УДК: 616.14-007.63
1Кулакова А.Л., 1Протасов А.В. 1Титаров Д.Л.,
2Голованев К.Е.
1РУДН, Российский университет дружбы народов, Медицинский Институт, кафедра оперативной хирургии и клинической анатомии им. И.Д. Кирпатовского, 117198, г. Москва, улица Миклухо-Маклая, 8
2ФМБА, КБ№85 Федеральное медико-биологическое агентство, Клиническая больница №85, 115409, г. Москва, улица Москворечье, 16

Эндовазальные методы лечения варикозной болезни нижних конечностей

Резюме. Актуальность проблемы. Более четверти населения развитых стран и России страдает варикозной болезнью (ВБ) нижних конечностей. За последние годы подход к ее лечению изменился: появились новые эндовазальные методы лечения, эффективность которых превосходит результаты «традиционной» флебэктомии. В данном обзоре подробно изложены основные виды эндовазального лечения варикозной болезни нижних конечностей, описана методика их проведения, представлены основные показания и противопоказания, а также диапазон осложнений.
Ключевые слова: варикозная болезнь, эндовазальная лазерная абляция, радиочастотная абляция, склеротерапия

Контактное лицо:

Кулакова Анна Леонидовна
аспирант кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. И.Д. Кирпатовского
Медицинского Института Российского университета дружбы народов (РУДН),
117198, г. Москва, улица Миклухо-Маклая, 8, тел.: 89851230900, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1Kulakova A.L., 1Protasov A.V., 1Titarov D.L.,
2Golovanev K.E.
1RUDN University, Peoples' Friendship University of Russia, Medical Institute, the Department of Operative Surgery and Clinical Anatomy by I.D. Kirpatovsky, 117198, Moscow, Miklukho-Maklaya street, 8
2FMBA, KB №85 Federal Medical Biological Agency, Clinical Hospital № 85, 115409, Moscow, Moskvorechye street, 16

Endovenous methods of treatment for varicose veins of lower limbs

Abstract: Background. More than quarter of the population of the industrial countries and Russia suffer from varicose vein disease (VV) of the lower limbs. Recently, the approach to VV treatment has changed. The effectiveness of the newly emerged endovascular methods exceeds the results of "traditional" phlebectomy. The main types of endovenous treatment of VV, techniques, indications and contraindications to them, as well as the range of complications are presented under.
Key words: varicose veins, endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, sclerotherapy

Contact person:

Kulakova Anna Leonidovna
post-graduate student of the Department of Operative Surgery and Clinical Anatomy by I.D. Kirpatovsky,
Medical Institute, Peoples' Friendship University of Russia (PFUR),
117198, Moscow, Miklukho-Maklaya street, 8, tel.: 89851230900, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. Варикозная болезнь (ВБ) с поражением большой (БПВ) и малой подкожных (МПВ) вен занимает от 30 до 40% в структуре венозных патологий [1]. К патологической трансформации вен приводит наследственный дефект фибрилляционных компонентов сосудистой стенки, снижению ее упруго-эластических свойств. Пластическая (необратимая) деформация венозной стенки прогрессирует с течением времени на участке вены, который испытывает наибольшее внутреннее напряжение. К возникновению венозной гипертензии нижних конечностей приводят такие факторы, как: ожирение, беременность и роды, длительные статические нагрузки [2]. Наследственно обусловленной формой патологии является синдром Клиппеля-Треноне
(Klippel-Trenaunay), который проявляется триадой симптомов: гипертрофией мягких тканей и костной ткани с избыточным ростом одной конечности, капиллярными гемангиомами, варикозным расширением подкожных вен. Первично заболевание развивается вследствие клапанной недостаточности и дегенерации, вторично, после перенесенного тромбоза (посттромботическая форма варикозной болезни). При врожденном нарушении проходимости v. iliaca communis sinister и сдавлении ее a. iliaca communis sinister (синдром Мея-Тернера (May-Thurner)) заболевание сопровождается перемежающейся хромотой, отеком, может осложниться левосторонним илеофеморальным флеботромбозом [3].
Суммарные затраты на лечение ВБ нижних конечностей составляют около 3% общего бюджета здравоохранения индустриально развитых стран. ВБ характеризуется длительным течением, вызывает снижение качества жизни больных, является причиной длительной нетрудоспособности, что сопровождается значительными экономическими затратами. В связи с тем, что заболеванию наиболее подвержена работоспособная часть населения, проблема социально значима и актуальна.
На протяжении длительного периода времени хирургическое лечение являлось методом выбора [4], но за последние годы разработаны новые эндовазальные методы со значительно улучшенными конечными результатами лечения [5]. К ним относятся пенная склеротерапия (СТ) под ультразвуковым контролем, радиочастотная абляция (РЧА) и эндовенозная лазерная абляция (ЭВЛА) вен [6] [ Таблица 1].

Основная часть.
Склеротерапия. В 1944 г. E.J. Orbach впервые применил технику «воздушного блока» при склеротерапии, в 1993 г. J.R. Cabrera изобрел пенную склеротерапию, в 1997 г. A. Monfreux усовершенствовал ее, а L. Tessari в 2000 г. применил метод двух шприцов. Склеротерапия является высокоэффективным способом лечения ВБ. Стволовая склеротерапия БПВ и МПВ выполняется натрия тетрадецилсульфатом в концентрациях 1%, 3% или 3%, 5% полидоканолом.

Эффективность СТ возможна только при ультразвуковом контроле введения склерозанта на всем протяжении пораженной вены [7,8]. Предсказуемость результатов лечения при выраженной варикозной трансформации стала значительно выше в связи с внедрением ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДГ), микропенной склеротерапии. Существует три классических метода склеротерапии: Сигга (Sigg), Турне (Tournay) и Фегана (Fegan). Методика склеротерапии. По методу Sigg склероабляция осуществляется на всем протяжении варикозно расширенной вены, по Tournay путем множественных склероабляций проксимальнее рефлюкса, по Fegan проводится склероабляция сегментов поверхностных вен прксимальнее несостоятельных перфорантов [9]. СТ и ФЭ являются паллиативными ввиду прогрессирования заболевания. СТ противопоказана при беременности и лактации, при наличии аллергии на склерозант, при тромбофилии с гиперкоагуляцией, при гиподинамии [10]. К осложнениям склеротерапии относятся: гиперпигментация (возникает в 10-30% случаев) [11], отек, боль, вторичные (постинъекционные) телеангиэктазии (в 15%) [12], фолликулит, некроз кожи, тромбофлебит поверхностных вен, тромбоз глубоких вен (ТГВ), повреждение нервов, вегетососудистые реакции, аллергические реакции, интраартериальное введение. Эндовазальная лазерная абляция вен (ЭВЛА). Впервые лазерную облитерацию ствола большой подкожной вены в 1989 году провел итальянский хирург B. Puglisi.

С 1997 года испанский хирург Carlos Bone Salat применял «эндолазер» при ВБ [13]. В 2001 г. американская компания «Diomed» запатентовала технологию ЭВЛТ. В России первые экспериментальные работы по ЭВЛА с 1999 г. проводились под руководством профессора В.В. Кунгурцева [14]. Принцип ее основан на опосредованном термическом воздействии энергии лазерного излучения на венозную стенку. В момент возникновения светового импульса, кровь, образуя пузырьки пара, приводит к повреждению эндотелия, коагуляции белков в субэндотелиальных слоях [15]. В настоящее время применяют лазеры с длиной волны 810, 940, 980, 1320 нм.
Методика ЭВЛА: под контролем УЗДГ производят маркировку несостоятельных сегментов пораженной вены, начиная краниально, определяют точку чрескожного доступа. Проводят прямую катетеризацию пораженного ствола БПВ и МПВ, дистальнее нижней границы рефлюкса проводят пункцию вены. В просвет вены по проводнику вводят катетер 5Fr с сантиметровой разметкой в проксимальном направлении до глубокой вены. Световод устанавливают проксимальнее целевой точки воздействия.
Проводят тумесцентную анестезию, которая обеспечивает безболезненность лечения, создает оптимальное сближение стенки вены со световодом, служит защитой от теплового воздействия на окружающие вену анатомические образования. Тумесцентная анестезия проводится иглой 25G, шприцом объемом 20 мл. Для проведения анестезии в среднем требуется около 150 мл 0.1% лидокаина. При абляции БПВ световод помещают на 1 см дистальнее сафено-феморального соустья (СФС), на уровне или дистальнее места впадения v. epigastrica superficialis, в ряде случаев допустимо заведение лазерного световода за вышеуказанную вену. Точная разметка сафено-поплитеального соустья (СПС) позволяет четко определить правильное положение световода при абляции МПВ, обычно доступ к МПВ осуществляют на 1-1,5 см дистальнее СПС [9]. Радиочастотная абляция вен (РЧА). РЧА впервые применена в Европе (1998 г.), в США (1999 г., Goldman) [16]. В 2009 г. Р.Г. Чаббаров и соавторы опубликовали работу о применении аппарата «Сургитрон» (Ellman International, США) в лечении ВБ [17]. Однако, наибольшее широкое применение приобрел аппарат VNUS Closure (VNUS Medical Technologies, Сан-Хосе, Калифорния) [Рисунок 1]. Методика РЧА: по методу Сельдингера в вену вводят проводник. Радиочастотный катетер Closure Fast (VNUS Medical Technologies, Сан-Хосе, Калифорния) продвигают под интраоперационным ультразвуковым контролем в просвет вены до уровня сафено-феморального соустья, от которого необходимо отступить от 10 до 20 мм, дистальннее места впадения v. epigastrica superficialis [18,19]. Для защиты окружающих тканей от теплового воздействия радиоволны производят тумесцентную (паравазальную) анестезию, происходит сдавление поверхностной вены вокруг введенного электрода для повышения эффективности лечения. Рабочая температура аппарата VNUS Closure Fast (VNUS Medical Technologies, Сан-Хосе, Калифорния) составляет 120 градусов Цельсия. После проведения цикла лечения (20 секунд), аппарат подает обратный звуковой сигнал, что свидетельствует о завершении цикла. Согласно стандартному протоколу операции на прилежащий к сафено-феморальному соустью сегмент вены оказывают два цикла, на остальные 7-сантиметровые участки вены - один. Радиоволна приводит к деструкции эндотелия, денатурации коллагеновых волокон, истончению стенки вены [20].
ЭВЛА и РЧА проводят без лигирования СФС и СПС. Оба метода требуют интраоперационного ультразвукового контроля.

Выводы. Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания, предпочтений больного, возможностей хирургического отделения стационара, подготовки специалистов. Методы эндовазальной абляции без перевязки всех притоков БПВ противоречат длительно существующим принципам хирургического лечения варикозной болезни. Однако, совокупность эндовенозных методов снижает частоту рецидивов по сравнению с кроссэктомией и стриппингом. Ряд противопоказаний к склеротерапии является относительным в отношении эндовазальных термических методов лечения. К основным противопоказаниям относятся: поражение глубокой системы вен, острый ТГВ, дистальная ишемия артериального генеза, адинамия, общее тяжелое состояние, беременность, период лактации, чрезмерная извитость целевой вены. Широкое применение эндовазальной абляции позволяет повысить эффективность лечения ВБ, добиться клинического улучшения в оптимальные сроки. Эндовазальные методы абляции просты в применении, доступны к освоению молодыми специалистами, сопровождаются относительно малым риском для больного, являются альтернативой традиционным хирургическим методам лечения.

Литература
1. Шнейдер Ю.А. Эхоконтролируемая стволовая склерооблитерация при варикозной болезни вен нижних конечностей / Шнейдер Ю.А., Париков М.А., Илюхин Е.А. // Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии.- 2008.-№1(29).-С. 25-27.
2. Onida S. Varicose veins and their management / Onida S., Tristan R.A. Lane, Alun H. Davies // Vasc Surgery (II).- 2013.-v. 31(5).-P. 211–217.
3. 3. Rasmussen Todd E. Handbook of patient care in vascular diseases / Rasmussen Todd E., Darrin Clouse W., Tonnessen Britt H. // Lippincott Williams & Wilkins.-2010.-P. 487-528.
4. Morrison N. Randomized trial comparing cyanoacrylate embolization and radiofrequency ablation for incompetent great saphenous veins (VeClose) / Morrison N., Kathleen Gibson, Scott McEnroe, et al. // J Vasc Surgery.- 2015.-v. 61(4).-P. 985–994.
5. Saroj Das. Review of treatment for varicose veins / Saroj Das // J Indian College of Card.- 2016.-v. 6.-P. 118-121.
6. McBride Kieran D. Changing to endovenous treatment for varicose veins: how much more evidence is needed? / McBride Kieran D. // The Surgeon.- 2011.-v. 9(3).-P. 150–159.
7. Hamel-Desnos C. Comparison of 1% and 3% polidocanol foam in ultrasound guided sclerotherapy of the great saphenous vein: a randomised, doubleblind trial with 2 year-follow-up. The 3/1 Study / Hamel-Desnos C., Ouvry P., Benigni J.P. et al. // Eur J Vasc Endovasc Surg.- 2007.-v. 34(6)-P. 732-739.

8. Smith P.C. Chronic venous disease treatment by ultrasound guided foam sclerotherapy / Smith P.C. // Eur J Vasc Surg.- 2006.-v. 32(5)-P. 577-583.
9. Helane S. Fronek. The fundamentals of phlebology: venous disease for clinicians / Helane S. Fronek // М.: «ГЭОТАР-Медиа».- 2010.-C. 12-192.
10. Baccaglini U. Sclerotherapy of varicose veins of the lower limbs / Baccaglini U., Spreafico G., Castoro C., Sorrentino P. // Consensus Paper. Dermatol. Surg.- 1996.-v. 22-P. 883-889.
11. Goldman M.P. Postsclerotherapy hyperpigmentation: a histologic evaluation / Goldman M.P., Kaplan R.P., Duffy D.M. // J Dermatol Surg Oncol.- 1987.-v. 13-P. 547-550.
12. Ramelet A.A. Phlebology: The Guide / Ramelet A.A., Monti M. // Amsterdam, Elsevier. -1999.-P. 151-167.
13. Bone C. Tratamiento endoluminal de las varices con laser de diodo. Estudio preliminary / Bone C. // Rev Patol Vasc.-1999.-v. 5- P. 35-46.
14. Соколов А.Л. Лазерная облитерация вен для практических врачей / Соколов А.Л., Лядов К.В., Луценко М.М. // М.: «МЕДПРАКТИКА-М»- 2011.- C. 6-131.
15. Стойко Ю.М. Эндовазальная лазерная облитерация подкожных вен: шаг за шагом / Стойко Ю.М., Батрашов В.А., Мазайшвили К.В., Сергеев О.Г. // Учебно-методическое пособие под редакцией академика РАМН Ю.Л. Шевченко. НМЦХ имени Н.И. Пирогова.- Москва, 2010.-C. 3-32.
16. Roshan B. Long-term follow-up for different varicose vein therapies: is surgery still the best / Roshan B., Alun H Davies // Phlebology.- 2016-v. 31(1).-P. 125-129.
17. Чаббаров Р.Г. Радиочастоная абляция большой подкожной вены при варикозной болезни нижних конечностей / Чаббаров Р.Г., Гаврилов В.А., Пятницкий А.Г., Хворостухин В.С. // Ангиология и сосудистая хирургия.- Т.12- №2. -2009. - C. 65-68.
18. Lattimer C.R. Cost and effectiveness of laser with phebectomies compared with foam sclerotherapy in superficial venous insufficiency. Early results of a randomized controlled trial / Lattimer C.R., M. Azzam, E. Kalodiki, et al. // ur J Vasc and Endovasc Surgery.- 2012.-v. 43(5).-P. 594-600.
19. Kayssi A. Endovenous radiofrequency ablation for treatment of varicose veins / Kayssi A., Marc Pope, Ivica Vucemilo et al. // Can J Surgery.-2015.-v. 58(2).- P. 85-86.
20. Protasov A.V. The effectiveness of radiofrequency ablation for varicose veins treatment / Protasov A.V., Kulakova A.L., Rogachev M.V. et al. // В сборнике: Современная парадигма научного знания: актуальность и перспективы. Сборник статей по материалам четвертой международной научно-практической конференции.- М.: ООО «Языки Народов Мира».- 2016.- C. 161-165.