УДК: 616.12-008.331.1-06:616.381-002.4
1Долгушина А.И., 1 Кузнецова А.С., 1 Маркина А.Ю., 1Олевская Е.Р., 1Селянина А.А.
1ФГБОУ ВО «Южно - Уральский государственный медицинский университет», г. Челябинск. 454092, Россия, Челябинск, улица Воровского, 64.
Эрозивно-язвенные гастропатии у пациентов с атеросклерозом в бассейне брюшной аорты и артериях нижних конечностей
Актуальность. Атеросклероз артерий нижних конечностей (АНК), являясь третьей по частоте клини- ческой формой атеросклероза после ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярных заболеваний, рассматривается в качестве ведущей причины окклюзионно-стенотического поражения артерий нижних конечностей у больных старше 40 лет [1,2]. Частота возникновения облитерирующего атеросклероза АНК увеличивается с возрастом: так в возрастной группе 55-70 лет ее распространенность составляет 17%, а возрасте более 75 лет достигает 20%.
Ключевые слова: гастропатии, эрозивно-язвенные, факторы риска, брюшная аорта, атеросклероз, артерии нижних конечностей, облитерирующий атеросклероз.
Контактное лицо:
Маркина А.Ю.
к.м.н., доцент кафедры Общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО "Южно-Уральский государственный медицинский Университет", г. Челябинск, тел.: 89128938075,e–mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Erosive-ulcerative gastropathy in patients with atherosclerosis in the abdominal aorta basin and arteries of the lower extremities
Abstract. Background. Atherosclerosis of lower limb arteries (ANC), being the third most common clinical form of atherosclerosis, after coronary heart disease (CHD) and cerebrovascular diseases, is regarded as the leading cause of occlusive-stenotic lesions of arteries of lower extremities in patients older than 40 years. The incidence of obliterat- ing atherosclerosis increases with age: so in the age group of 55-70 years, its prevalence is 17%, and the age of more than 75 years reaches 20%.
Contact person:
Markina A.Yu.
Ph.D., Associate Professor, Associate Professor Department of Public Health and public health services of FGBOU V South - Ural State Medical University ", Chelyabinsk.
tel.: 89128938075, e – mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Актуальность. Атеросклероз артерий нижних конечностей (АНК), являясь третьей по частоте клинической формой атеросклероза после ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярных заболеваний, рассматривается в качестве ведущей причины окклюзионно- стенотического поражения артерий нижних конечностей у больных старше 40 лет [12,11]. Частота возникновения облитерирующего ате- росклероза АНК увеличивается с возрастом: так в возрастной группе 55-70 лет ее распространенность составляет 17%, а возрасте более 75 лет достигает 20% [9,2].
Известно, что в связи с важной ролью активации тромбоцитов в патогенезе атеросклероза АНК, в качестве обязательного компонента консервативной терапии данного заболевания отводится антиагрегантам, к числу которых относится ацетилсалициловая кислота (АСК) и клопидогрель [10]. При этом значимой проблемой, связанной с длительным приемом данных препаратов, является развитие эрозивно-язвенных гастропатий [1, 5, 6, 8]. Наряду с этим, наиболее характерным клиническим симптомом, связанным с нарушением кровотока по артериям нижних конечностей, является болевой синдром, что приводит к частому приему пациентами с атеросклерозом АНК нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Клиническое значение приема АСК и НПВП продемонстрировано в работе Ronald I. Shorr et al., где относительный риск развития осложненных кровотечением пептических язв составил 12,7 (95% доверительный интервал, от 6,3 до 25,7) в группе пациентов, принимающих одновременно АСК и НПВП [15]. Также, в развитии эрозивно-язвенных гастропатий постулируются и нефармакологические факторы риска: Helicobacter pylori (Н.pylori), повышенная кислотность, микроциркуляторные нарушения в слизистой оболочке желудка (СОЖ), употребление алкоголя и курение сигарет, частота которых у боль- ных с атеросклерозом АНК требует дальнейшего изучения.
Цель исследования. Оценить частоту и факторы риска развития эрозивно-язвенных гастропатий у пациентов с атеросклерозом в бассейне брюшной аорты и артериях нижних конечностей.
Материалы и методы. В исследовании приняли участие 43 пациента с атеросклерозом артерий нижних конечностей отделения сосудистой хирургии Челябинской областной клинической больницы, среди них 14 (32%) женщин и 29 (67%) мужчин. Медиана возраста пациентов составила 66 [P25-62; P75-67] лет. Все пациенты страдали хронической артериальной недостаточностью ниж- них конечностей, причиной которой у всех больных являлся облитерирующий атеросклероз IIб-III стадии по классификации Фонтейна-Покровского [7]. Частота атеросклероза висцеральных ветвей брюшной аорты составила 74%. Длительность заболевания варьировала от 1 года до 18 лет, при этом 14% пациентов подвергались различным ангиохирургическим вмешательствам.
Для выявления характера и тяжести основного и сопутствующих заболеваний всем пациентам проведено комплексное обследование в соответствии с рекомендациями [7]. Из инструментальных методов для верификации окклюзионно- стенотических поражений висцеральных ветвей брюшной аорты и артерий нижних конечностей использовались рентгенконтрастная аортоартериография и ультразвуковая допплерография. Диагностическую фиброэзофагогастродуоденоскопию выполняли, используя фиброгастроскоп японской фирмы "Olympus". На заключительном этапе обследования, при необходимости, проводили щипковую биопсию слизистой антрального отдела желудка из двух точек и биопсию патологического образования (язва, эрозия, полип и др.). При высоком риске желудочно-кишечного кровотечения биопсия не проводилась. С целью выявления группы лиц, злоупотребляющих алкоголем, использовался опросник AUDIT.
Обработка данных проводилась с использованием пакета статистических программ IBM SPSS (версия 22.0). Для определения статистической значимости различий или сходства показателей сравниваемых групп был применён расчёт непараметрического критерия Вилкоксона−Уайта для несвязанных совокупностей (Т). Если величина Твыч больше или равна табличному значению Т05, принимается нулевая гипотеза: различий между сравниваемыми совокупностями нет. Если Твыч меньше табличного значения Т05, различия между совокупностями есть и признаются статистически значимыми.
Результаты исследования. На основании эндоскопического исследования все больные были раз- делены на 2 группы. В первую вошли 21 (49%) пациентов (18 мужчин и 3 женщины), средний возраст 65,8±7,5 лет с выявленными эрозивно-язвенными гастропатиями. Во вторую группу включено 22 (51%) пациента (11 мужчин и 11 женщин), средний возраст 66,2±6,7 года, без эрозивно-язвенных гастропатий.
Из представленных в таблице1 данных можно сделать вывод, что больные обеих групп были сопоставимы по возрасту. В группе пациентов с эрозивно-язвенным гастропатиями достоверно чаще встречались мужчины (Твыч<Т05), в группе без эрозивно-язвенными гастропатиями достоверно чаще встречались женщины (Твыч<Т05), Артериальная гипертензия была диагностирована в 76% случаев в первой группе больных и 81% во второй группе пациентов, ИБС у 47% пациентов первой группы и 50% второй группы. По частоте встречаемости сопутствующих заболеваний: артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарному диабету 2 типа, атеросклерозу висцеральных ветвей брюшной аорты статистически значимых различий не выявлено (Твыч>Т05). У пациентов с эрозивно-язвенными гастропатиями, выявлены статистически значимые различия (Твыч<Т05). по удельному весу больных злоупотребляющих алкоголем, а также боль- ных с обсемененностью слизистой оболочки желудка Н.pylori.
Большинство обследуемых в течение длительного времени, от 4-х месяцев до 10 лет, принимали антиагреганты, АСК или клопидогрель. Достоверных различий в частоте приема антитромбоцитарных препаратов между группами не выявлено. В группе больных с эрозивно-язвенными гастропатиями чаще встречались пациенты, принимающие НПВП (14 (66%) в первой группе и 8 (36%) во второй группе). Различия по частоте приема НВПВ были статически значимыми (Твыч<Т05).
При оценке частоты курения достоверных различий между группами получено не было (Твыч>Т05, однако стаж курения в первой группе достоверно превышал показатель второй группы пациентов (40,9±2,6 лет и 27,3±2,4 лет соответственно (Твыч<Т05)). (Табл. 1).
Данные представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M±m), а также в виде абсолютных значений и процентного содержания 2. Характер различий между группами оцени- вался по критерию Вилкоксона− Уайта для несвязанных совокупностей.
Полученные данные согласуются с результатами других исследований. Так в работе P.Maity et al. показано, что курение является одним из ведущих факторов эрозивно-язвенных гастропатий. При этом патологическое действие никотина на СОЖ связано с гиперсекрецией пепсиногена и гистамина, повышенной дегрануляцией тучных клеток, увеличением дуоденогастрального рефлюкса [13]. Наряду с этим исследование G. Parasher et al. продемонстрировало более частое инфицирование Н.pylori среди курящих больных, что во многом ассоциировано с дисбалансом в антиоксидантной системе СОЖ [14]. Значительное количество исследований выявило различные механизмы повреждающего действия НПВП на слизистую оболочку желудка, включая местный раздражающий эффект препаратов на эпителий СОЖ, нарушение барьерных свойств слизистой оболочки, ингибирование синтеза простагландинов слизистой желудка посредством блокады циклооксигеназы [3]. Кроме того, отмечено участие НПВП в развитии нарушений иммунного статуса СОЖ. Врожденная иммунная защита слизистой желудка включает в себя физический барьер муко- зального секрета, продуцируемого бокаловидными клетками; протеолитические ферменты (такие как трипсин, хемотрипсин и пепсин); соляную кислоту и желчные кислоты. В дополнение к этому эпителиальный барьер обеспечивается за счет белков клеточной адгезии (окклюдин, клаудин). При развитии хронического воспаления, а также при длительном приеме НПВП происходит уменьшение количества данных белков, тем самым повышается проницаемость слизистой оболочки и увеличивается миграция нейтрофилов в подслизистый слой. Несмотря на то, что различий в частоте атеросклероза висцеральных ветвей брюшной аорты в обе- их группах в нашем исследовании не получено, нельзя недооценивать вклад атеросклероза висцеральных артерий в развитие эрозивно-язвенных гастропатий. Долгое время считалось, что анатомические особенности кровоснабжения желудка обеспечивают защиту от ишемического повреждения слизистой оболочки. Однако в дальнейшем ряд исследований продемонстрировал вклад прогрессирующего атеросклероза спланхнического бассейна в развитие гастроинтестинальной ишемии. Нарушение процессов микроциркуляции в СОЖ приводит к подавлению барьерной функции эпителия слизистой желудка, делая её более восприимчивой к соляной кислоте. Наряду с этим гипоперфузия слизистой оболочки приводит к накоплению ионов водорода и усилению их обратной диффузии. Также ряд исследований выявил возрастание доли пациентов с эрозивно-язвенными гастропатиями при увеличении числа пораженных атеросклерозом висцеральных артерий брюшной аорты [4].
Несмотря на то, что признана многофакторная этиология раз- вития эрозивно-язвенных гастропатий, данные об относительном воздействии единичных факторов риска недостаточны и требуют дальнейшего изучения.
Выводы.
1. У пациентов с атеросклерозом висцеральных ветвей брюшной аорты и артерий нижних конечностей с высокой частотой встречаются эрозивно-язвенные гастропатии.
2. Среди факторов развития эрозивно-язвенных гастропатий у больных с атеросклерозом бассейна брюшной аорты и артерий нижних конечностей наиболее часто отмечены: длительность курения и прием НПВП.
Литература
1. Говорин А.В. Ацетилсалициловая кислота в профилактике атеротромбоза/ Говорин А.В., Филев А.П.// Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. – 2012. − № 8(2). − 237-241.
2. Катина М.Н. Патогенез атеросклероза артерий нижних конечностей: гены кандидаты и ихполиморфизм/ Катина М.Н., Гайфуллина Р. Ф., Ва- лиуллин В.В., Ризванов А.А. // Казанский медицинский журнал. – 2012. −
№ 2 (93). – С. 311-314.
3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению эрозивно- язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами. − М.: 2014.
4. Кузнецова А.С. Анализ клинических особенностей и показателей липидемии у пациентов с хронической абдоминальной ишемией / Кузнецова А.С., Долгушина А.И., Емельянова Н.Б., Хайдукова И.В., Яковенко М.И.// Доказательная гастроэнтерология. – 2015. − № 4 (3-4). – С. 21-26.
5. Мареев В.Ю. Вопросы применения аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов в кардиологии. Мнение эксперта- кардиолога/ Мареев В.Ю. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2006. −№ 2. – С. 10-12.
6. Мельников И.Ю. Частота факторов высокого риска эрозивно-язвенных гастропатий у пациентов с кардиальной патологией/ Мельников И.Ю., Долгушина А.И., Смагина Н.В., Бастриков О.Ю. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2014. − №11 (111). – С. 83.
7. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей. − М.: 2013.
8. Олевская Е.Р. Лечебно-диагностическая тактика у пациентов с поражением аорты и патологией аорто-подвздошного региона и артерий ниж- них конечностей при наличии язвенных изменений пищеварительного тракта/ Олевская Е.Р., Фокин А.А., Орехова Л.А., Андриевских И.А., Сахнин И.М., Кокшаров В.Н.// Ангиология и сосудистая хирургия. – 1999. − № 3. – С. 100.
9. Поляков П.И. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей у лиц старческого возраста/ Поляков П.И., Горелик С.Г., Железнова Е.А. // Вестник новых медицинских технологий. – 2013. − №1. – С. 98-101.
10. Шулутко А.М. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей: методич. пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей / Шулутко А.М. − М. 2010. – С. 89.
11. Criqui M.H. Epidemiology of peripheral artery disease / Criqui M.H., Aboyans V. // Circ Res. – 2015. – v.116(9). – P. 1509-1526.
12. Eller P. Hepatic lipase polymorphism and increased risk of peripheral arterial disease/ Eller P., Schgoer W., Mueller T. // J. Intern. Med. – 2005. – v. 258.– P. 444–348.
13. Maity P. Smoking and the pathogenesis of gastroduodenal ulcer--recent mechanistic update/ Maity P., Biswas K., Roy S., Banerjee R.K., Bandyopadhyay U. // Mol. Cell Biochem. – 2003. – v. 253(1-2). – Р.329-38.
14. Parasher G. Smoking and peptic ulcer in the Helicobacter pylori era / Parasher G., Eastwood G.L. // Eur J. Gastroenterol. Hepatol. – 2000. − v.12(8). – P. 843-53.
15. Ronald I. Concurrent Use of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Oral Anticoagulants Places Elderly Persons at High Risk for Hemorrhagic Peptic Ulcer Disease/ Ronald I. Shorr, Wayne A. Ray, James R. Daugherty, Marie R. Griffin. // Arch Intern Med. −1993. − v. 153(14). – P.1665-1670.
