной цитотоксичностью; относительный показатель NK-клеток (CD56+) возрос на 26%, в то же время концентрация иммуноглобулина М уменьшилась на 7,6%, уровень мелко - и среднемолекулярных ЦИКснизился соответственно на 29,1% и 15%. Поглотительная активность нейтрофилов возросла на 6,3%, при этом резервный литический потенциал этих клеток увеличился на43,7%.

 

Отмеченные изменения иммунологических показателей свидетельствуют о повышении неспецифической резистентности (увеличение NK-клеток и функциональнойактивности нейтрофильных фагоцитов) и нивелировании признаков латентного воспалительного процесса (тенденциякснижениюIgM,уровня ЦИК). В то же время отсутствие достоверных изменений в иммунном статусе женщин на фоне лечения кипфероном в сравнении с показателями группы сравнения позволило сделать заключение о том, что сочетание базисной и иммуномодулирующей  терапиикипфероном неадекватно влияет на системные иммунологические показатели при хроническом сальпингоофорите. Это заставило искать пути более эффективного воздействия на воспалительный процесс.

 

Оценка эффективностикомплексной терапии с применением имунофана у женщин 2-ой основной подгруппы (n=37) показала наличие положительной клинической динамики: нормализовалась температурная реакция, исчезли интоксикационный и дизурический синдромы. Однако 21,6% больных отмечали слабость, утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности, потребность в дневном отдыхе. Большинство обследованных (54,0%) этой подгруппы после лечения констатировали улучшение общего состояния, восстановление работоспособности; 31,4% женщин предъявляли, тем  не менее, жалобы на снижение аппетита и нарушение функции желудочно-кишечноготракта.

 

Эхография свидетельствовала о нивелировании признаков активного воспалительного процесса придатков у всех женщин. Бактериоскопия мазков из цервикального канала у большинства (62,1%) наблюдаемых выявила отсутствие лейкоцитарной реакции:определялись единичные лейкоциты,микрофлора в мазках не выявлялась. У 21,6% женщин отмечалась незначительная лейкоцитарная реакция и определялась смешанная микрофлора в небольшом количестве; у 16,2% наблюдаемых было повышенным   количество   лейкоцитов и выявлялась смешанная флора в умеренномколичестве.

Иммунологическое обследование, выполненное у 81,1% женщин на 2-7 сутки наблюдения, выявило наличие положительной динамики в иммунном статусе в сравнении с данными до начала лечения. АбсолютноечислозрелыхТ-лимфоцитов (CD3+) увеличилось на 26,8%; относительный показатель Т-хелперов (CD4+) возрос на 13,7%; их абсолютное число увеличилось на 27,9%. Относительный показатель Т-супрессоров (CD8+) снизился на 12,5% за счет положительной динамики субпопуляций Т-лимфоцитов. Иммунорегуляторный  индекс (СD4+/CD8+) повысился на 17,8%; увеличилось количество клеток с естественнойцитотоксичностью;относительный показатель NK-клеток (CD56+), их относительный показатель увеличился на 28,5%, уровень мелко- и среднемолекулярных ЦИК снизился соответственно на  20,8% и  9,9%.  Поглотительнаяактивность нейтрофилов возросла на 7,7%, резервный литический потенциал фагоцитов увеличился на 57,1%.Изменения в иммунном статусе женщин этой подгруппы свидетельствуют о повышении неспецифическойрезистентности (увеличение количества NK-клеток и функциональнойактивности нейтрофильных фагоцитов) и активности Т-клеточногоиммунитета. Отмечается уменьшение антигенной нагрузки и прогностических маркеров рецидива воспалительного процесса (концентрация ЦИК, уменьшение спонтанной продукции радикаловкислорода).

 

Динамика изучаемых показателей свидетельствует о влиянии иммуномодулирующей терапии имунофаном на процессы, обусловливающие рецидивирование хронического сальпингоофорита, за счет увеличения защитного потенциала неспецифических и специфических механизмов иммунитета. Вместе с тем после проведения данной системной иммуномодулирующей коррекции процесса имунофаном нередко сохраняются клинико-лабораторные признаки дисбиоза влагалищного биотопа,продолжает выявляться смешанная микрофлора в отделяемом цервикального канала, что свидетельствует о незавершенности в полной мере защитных процессов и возможности рецидивирования воспаления.

 В третьей подгруппе женщины (n=34) получали базисное лечение обострения хронического сальпингоофорита в комплексе с последовательными курсами иммунотерапии имунофаном и кипфероном. При обследовании отмечалась положительная клиническая,лабораторная ультразвуковая динамика. Иммунологическое     обследование 82,3% женщин этой подгруппы выявило нивелирование признаков инфекционного воспаления и антигенной нагрузки:отмечалось повышение резерва                           клеточного иммунитета и неспецифической резистентности, о чем свидетельствуют количественные показатели Т-клеточного (CD3+, CD4+,CD4+/CD8+) звена иммунитета, естественных киллеров (NK –клетки, CD56+), возросший цитолитический потенциал, данные фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа нейтрофильных фагоцитов.

 Таким образом, адекватная комплексная иммунотерапия не только улучшает иммунологические показатели в сравнении с данными исходного состояния до лечения, но и повышает функциональную активность иммунокомпетентных клеток, формирует их резервный количественный и функциональный потенциал.

 В соответствии с задачами исследования анализировались отдаленные результаты комплексного лечения рецидивов хронического сальпингоофорита, полученные в ходе камнестического наблюдения в течение 4,5 лет. В группе сравнения у 45 женщин периодически отмечались признаки субклинических симптомов обострения заболевания. У 53,3% женщин были зарегистрированы манифестные признаки рецидивов заболевания: у11,1% -  по 2 эпизода обострения в течение года, у 42,2% - однократные рецидивы сальпингоофорита за этот же отрезок времени.

 В 1-ой основной подгруппе катамнестическое исследование выполнено у 28 женщин (80,0%); у 12(42,9%) отмечались эпизоды клинического обострения заболевания. Применение кипферона способствовало достоверному (p<0,001) снижению частоты рецидивов хронического сальпингоофорита; вместе с тем у 26,8% зарегистрированы обострения хронического сальпингоофорита. У 57,1% пациенток обострения заболевания не отмечалось в течение всего периода наблюдения.

 Во 2-ой основной подгруппе (с применением имунофана) катамнестическое исследование выполнено у 30 женщин (81,1%). У 14 пациенток (46,7%) наблюдались рецидивы   сальпингоофорита  достоверно реже по сравнению с данными группы сравнения (p<0,001). У 11 женщин (36,7%) имелись обострения хронического сальпингоофорита и повторных рецидивов за время наблюдения не отмечено. У 18,9% обследованных наблюдалась стойкая ремиссия заболевания.

 В 3-й основной подгруппе (базисная терапия с имунофаном и кипфероном) катамнестическое исследование выполнено у 28 женщин (82,3%). Среди 25,0% обследуемых реже, чем в группе сравнения (p<0,001), отмечены признаки рецидива заболевания. Клинически выраженные обострения хронического сальпингоофорита зарегистрированы лишь в 17,8%. Случаев повторных рецидивов не отмечалось.

 Таким образом,  внедренная нами терапия (базисная и иммуномодулирующая) с воздействием на локальный очаг инфекции и системные звенья патогенеза рецидивирующего хронического сальпингоофорита является современным комплексным методом лечения и значительно улучшает прогноз заболевания, поскольку сочетает возможности эффективного влияния на этиологические факторы, патогенетические механизмы заболевания и процессы реабилитации.

 Заключение

 

В комплекс обследования больных с хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом, наряду с традиционными диагностическими исследованиями, следует включать изучение иммунного статуса, которое должно носить характер иммунологического   мониторинга и применяться на всех этапах диспансерного наблюдения. Учитывая наличие  дисфункции  системного  и местного иммунитета, лечение больных с хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом должно носить комплексный характер и, помимо традиционной базисной терапии, включать иммунотерапевтические средства.

Литература

1.    Безнощенко Г.Б. Патология репродуктивной системы у женщин / Г.Б.Безнощенко. Омск. – 2002.  –372с.

2.   Брезицкий О.В. Комплексная терапия больных с хроническими рецидивирующими сальпингоофоритами в регионе Западной Сибири / О.В.Брезицкий, Г.Б.Безнощенко, Е.А.Савина // Омский научный вестник. – 2003. -  №1(22). –с.53-55.

3.   Газазян М.В. Оптимизация диагностики и лечения хронических сальпингоофоритов/М.В.Газазян,А.В.Хардман,Н.В.Сухих//Росс.Вестникакуш.- гин. – 2009.  -№3.С.67-72.

 4.  Занько А.Н. Состояние иммунной системы и неспецифической резистентностииихрольввозникновениииразвитиихроническихвоспалительныхзаболеванийпридатковматки//Охранаматеринстваидетства.2000.-№1.–С.13-18.