УДК: 616.366-003.7; 537.311.32+548.4

1Асадчиков В.Е., 1Бузмаков А.В., 1Дьячкова И.Г., 1Золотов Д.А., 1Кривоносов Ю.С., 2Пантюшов В.В., 3Сайфутдинов Р.Г.

 

1Институт кристаллографии им. А.В. Шубникова ФНИЦ “Кристаллография и фотоника”РАН, 119333 г. Москва, Ленинский проспект, д. 59.

2 Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирого- ва, 117049, г. Москва, Ленинский проспект, д. 8.

3Кафедра госпитальной и поликлинической терапии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 420012 г. Казань, ул. Муштари, д.11.

 

Рентгеновская микротомография в исследованиях конкрементов желчного пузыря человека

 

Резюме. Актуальность проблемы. В связи с ростом в мире числа заболеваний желчнокаменной болезнью (ЖКБ), их диагностика и лечение остается актуальной. При лечении ЖКБ, в настоящее время большое внимание уделяется органосохраняющим методам, таким как пероральная и контактная литолитическая терапия. Однако успех их напрямую связан с возможностью прижизненной диагностики холестериновых камней.

Ключевыеслова:желчнокаменнаяболезнь,холелитиаз, камни желчного пузыря, рентгеновская микротомография

Контактное лицо:

Кривоносов Юрий Станиславович

к.ф. - м.н. Институт кристаллографии им. А.В.Шубникова ФНИЦ "Кристаллография и фотоника" РАН, 119333, г. Москва, Ленинский проспект, д.59. Тел.: 

+7(499)135-51-00, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

1Asadchikov V.E., 1Buzmakov A.V., 1Dyachkova I.G., 1Zolotov D.A., 1Krivonosov Y.S., 2Pantyushov V.V., 3Saifutdinov R.G.

1 FSRC“Crystallography and Photonics”RAS, 59Leninsky prospect, 119333 Moscow, Russia.

2 City clinical hospital № 1 named after N.I.Pirogov, 8 Leninsky prospect,117049 Moscow, Russia.

3 Department of hospital and polyclinic therapy KSMA - Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH, 11 Mushtary street, 420012 Kazan, Russia.

 

 X-ray microtomography in the investigations of human gallbladder stones

 

 Abstract. Background. Due to increasing in the world the number of diseases of cholelithiasis, the diagnostic and treatment of them are still relevant. At treatment of chole- lithiasis, now much attention is paid to organ-preserving methods such as oral and contact litholytic therapy. However their success is directly connected with a possibility of lifetime diagnostics of cholesterol type stones.

Key words: gallbladder diseases, cholelithiasis, gall- bladder stones, X-ray microtomography.

 

 

Contact person:

 

Krivonosov Yuri

c.ph.-m.s. Shubnikov Institute of Crystallography FSRC “Crystallography and Photonics” RAS,

59 Leninsky prospect, 119333 Moscow, Russia. Phone: +7(499)135-51-00, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

«…частота обнаружения жёлчных камней в популяции составляет 10-15%, в связи с чем жёлчнокаменную

болезнь относят к числу наиболее распространённых, после заболеваний сердечно-сосудистой системы и сахарного диабета, болезней населения экономически развитых стран…»

 Проф. Ульрих Лейшнер Университет Франкфурта-на- Майне (Германия)

Актуальность проблемы. Жёлчнокаменная болезнь (ЖКБ, холелитиаз) – характеризуется воз- никновением и ростом камней в жёлчном пузыре (холецистолитиаз) и протоках (холедохолитиаз). В на- стоящий момент по частоте возникновения заболевания ЖКБ выходит на первое место среди патологии желудочно-кишечного тракта. Она имеет тенденцию к неуклонному росту и продолжает оставаться актуальной в гастроэнтерологии. Несмотря на кажущуюся решенность проблемы, путем радикального хирургического лечения (холецистэктомии стоят на 2-ом месте после аппендэктомий), она требует разработки новых подходов в диагностике, методов профилактики и лечения. ЖКБ давно уже вышла далеко за рамки медицинской проблемы и стала социальной. Её тяжелое течение нередко приводит к серьезным осложнениям, нарушению активной деятельности пациента в наиболее трудоспособном возрасте.

Распространенность ЖКБ в странax Европы составляет около 10%, хотя и колеблется в достаточно широком диапазоне: от 4-5% в Ир- ландии и Греции до 39% в Швеции [37; 32]. Частота обнаружения камней при вскрытии 20-25%. Каждый десятый мужчина и каждая четвертая женщина страдает хроническим калькулезным холециститом [3; 5].

 В экономически развитых стра- нах Европы и Северной Америки число таких больных в хирургических стационарах значительно воз- росло. Об этом свидетельствует количество выполняемых хирургами операций. К примеру, только в США ежегодно проводятся более 500000 холецистэктомий [37].

В нашей стране также отмечается высокая заболеваемость ЖКБ, и в каждое последующее десятилетие число больных удваивается. Статистические исследования, проведенные в 1991-1993 гг. в Москве выявили четкую тенденцию к росту заболеваемости с 109388 случаев в 1991 году до 144614 в 1993 году [8]. С учетом сохраняющихся фактов, способствующих образованию конкрементов в желчном пузыре и отсутствия эффективных мер по профилактике ЖКБ, можно предполагать, что эта тенденция сохранится и в дальнейшем [21; 9].

Наиболее перспективными методами лечения ЖКБ являются пероральная и контактная литолитическая терапия, а так же дистанционная литотрипсия. Они позволяют избежать операции у больных с высоким операционным риском. Пероральная литолитическая терапия наиболее проста и удобна не требует стационарного лечения, однако очень дорогостоящая и требует длительного времени (1-3 года) для полного растворения камней [25; 46]. Поддаются растворению только холестериновые конкременты [31].

Можно раздробить камни лито- трипсией [12; 13, 14, 15; 47; 51]. Однако данный метод имеет ряд не- достатков: не все камни поддаются дроблению из-за их плохой фиксации в желчном пузыре и лучше дробятся холестериновые [12; 13, 14, 15; 22; 26].

В связи с общей тенденций развития органосохраняющих технологий, в мировой гастроэнтерологии интенсивно стал применяться метод растворения камней в желчном пузыре с сохранением его как анатомического органа, и естественно функции. Это так называемый метод контактного химического литолиза (КХЛ) [28]. Суть метода заключается в том, что пациенту чрескожно, чреспеченочно под контролем УЗИ в желчный пузырь устанавливается катетер и затем через него вводят препараты, растворяющие камни. После полного их растворения катетер удаляется и пациент выписывается. При этом у него сохраняется в целостности нормально функционирующий желчный пузырь. Для растворения холестериновых камней с успехом используется, в основном, метил- тертбутиловый эфир (МТБЭ). Метод КХЛ применяется в Германии [33], Италии [43, 50], США [42; 38], Англии [44], Швейцарии [34], Тайване [39; 29], в России [18, 19; 16; 10;11]. Однако даже им растворяются только холестериновые камни.

Таким образом, можно констатировать тот факт, что основной проблемой, резко ограничивающей применение современных малоинвазивных, органосохраняющих методов лечения ЖКБ, является невозможность дифференциальной диагностики холестеринового холелитиаза от его других форм. Попытки анализа пузырной про- бы желчи при гастродуоденальном зондировании всегда косвенны, отражают только коллоидное состояние желчи в момент исследования и имеют высокий процент погрешностей. Сама процедура тяжело переноситься пациентами и на сегодняшний момент является архаичной методикой в гастроэнтерологии. Решение задачи «прижизненной» диагностики химического состава конкрементов, позволит разработать новую лечебную тактику пациентов с ЖКБ с высоким опе- рационным и анестезиологическим риском, в разы повысить эффективность органосохраняющих методик лечения ЖКБ, иметь более точный прогноз литолитической терапии и как результат, даст толчок к широкому внедрению их в современную клиническую гастроэнтерологию.

В рамках общепринятой классификации, конкременты желчного пузыря человека обычно делят на несколько основных типов, в зависимости от элементов, преобладающих в их составе. Холестериновые (у которых холестерин составляет >70% по весу), смешанные (состоящие из холестерина и солей билирубината), пигментные (состоящие главным образом из различных солей билирубината), и конкременты с включениями карбоната кальция (в составе которых встречаются полиморфные модификации карбоната кальция, кальцита или арагонита и фатерита) [20, 50].

Цель работы. Исследовать in- vitro камни желчного пузыря методом рентгеновской микротомографии для дифференциации их состава.

Материалы и методы. В настоящей работе нами проводились исследования конкрементов желчного пузыря человека с целью создания методики их типологической классификации по анализу трехмерных реконструкций и коэффициентов линейного поглощения, полученных из рентгеновских микротомографических измерений с энергией зондирующего излучения 17.5 кэВ. Для гомогенного объекта линейный коэффициент ослабления µ может быть рассчитан с помощью соотношения: µ d = ln(I0 / I), где I0 – интенсивность падающего монохроматического        излучения, I – интенсивность ослабленного образцом излучения, d – толщина образца. Принципиальное отличие наших экспериментов состоит в следующем. Мы используем монохроматическое излучение, что позволяет найти истинное значение линейного коэффициента поглощения µ (эта величина зависит лишь от плотности изучаемого материала и его химического состава) и тем самым избежать применения относительной шкалы Хаунсфилда. При необходимости, однако, можно пересчитать получаемое нами значение в КТ число для данной энергии. Кроме того, получаемое в наших экспериментах пространственное разрешение находится на уровне 10 мкм, что намного превышает разрешение современных медицинских томографов.

Томографические исследования конкрементов проводились на рентгеновском микротомографе разработанном и созданном в ФНИЦ «Кристаллография и фотоника» РАН. В отличие от традиционных медицинских рентгеновских томографов, использующих полихроматичное тормозное рентгеновское излучение, в конструкции разработанного нами микротомографа используется кристалл монохроматор. Использование монохроматичного излучения позволяет измерять истинное значение коэффициента линейного ослабления рентгеновского излучения, что важно при исследовании элементного состава изучаемого объекта [1]. Измерения проводились на энергии 17.5 кэВ (характеристическая линия MoKα), т.к. на этой энергии конкременты с одной стороны являются прозрачными для сохранения высокого со- отношения сигнал-шум на изображениях, а с другой - поглощение в них достаточное для наблюдения контраста внутренней структуры. При проведении измерений использовался высокоразрешающий рентгеновский детектор, что позволило на томограммах достичь пространственного разрешения 9 мкм. Обработка томографических данных проводилась алгебраическим методом реконструкции, что позволило уменьшить дисперсию восстанавливаемого значения линейного коэффициента поглощения [53].

Для проведения исследований были отобраны камни желчного пузыря человека в количестве 23 шт. Эти объекты были получены при удалении желчного пузыря у пациентов с желчнокаменной болезнью. Некоторые образцы были промыты и прошли предварительную длительную просушку, остальные хранились в желчи до начала проведения эксперимента. Кроме измерений конкрементов желчного пузыря, отдельно были изучены пробы желчи и чистой воды. Следу- ет отметить, что для камней, у которых рентгенооптическая плотность на томографической реконструкции была однородна, коэффициент по- глощения рассчитывался усреднением по объему камня. Для камней, на томограммах которых наблюдались слоистые образования с высокой рентгенооптической плотностью, коэффициенты поглощения рассчитывались отдельно для зон, составляющих основу камня, и в местах локализации неоднородностей. Камни с номерами от 8 до 16 хранились в желчи непосредственно до начала измерений и были измерены без предварительной просушки. После этого часть из них, а именно образцы с номерами 14, 15, 16, были промыты и просушены в течении 90 часов при температуре 50-60 градусов, после чего эксперимент с ними проводился повторно. Желчные камни с номерами 3–6 имели исходные размеры 15-20 мм, и для измерений из них были вырезаны сектора размерами 6-12 мм, охватывающие как центральную часть камня, так и его поверхность.

Результаты и обсуждение. Экспериментальные значения линейных коэффициентов поглощения представлены в таблице №1 и на рис.1. Отметим, что полученное нами значение µ для воды практически совпадает с теоретическим значением. Важно, что измеренное поглощение желчи несколько больше поглощения воды, что со- ответствует данным, полученным в медицинских томографах при больших энергиях зондирующего излучения. По результатам проведенных измерений было установ- лено, что величины коэффициентов поглощения для большинства измеренных образцов лежат в узких диапазонах значений от 0,049 до 0,063 мм-1 для предварительно «просушенных» конкрементов и от 0,068 до 0,074 мм-1 для конкрементов, хранившихся в желчи. При этом существенных различий между коэффициентами поглощения холестериновых, смешанных и пигментных конкрементов не наблюдается. В то же время выявлено небольшое количество образцов с большим поглощением. Доля желчных камней, у которых линейный коэффициент поглощения не превышает 0,08 мм-1 (не более -220 по Хаунсфилду), составила более 90% среди образцов, взятых для исследований. Конкременты с выявленными слоистыми образованиями, внутри которых линейный коэффициент поглощения превысил 0,15 мм-1 (более 470 по Хаунсфилду), составили менее 10%. Образцы конкрементов с номерами 8-16, которые до начала эксперимента находились в желчи, демонстрируют более высокий усредненный по объему коэффициент поглощения в сравнении с образцами, просушенными до начала исследований (см. рис.1). Данные различия, вероятно можно объяснить тем, что внутри конкрементов есть полости, заполненные желчью, рентгенооптическая плотность ко- торой в данном диапазоне длин волн оказывается выше плотности камня. Чтобы подтвердить данное предположение, образцы с номерами 14-16 были просушены и измерялись повторно. Результаты повторных измерений представлены в таблице №1, значения коэф- фициентов поглощения составили 0,05-0,055 мм-1, что соответствует диапазону поглощения у измеренных нами «сухих» камней. На рис.2 представлены изображения поперечного среза образцов №14, 15, 16, измеренные сразу после извлечения из желчи (2а, 2б, 2в) и после просушки (2г, 2д, 2е). На изображениях отчетливо видны полости, которые проявились после выпаривания желчи. Данные полости образовались в процессе роста конкремента и не являются следствием усушки, поскольку поглощение в тех же областях конкрементов находивших в желчи соответствует именно ее коэффициенту поглощения.

 

 Изображения трехмерных реконструкций для образцов №6 и №19 представлены на рис.3. Наблюдаются многочисленные слоистые образования. Линейный коэффициент поглощения, измеренный внутри данных образований (см. табл.1.) в 3-7 раз выше, чем у остальных конкрементов в наших исследованиях. Данные слоистые образования могут быть различными модификациями карбоната кальция, что требует проверки с помощью методов определения химического состава. Характерно, что внутренняя структура данных конкрементов отчетливо разделена на зоны, являющиеся основой камня с поглощением на уровне 0,052-0,06 мм-1, и зоны сосредоточения более плотных отложений, расположенные в центральной части конкремента.

На рис.4. представлено изображение поперечного среза конкрементов с номерами 17, 21, 23, которые были получены от разных пациентов. На всех снимках отмечены проекции V-образных плоских трещин, образовавшихся в объ-еме конкремента. В образце №23 V-образные полости выражены сильно, их линейные размеры сопоставимы с диаметром образца. В настоящий момент происхождение трещин V-образной формы и их связь со структурой конкремента остаются не изученными и требуют дополнительных исследований.

 Экспериментально измеренные коэффициенты ослабления холестериновых и смешанных конкрементов желчного пузыря находятся в диапазоне значений от -280 до -530HU (для энергии излучения E=17.5 кэВ) по шкале Хаунсфилда, что значительно отличается от значений для воды (HU = 0) и желчи (HU = 29). Данные различия величин поглощения позволят экспериментально наблюдать необходимый контраст конкремента на фоне желчи. Однако следует учитывать, что в диапазоне рабочих энергий рентгеновских медицинских томографов (от 50 до 100 кэВ) значения линейных коэффициентов поглощения воды и холе- стерина становятся малоразличимы друг от друга. Для чистого холестерина значения КТ-чисел Хаунсфилда увеличиваются от -30 до +60 HU по мере роста энергии излучения от 50 до 100 кэВ. Это продемонстрировано на рис.5а и 5б, где приведены данные расчета, выполненного исходя из химического состава холестерина и его плотности в твердом состоянии по табличным значениям.

 Значения чисел Хаунсфилда от -30 до +60 HU для соответствующих им энергий рентгеновского излучения от 50 до 100 кэВ можно рассматривать в качестве значений при диагностике холестериновых камней желчного пузыря человека.

Выводы. Продемонстрированы возможности метода рентгеновской микротомографии для исследования конкрементов желчного пузыря человека. Экспериментально измерены линейные коэффициенты ослабления холестериновых и смешанных конкрементов желчного пузыря, и установлены соответствующие им значения чисел по шкале Хаунсфилда.

Проведено сравнение измеренных линейных коэффициентов поглощения с расчетом на основе табличных данных для чистого холестерина и воды. Продемонстрирована возможность метода рентгеновской микротомографии для изучения внутренней структуры конкрементов. Обнаружены полости и слоистые образования в камнях. Характер полостей в холестериновых и смешенных конкрементах различен. В холестериновых конкрементах наблюдаются трещеноватые лучистые полости, часто развивающиеся от центра к периферии. В смешанных конкрементах полости располагаются хаотично и не имеют выраженной геометрической формы. Однако это наблюдение, нуждается в дальней- шем подтверждении и при его наличии, вероятно, может использоваться в практической диагностике.

 

 Работа выполнена при поддержке Федерального агентства научных организаций (соглашение № 007-ГЗ/Ч3363/26)

Литература

1.       Бузмаков А.В. Сопоставление данных рентгеновской микротомографии и флуоресцентного анализа при изучении структурной организации кост- ной ткани / Бузмаков А.В., Благов A.Е., Гулимова В.И. и др. // Кристалло- графия. – 2012. - том 57, No 5. - С. 782–790.

2.       Геня Л.П. Новые возможности в лечении желчнокаменной болезни / Геня Л.П., Гребенев А.Л. // Клиническая медицина. – 1988. - №5. -С. 30-37.

3.       Дедерер Ю.М. Новый этап в изучении патогенеза холелитиаза / Дедерер Ю.М., Устинов Г.Г. // Клиническая медицина. - 1989. - №7. - С.24-29.

4.       Дедерер Ю.М. Альтернативные подходы к лечению желчнокаменной болезни. /Дедерер Ю.М., Устинов Г.Г., Шарак А.В. // Хирургия. – 1990. – 10. - С. 147-153.

5.       Иванченкова Р.А. Современный взгляд на патогенез желчекаменной болезни / Иванченкова Р.А., Свиридов А.В. // Клиническая медицина. - 1999. - №5. - С.8-11.

6.       Каримов Ш.И. Малоинвазивные вмешательства при желчнокаменной болезни / Каримов Ш.И., Ким В.А., Кротов Н.Ф. и др. // Хирургия. – 2000.

– 10. - С.24-27.

7.       Лобаков А.И. Ятрогенные повреждения лапароскопической холецистэк- томии / Лобаков А.И., Захаров Ю.И., Филижанко В.Н. и др. // Хирургия.

– 2000. - 10. - С. 56-58.

8.       Мараховский Ю.Х. Профилактика и ранняя диагностика желчекаменной болезни / Мараховский Ю.Х. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, ко-лопроктологии. 1997. - №1. – С. 62-72.

9.       Решетняк В.И. Современное представление о желчеобразовании и жел- чевыделении / Решетняк В.И., Логинов А.С., Чебанов С.М. // Российский гастроэнтерологический журнал. 1995. - №1. - С. 54-65.

10.     Рыжкова О.В. Растворяющая способность метил-трет-бутилового эфира камней желчного пузыря invitro / Рыжкова О.В. // Тез. Докл. Научно-прак- тической конференции молдых ученых, Казань, 2003, стр.69-70.

11.     Рыжкова О.В. Химический литолиз метил-трет-бутиловым эфиром (МТБЭ) камней желчного пузыря invitro / Рыжкова О.В., Сайфутдинов Р.Г.

// Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. – 2003. - № 16 17. - С. 129-130.

12.     Савельев B.C.Экстракорпоральная литотриисия при желчнокаменной болезни. / Савельев B.C., Филимонов М.И., Старков Ю.Г., и др. // Вестник Хирургии. - 1990. - 10. - С. 3-8.

13.     Сайфутдинов Р.Г. Использование экстракорпоральной литотрипсии в ле- чении больных желчнокаменной болезнью / Сайфутдинов Р.Г., Агзамов Р.Ш., Рыжкова О.В. // Проблемы гастроэнтерологии. Материалы Всерос- сийской научно-практической конфернеции. Саратов, сентябрь 2002. - С. 91-93.

14.     Сайфутдинов Р.Г. Результаты использования экстракорпоральной лито- трипсии в лечении больных желчнокаменной болезнью / Сайфутдинов Р.Г., Рыжкова О.В., Агзамов Р.Ш. // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. Томск. – 2002. - № 15. - С. 128-130.

15.     Сайфутдинов Р.Г. Экстракорпоральная литотрипсия в лечении больных желчекаменной болезнью / Сайфутдинов Р.Г., Агзамов Р.Ш., Рыжкова О.В. // Российский журнал гастрорэнтерологии, гепатологии, колопрок- тологии. - 2002. № 5. - том. 12. - С.103-104.

16.     Сайфутдинов Р.Г. Тактика ведения пациентов с камнями в желчном пузы- ре / Сайфутдинов Р.Г., Рыжкова О.В., Шантуров В.А. и др. // Методическое пособие для врачей, Казань, 2003. - 29 с.

17.     Старков Ю.Г. Экстракорпоральная билиарная литотрипсия. Обзор лите- ратуры. / Старков Ю.Г. // Хирургия. – 1992. -N.3. – С. 133-140.

18.     Тюрюмин Я.Л. Химический литолиз холестериновых желчных камней в лечении острого холецистита / Тюрюмин Я.Л., Мальцев А.Б., Шантуров В.А. и др. // Актуальные вопросы современной клинической медицины: Материалы, посв. 75-летию ИГМУ и факультетских клиник ИГМУ. – Ир- кутск, 1995. – С. 191-193.

19.     Тюрюмин Я.Л. Первый опыт литолиза холестериновых желчных камней с использованием метил-терт-бутилового эфира в лечении острого холе- цистита / Тюрюмин Я.Л., Шантуров В.А., Мальцев А.Б. и др. // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез.итог. ра- бот. – Иркутск. - 1995. - С. 185-186.

20.     Франке В.Д. Исследование кристаллогенетической природы желчно-ка- менной болезни / Франке В.Д., Гликин А.Э., Котельникова Е.Н. и др. // Кристаллогенезис и минералогия. Матер. II Международной конф. СПб.: Изд-во СПбГУ. - 2007. - С. 207-208.

21.     Чугаш С.П. Новые подходы к ранней диагностике, патогенезу и лечению холестеринового холелитиаза. / Чугаш С.П., Никифоров С.Б., Тюрюмин Я.Л., Грицких Г.Л.// М. - 1994. - 133с.

22.     Adwers J.K. Clinical trials of gallstone lithotripsy. / Adwers J.K. // Hosp.Pract. Off.-1989.-V.24.-N.7. - P. 83-90.

23.     Andren-Sandberg A. Accidental lesions of the common bile duct at cholecystectomy. Pre and postoperative factors of importance. / Andren- Sandberg A., Alinder G., Bengmark S. // Am Surg. – 1985. – 201. – P. 2328-32.

24.     Bachrach W.H. Ursodeoxycholic acid in the treatment of cholesterol cholelithiasis: a review / Bachrach W.H., Hofmann A.F. // Dig. Dis. Sci. – 1982. - V. 27. - P. 833-856.

25.     Barbara L. A comparative study of chenodeoxycholic acid and ursodeoxycholic acid as choledterol gallstone dissolving agents. In: Paumgartner, G. Et al. (eds): Bille acids and cholesterol in heslth and disease. / Barbara L. // MTP Press, Lancaster, UK. – 1983. – P. 367-370.

 

26.    Benes J. Extracorporeal shock wave lithotripsy of gallstones with oral dissolution. Results in course of ten years in Czech Republic in correlation to indication criteria. / Benes J., Chmel J., Blazek O., Marecek Z. // Sb Lek.- 2001.

-102(1). – P. 17-22.

27.    Bilhartz L.E. Cholesterol gallstone disease: the current status of nonsurgical therapy. / Bilhartz L.E. // Am J Med Sc. – 1988. – 296 (1). – P. 45-56.

28.    Bouchifr I.A.D. Non-surgical treatment of gall stones: many contenders but who will win the crown? / Bouchifr I.A.D. // Gut. – 1988. -29 – P. 137-142.

29.    Cheng J.S. In vitro dissolution of cholesterol and brown pigmented gallstones: a comparison of MTBE, DMSO and BA-EDTA. / Cheng J.S., Lai K.H., Lo G.H. et al. // Zhonghua Yi // Xue Za Zhi (Taipei) (China). - 2000. - Sep;63(9). – P. 667-72.

30.    Downie G.H. Cholelithoptysis. A complication following laparoscopic cholecystectomy. / Downie G.H., Robbins M.K., Souza J.J., Paradowski L.J. // Chest. - 1993;103. – P. 616-7.

31.    Downling R.H. Cholelithiasis: medical treatment / Downling R.H. // Clinics Gastroenterology. – 1983. - V. 12. - P. 125-178.

32.    Fracchia M. Biliary lipid composition in cholesterol microlithiasis / Fracchia M., Secreto P., Pellegrino S. et al. // Gut. - 1999. - v.45. Suppl.NoV. – P .A10.

33.    Helmstadter A. Ether and the chemical-contact dissolution of gallstones. / Helmstadter A. // Lancet 1999. - Oct 16;354(9187). – P. 1376-1387.

34.    Hetzer F.H. Contact litholysis of gallstones with methyl tert-butyl ether in risk patients - a case report [Kontaktlitholyse von Gallensteinenmit Methyl tert-butyl ather be Risik opatienten—Eine Fal beschreibung.] / Hetzer F.H., Baumann M.,Simmen H.P. // Swiss Surg. – 2001. - 7(1). – P. 39-42.

35.    Howard D.E. Nonsurgical management of gallstone disease. / Howard D.E.; Fromm H. // Gastroenterol Clin North Am. – 1999. - Mar;28(1). – P. 133-44.

36.    Il'chenko A.A. Efficacy of ursodeoxycholic acid in gallbladder cholesterosis accompanied by cholecystolithiasis / Il'chenko A.A. OrlovaIu. N. // Eksp Klin Gastroenterol. – 2003. -(1). – P. 46-50.

37.    Janowitz S. Gallbladder sludge: spontaneus course and incidence of complications in patients without stones / Janowitz S., Kratrer W.,Zemmler T. et al. // Hepatology. 1994. -20. – P. 291-296.

38.    Kelly E. A history of the dissolution of retained choledocholithiasis. / Kelly E., Williams J.D., Organ C.H. // Am J Surg. – 2000. - Aug;180(2). – P. 86-98.

39.    Lim M.Y. Enhanced dissolution of gallstone by combining ethanol with two commonly used cholelitholytic solvents. / Lim M.Y., Chou T.C., Lin X.Z. et al. // Hepatogastroenterology. – 1999. - Mar-Apr;46(26). – P. 758-61.

40.    McSherry C.K. Cholecystectomy: the gold standard. / McSherry C.K. // Am J Surg. – 1989. -158. – P. 174-8.

41.    Nelson Р.Е. Gallstone dissolution in vitro with methyl tert-butyl ether: radiologic selection criteria. / Nelson Р.Е., Моуеr Т., Thistle J.L. // Gastroenterology. – 1990. -98. –P. 1280-1283.

42.    Nelson P.E. Dissolution of Calcium Bilirubinate and Calcium Carbonate Debris Remaining After Methyl tert-Butyl Ether Dissolution of Cholesterol Gallstones / Nelson P.E., Moyer T.P., Thistle J.L. // Gastroenterology. – 1990. - v.98. - P. 1345-1350

43.    Padova C. Methyl tert-Butyl Ether Fails to Dissolve Retained Radiolucent Common Bile Duct Stones / Padova C., Padova F., Montorsi W., Tritapepe R. // Gastroenterology. – 1986. -91. P. 1296-1300.

44.    Petroni M.L. Risk factors for the development of gallstone recurrence following medical dissolution. The British-Italian Gallstone Study Group. / Petroni M.L., Jazrawi R.P., Pazzi P. et al. // Eur J Gastroenterol Hepatol. – 2000. - Jun;12(6). – P. 695-700.

45.    Petroni M.L. Ursodeoxycholic acid alone or with chenodeoxycholic acid for dissolution of cholesterol gallstones: a randomized multicentre trial. The British-Italian Gallstone Study group. / Petroni M.L., Jazrawi R.P., Pazzi P. et al. // Aliment Pharmacol Ther. – 2001. - Jan;15(1). – P. 123-8.

46.    Roda E. The UDCA dosage deficit: a fate shared with CDCA. / Roda E., Liva S., Ferrara F.et al. // Eur J Gastroenterol Hepatol. – 2002. - Mar;14(3). – P. 213-6.

47.    Sab W. Lithotripsy – Mechanisms of the Fragmentation Process with Focussed Shock Waves. / Sab W., Matura E., Dreyer H, P. et al. // Electromedica1 (1993) №1, 2-12.

48.    Sue B. 3606 Cholecystectomies under celioscopy. The register of the French Society of Digestive Surgery. / Sue B., Fontes-Dislaire I., Fourtanier G., Escat J. // Ann Chir. – 1992. -46. – P. 219-26.

49.    Tait N. The treatment of gall stones / Tait N., Little J.M. // BMJ. – 1995. - v. 311. - P. 99-104.

50.    Tritapepe R. Rapid dissolution of residual biliary calculi with tert-butyl methyl ether. Preliminary data / Tritapepe R., Rovagnati P., Da Pozzo L.F. et al. // Minerva Med. – 1986. - Mar 24;77(12). – P. 483-5.

51.    Wehrmann T. Extracorporeal shockwave lithotripsy in cholecystolithiasis using a new type of mini lithotripter] [Extrakorporale Stoss wellen lithotripsie bei Cholezystolithiasis mittel seines neuartigen Mini-Lithotripters.] / WehrmannT., Schmitt T,; Braden B. et al. // DtschMedWochenschr. – 1999. - Oct 8;124(40). – P. 1158-1163.

52.    Palchik N.A. Polymorph modifications of calcium carbonate in gallstones. / PalchikN.A., MorozT.N. // Journal of Crystal Growth. – 2005. – 283. – P. 450– 456.

 

53.    Prun V.E. Effective regularized algebraic reconstruction technique for computed tomography / Prun V. E., Nikolaev D.P., Buzmakov A.V. et al. // Crystallography Reports December. – 2013. - Volume 58, Issue 7. – P. 1063- 1066.