УДК:616-006.61
1Яковлева Л.П., 1Кропотов М.А., 2Аллахвердиева Г.Ф., 2Павловская А.И., 2Ротобельская Л.Е., 2Дронова Е.Л.
1.ГБУЗ Московский Клинический Научный Центр имени А.С. Логинова ДЗМ, 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, 86
2.ФГБУ НМИЦО им. Н.Н. Блохина МЗ РФ, 115478, г. Москва, Каширское шоссе д.23
Ранние формы плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта. Выбор лечебной тактики. Факторы прогноза
Абстракт. Актуальность темы: Дооперационная диагностика клинических характеристик опухолевого процесса в полости рта является крайне актуальной проблемой, решение которой, возможно позволит оптимизировать выбор тактики лечения при локализованных формах рака слизистой оболочки полости рта. Цель работы: Изучить влияние данных о толщине первичной опухоли в полости рта на прогноз заболевания и определить показания для выполнения комби- нированного лечения при Т1-раке слизистой оболочки полости рта.
Ключевые слова: рак слизистой оболочки полости рта, ранние формы рака слизистой оболочки полости рта, первичная опухоль, толщина, прогноз, лечение, УЗ-исследования.
Контактное лицо:
Яковлева Лилия Павловна
кандидат медицинских наук. 125466, г. Москва, ул. Соловьиная Роща, 12/4 - 12. Тел.: +7(903)1994928, e-mail.: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
1Yakovleva L.P., 1Kropotov M.A., 2Allahverdieva G.F., 2Pavlovskaya A.I., 2Rotobelskaya L.E., 2Dronova E.L. 1Moscow Clinical Scientific Center named A.S. Loginov.
Entuziastov shosse, 86.Moscow, Russia, 111123 2Russian National Cancer Research Center named N.N. Blokhin Kashirskoe shosse, 24. Moscow, Russia, 115478
Early forms of the oral cancer.Thechoice of the treatment and prognostic factors
Abstract. Background: The preoperative diagnosis of oral cancer is very actually problem and the solution of the problem will give possibility to improve and optimize the choice of treatment plan in Т1-2 oral cancers.
Key words: oral cancer, early form of the oral cancer, primary tumor, results of treatment, tumor thickness and prognostic factors in oral cancer, results of treatment, US- diagnostic of the tumor thickness.
Contact person:
Yakovleva Liliya P.
candidate of Medical Sciences Moscow, Solovinaya Roshast., 12/4 – 12. 125466, Russia. Mobile phone: +7(903)1994928. e-mail.: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Актуальность: В структуре общей онкологической заболеваемости рак слизистой оболочки полости рта и орофарингеальной области достаточно редок. Ежегодно в мире выявляют около 123000 заболевших и 79000 умерших от данной патологии [1]. Определяющими факторами риска для развития рака слизистой оболочки полости рта является курение, употребление алкоголя, генетические мутации и носительство вируса папилломы человека. HPV– положительные опухоли имеют более благоприятное клиническое течение и луч- ший прогноз заболевания. Тем не менее, подходы к лечению данной патологии на данный момент не зависят от причины, вызвавшей за- болевание [2]. По данным Американского объединенного противоракового комитета к раним стадиям рака орофарингеальной зоны относят опухоли до 4 см в большем раз- мере, что соответствует I и II стадии по распространенности первичного очага, без инвазии в окружающие ткани и без наличия регионарных метастазов в лимфатических узлах шеи [1].
Рак слизистой оболочки полости рта является весьма актуальной и сложной проблемой для специалистов по лечению опухолей головы и шеи. Агрессивность течения, быстрый ее рост с выраженной тенденцией к раннему регионарному метастазированию, поражение функционально-активной и социально-значимой зоны человеческого организма, а также высокий процент рецидивирования как первичных опухолей, так и регионарных метастазов, вынуждает проводить серьезное противоопухолевое лечение, которое базируется на применении лучевого, химиолучевого и хирургического лечения в различных комбинациях и последовательностях.
Достаточно парадоксальным является то, что при распространенных стадиях рака СОПР, которые по системе ТNM соответствуют символам Т3-4а,N1-3,M0 тактика лечения достаточно ясна. В соответствии с клиническими рекомендациями по лечению опухолей головы и шеи общенациональной онкологической сети (США) от 2010 года на первом этапе необходимо удаление первичного очага и выполнение односторонней или двухсторонней шейной лимфодиссекции с последующим проведением послеоперационной лучевой или химио- лучевой терапии [3].
В то же время при небольших опухолевых процессах (Т1-2) без поражения регионарного лимфоколлектора однозначных тактических подходов не определено. Те же клинические рекомендации представляют на выбор либо выполнение первичного опухолевого очага с/без односторонней или двухсторонней шейной лимфодиссекцией, либо дистанционную лучевую терапию, возможно, в сочетании с брахитерапией. Так же считается, что в ряде случаев возможно ограничиться только хирургическим лечением без дополнительного применения лучевой терапии. При поражении одного лимфатического узла решается вопрос о необходимости проведения послеоперационной лучевой терапии. Если же выявлено поражение двух и более лимфатических узлов или другие неблагоприятные прогностические факторы, то ставится вопрос о проведении химиолучевого лечения.
В итоге, неоднозначность подходов к лечению ранних форм рака СОПР ставит специалиста-онколога перед достаточно серьезной проблемой правильного выбора так- тики в каждом конкретном случае. Желание врача достичь хороших онкологических результатов соседствует с вполне оправданным стремлением специалистов обеспечить эстетическую, функциональную и социальную сохранность пациента. Как это ни парадоксально, но у клинициста при осмотре пациентов с ранними стадиями заболевания слизистой оболочка полости рта возникает гораздо больше во- просов в отношении тактики лечения, чем при распространенном раке.
Оценить прогноз заболевания и, соответственно, изначально определить степень агрессивности планируемого лечения можно, опираясь на прогностические значимые характеристики опухоли. По литературным данным принципиальное значение для прогноза заболевания имеет толщина опухоли. ТакF.R.Pinto et al. приводит данные по оценке безрецидивной выживаемости среди 57 пациентов с РСОПР в зависимости от наличия неблагоприятных прогностических факто- ров, выявленных после первично выполненного хирургического вмешательства. По их данным толщина опухоли более 10 мм (р = 0.034), периневральная инвазия (р = 0.041), и первоначальное наличие регионарных метастазов (р=0.021) ассоциируются с худшей безрецидивной выживаемостью в течение 12-ти месячного наблюдения за данной группой пациентов. При мультифакторном анализе выявлено, что толщина опухоли более 10 мм является независимым фактором риска ран- него рецидива для опухолей поло- сти рта (HR=3.4, 95% Сl: 1.005-11.690; P = 0.049 Cox- regression). Послеоперационная терапия является фак- тором, снижающим риск развития рецидива заболевания: (P = 0.017 – Log-Rank test, HR=0,32, 95% Сl: 0.12- 0.87; P= 0.0026 – Cox- regression) [4]. Некоторые авторы, например T.H. Hubert Low et al., (2015 г) считают критической толщиной опухоли 5 мм и высказывают предложение о необходимости внесения этого параметра (т.е. толщины опухоли в классификационную систему TNM: так они выражают мнение о том, что опухоли до 5 мм толщиной и размером до 4 см могут быть отнесены к Т1, в то время, как опухоли с толщиной более 5 мм с тем же раз- мером по диаметру должны быть отнесены к Т2. Это, по их мнению, позволяет правильно стратифицировать лечебные подходы в каждом конкретном случае, что, в конечном итоге, позволяет достигать более высоких показателей как безрецидивной, так и общей выживаемости [1]. S.V. Rohan (2014) после проведения ретроспективного анализа па- циентов с Т1 языка, оперированных на первом этапе лечения, делают вывод о том, что размер опухоли более 1 см и глубина более 3 мм являются факторами риска ассоции- рованными с наличием метастазов в лимфатических узлах шеи [5]. D. Вalasubramanian et al. (2014) приводят данные о корреляции толщины опухоли и наличия регионарных метастазов при поражении языка и тканей дна полости рта. Так кри- тической толщиной опухоли при локализации опухолевого процесса в языке по их данным является 4 мм. При локализации первичной опухоли в тканях дна полости рта при толщине опухоли уже более 2 мм достоверно повышается частота регионарного метастазирования. Авторы считают, исходя из своих результатов, что выполнение шейной лимфодиссекции показано при выявлении соответствующих показателей толщины опухоли: 4 мм при поражении языка и 2 мм при поражении тканей дна полости рта [6]. M.J. Cunningham et al. еще в 1986 году опубликовали данные о повышении безрецидивной выживаемо- сти среди пациентов с опухолями Т1 – Т2, которым изначально выполнялась операция на первичном очаге и лимфоколлекторе шеи до 88% по сравнению с 77% среди пациентов, которым шейная лимфодиссекция не выполнялась. При анализе про- грессирования в данной группе, авторы отмечают низкое (2%) количество локальных рецидивов и высокий показатель (42%) реализации регионарных метастазов [7]. Индийские исследователи, в частности T. Kumar и M.D. Patel (2013) приводят данные наблюдения за группой больных с опухолью подвижной части языка. Из 15 пациентов с опухолью менее 5 мм регионарные метастазы были выявлены в 13% случаев, в то время как у 45 с опухолью более 5 мм поражение регионарных лимфоузлов выявлено уже в 62%. Авторы указывают на не- обходимость введения ультразвукового исследования языка в стандарт дооперационного обследования и при выявлении опухоли толщиной более 5 мм, рекомендуют выполнение превентивной супраомохиоидальной лимфодиссекции [8].
Исходя из этого, необходимость дооперационного определения толщины опухоли в полости рта, становиться крайне необходимой. Y. Araiji et al. (2015) говорят о том, что интраоральное ультразвуковое исследование дооперационно позволяет определить в первичной опухоли характеристики, которые являются предрасполагающим фактором для наличия метастатического поражения лимфатических узлов [9]. Ультразвуковое исследование полости рта и челюстно-лицевой области за счет хорошей визуализации структуры мягких тканей может дать ценную информацию для клинициста наряду с рентгено- логическими (РКТ) методами диагностики и магнитно-резонансной томографией [10]. A. Yesuratnam et al. (2014), приводя данные о сравнении дооперационного определения толщины опухоли языка с помощью УЗ–исследования и МРТ, говорят о более точной корреляции данных УЗИ и гистологического исследования [11].
Необходимо отметить, что не только толщина опухоли при раке полости рта имеет важное значение относительно прогноза заболевания. Так W.R. Shen et al. (2014) приводят данные о достоверной кор- реляции периневральной инвазии и экспрессии фактора роста нервов с большими размерами опухоли, более распространенной первичной стадией заболевания, большей толщиной опухоли и наличием ре- гионарных метастазов. Они достоверно доказывают, что пациенты имевшие признаки периневральной инвазии и экспрессию периневрального фактора роста (определяется по ИГХ), демонстрируют более низкие показатели общей и безрецидивной выживаемости [12]. J.H. Jardin et al. (2014) говорят о том, что периневральная и периваскулярная инвазия являются достоверно ассоциированными показателями общей (p=0.01) и безрецидивной (p+0.006) выживаемости наряду с толщиной опухоли и наличием экс- тракапсулярного распространения опухоли в метастатических лимфатических узлах[13].S.K.Taietal. (2013)также указывают на корреляцию периневральной инвазии с высоким уровнем поражения шейных лимфатических узлов и худшими показателями безрецидивной пятилетней выживаемости при небольших опухолях языка и щеки(Т1–2).При этом авторы говорят о необходимости рутинного определения этой характеристики при выполнении планового гистологического исследования наряду с толщиной опухоли, что очень важно в клинической практике и определяет тактику послеоперационного лечения [14].
При подозрении на инвазивный характер поражения необходимо проводить оценку распространенности опухоли с помощью лучевых методов исследования [15] и основными методами диагностики опухолевых поражений орофарингеальной зоны в настоящее время являются рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Большинство авторов указывают на высокую точность МРТ в определении размеров опухолевого поражения и распространенности первичной опухоли, как ротовой по-лости, так и ротоглотки, однако существуют исследования, в которых при сравнении данных МРТ и гистологического исследования показана низкая корреляция полученных результатов в отношении размеров опухоли. При этом возможности ультразвуковой диагностики в вы-явлении опухолевых образований языка в настоящее время не опре-делены, так как не описана нормальная ультразвуковая анатомии и семиотика опухолевых изменений. Это, очевидно, связано с низким качеством УЗ-аппаратов прошлого века и появлением новых методов диагностики (РКТ, МРТ).
На данный момент широко применяются УЗ-аппараты экспертного класса, а сама УЗ-диагностика имеет ряд известных неоспоримых преимуществ: не несет лучевой нагрузки и является достаточно дешевым исследованием в сравнении с другими методами. В этой связи раз-работка методики УЗ-диагностики злокачественных опухолей языка представляется весьма актуальной.В немногочисленных публика-циях описано применение внутри-полостного и транскутанного ультразвукового исследования (УЗИ) языка, но не указана их специфичность, чувствительность и точность метода. Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать неизмененные структуры ротовой полости (языка, дна полости рта).
При исследовании больных раком языка с применением представленной методики удается, используя разработанную ультразвуковую семиотику, визуализировать опухоль, дифференцировать ее от неопухолевых изменений, определить распространенность процесса, а определение глубины инвазии опухоли важно для прогноза метастазирования и возникновения рецидивов [16].
В работе M. Keberle et al. проведено сравнение возможностей УЗИ, РКТ и МРТ в диагностике рака языка и показано, что эффективность этих методов при данном заболевании сопоставима [17]. В то же время существуют работы, результаты которых свидетельствуют о низкой корреляции размеров опухолевого поражения по данным МРТ и мор- фологического исследовании [18].
Цель работы. Определить про- гностически значимые морфологические характеристики опухолево- го процесса, при локализованных формах плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта, которые достоверно влияют на результат лечения и должны определять выбор тактики лечения пациентов с локализованными формами РСОПР.
Материалы и методы: Учитывая все вышесказанное, нами был предпринят анализ опыта нашей клиники в лечении ранних форм рака слизистой оболочки полости рта. В исследование включены пациенты, получавшие лечение за период с 2007 по 2013 гг. с верифицированным раком слизистой оболочки полости рта и распространенностью опухолевого процесса, соответствующей символу Т1N0M0 при первичном обращении в стационар. Эта группа составила 70 пациентов. По половой принадлежности пациенты распределились на равные группы: 35 (50% мужчин и 35 (50%) женщин. Средний возраст составил 55,7 лет. У большинства пациентов (n – 50, 55,7%) имелось поражение языка с преимущественной локализацией (в 90% наблюдений) в подвижной его части. 39 пациентов (52,8%) получали комбинированное лечение с выполнением хирургического вмешательства на 1 этапе и последующей лучевой или химиолучевой терапией (группа А: комбинированное лечение), у 31 (44,3%) пациента лечение заключалось только в выполнении операции (группа Б: хирургическое лечение).
При изучении обеих групп мы проводили детальный анализ клинической картины заболевания с сопоставлением этих данных с послеоперационным гистологическим заключением, в котором производилась оценка толщины опухоли, оценивались края резекции, наличие инвазии в мышцу, наличие периневральной инвазии и дифференцировка опухоли. При выполнении превентивных лимфодиссекций оценивалось количество и размер выявленных по данным гистологического исследования метастатических лимфоузлов. Для изучения материала создавалась база данных в таблице Exсel-7, включающая в себя набор клинических, рентгенологических, инструментальных, морфологических данных. При этом выделялись наиболее информатив- ные, взаимосвязанные и взаимообусловленные факторы, влияющие на длительность безрецидивного периода и общей выживаемости пациентов с опухолями слизистой оболочки полости рта.
Статистическая обработка данных производилась при помощи прикладных программ Statistica 16. Количественные параметры, представленные рядом данных, были проверены на нормальность распределения визуально при помощи диаграммы распределения, а также критериев Колмогорова-Смирнова и Shapiro-Wilk. Различия между основной и контрольной группами оценивались с помощью критерия Манн – Уитни, применяемого для количественных параметров. Различия признавались статистически значимыми при значении P< 0,05. Для сравнения двух независимых групп по качественным параметрам применялся x~квадрат и точный критерий Фишера. Для оценки факторов плохого прогноза заболевания был проведен кластерный анализ, позволяющий объединить заданные наблюдения, образовав их в кластеры и выделить пациентов со сходными параметрами. Далее был проведен дисперсный анализ с сопоставлением межгрупповой и внутригрупповой дисперсий. Результаты анализа показывают, что результаты распределения прошли успешно, при уровне значимости P<0.05 для всех переменных. Переменные с P>0.05 из процедуры кластеризации исключались. Чтобы определить принцип кластеризации, мы оценили корреляцию выделенных кластеров, которые по нашему мнению, влияют на прогноз. Для выявления корреляционных связей использовали коэффициент корреляции Пирсона.
Результаты и обсуждение. Большинство опухолей - 68,6% (n 48) были представлены ороговевающим плоскоклеточным раком. В остальных случаях в морфологическом заключении наличие ороговения прицельно не указывалось. В подавляющем большинстве случаев это были высокодифференцированные опухоли - 58,6% (n 41). В 9,1% (n 13) наблюдениях выявлены умерено-дифференциро- ванные раки. В связи с тем, что мы оценивали лишь локализованные, ранние формы РСОПР наличие периневральной, перивазальной и перилимфатической инвазии было выявлено лишь в единичных на- блюдениях: 4,2% (n 3), 1,4% (n 1) и 5,7% (n 4) соответственно. Инвазия в мышцу выявлена у 27 пациентов (38,6%). Хирургическое вмешательство на первичном очаге в сочетании с превентивнойлимфодиссекцией было выполнено 41 пациенту (58,6%). При этом у 9 (21,2%) из них после выполнения лимфодиссекции было выявлено поражение лимфатических узлов шеи (рN1). При анализе этой группы пациентов отмечено, что в этих случаях опухоль языка всегда имела язвенноинфильтративный характер роста, и толщина первичной опухоли составляла от 5 до 15 мм.
Края резекции после выполнения хирургического вмешательства в подавляющем большинстве случаев соответствовали символу R0 – 97,1% (n 68). У 2 пациентов (2,9%) - символу R1 (микроскопически определяемая опухоль). При радикально выполненных вмешательствах у 16 (22,7%) пациентов край резекции был менее 1 см.
Оценка толщины опухоли по гистологическому заключению пока- зала, что у 31,4% (n 22) пациентов толщина опухоли составила менее 3 мм. В 55,7% (n 39) она располага- лась в диапазоне от 3 до 9мм, и у 9 пациентов (12,9%) составила от 1 см и более.
В группе комбинированного лечения с операцией на первом этапе (группа А) было 39 пациентов. В 76,9% (n 30) диагностированы опухоли языка, у 5(12,8%) пациентов имелось поражение тканей дна полости рта, у 4(10,3%) – слизистой оболочки щеки. При выполнении хирургического вмешательства наряду с операцией на первичном очаге, операция на шее в виде превентивной лимфодиссекции была выполнена у 32(82%) пациентов. Из них у 6 (15,5%) по данным морфологического исследования были выявлены метастазы в лимфатических узлах шеи. В послеоперационном периоде 29 пациентов получали лучевую терапию в суммарной очаговой дозе 50–56 Гр. 10 пациентам в послеоперационном периоде проводилась конкурентная химиолучевая терапия до СОД 60 Гр с включением препаратов платины. При оценке результатов лечения в данной группе выявлено, что у 3 пациентов (7,69%) реализовались ре- цидивные опухоли: в 2 случаях это были рецидивы первичной опухоли и в 1 наблюдении рецидив регионарных метастазов.
Группа хирургического лечения состояло из 31 пациента. Большинство из них – 80,6% (n 25) – имели опухоль языка, в 9,7% (n 3) наблюдений имелось поражение слизистой оболочки щеки, у 2 (6,4%) – поражение тканей дна полости рта, в 1 случае (3,3%) поражение альвеолярного отростка верхней челюсти.
В этой группе операция в сочетании с превентивной регионарной лимфодиссекцией выполнялось у 9 (29%) пациентам. Послеоперационное обнаружение пораженных лимфатических узлов отмечено у 1 пациента (11%).
При оценке результатов лечения в группе B выявлено, что у 7 (23,3%) пациентов были диагностировано прогрессирование: у 5 метастазы в лимфатических узлах шеи (у 2 из них в сочетании с рецидивом первичной опухоли) и в 2 наблюдениях
– рецидив первичной опухоли. При этом у 4 пациентов это были опухоли языка, у 2 – рак слизистой оболочки дна полости рта, в одном случае - рак слизистой оболочки щеки. Всем пациентам по поводу рецидива было выполнено комплексное лечение, в результате которого 4 пациентов живы без прогрессирования заболевания, а 3 пациентов умерли от дальнейшего прогрессирования заболевания и у одного из них, помимо местного рецидива, реализовались метастазы в кости.
Нужно отметить, что при анализе клинико-морфологических характеристик опухоли у пациентов с рецидивом заболевания во всех случаях отмечалась инфильтративно-язвенная форма роста опухоли в сочетании с толщиной опухоли более 3мм.
При оценке результатов лечения (80% пациентов прослежены более 5 лет) в виде общей и безрецидивной выживаемости вне зависимо- сти от вида лечения вся группа па- циентов с поражением слизистой оболочки полости рта демонстрирует хорошие результаты общей выживаемости. Так, общая 5-ти летняя выживаемость в обеих группах лечения составляет 92% (рис. №1), а безрецидивная 90% соответственно (рис. №2).
При сравнении общей и выжи- ваемости в зависимости от вида проводимого лечения мы не полу- чили разницы в общей 5–ти летней выживаемости: так к 5 годам она составляет 93.1% в группе комбинированного лечения и 90.1% в группе больных, получавших только хирургическое лечение (Рис. №3).
В то же время анализ безрецидивной выживаемости в зависимо-сти от вида лечения продемонстрировал более высокие показатели в группе комбинированного лечения. Так 5-летняя безрецидивная выживаемость в группе А составила 92.8% в сравнении с 80.2% в группе В (P= 0,042) (рис. №4).
При оценке выживаемости в зависимости от наличия инвазии опухоли в мышцу по данным гистологического исследования 5-летняя безрецидивная выживаемость при наличии инвазии составила 93,7% в сравнении со 100% выживаемостью при отсутствии данной характеристики. Полученные различия были статистически не достоверны: Р=0.725. Но это, на наш взгляд, не может противоречить лите-ратурным данным о влиянии данного признака на прогноз заболевания при опухолях полости рта в целом. Статистическая недостоверность в данном случае по нашему мнению может быть объяснена тем, что в нашей группе больных у подавляющего большинства пациентов в связи с ранними стадиями заболевания толщина опухоли не достигала параметров толщины, необходимых для проникновения в более глубокие ткани органа (рис. №5).
При анализе влияния толщины опу- холи на прогноз заболевания нами выявлено, что показатель 5-летней безрецидивной выживаемости при толщине опухоли до 3 мм составляет 100 % по отношению к 60% при толщине опухоли более 3 мм. Полученные данные статистически достоверны: P = 0.05 (рис. №6).
Исходя из полученных данных, возникает безусловная необходимость дооперационного определения толщины опухолевой инвазии, особенно, при начальных стадиях заболевания, что позволит клиницисту аргументировано определять тактические подходы к лечению пациента в каждом конкретном случае заболевания. Учитывая толщину первичной опухоли на слизистых оболочках, хирург изначально может определить объем резекции в полости рта. С учетом развития методик органосохранного лечения с применением СО2 лазеров при поражении опухолью не более чем на 2 мм в глубину, возможно рассмотрение вопроса об атипичной сохранной резекции языка или тканей дна по- лости рта. На рис. №7 представлено фото экзофитной высокодифференцированной опухоли подвижной части языка без инфильтрации окружающих ткани с глубиной инвазии по данным УЗИ 2 мм.
В данном случае была выполнена лазерная резекция тканей языка, что позволило, удалив опухолевое образование, полностью сохранить функциональную активность органа.
На рис. №8 представлен вид макропрепарата после выполнения резекции и на рис. 9 – вид области резекции через 2 месяца после операции.
Превышение толщины опухоли более чем на 3 мм, на наш взгляд, говорит о необходимости выполнения расширенных резекций в сочетании с превентивной лимфодиссекцией с одноименной стороны и рассмотрением вопроса о возможном дополнении послеоперационной лучевой терапии.
Клиническим примером для такой ситуации (толщина опухоли более 3 мм) может послужить пациент Х, 25 лет, у которого был диагностирован плоскоклеточный рак боковой поверхности языка, соответствующий символу Т1. При этом дооперационное ультразвуковое исследование и клиническое обследований пациента говорили о толщине опухоли, достигающей 1 см. По данным обследования не было выявлено поражение регионарного лимфоколлектора. Опираясь на вышеизложенные факты, пациенту была выполнена поло- винная электрорезекция языка и супраомохиоидальная лимфодиссекция на гомолатеральной стороне шеи. По данным гистологического исследования толщина первичной опухоли составила 7 мм с инвазией в мышцы языка на глубину 3 мм.иМетстатических изменений в лимфатических узлах шеи не выявлено = pN0. В послеоперационном периоде пациенту было проведен курс лучевой терапии на область первичного очага и зоны регионарного метастазирования до СОД 60 Гр.
В связи с актуальностью определения толщины первичной опухоли, как фактора прогноза при РСОПР, в нашей клинике проводится исследование по оценке эффективности лучевых методов диагностики в отношении опухолей ротовой полости с применением УЗ–исследования, рентгеновской компьютерной то- мографии и магнитно-резонансной томографии, целью которого является определение возможностей методов в отношении детальной оценки распространенности опухолевого процесса.
УЗ исследование проводилось на аппаратах экспертного класса Acuson S2000 c использованием датчиков различной частоты.
На первом этапе для осмотра языка использовался линейный датчик 9L4 с частотой от 4 до 9 МГц, транскутанно, через подчелюстную область. Язык хорошо дифференцируется. Движение языка используется для улучшения визуализации границ и контура языка. Из этого доступа возможно визуализировать опухоль средних и больших размеров, а также оценить распространение опухолевого процесса на прилежащие структуры.
Линейные датчики 9L4 и 14L5 c частотой до 9МГц и 14МГц соответственно, используются для исследования опухоли языка трансорально, при непосредственном контакте поверхности датчика с опухолью. Необходимым условием для такого исследования является расположение опухоли в передних и боковых отделах языка, а также отсутствие ограничения раскрытия рта.
Трансоральное исследование позволяет получить наиболее точные данные о глубине инвазии опухоли, а также распространение и границу опухоли до средней линии, что имеет важное значение для выбора тактики хирургического лечения и показаний к превентивной лимфодиссекции на контролатеральной стороне поражения.
При опухолях языка, расположенных глубоко в области корня язы- ка, использовался универсальный конвексный датчик EC9-4 c частотой 4-8 МГц. При его использовании мы получали меньше информации, чем при использовании линейных датчиков, однако также возможно достаточно достоверно оценить глубину инвазии опухоли, что подтверждалось при последующем гистологическом исследовании.
На данный момент УЗ- исследование в отношении опухолей языка проведено 20 пациентам. При этом данные предоперационного ультразвукового определения толщины опухоли совпали с данными гистологического исследования в 75% (n15). У 5 пациентов данные УЗИ превышали гистологические показатели, что на наш взгляд связано с локализацией опухолей в задних отделах языка, которые более трудно доступны для УЗ–исследования, сочетании с наличием выраженного перифокального воспаления. В то же время отчетливо отмечается тенденция к более точному определению толщины опухоли при наличии поражения до 0,6 см в глубину, так как небольшие по размеру опухоли не вызывают выраженного пери- фокального отека и инфильтрации. При более глубоком поражении данные УЗИ в большинстве случаев показывают более глубокое поражение. Примеры УЗ-исследования приведены на рисунках №12 и №13.
Выводы.
1. На современном этапе для определения тактики лечения в отношении рака слизистых оболочек полости рта, а в данном случае, это касается ранних форм рака, клиницисту недостаточно опираться лишь на общепринятую классификацию ТNM, особенно в отношении символа Т, которая основывается лишь на клиническом определении размеров первичной опухоли.
2. Определение толщины опухоли на дооперационном этапе позволит осмысленно подойти к выбору объема операции, необходимости послеоперационного лечения и дальнейшей тактики наблюдения за пациентом.
1. Толщина опухоли более 3 мм должна настраивать онколога на более агрессивную хирургическую тактику с рассмотрением вопроса о превентивной лимфодиссекции и/или послеоперационной лучевой терапии. Это подтверждают данные по безрецидивной выживаемости па- циентов в группе хирургического и комбинированного лечения, которые в нашем исследовании составили 80,2% и 90,1% соответственно (P=0,042)
2. На данный момент проводится дальнейшая клинико-диагностическая работа и набор клинического материала для проведения достоверного сравнения данных УЗИ, КТ, МРТ и гистологического исследования. Но, в то же время, применяемая методика и результаты полученных нами данных говорят о том, что предоперационное исследование клинических параметров опухолевого процесса на ранних стадиях заболевания, а именно, дооперационное определение толщины опухоли расширит клинические возможности в отношении выбора тактики лечения ранних форм рака и позволить улучшить результаты лечения.
Литература
1. Клинические рекомендации по лечению опухолей головы и шеи Об- щей онкологической сети (США) Версия 2.2010,07/07/10. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Перевод под эгидой РОО «Обще- ство специалистов по опухолям головы и шеи», - 2011. - стр.OR-1 – OR –A.
2. Ariji Y. Role of intraoral Doppler sonograhpy in predicting delayed cervical lymph node metastasis in patients with early-stage tongue cancer: a pilot study / Ariji Y., Goto M., Fukano H., Sugita Y. et al. // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. – 2015. - Fed;119(2). – Р. 246-253
3. Balasubramanian D. Tumor thickness as predictor of nodal metastasis in oral cancer: comparison between tongue and floor of mouth subsites / Balasubramanian D., Erbahimi A., Gupta R., Gao K., Elliot M., Palme C., Clark J.
// Oral Oncol. – 2014. - Dec; 50(12) – P. 1165-8.
4. Cunningham M.J. ThearlePB.Cervical lymph node metastasis after local excision of early squamous cell carcinoma of the oral cavity/ Cunningham M.J., Jonson J.T., Myers E.N., Schramm V.L.Jr., Am Jж // Surg. – 1986. - Oct; 152(4) – P. 361-6.
5. Hubert Low T.H. Tumor classification for early oral cancer: re-evaluate the current TNM classification / Hubert Low T.H., Gao R., Elliot M., Clark J.R. // Head Neck. –2015. - Feb; 37(2) – P. 233-8.
6. Jardin J.H. Prognostic impact of perinural invasion and lymphovascular invasion in advanced stage oral squamous cell carcinoma / Jardin J.H., Francisco A.L., Gondak R., Damascena A., Kowalski L.P. // Int J Oral Maxillofac Surg. – 2015.- Jan; 44(1) – P. 23-8.
7. 
Joshi P.S. A diagnostic modality foe oral and maxillofacial diseases / Joshi P.S., Pol J., Sudesh A.S. // Ultasonography ConmetClin Dent. – 2014. - Jul; 5(3) – P. 345-51.
8. Kumar N. Pattern of lymphatic metastasis in relation to the depth of tumor in oral tongue cancers: a clinic pathological correlation / Kumar N., Patel M.D // Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. – 2013 - Jul; 65(Suppl1) – P. 59-63.
9. Lohas F. DKTK-POG. HPV 16 DNA Status is a loco-regional control after postoperative radiochemotherapy of locally advanced orohparyngeal carcinoma: results from a multicenter explorative study of the German Cancer Consortium Radiation Oncology Group (DKTK-ROG) / Lohas F., Linge A., Tinhofer I., Budach V., Gkika E., et al. // Radiother. Oncol. – 2014.- Dec; 113(3) – P. 317-23.
10. Pinto F.R. Tumor thickness as an independent risk factor of early recurrence in oral cavity squamous cell carcinoma / Pinto F.R., de Matos L.L., Palermo F.C., Kulsar M.A., Cavalheiro B.G., de Mello E.S., Alves V.A., Cernea C.R., Brandao L.G. // Eur Arch Otorhinolaryngol. – 2014 - Jun; 271(6) – P. 1747-54.
11. Rohan S.V. Cervical node metastasis in squamous cell carcinoma of oralltongue 0 pattern and predictive factors. / Rohan S.V. // Indifn J SurgOncol. – 2014 -Jun; 5(2) – P. 104-8.
12. Shen W.R. Perineural invasion and expression of nerve growth factor can predict the prognosis of oral tongue cell carcinoma / Shen W.R., Wang Y.P., Chang J.Y., Yu S.Y., Chen H.M., Chaing C.P. // J Oral Pathol Med, – 2014 - Apr; 43(4) – P. 258-64.
13. Yesuratnam A. Preoperative evaluation of oral tongue cell carcinoma with intraoral ultrasound and magnetic resonance imaging – comparison with histopathological tumor thickness and accuracy in guiding patient management / Yesuratnam A., Weisenfeld D., Tsui A., Iseli T.A., Hoorn S.V., Ang M.T., Guiney A., Phal P.M. // Int J Oral Maxillofac Surg. – 2014 - Jul; 43(7) – P.787-94.
