УДК: 616.831-005.4-073

¹Котов М.А., ²Щедренок В.В., ¹Могучая О.В., ¹Захматова Т.В.

¹ФБГОУ ВО "Северо-западный медицинский университет им. И.И. Мечникова"  МЗ РФ. 191015, Санкт-Петербург, улица Кирочная, дом 41.

 ²ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России. 197341, Санкт-Петербург, улица Аккуратова, дом 2.

Лучевые предикторы исходов ишемического инсульта

Резюме. Актуальность проблемы. Смертность при ОНМК в России довольна высока и составляет до 175 человек на 100 тыс. населения, а летальность при первичных инсультах достигает 21,4%, в течение первого года эта цифра достигает 50%. Данные регистра 2009-2010 гг. показали, что в нашей стране распространенность ишемического инсульта встречается в 5 раз чаще геморрагического. Смертность при ОНМК в России довольна высока и составляет до 175 человек на 100 тыс. населения, а летальность при первичных инсультах достигает 21,4%, в течение первого года эта цифра достигает 50%. Данные регистра 2009-2010 гг. показали, что в нашей стране распространенность ишемического инсульта встречается в 5 раз чаще геморрагического.

Ключевые слова: спиральная компьютерная томография, КТ-перфузия, дуплексное сканирование, ишемический инсульт, исходы.

Контактное лицо:

Котов Максим Анатольевич

аспирант кафедры лучевой диагностики ФГБОУ ВО "Северо-западный медицинский университет им. И.И. Мечникова" МЗ РФ. 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41. Тел.: +7921-974-14-45,e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1Kotov M.A., 2Shchedrenok V.V., 1Moguchaya O.V.,

2Zakhmatova T.V.

1Northwestern State Medical University

named after I.I. Mechnikov, Saint Petersburg, Russia. 191015, Saint-Petersburg, Kirochnaya str., 41.

2National Medical Research Center named after V.A. Almazov, Saint Petersburg, Russia. 197341, Saint-Petersburg, Akkuratov str., 2.

Radiation predictors’ outcomes of ischemic stroke

Abstract. Background. Mortality from stroke in Russia is high and makes up to 175 people per 100 thousand popula- tion, and the mortality rate during the initial strokes reaches of 21.4% during the first year this figure reaches 50%. Data from the 2009-2010 register showed that the prevalence of ischemic stroke in our country is 5 times more common than hemorrhagic stroke. Mortality from stroke in Russia is high and makes up to 175 people per 100 thousand population, and the mortality rate during the initial strokes reaches of 21.4% during the first year this figure reaches 50%. Data from the 2009-2010 register showed that the prevalence of ischemic stroke in our country is 5 times more common than hemorrhagic stroke.

Key words: spiral CT, CT-perfusion, duplex scanning, ischemic stroke, outcomes.

Contact person:

Kotov Maxim A.

post-graduate student of the radiology Department of Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint Petersburg, Russia. 191015, Saint-Petersburg, Kirochnaya str., 41.

Tel.: +7921-974-14-45,e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. СКТ при исследовании нейрокраниума не отошла на задний план в такой степени, как это первоначально прогнозировалось в связи со стремительным развитием магнитно-резонансной томографии (МРТ). Это обусловлено большей доступностью СКТ по сравнению с МРТ, более благоприятными техническими условиями исследования беспокойных пациентов с травмой и острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), непрерывным техническим развитием метода с улучшением пространственного и временного разрешения, а также дальнейшим совершенствованием многомерного представления изображений и реконструкций [1, 2, 3, 5, 6]. Существенную помощь в диагностике ОНМК оказывает дуплексное сканирование, входящее в протокол обязательного обследования в первые часы инсульта[2;3; 6].

Смертность при ОНМК в России довольна высока и составляет до 175 человек на 100 тыс. населения, а летальность при первичных инсультах достигает 21,4%, в течение первого года эта цифра достигает 50%. Данные регистра 2009-2010 гг.показали, что в нашей стране распространенность ишемического инсульта встречается в 5 раз чаще геморрагического. Так, например, доля ишемического инсульта составила 80% (80,3 и 79,5% для мужчин и женщин соответственно). Несмотря на имеющиеся различия, в 2009-2010 гг. на большей части территорий России соотношение ишемического и геморрагического инсультов было 5:1. Одной из наиболее неблагоприятных особенностей протекания инсульта, это большой процент осложнений, в частности последствия инсульта – основная причина первичной инвалидизации в России. В большинстве регионов стандартизованные показатели заболеваемости и смертности коррелировали между собой, т.е.в регионах с относительно высокой заболеваемостью отмечена и высокая смертность, а в регионах с наименьшей заболеваемостью – наименьшая смертность [4].

Цель исследования – изучение лучевых прогностических показателей (предикторов) исходов ишемического инсульта.

 Материал и методы. Проведено комплексное лучевое обследование 140 пациентов с ишемическим инсультом на протяжении ближайших часов госпитализации в стационар. Средний возраст пациентов со- ставил 71,8±11,1 лет, большинство из которых (65,7%) – женщины. 10 человек умерли, летальность 7,1%. Используя t-критерий Стьюдента, мы установили, что сравнимые группы не имеют достоверных различий по возрасту. На втором этапе обследования мы разделили пациентов на группы, в зависимости от типа инсульта.

Основные причины летального исхода во всех случаях были отек и дислокация головного мозга с ишемическими нарушениями в стволе мозга (на уровне среднего и продолговатого мозга). Клиническая картина была представлена среднестволовым синдромом в виде пора-жения ножек мозга (симптомокомплекс Карнигана) и возникновения при прогрессировании заболевания нижнестволового синдрома с нарушением витальных функций [6].

Исследование включало применение нативной СКТ с последующей постпроцессорной обработкой с изучением плотности ствола головного мозга (в ед. HU) на уров- не тенториального и затылочного отверстий, КТ-перфузию ствола головного мозга с введением до процедуры контрастного вещества и измерением кровотока (в мл на 100 г мозгового вещества в минуту), а также дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных отделов ПА и БА. СКТ выполняли на мультиспиральном рентгеновском компьютерном томографе Aquillion 64 (Toshiba) c толщиной среза 0,5–1 мм. Зона сканирования установили от свода костей черепа, до его осно- вания, заходя несколько ниже уров- ня затылочного отверстия. Зону КТ- перфузии локализовали на уровне ствола головного мозга.

Анализ изображений включал просмотр в аксиальной плоскости, использование мультипланарных реконструкций в коронарной и сагиттальной и косых плоскостях, а также 3D-реконструкцию. Морфометрию осуществляли с помощью программы eFilm. Лучевая нагрузка при нативной СКТ составила до 3мЗв, а при КТ-перфузии – до 4,14 мЗв. Для проведения КТ-перфузии применялся йодсодержащий контрастный препарат –Йопамиро370, двух колбовый инжектор Ulrich, объём инфузии контраста – 50 мл, скорость введения препарата 4,0 см/с. Так использовалось предболюсное и постболюсное введение физиологического раствора, для формирования более четко отграниченного болюса контрастного препарата.

Плотность мозга мы измеряли не в одной точке среза, а вовлекая в зону измерения всю площадь аксиального скана зоны интереса. Следует отметить, что оба уровня измерений плотности мозга, входят в общепринятый протокол сканирования, и нет увеличения лучевой нагрузки на пациента. Способ измерения плотности мозга отображен на рисунке 1.

Дуплексное сканирование выполняли на аппарате HitachiEUB 5500с использованием мультичастотных датчиков: линейного (7–11 МГц), конвексного (2–5 МГц) и секторного (1–4 МГц). Определяли систолическую, диастолическую и усредненную по времени максимальную (ТАМХ) скорости кровотока, а также индексы периферического сопротивления – резистентности Пурсело и пульсативно- сти Гослинга.

Полученные результаты обследования заносили в электронные таблицы на базе MicrosoftExcel-10 forWindowsXP, статистическую обработку материала  осуществляли с помощью программы Statistica 10 фирмы StatSoft@Inc. Анализ проводился с помощью методов как параметрической, так и не непараметрической статистики. Для сравнения прогностической эффективности предикторов определяли такие показатели, как чувствительность (Se), специфичность (Sp) и точность (Ac), что является методологией основных принципов доказательной медицины.

Результаты и их обсуждение. Результаты исследования выполнены в двух группах пациентов: вы- жившие (130 человек) и умершие (10 человек). Полученные данные (M±m) по плотности в стволе мозга, интенсивности мозгового кровотока на уровне тенториального и затылочного отверстий и дуплексного сканирования ПА и БА со ста- тистической обработкой сравнения в группах выживших и умерших пациентов представлены в таблицах 1, 2, 3 и 4.

У пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, была определена плотность мозгового вещества, в зависимости от типа инсульта – геморрагического или ишемического. Выявленные изменения отражены в таблице 4.

Применив критерий Краскела- Уоллиса, p<0,001, мы убедились в достоверности различий плотности мозга, в зависимости от типа про- текания сосудистой катастрофы в нейрокраниуме, что безусловно объясняется разной природой патофизеологических процессов, протекающих в стволе головного мозга, у пациента с ОНМК. Основное отличие плотностных характеристик ткани головного мозга лежит в плоскости затылочного отверстия, на этом уровне плотность выше всего, особенно в случае развития инсульта по ишемическому типу, по сравнению с геморрагическим типом ОНМК. На уровне тенториального отверстия, мы видим обратную ситуацию – более высокая плотность характерна для пациентов с кровоизлиянием в мозг, чем у пациентов с ишемическим процессов. Дан- ный факт мы объясняем разницей в строении ствола мозга на уровне тенториального отверстия – он ближе по своей структуре к головному мозгу, в то же время как на уровне затылочного отверстия, в структуре мозга уже преобладают проводящие пути и он ближе, по своей ар- хитектонике, к спинному мозгу. Что и объясняет различия в плотности, выявляемые при помощи измерения плотности.

 Между риском летального исхода и плотностью мозгового вещества в стволе на уровне тенториального и затылочного отверстий имело место обратная связь: риск неблагоприятного  исхода увеличивался при снижении плотности. Данный факт объясняется развитием отёка мозговой ткани, снижением в веществе головного мозга крови, а следовательно и железа крови, которое имеет высокие денситометрические характеристики, что наиболее отчетливо заметно при выявлении кровоизлияний в мозг, где плотность доходит  до +55+65HU. Развитие отёка мозга, на уровне тенториального отверстия, провоцирует его дислокацию, а затем и вклинение, с последующим развитием ущемления, что зачастую и является причиной смерти таких пациентов.

Следует подчеркнуть, что представленные в таблицах 1 и 2 показатели у выживших и умерших пациентов имели статистически достоверное различие. Статистическая значимость различий функций риска летального исхода при ишемическом инсульте в сравниваемых категориях пациентов,  оцененная с помощью коэффициента λ Уилкса, составила p=0,027. Доказанная достоверность различий плотностных характеристик ткани мозга, у выживших и погибших пациентов, характеризует большой потенциал рентгеновской КТ, в оценке глубины патологических изменений, на тканном уровне, позволяя оценить их в числовом эквиваленте, кроме того путем применения КТ возможен динамический контроль, для оценки эффективности проводимой терапии. Информативность прогностических признаков, по методам обследования (СКТ и дуплексное скани-рование) представлено в таблице 5.На основании полученных ре-зультатов обследования нами был предложен способ прогнозирования исхода ишемического инсульта головного мозга который защищен патентом РФ № 2598459 [7],суть его заключалась в следующем. При нарушении сознания по шкале комы Глазго 8 баллов и менее осуществляют КТ-перфузию с количественным определением кровотока в стволе головного мозга на уровне затылочного отверстия и дуплексное сканирование экстра- и интра- краниальных отделов ПАи БАи при сочетании следующих показателей: снижении кровотока в стволе головного мозга ниже 30 мл на 100 г мозгового вещества в минуту по данным КТ-перфузии, диастолической скорости кровотока равной 0, индексе резистентности Пурсело равном 1,0, индексе пульсативно- сти Гослинга более 3,0 по данным дуплексного сканирования, прогнозируют неблагоприятный исход.

Таким образом, два метода исследования, КТ-перфузия и допплерография брахицефальных артерий дополняют друг друга, выявляя закономерное снижение кровотока у пациентов, с развивающимся инсультом. Затем, запущенный сосудистой катастрофой, в нейрокраниуме, каскад патофизиологических процессов, находит свое отражение в изменении показателей плотно- сти вещества мозга, обусловленных снижением количества крови в ве- ществе головного мозга и развитием отёка мозговой ткани, создающим предпосылки для развития дислокации головного мозга и соответствующей клинической картины.

 Выводы

1.     При летальном исходе ишемического инсульта возникает, как правило, клинико-лучевая картина среднестволового и нижнестволо- вого синдромов поражения стволовых структур головного мозга.

2.       Эти синдромы характеризуются снижением плотности мозгового вещества и понижением кровотока в стволе мозга на уровне тенториального и затылочного отверстий по данным нативной СКТ и КТ-перфузии, а также выраженным снижением линейной скорости кровотока и повышением индексов периферического сопротивления по типу кровотока «затрудненной перфузии» по данным дуплексного сканирования. Высокая диагностическая информативность представленных предикторов исходов в пределах 76,4–85,5% позволяет рекомендовать их для использования в практическом здравоохранении.

Список литературы

1.       Биндер Д.К. Черепные нервы: анатомия, патология, визуализация / Биндер Д.К., Зонне Д.К., Фишбайн Н. Дж. − М.: МЕДпресс-информ, 2014. – 296 с.

2.       Вальдуэза Х.М. Нейросонология и нейровизуализация при инсульте / Вальдуэза Х.М., Шрайбер С.Й., Рёль Й.-Э., Клингебиль Р. − М.: МЕДпресс- информ, 2012. – 608 с.

3.       Коэн Х. Современные концепции лечения острого инсульта / Коэн Х. − Иерусалим, 2015. – 146 с.

4.       Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России по результатам тер- риториально-популяционного регистра (2009-2010) / Стаховская Л.В., Клочихина О.А., Богатырева М.Д., Коваленко В.В. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2013. – № 5. – С. 4 – 10.

5.      Хостен Н. Компьютерная томография головы и позвоночника/ Хостен Н., Либиг Т. − М.: МЕДпресс-информ, 2013. – 576 с.

6.      Щедренок В.В. Дислокация головного мозга: клинико-лучевая диа- гностика и патоморфология/ Щедренок В.В., Могучая О.В., Захматов И.Г., Себелев К.И. − СПб.: ЛОИРО, 2016. – 487 с.

 7.     Щедренок В.В. Способ прогнозирования исхода ишемического инсульта головного мозга / Щедренок В.В., Могучая О.В., Котов М.А., Захматова Т.В., Себелев К.И. // Патент на изобретение № 2598459, приоритет от 10.06.2015 г. Опубликовано 27.09.2016 г. в журнале Бюл. Изобретения. Полезные модели, 2016. – № 27.