УДК: 617-089.844

Логинов А.В. 

Казанская государственная медицинская академия – филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская акаде- мия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 420012 г. Казань, ул. Бутлерова 36. Российская Федера- ция.

ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Казани РТ МЗ РФ, 420103, г. Казань, ул. Чуйкова, д. 54, Российская Федерация.

Диагностика и хирургическое лечение больных с портальной гипертензией

Резюме. Актуальность проблемы. Уровень передовых высоких медицинских технологий сегодня позволяет пересмотреть целый ряд концептуальных аспектов традиционной хирургии портальной гипертензии (ПГ) и преодолеть серьезный барьер, сложившийся между прогрессивным увеличением числа больных, погибающих от кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ), с одной стороны, и доминированием негативного отношения к хирургическому лечению больных ПГ – с другой.

Ключевые слова: портальная гипертензия, диагностика, хирургическое лечение

 Контактное лицо:

Александр Викторович Логинов

ассистент кафедры скорой медицинской помощи, медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения КГМА - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, врач-хирург приемного отделения ГАУЗ "Городская клиническая больница №7" г. Казани РТ МЗ РФ. 420103, г. Казань, ул. Чуйкова, д. 54. Тел.: 8-953-405-41-02. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Loginov A.V.

Kazan state medical Academy – branch FGBOU DPO "Russian medical Academy of continuous education" of the Ministry of health of the Russian Federation, 420012 Kazan, Butlerova St., 36. Russian Federation.

State Autonomic Healthcare Institution «Municipal clinical hospital № 7» Kazan Tatarstan Russian Federation Ministry of health; 420103; Chuikova 54 str., Kazan, Russian Federation

 Diagnosis and surgical treatment of patients with portal hypertension

 Abstract. Background. The urgency of the problem. The high level of advanced medical technology today allows you to revise a number of conceptual aspects of the traditional surgery of portal hypertension (PG) emissions and to overcome the serious barrier that has developed between the progressive increase in the number of patients who die from bleeding from the varicose extended veins of esophagus and gastric (WRITE), on the one hand, and the dominance of a negative attitude to surgical treatment of patients PG.

Key words: portal hypertension, diagnosis, surgical treatment

Contact person:

Alexander Loginov

assistant Professor of emergency medical care, emergency medicine and mobilization training

of health KSMA-branch FGBOU DPO RMAPO Ministry of health of Russia, doctor-surgeon admissions GAUZ "City clinical hospital № 7", Kazan Tatarstan Russian Federation Ministry of health.

Address: 420103, Kazan, street Ñhujkova, d. 54, phone mob.: 8-953-405-41-02. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность проблемы. Уровень передовых высоких медицинских технологий сегодня позволяет пересмотреть целый ряд концептуальных аспектов традиционной хирургии ПГ и преодолеть серьезный барьер, сложившийся между прогрессивным увеличением числа больных, погибающих от кровотечений из ВРВПЖ, с одной стороны, и доминированием негативного отношения к хирургическому лечению больных ПГ – с другой [10, 11, 16].

В Республике Татарстан с числом населения 3 млн. 779,3 тыс. человек удельный вес желудочно-кишечных кровотечений в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости составляет 6,8%, уступая лишь острому аппендициту (42,9%), острому холециститу (18,6%), острому панкреатиту (17,1%). Причем 20-25% от числа больных с желудочно-кишечным кровотечением составляют пациенты с пищеводно-желудочным крово- течением портального генеза [1, 7].

 Летальность на высоте пищеводно-желудочного кровотечения при выжидательной тактике, основанной на возможности спонтанного гемостаза под влиянием консервативной терапии, достигает 65% [4, 9, 14]. Тогда как, после операций в «холодном» периоде летальность не превышает 12,3% [2, 3, 5, 6, 13].

Несмотря на то, что на рубеже 80 - 90-х годов ХХ столетия сформировались основные направления хирургической тактики в лечении пациентов с ПГ, вопросы когда, какая операция, в каких сочетаниях в данном конкретном случае наиболее оптимальна, до сих пор остаются дискутабельными [8, 12].

Неудовлетворенность результатами хирургического лечения, как нам представляется, во многом связана также с дефицитом информативных диагностических критериев для объективизации выбора способа оперативного лечения, сроков его выполнения и объема вмешательства [15, 17].

 Проблема выбора оптимальных режимов диагностики и хирургического лечения больных ПГ отнесена к вопросам, требующим дальнейшего изучения в доказательных много- центровых исследованиях. Решение этой проблемы составляет актуальную задачу клинической хирургии.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с различными вариантами синдрома портальной гипертензии, на основании внедрения в клиническую практику новых диагностических технологий и дифференцирован- ного подхода к выбору методов хирургического лечения.

Материалы и  методы.  Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований и разрешением Этического комитета КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (номер государственной регистрации – 01.20.0005921).

Все наблюдаемые нами больные были подвергнуты общеклиническому, лабораторному и инструментальному обследованию. В стандартную схему лабораторного обследования у всех больных входили клинические анализы крови, мочи и биохимические анализы крови. Среди последних учитывали уровень билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, уровень общего белка, альбумина. Помимо лабораторных также использовали инструментальные методы исследования (эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), ультразвуковое ис- следование гепатобилиарной зоны, ультразвуковое допплеровское исследование вен портальной зоны).

 ЭГДС для определения степени выраженности ВРВПЖ, риска развития возможного кровотечения, установления источника имеющегося кровотечения, исследовали с помощью видеогастроскопа Olympus CV-70 (Япония). Ультразвуковое исследование печени и селезенки, ультразвуковое доплеровское исследование вен гепатобилиарной зоны и ультразвуковое исследование вен пищевода и желудка в ре- жиме 3D выполняли на ультразвуковом аппарате Voluson 730 Expert фирмы General Electric (США). Термографию передней брюшной стенки исследовали с помощью инфракрасной камеры ThermaСАМ P 65 производства FLIR Systems (Швеция, США).

При гистологическом исследовании операционный материал фиксировали формалином, далее погружали в аппарат фирмы MICROM HMS 70 (Германия) для окраски материала гематоксилином-эозином. Микроскопию осуществляли через аппарат ZEISS AX 10 IMAGER A1 (Германия), подключенный к компьютеру. Результат микроскопии смотрели на экране компьютера с помощью программного обеспечения AXIO VISION REL 4.4. (Германия). У 57 (87,7%) человек был установлен диагноз ЦП. У 8 (12,3%) па- циентов имела место ВПГ. В плановом порядке было прооперировано 37 больных с высоким риском угрозы кровотечения из ВРВПЖ. В том числе пациентов с ЦП – 29 (78,4%), с ВПГ – 8 (21,6%). Среди больных ЦП мужчин было 21 (72,4%), женщин 8

(27,6%). В возрасте от 15 до 39 лет было 11 (37,9%), от 40 до 59 лет – 15 (51,7%), от 60 и выше – 3 (10,3%).

Среди этиологических факторов ЦП у 10 (34,48%) из 29 больных был выявлен вирусный гепатит В, у 12 (41,37%) - вирусный гепатит С, у 5 (17,24%) – ЦП алиментарной этиологии, у 2 (6,89%) – ЦП не уточнен- ной этиологии. У 17 (45,95%) больных, оперированных в плановом порядке, в анамнезе имели место кровотечения из ВРВПЖ.

Уровень билирубина (в скобках указаны, принятые нормы в нашей клинике) в плазме крови у 18 (62,06%) пациентов не превышал 25 мкмоль/л (5,0-21,0 мкмоль/л), у 11 (37,93%) он составил от 25 до 50 мкмоль/л. Концентрация альбумина в плазме крови превышала 35 г/л (35-50 г/л) у 20 (68,97%), находилась в промежутке от 30 г/л до 35 г/л у 9 (31,03%) больных. Протромбиновый индекс у 18 (62,06%) пациентов составил от 80% до 100% (70- 140%), у 11 (37,93%) от 79% до 60%. У 27 (93,10%) пациентов была диагностирована гиперферментемия АСТ, АЛТ (по Reitman, Frankel) низкой степени, у 2 (6,89%) – средней степени. У 6 (20,68%) пациентов при объективном исследовании была обнаружена жидкость в брюшной полости. У всех этих больных асцит носил транзиторный характер и легко контролировался назначением диуретиков. У 5 (17,24%) больных была выявлена латентная форма энцефалопатии. По критериям Child –  Pugh (1973) все больные ЦП были разделены на две прогностические группы. В класс А (компенсированный ЦП) вошли 16 (55,2%), в класс В (субкомпенсированный ЦП) 13 (44,8%) пациентов. Среди 8 больных ВПГ мужчин было 3 (37,5%), женщин 5 (62,5%). В возрасте от 15 до 30 лет было 6 (75%) больных, от 40 до 59 лет 2 (25%). Среди этиологических факторов ВПГ у 1 (12,5%) было травматическое повреждение воротной вены, у 4 (50%) тромбоз основного ствола воротной вены и ее ветвей, у 3 (37,5%) врожденная аномалия развития воротной вены и ее ветвей. У 24 (64,86%) больных во время ЭГДС были обнаружены ВРВП, у 13 (35,13%) – ВРВП и кардиального отдела желудка. Из 24 больных с ВРВП у 19 (79,16%) больных они локализовались в нижней трети пищевода, у 5 (20,83%) – в нижней и средней его трети. У 9 (24,32%) больных ПГ была обнаружена II, а у 28 (75,68%) больных - III степень выраженности ВРВП по А.Г. Шерцингеру (1986). Форму ЦП оценивали макроскопически во время операции и микроскопически (по результатам интра- операционной биопсии печени). Крупноузловая форма диагностирована у 7 (24,13%), мелкоузловая – у 22 (75,86%). При ультразвуковом исследовании печеночной паренхимы у 12 (32,43%) больных размеры печени были увеличены, у 3(8,10%) –  уменьшены, у 22 (59,45%) не выходили за пределы возрастной нормы. У 7 (24,13%) больных ЦП обнаружена деформация контуров печени. У 4 (13,79%) больных ЦП выявлено обеднение сосудистого рисунка паренхимы печени с диффузным расположением в ней эхоструктур различной  плотности и размеров. У 35 (94,59%) больных ПГ селезенка была увеличена в раз- мерах.

В экстренном порядке по поводу пищеводно-желудочного кровотечения было прооперировано 28 больных ЦП (43,08%). У всех 28 (100%) человек диагноз ЦП был установлен в анамнезе. У 7 (25%) больных была кровопотеря легкой, у 7 (25%) – средней и у 14 (50%) – тяжелой степени тяжести по классификации А.И. Горбашко (1974).

Концентрация билирубина в плазме крови у 3 (10,7%) пациентов не превышал 25 мкмоль/л, у 14 (50,0%) она определялась от 25 до 50 мкмоль/л и у 11 (39,3%) превысил 50 мкмоль/л. Концентрация альбумина в плазме крови превышала 35 г/л, у 3 (10,7%), находилась в промежутке от 30 г/л до 35 г/л у 7 (25,0%) и была ниже 30 г/л у 18 (64,3%)  больных. Протромбиновый индекс у 7 (25,0%) человек составил от 80 до 100%, у 14 (50,0%) – от 79 до 60%, у 7 (25,0%) – менее 60%. У 18 (64,3%) пациентов, оперированных в экстренном порядке, диагностирована средняя, а у 10 (35,7%) -  высокая степень активности ЦП. У всех 28 (100%) пациентов при объективном исследовании имело место скопление жидкости в брюшной полости. У 14 (50,0%) из них асцит носил транзиторный характер, у 14 (50,0%) асцит был диуретикорезистентным. У 4 (14,3%) больных была латентная форма печеночной энцефалопатии. У 10 (35,7%) была I, у 10 (35,7%) – II, у 4 (14,3%) - III степень выраженности печеночной энцефалопатии. Класс А (компенсированный ЦП) был у 4 (14,3%), класс В (субкомпенсированный ЦП) у 14 (50,0%) и класс С (декомпенсированный ЦП) у 10 (35,7%) пациентов. У 18 (64,3%) больных во время ЭГДС были обнаружены ВРВП, у 10 (35,7%) – ВРВП и кардиального отдела желудка. Из 18 больных с ВРВП у 15 (83,3%) они локализовались в нижней трети пищевода, у 3 (16,7%) – в нижней и средней его трети. У 7 (25,0%) больных была обнаружена II, а у 21 (75,0%) - III степень выра- женности ВРВП по А.Г. Шерцингеру (1986). Источник кровотечения во время проведения экстренной ЭГДС был установлен у 14 (50,0%) боль- ных. У 11 (78,6%) из них он располагался в дистальной трети пищевода, у 3 (21,4%) - в области кардиального отдела желудка. У 14 (50,0%) пациентов установить точно локализацию источника кровотечения не удалось. Крупноузловая форма ЦП диагностирована у 20 (71,42%), мелкоузловая – у 5 (17,85%), смешанная - у 3 (10,71%) больных. При ультра- звуковом исследовании печеночной паренхимы у 7 (25,0%) больных размеры печени были увеличены, у 4 (14,3%) – уменьшены, у 17 (60,7%) не выходили за пределы возрастной нормы. У 6 (21,4%) больных была обнаружена деформация контуров печени, у 25 (89,3%) - обеднение сосудистого рисунка паренхимы. У 22 (78,6%) больных была обнаружена увеличенная в размерах селезенка.

 Из 29 больных ЦП, поступивших в плановом порядке, по критериям Child – Pugh к классу «А» были отнесены 16 (55,2%) больных. Из них портокавальное шунтирование (ПКШ) выполнено у 13 человек. В том числе, мезентерикокавальный анастомоз (МКА) «Н»-типа с сосудистой вставкой из аутовены - у 1, дистальный спленоренальный ана- стомоз (ДСРА) «конец в бок» - у 7, спленоренальный анастомоз «Н»- типа с синтетической сосудистой вставкой - у 5. Прошивание ВРВПЖ по М.Д. Пациора было выполнено у 3 больных.

 К классу «В» были отнесены 13 пациентов (44,8%). Из них ПКШ выполнено у 7. В том числе ДСРА «конец в бок» - у 4, СРА «Н»-типа с синтетической сосудистой вставкой - у 3. Прошивание ВРВПЖ по М.Д. Пациора - у 6 больных.

 У всех 8 пациентов с ВПГ был выполнен МКА, в том числе с верхней брыжеечной веной – у 7, с нижней брыжеечной веной – у 1. МКА «ко- нец в бок» был выполнен у 3, МКА «Н» - типа с синтетической сосудистой вставкой – у 5. 23 больным ЦП было выполнено 3D ультразвуковое исследование вен пищевода и желудка. 30 больным ЦП была выполнена термография передней брюшной стенки. Для удобства анализа эти пациенты были разделены на 4 группы. 1-я группа (20 человек) – клинически здоровые добровольцы, 2-я группа (10 больных) – класс А ЦП, 3-я группа (15 больных) – класс В ЦП, 4-я группа (5 больных) – класс С ЦП.

 Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью компьютерных программ Statistica 6.0     и Microsoft Office Excel XP методом вычисления параметров описательной статистики: средняя, медиана, стандартное отклонение, стандартная ошибка средней. Для сравнения результатов исследования использовали параметрический метод (t – критерии Стьюдента для независимых групп). Метод заключался в проверке нулевой гипотезы о том, что средние значения признака в сравниваемых группах не различаются. Если нулевая гипотеза по результатам теста отклонялась, то принимали альтернативную гипотезу о том, что средние значения в группах различны (нулевая гипотеза – статистическая гипотеза об отсутствии различий между группами или об отсутствии взаимосвязи при- знаков). Для анализа взаимосвязи лабораторных показателей и возможных осложнений использовали параметрический корреляционный метод Пирсона (Rxy). Статистически значимыми считались различия при р < 0,05.

 Результаты и обсуждение. По данным тепловизионного исследования, установлена тесная связь между степенью компенсации ЦП и состоянием окольного кровотока. У лиц 1-й группы регистрировали участки кожи с разными спектрами цвета (t0 – 34,03+0,31). Однако четкой локализации каждого участка спектра цвета, характерно для па- тологического процесса, мы не наблюдали. По нашему мнению, это свидетельствовало о неразвитости окольного кровотока. У пациентов 2-й группы имела место размытость и нечеткость белого спектра цвета (t0 –  35,3+0,42). Это свидетельствовало о недостаточной – выраженности окольного кровотока по сосудистым коллатералям передней брюшной стенки. У пациентов 3-й группы, белый и красный спектры цвета были распределены преимущественно в эпигастральной и мезогастральной областях передней брюшной стенки. Кроме того, умеренно контурировались сосуды передней брюшной стенки (t0 -36,18+0,17). Такая термографическая картина, по нашему мнению, указывала на развитость окольного кровотока по сосудистым коллатералям передней брюшной стенки. У пациентов 4-й группы, белый и красный спектры цвета также были распределены в эпигастральной и мезогастральной областях передней брюшной стенки. При этом отчетливо контурировались значительно расширенные сосуды передней брюшной стенки в виде выраженных сосудистых стволов (t0 - 36,76+0,19). Такая термографическая картина по, нашему мнению, свидетельствовала о крайней степени выраженности раз- вития окольного кровотока по со- судистым коллатералям передней брюшной стенки.

 Для выявления корреляции между интенсивностью инфракрасного излучения передней брюшной стенки и состоянием ее кровоснабжения, данные, полученные при термографии мы сравнивали с результатами клинического, эндоскопического и сонографического исследований. При этом было обнаружено, что глубина изменений, зарегистрированных на термограммах, коррелировала с ультразвуковыми и эндоскопическими находками. Так у больных 3-й и 4-й групп при ультразвуковом исследовании были обнаружены естественные внутрипеченочные и внепеченочные портосистемные анастомозы, а при эндоскопическом исследовании признаки умеренного и низко- го давления в портальной системе. Выявлена достоверная разница изменения температур передней брюшной стенки между 1-й и 2-й (р=0,02), 3-й и 4-й (р=0,032), 2-й и 4-й группами (р=0,004).

 К преимуществам термографии на аппарате ThermaCAM P65 мы относим:

 1.   Информативность

 2.   Неинвазивность

 3.   Быстрота исследования

 4.     Техническая простота выполнения

 5.   Безвредность

6. Отсутствие необходимости в специальной подготовке больного к исследованию 

7.    Возможность проведения ис- следования у постели больного

Подводя итоги трехмерной трансабдоминальной эхографии, мы установили, что данный метод исследования позволяет неинвазивно определять у больных ПГ варикозно расширенные вены. При этом было обнаружено, что глубина изменений, зарегистрированных на 3D эхограммах, достоверно коррелировала с эндоскопическими находками. Однако при I степени варикозной трансформации чувствительность трехмерной эхографии была выше по сравнению с эндоскопическим методом исследования. Так при 3D эхографии нами были обнаружено варикозное расширение вен от 0,8 до 2,1 мм. В то же время при эзофагогастроскопии такие вены не были обнаружены.

При сопоставлении 2D- и 3D- данных было установлено, что при трёхмерной эхографии становится возможной визуализация не только аксиального, саггитального сечений и скорости объемного кровотока по воротной вене, но и виртуального коронального (или фронтального) сечения. Последнее, при обычном 2D исследовании, недоступно визуализации. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что трёхмерная трансабдоминальная эхография, являясь высокоинформативным неинвазивным диагностическим методом, дает объективную информацию о степени варикозной трансформации вен пищевода у больных с синдромом ПГ и ВРВПЖ.

Анализ объёмного изображения позволяет хирургам определить целесообразность оперативного лечения и проводить неинвазивный мониторинг состояния пациентов в до- и послеоперационном периоде. Далее нами проанализированы клинические, лабораторные, инструментальные данные, характер, тяжесть осложнений и исходы заболеваний в трех группах пациентов. В первую группу вошли 28 человек с внутрипеченочной ПГ и ВПГ, у которых в плановом порядке в связи с высоким риском возникновения пищеводно-желудочного кровотечения были выполнены шунтирую- щие операции в различных модификациях. В том числе 11 (39,3%) больным ЦП и внутрипеченочной ПГ был наложен дистальный спленоренальный     анастомоз     (ДСРА), 1 (3,6%) – мезентерикокавальный анастомоз (МКА), 8 (28,6%) – спленоренальный анастомоз (СРА) «Н» -   типа с синтетической сосудистой вставкой. У 8 (28,6%) больных с ВПГ был выполнен мезентерикокавальный анастомоз. Во вторую группу мы включили 9 пациентов ЦП и внутрипеченочной ПГ, у которых в плановом порядке было выполнено прошивание ВРВПЖ по М.Д. Пациора. Третью группу составили 28 больных ЦП и внутрипеченочной ПГ, у которых прошивание ВРВПЖ по М.Д. Пациора было выполнено по экстренным показаниям в связи с развившимся пищеводно-желудочным кровотечением.

Портокавальное шунтирование позволило у 18 из 20 оперированных больных ЦП добиться полного или почти полного исчезновения ВРВПЖ. В связи с этим после шунтирования в 90,0% наблюдений хирургический аспект ЦП мы считали решенным. После операции М.Д. Пациора добиться полного исчезновения ВРВПЖ удалось лишь в одном случае. Однако, в группе пациентов ЦП класса «В» ее применение в плановом порядке считаем оправданным, так как ни одного летального исхода мы у них не наблюдали. Для сравнения на высоте пищеводно- желудочного кровотечения летальность после прошивания ВРВПЖ составила 36%.

В раннем послеоперационном периоде от острой печеночной недостаточности вследствие редукции печеночного кровотока умер один больной ЦП. Ему был выполнен МКА «Н»-типа с сосудистой вставкой. После СРА и операции М.Д. Пациора летальности в раннем послеоперационном периоде не было.

Тромбоз шунта наблюдали у двух пациентов ЦП. Одному из них был выполнен ДСРА, а другому СРА Н-типа. В обоих случаях мы вынуждены были выполнить релапаротомию, спленэктомию, деваскуляризацию желудка и прошивание ВРВПЖ по М.Д. Пациора.

У пациентов с ВПГ летальности не было. Общее количество осложнений у больных 1-й группы составило 27,3%, у больных 2-й группы - 33,3%, у больных 3-й группы - 57,1%. Послеоперационная летальность у больных 1-й группы составила 4,5%, у больных 2-й группы летальности не было, у больных 3-й группы - 35,7%.

Выводы

1.    После операций портокавального шунтирования осложнения возникают в 27,3% случаев, а послеоперационная летальность со- ставляет 4,5%. После плановых опе- раций по М.Д. Пациора - в 33,3% случаев, а летальные исходы отсутствуют. После экстренных операций по М.Д. Пациора - в 57,1% случаев, а послеоперационная летальность составляет 35,7%.

2. Выбор вида оперативного вмешательства зависит от формы ПГ, уровня компенсации и степени активности цирроза печени, вели- чины объемного кровотока по во- ротной вене.

Практические рекомендации

1.   При выборе лечебной тактики у больных портальной гипертензией, для оценки выраженности окольного кровотока по сосудам передней брюшной стенки, реко- мендуется проводить тепловизионное исследование на аппарате ThermaСАМ P 65.

2.   При выборе лечебной тактики у больных портальной гипертензией для оценки степени выраженности варикозно-расширенных вен пищевода и желудка рекомендуется проводить 3D ультразвукового исследование на аппарате Voluson 730 Expert.

3.  В плановом порядке у больных с внепеченочной портальной гипертензией рекомендуется выполнять мезентерикокавальный анастомоз с верхней брыжеечной веной.

4.     У больных циррозом печени класса А, в неактивной или низко активной фазе, объемном кровотоке по воротной вене более 1000 мл/мин., температурой передней брюшной стенки в интервале 35,3+0,42 и диаметром варикозно расширенных вен пищевода и же- лудка более 5 мм при 3D сонографии, рекомендуется выполнять СРА Н-типа с сосудистой вставкой.

5.     У больных циррозом печени класса В, средней степенью активности, объемном кровотоке по воротной вене менее 1000 мл/мин., температурой передней брюшной стенки в интервале 36,2+0,17 и диаметром варикозно-расширенных вен пищеводаижелудкаболее5ммпри3Dсо- нографии, рекомендуется выполнять операциюпоМ.Д.Пациора.

6.     На высоте пищеводно-желудочного кровотечения, при отсутствии возможности длямалоинвазивных методов гемостаза, рекомендуется выполнять операцию по М.Д. Пациора.

Литература

1.       Киценко Е.А. Современное состояние проблемы кровотечений из варикозно – расширенных вен пищевода и желудка / Киценко Е.А., Анисимов А.Ю., Андреев А.И. // Вестник современной клинической медицины. - 2014. - №7. - С. 89 - 98.

2.       Лебезев В.М. Выбор метода хирургического лечения больных с портальной гипертензией / Лебезев В.М., Камалов Ю.Р., Любивый Е.Д., Крюкова И.Е., Кобелев И.А., Шерцингер А.Г. // Анналы хирургической гепатологии. - 2015. - Т. 20. - № 1. - С. 37 - 44.

3.       Назыров Ф.Г. Дистальный спленоренальный анастомоз у больных разных возрастных групп / Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Раимов С.А. // Анналы хирургической гепатологии. - 2015. - Т. 20. - № 1. - С. 24 - 28.

4.       Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии / Пациора М.Д. // Изд. 2-е доп. – Ташкент: М.: Медицина, 1984. - 319 с.

5.       Руммо О.О. Трансплантация печени при синдроме портальной гипертен- зии / Руммо О.О. // Анналы хирургической гепатологии. - 2015. - Т. 20. - № 1. - С. 59 - 65.

6.       Хоронько Ю.В. Влияние операции TIPS на портосистемную гемодинамику у больных с портальной гипертензией / Хоронько Ю.В., Дмитриев А.В. // Анналы хирургической гепатологии. - 2015. - Т. 20. - № 1. - С. 29 - 36.

7.       Якупов А.Ф. Сравнительная оценка эффективности диагностики и хи- рургического лечения больных портальной гипертензией / Якупов А.Ф., Сангаджиев С.Б., Мустафин Р.Р., Анисимов А.Ю. // Вестник современной клинической медицины. – 2013. - № 6. – С. 11-17.

8.       Albillos A. Secondary prophylaxis for esophageal variceal bleeding / Albillos A., Tejedor M. // Clin Liver Dis. – 2014. – v. 8(2). - P. 359-70.

9.       Coelho F.F. Management of variceal hemorrhage: current concepts / Coelho F.F., Perini M.V., Kruger J.A., Fonseca G.M., Araújo R.L., Makdissi F.F., Lupinacci R.M., Herman P. // Arq Bras Cir Dig.- 2014. - v. 27(2). – Р. 138-44.

10.     Cremers I. Management of variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis. / Cremers I., Ribeiro S. // Therap Adv Gastroenterol. – 2014. – v. 7(5). – Р. 206-16.

11.     Fortune B. Current Management Strategies for Acute Esophageal Variceal Hemorrhage / Fortune B., Garcia-Tsao G. // Curr Hepatol Rep. - 2014. – v. 13(1). – Р. 35-42.

12.     Hubmann R. The use of self-expanding metal stents to treat acute esophageal variceal bleeding / Hubmann R., Bodlaj G., Czompo M., Benksoeig L., Pichler P., Al-Kathib S., Kiblbsoeig P., Shamyieh A., Biesenbach G. // Endoscopy. – 2006. - v. 9. - P. 896-901.

13.     Orloff M.J. Liver transplantation in a randomized controlled trial of emergency treatment of acutely bleeding esophageal varices in cirrhosis / Orloff M.J., Isenberg J.I., Wheeler H.O., Haynes K.S., Jinich-Brook H., Rapier R., Vaida F., Hye R.J., Orloff S.L. // Transplant Proc. – 2010. – v. 42(10). – P. 4101-8.

14.     Triantos C. Endoscopic treatment of esophageal varices in patients with liver cirrhosis / Triantos C., Kalafateli M. // World J Gastroenterol. – 2014. – v. 20(36). – P. 13015-26.

15.     Vasatova M. Glycogen phosphorylase BB levels are associated with haemodynamic parameters in cirrhotic patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunt insertion. / Vasatova M., Pudil R., Buchler T., Karesova I., Safka V., Fejfar T., Hulek P. // Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. – 2014. – v. 29. – P. 130-41.

16.     Wang C. A prospective randomized trial of selective versus nonselective esophagogastric devascularization for portal hypertension / Wang C., Xiao L., Han J., Jin C.E., Peng Y., Yang Z. // J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. – 2014. – v. 34(4). – P. 563-8.

 17.     Zhang L. Assessment of intrahepatic blood flow by Doppler ultrasonography: relationship between the hepatic vein, portal vein, hepatic artery and portal pressure measured intraoperatively in patients with portal hypertension. / Zhang L., Yin J., Duan Y., Yang Y., Yuan L., Cao T. / World J Gastroenterol. – 2011. – v. 19. – P. 11-84