УДК: 616-008.9-056.52-06-085/.36-008.811.6

Осадчук М.А., Киреева Н.В., Балашов Д.В., Лазарева А.Е., Шорина Д.А., Антоненко Н.И., Савина Т.С., Сивкова С.К.

Терапия билиарного сладжа у больных с метаболическим синдромом

Резюме. Актуальность проблемы. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - одна из наиболее частых сопутствующих патологий у пациентов с метаболическим синдромом (МС), который является широко распространенной формой коморбидности. Патогенетически эти заболевания тесно взаимосвязаны. Представляется обоснованным для лечения сладж-синдрома, как одной из стадий ЖКБ, у коморбидных пациентов, применять лекарственные средства комбинированно- го действия с возможностью одновременной коррекции моторных и метаболических нарушений.

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, билиарный сладж, метаболический синдром, урсодезоксихолевая кислота, статины.

Контактное лицо:

Осадчук Михаил Алексеевич

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой поликлинической терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.И. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет). 119991, Москва, ул. Большая Пироговская, д.2, стр. 4. Тел.: +7 916 07126 26. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Osadchuk M.A., Kireeva N.V., Lazareva A.E., ShorinaD.A., Antonenko N.I., Savina T.S., Sivkova S.K. The Federal StateAutonomous Education Institution of Higher Training The First Sechenov Moscow State Medical University under Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenovskiy University), 119991, Trubeckaya str., 8, build. 2, Moscow, Russia

Therapy of biliary sludge in patients with metabolic syndrome

Abstract. Background. Gallstone disease (CHD) is one of the most frequent concomitant pathologies in patients with metabolic syndrome (MS), which is a widespread form of comorbidity. Pathogenetically, these diseases are closely interrelated. It seems reasonable for the treatment of the biliary sludge, as one of the stages of CHD, in comorbid patients to use medicines of combined action with the pos- sibility of simultaneous correction of motor and metabolic disorders.

Key words: gallstone disease, biliary sludge, metabolic syndrome, ursodeoxycholic acid, statins.

Contact person:

Mikhail A. Osadchuk

professor, MD, Head of the Department of outpatient therapy medical faculty, The Federal State Autonomous Education Institution of Higher Training The First Sechenov Moscow State Medical University under Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenovskiy University). 119991, Bolshaya Pirogovskaya str., 2,build. 4, Moscow, Russia. Tel.: +7 916 071 26 26. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Желчнокаменная болезнь является одним из наиболее частых сопутствующих заболеваний у пациентов с МС. Существует патогенетическая взаимосвязь между компонентами МС и нарушением желчеобразования. У больных с данной патологией оправданным является применение комбинированных или политаргетных лекарственных средств, среди которых наиболее эффективными и перспективными являются препараты на основе УДХК и статины. Это объясняется способностью УДХК и статинов не только положительно влиять на течение сочетанной патологии за счет оптимизации функции печени, но и нормализовать билиарный обмен и способствовать лизису конкрементов в желчном пузыре.

Коморбидность пациентов в общетерапевтической практике является скорее правилом, чем исключением. Эпидемиологические данные о распространенности данного синдрома значительно варьируют и существенно зависят от параметров выборки (пациенты врача общей практики или специализированной клиники, пол больных, воз- раст), но в целом отмечается увеличение частоты коморбидности с возрастом, особенно у женщин. Так, количество сосуществующих заболеваний у молодых пациентов в среднем составляет 2,8, у людей старшего возраста − 6,8. Частота встречаемости феномена коморбидности наблюдается у 69% боль- ных в возрасте 18−44 лет, достигает 93% у пациентов 45−64 лет и 98% у лиц старше 65 лет [3]. ЖКБ занимает 3 место в списке заболеваний ко- морбидных пациентов, заставляющих их обращаться за медицинской помощью, с целью определения тактики ведения пациентов с данной патологией [1].

К одной из наиболее широко распространенных форм коморбидности относится МС, в состав, которого входят ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет (СД) или нарушение толерантности к углеводам, гиперхолестеринемия, инсулинорезистентность. Данный синдром нередко сочетается с заболеваниями пищеварительного тракта: неалкогольной жировой болезнью печени (НЖБП), ЖКБ или сладж-синдромом, одной из стадий развития камнеообразования в желчном пузыре [4].

Из гастроэнтерологических заболеваний, ассоциированных с МС, нередко именно ЖКБ принимает характер доминирующего симптома в клинической картине забо- левания, создает наибольшие неудобства для пациентов, оказывает отрицательное влияние на качество жизни, влечет за собой большую бюджетную нагрузку на обследование и лечение, в том числе и опе- ративное, что приводит к выраженным социальным и экономическим последствиям.

Заслуживают внимание данные о том, что ожирение может быть связано с изменениями моторики желудочно-кишечного тракта и, в частности, билиарного тракта. Во-первых, при избыточной массе тела и ожирении наблюдается ускоренное опорожнение содержимого желудка (вероятнее всего, как результат дисбаланса между гормонами пищевого поведения: более медленного постпрандиального уменьшения уровня грелина, более высокого уровня лептина, или лептин-резистентности, и изменения в секреции и чувствительности к холецистокинину), что оказывает влияние на формирование чувства голода и насыщения. Во-вторых, связующим звеном между ожирением и увеличением времени толстокишечного транзита, приводящим к задержке стула и билиарному сладжу, является гиперпродукция провоспалительных цитокинов адипоцитами висцеральной жировой ткани. Возможным инициирую- щим моментом в патогенетической ассоциации ожирения, ЖКБ и запоров может служить дефицит пищевых волокон в рационе [4].

 У пациентов с МС и ЖКБ отчетливо прослеживается увеличение риска сердечно-сосудистых осложнений.Обострения ЖКБ, нередко сочетающиеся с запором, увеличивают риск кардиоваскулярных событий у женщин в постменопаузальном возрасте на 23%, при этом возникает и проблема адекватного использования гипотензивных препаратов у больных с артериальной гипертензией, так как их длительный прием может ухудшать билиарный и кишечный транзит, а значит - увеличивать сердечно-сосудистый риск. В патогенезе сочетанного вовлечения в патологический процесс сердечно-сосудистой системы, билиарного тракта и кишечника имеют значение дислипопротеидемия атерогенного профиля с формированием хронической тканевой гипоксии, с инициацией запуска иммуноопосредованных воспалительных изменений, в частности, на уровне мукозоассоциированной лимфоидной ткани толстой кишки. Это приводит к активации генов, ответственных за синтез цитокинов, химокинов и антимикробных антител (ФНО-α, ИЛ-1,ИЛ-6), тесно связанных с каскадом метаболических нарушений, в том числе, и на уровне гепатоцита [2], приводя к трансформации стеатоза в стеатогепатит, сладж-синдрома в ЖКБ [2]. В результате вышеуказанных изменений усугубляются нарушения липидного обмена, замыкая тем самым патологическую цепочку формирования коморбидной патологии. Низкая физическая ак- тивность, ослабление мышечного тонуса мышц передней брюшной стенки, инволютивная гипотония мышечного аппарата билиарного тракта и толстой кишки, вынужден- ная полипрагмазия повышают риск развития ЖКБ у пациентов с МС.

 Билиарная дисфункция, жировая дистрофия печени, нарушение опорожнения кишечника встречается у 60% больных с cахарным диабетом (СД). Нарушение регуляции моторики при данной патологии связывают с развитием диабетической нейропатии и висцеральной миопатии, приводящими к снижению скорости билиарного и кишечного транзита. Диабетическая нейропатия развивается у 90-100% больных СД и ее признаки могут обнаруживаться еще до установления клинического диагноза [5].

Цель исследования: оценка клинической эффективности применения препаратов УДХК и статинов в составе комплексной терапии у больных с билиарным сладжем, в сочетании с МС.

Материал и методы исследования. Под наблюдением находились 18 человек (мужчин- 2, женщин - 16,) в возрасте от 45 до 72 лет со сладж-синдромом на фоне сопутствующих заболеваний: артериальной гипертензией 1 или 2 стадии, ожирением (объем талии - ОТ> 80 см у женщин и >94 см у мужчин), СД 2 типа или с нарушением толерантности к углеводам. Диагностика МС осуществлялась в соответствии с рекомендациями МЗ РФ (2013) по ведению больных с данной патологией. В соответствии с целями исследования пациенты были рандомизированы на две группы. В первую группу вошли 10 человек, получающие препарат УДХК (500 мг) в капсуле, из расчета 15 мг на 1 кг веса пациента (табл. 1). Во второй группе, состоящей из 8 больных, дополнительно, наряду с препаратом УДХК (500 мг) в капсуле, назначался розувастатин в суточной дозе 20 мг. Продолжительность терапии составила 12 недель (табл.1).

Все больные, включенные в исследование, продолжали ранее рекомендованную терапию в прежнем объеме: ß-блокаторы или ингибиторы АПФ, бигуаниды. На весь период наблюдения (12 недель) пациентам рекомендовалось придерживаться диеты № 5. До начала лечения и после его завершения, через 12 недель, проводились следующие исследования:

1.         Антропометрические параметры: индекс массы тела (ИМТ), окружность талии.

2.  Биохимические тесты сыворотки крови (АСАТ, АЛАТ, билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТП, глюкоза, калий, натрий, кальций).

3.    Фенотипирование липопротеидов сыворотки крови (общий холе- стерин, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП, триглицериды - ТГ);

4.  ЭКГ

5.     УЗИ органов брюшной полости.

Полученные данные подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «StatisticaforWindows 6,0» и табличного редактора «Excel 7.0       forWindows». При обработке материала определялись средние значения, ошибка, доверительный интервал. При сравнении средних показателей между различными группами использовали t - критерий Стьюдента.

Результаты обследования. У больных 1-й группы на фоне проводимой терапии УДХК наблюдалось отчетливо исчезновение сладж синдрома через 12 нед у 6 из 10 пациентов (60%). У пациентов 2-й группы, которым проводилась терапия УДХК в комбинации с розувастатином, нивелирование сладж - синдрома отмечалось у 7 из 8 (87%) человек (табл. 2). Содержание холестерина к концу периода наблюдения в 1-й группе пациентов уменьшилось на 4,44% (р.>0,05) и во 2-й группе – на 31,1% (р.<0,05). Концентрация липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в 1-й группе пациентов снизилась на 1.91%, а во 2-й - на 40,29% (р<0,05) (табл.3).

Таким образом, содержание общего холестерина и холестерина ЛПНП через 12 недель у пациентов 2-й группы достигло целевого значения. В 1-й же группе отмечено лишь статистически незначимое уменьшение концентрации вышеуказанных параметров в пределах 2-4% (табл. 3).

 Нивелирование проявлений жировой инфильтрации печени по данным УЗИ органов брюшной полости верифицировалось концу периода наблюдения из 7 у 4 пациентов 1-й группы (57%) и у 4 больных из 6 во 2-й группе (66%). Нормализация уровня АЛАТ и АСАТ достигнуто у 1 из 3 пациентов 1-й группы (33%) и у 1 из 2 больных 2-й группы (50%).Нормализация стула без использования слабительных средств отмечалась у 3 из 8 пациентов 1-й группы (37%) и у 3 из 6 пациентов (50%) 2-й групп (табл. 4).

Окружность талии на протяжении всего периода наблюдения не имела достоверных различий (табл. 5). Это подчеркивает особую сложность не медикаментозного лечения избыточной массы тела и ожирения у данного контингента больных и их низкую комплаентность в отношении приверженности к здоровому образу жизни.

Обсуждение. Терапия больных со сладж-синдромом на фоне МС препаратом УДХК, 500 мг в капсуле, является достаточно эффективной с высокой степенью комплаентности больных из-за уменьшения ко- личества принимаемых капсул. Это обеспечивает достижение положительного результата у 60% больных уже через 3 месяца приема данного препарата. Комбинация УДХК (500 мг в капсуле) с розувастатином (20 мг), у данного контингента пациентов повышает результативность ле- чения, приближая ее к 87%. Заслуживают внимание дополнительные свойства УДХК нормализовать стул у больных, страдающих запором, и уменьшать или нивелировать проявления жирового гепатоза и стеатогепатита. Следует подчеркнуть, что наличие стеатогепатита с минимальной степенью активности до 3-х норм концентрации АЛАТ и АСАТ у лиц с МС не увеличивает риска прогрессирование гепатита при назначении розувастатина в дозе 20 мг на фоне приема УДХК.