УДК: 616-008.9
1,2 Успенский Ю.П., 1Соусова Я.В.,1Гулунов З.Х.,
2Фоминых Ю.А., 1Захаров Д.В.
1ФГБОУ ВО СПбГПМУМинздрава России. 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2.
2ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8.

Актуальные проблемы метаболического синдрома и ассоциированных с ним клинических состояний

Резюме: Статья содержит обзор имеющейся информации о наиболее частых нерешенных вопросах метаболического синдрома. Вариабельность эпидемиологических данных, связанная с отсутствием универсального соглашения относительно диагностических критериев, не позволяет провести объективную оценку. Артериальная гипертензия входит в структуру метаболического синдрома и является одним из наиболее важных предрасполагающих факторов развития сердечно-сосудистой патологии. Нарушения липидного обмена на фоне инсулинорезистентности приводят к развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца. Некоторые патологические состояния, например, гиперурикемия, гомоцистеинемия, повышенный уровень С-реактивного белка могут являться предиктором метаболического синдрома.

Ключевые слова: метаболический синдром, ожирение, артериальная гипертензия, инсулинорезистентность, сердечно – сосудистые заболевания, C-реактивный белок, гомоцистеин, гиперурикемия, подагра.

Контактное лицо:

Соусова Яна Вячеславовна
аспирант кафедры факультетской терапии имени проф. В.А. Вальдмана ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский
государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, 194100, Санкт-Петербург,
Литовская, 2а, тел. +79110299856, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .

1,2Uspenskiy Yu.P., 1Sousova I.V., 1Gulunov Z.K.,
2Fominykh Y.A., 1ZakharovD.V.
1St. Petersburg State Pediatric Medical University. 194100, St. Petersburg, Litovskayast., 2.
2The First Pavlov State Medical University n.a. I.P. Pavlova.197022, St. Petersburg, Leo Tolstoyst., 6-8.

Actual problems of metabolic syndrome and associated clinical conditions

Abstract: The article includedthe available information overview of the most frequent unresolved questions of the metabolic syndrome. The variability of epidemiological data associated with the lack of a universal agreement on diagnostic criteria does not allow objective evaluation. Arterial hypertension is criteria of the metabolic syndrome and is one of the most important predisposing factorsto the cardiovascular pathology development. Impaired lipid metabolism against insulin resistance lead to the development of atherosclerosis and ischemic heart disease. Also, according to various publications, the influence on the development and progression of gastroenterological diseases, such as gastroesophageal reflux disease and steatosis of the pancreas in patients with metabolic syndrome, is shown. Some pathological conditions, such as hyperuricemia, homocysteinemia, elevated C-reactive protein level, may be a predictor of the metabolic syndrome.
Key words: metabolic syndrome, obesity, arterial hypertension, insulin resistance, cardiovascular disease,C-reactive protein, homocysteine, hyperuricemia, gout.

Contact person:

Yana V. Sousova
postgraduate student of the Department of Faculty Therapy named after prof. V.A. Valdman, St. Petersburg State Pediatric Medical University, 194100, St. Petersburg, Litovskayast., 2a,
tel. +79110299856, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .

Первые наблюдения о влиянии ожирения на организм человека осуществлялись ещё в конце V века до нашей эры.Проблема метаболического синдрома (МС) как совокупности патологических состояний была выделена около четырёх веков назад, и с течением времени её значимость возрастает пропорционально увеличивающейся в мире распространенности ожирения. Данный вопрос активно рассматривается и обсуждается представителями различных медицинских специальностей, впрочем, множество вопросов, связанных с МС, остаётся нерешёнными. Специалистами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) была рассмотрена тенденция к увеличению количества лиц, имеющих МС в мировой популяции, в частности, в период с 1975 по 2016 год число людей, страдающих ожирением, возросло в три раза. По данным эпидемиологических исследований 2016 года более 1,9 миллиарда населения (39%) старше 18 лет имели избыточную массу тела и около 650 миллионов (13%) страдали ожирением. Распространенность избыточного веса и ожирения среди лиц детского и подросткового возраста за 40 лет возросла с 4% от мировой популяции до 18% (около 340 миллионов). Примечательно, что подобная ситуация отмечается
не только среди жителей экономически развитых, но и развивающихся государств. В частности, с 2000 года количество детей младше 5 лет с ожирением увеличилось примерно на 50%.

Данная статья носит обзорный характер и преследует цель выделить и структурировать основные нерешенные вопросы, касающиеся МС и ассоциированных с ним клинических состояний. Проблема адекватной оценки распространенности метаболического синдрома и ожирения в мировой популяции. Одним из нерешенных вопросов является диагностика МС. Первые диагностические критерии были предложены экспертами ВОЗ в 1998 году, согласно которым инсулинорезистентность (ИР) рассматривалась как основная причина формирования МС. Наличие ИР предлагалось определять посредством эугликемического гиперинсулинемического клэмп – теста (ЭГК), который весьма трудоёмок и является экономически затратным при использовании в клинической практике [5]. В связи с этим в 1999 году учёные Европейской группы инсулинорезистентности (EGIR), переработав существующие критерии ВОЗ, сформулировали собственные рекомендации, предлагающие в качестве основного метода выявления ИР определение гиперинсулинемии [7]. Такой подход показал свою несостоятельность, когда при дальнейшем изучении данной темы стала очевидной роль абдоминального ожирения в развитии МС, в результате чего сформировались два направления в изучении МС: патофизиологический и клинико-эпидемиологический. Последнего направления придерживаются специалисты Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP-ATPIII), которыми 2001 году были разработаны критерии, ставящие во главу угла необходимость оценки окружности талии при определении наличия МС [54]. В 2003 году эти критерии были пересмотрены представителями Американской ассоциацииклинических эндокринологов (AACE), опубликовавшими новый вариант диагностических рекомендаций. Особенностью этих рекомендаций стало возвращение к патофизиологическому взгляду на проблему МС и исключение сахарного диабета из списка диагностических критериев, но в практическом применении они оказались непригодными, так как представляют собой перечисление факторов риска [11]. Спустя два года Международной диабетической федерацией (IDF) была предпринята попытка создать критерии, учитывающие этнические особенности [4]. В частности, у представителей негроидной расы имеется генетически обусловленная низкая активность печеночной липазы и, соответственно, в среднем более низкая концентрация триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, а также повышенный уровень липопротеидов высокой плотности в крови. При этом данное преимущество нивелируется сравнительно большей по сравнению с европеоидами склонностью к развитию ИР и артериальной гипертензии (АГ). Среди латиноамериканцев наблюдается предрасположенность к сахарному диабету 2 типа и гипертриглицеридемии, которая не коррелирует с выраженностью ожирения. В тоже время для лиц среднего возраста данной этнической группы характерна более редкая распространенность артериальной гипертензии, однако эта разница исчезает при сравнении представителей старших возрастных групп. Большей восприимчивостью к ИР, прямо пропорциональной тяжести ожирения, обладают коренные американцы.

Особенностью для диагностики абдоминального ожирения у монголоидов являются более низкие пороговые значения при измерении окружности талии, а также более часто встречающиеся семейные формы гипертриглицеридемии.
При разработке IDF – критериев был снижен предельно допустимый уровень глюкозы в плазме крови натощак, а также учитывались особенности измерения окружности талии для каждой расы [26]. В 2005 году представителями Американской ассоциации сердца (AHA), NCEP и IDF предпринята попытка прийти к консенсусу: были переработанысуществующие критерии, на базе которых были созданы новые рекомендации, призванные уравновесить два описанных ранее подхода в диагностике МС, но не обладавшие большей специфичностью [25]. На данный момент существует большое количество вариантов интерпретации диагностических критериев. Тем не менее, как показывает практика, данные о распространенности МС разнятся в
зависимости от выбранных в исследовании определений. К примеру, при сравнении данных о распространенности МС среди населения США в период с 2001 по 2002 годы, представленных Национальной программой проверки здоровья и питания (NHANES), частота МС в соответствии с NCEP-ATP III составила 25,0%, а при использовании критериев IDF – 41,3%.

В дополнение, так как генетическая предрасположенность и специфические аспекты пищевого поведения, закладываемые в семье, являются значимыми предикторами МС, его диагностика у детей и подростков остаётся серьёзной проблемой. До сих пор в научных кругах ведутся дискуссии о целесообразности применения этого диагноза в педиатрической практике, поскольку незначительные изменения в организме, вызванные  возрастным развитием организма, могут повлиять на диагноз [24]. При этом доказан высокий риск развития МС и сопутствующих с ним патологий среди лиц данных возрастных групп, страдающих ожирением, с течением времени [57].

Следовательно, выявление МС, хоть и весьма условно, необходимо для раннего выявления факторов риска и своевременного применения превентивных мер. При систематическом обзоре 85 исследований детей показатели распространенности в мировой популяции варьировались от 0,2% до 38,9% и зависели от выбранного определения, при этом почти 90% страдающих ожирением детей и подростков имели, по крайней мере, один признак синдрома [3]. Опубликовано около 40 различных вариантов диагностических критериев, однако единого соглашения не существует, что затрудняет сбор эпидемиологических данных среди детского населения [22]. Первое определение МС, разработанное путём обследования подростков в возрасте от 12 до 19 лет, было предложено группой учёных во главе с S. Cook (2003) и представляло собой модифицированные критерии NCEP-ATP III. При этом распространенность МС в данной популяции составило 4,2%, а при учёте только наличия ожирения – 28,7% [18].Второй вариант был опубликован S. deFerranti с соавторами (2004) и характеризовался сниженными пороговыми значениями для ИМТ и уровня липидов, в связи с чем, частота выявления МС была незначительно выше и составляла 31% [21].В следующем варианте критериев, разработанных Weissetal., ИМТ рассматривался как основной показатель, на их основании синдрома диагностировался у 38,7% детей с умеренным и 49,7% с выраженным ожирением [23]. Наконец, в 2007 году IDF сформулировали своё определение, учитывающее возрастные особенности. Было выделено три возрастных периода: от 6 до 10 лет, от 10 до 16 и лица старше 16 лет. Для первой группы МС определялся по окружности талии (≥ 90-процентиля) и наличию отягощенного семейного анамнеза. У лиц в возрасте от 10 до 16 лет использовались такие же данные окружности талии и IDF-критерии взрослых в отношении АГ, определения гликемии и дислипидемии. Для подростков старше 16 лет применялись те же критерии, что и у взрослых. В настоящее время последнее определение считается наиболее оптимальным, однако, из-за отсутствия данных, не имеет критерии для детей младше 6 лет [59].
Резюмируя вышеизложенное, можно сделать вывод, что существующие на данный момент определения МС не могут предоставить точных результатов, и необходим более детальный подход при разработке универсальных критериев диагностики.
Метаболический синдром и риск развития заболеваний сердечно – сосудистой системы. На протяжении последних 15 лет сердечно – сосудистые заболевания (ССЗ) занимают лидирующую позицию среди причин смертности от неинфекционных заболеваний. По данным ВОЗ в 2015 году на их долю пришлось 31% всех причин мировой смертности. Одним из наиболее важных предрасполагающих факторов в развитии патологии сердечно – сосудистой системы выступает АГ, которая в свою очередь относится к плеяде состояний, характеризующих МС.
Согласно данным проведенного в 2005 году мониторинга Pressioni Arteriose Monitor E Loro Associazioni (PAMELA), у 80% жителей города Монца с МС отмечались повышенное артериальное давление или гипертония [44].Напротив, количество случаев выявления МС у больных с диагностированной гипертензией по сведениям различных научных публикаций варьировалась от 30 до 60% случаев в зависимости от распределения исследуемых по возрастам [15]. Не менее значимым является то, что при сочетании с МС зачастую отмечается неконтролируемые и резистентные к терапии гипертензии. Как пример, в крупном перекрестно – секционном исследовании 2008 года, посвященномизучению распространенности данной патологии у пациентов с неконтролируемой АГ в европейской популяции, 58% среди 3370 респондентов имели МС [37]. В сравнительном анализе особенностей контролируемой и резистентной АГ, опубликованном в 2017 году, распространенность МС наблюдалось у 73% лиц с неконтролируемой гипертензией. На данный момент существует несколько механизмов, объясняющих эту взаимосвязь. Главенствующая роль отводится дисфункции адипоцитов, которые секретируют адипоцитокины, оказывающие влияние на ИР,
а также компоненты ренин – ангиотензин – альдостероновой системы (РААС): ренин, ангиотензин I и II (АТ I и II), ангиотензин – превращающий фермент (АПФ) и др. [12]

Кроме того, избыточное развитиеоколопочечное жировой клетчатки способствует повышению внутрипочечного давления и, как следствие, увеличению активности РААС [28]. В свою очередь, ИР, сопровождаемая компенсаторной гиперинсулинемией, также оказывает влияние на симпатическую активность. Инсулин стимулирует повышенный синтез альдостерона, способствует нарушению регуляции рецепторов АТII 1 типа, стабилизируя рецепторные мРНК, и потенцирует такое следствие физиологического действия АТ II, как периферическая вазоконстрикция [39,20]. Секретируемый адипоцитами лептин, регулирует питание и увеличивает выраженность ожирения, тем самым замыкая порочный круг [49].

Другим не менее важным фактором, оказывающим влияние на риск развития сердечно – сосудистых патологий является дислипидемия. Как известно,это одна из причин развития атеросклероза, который в свою очередь составляет основу развития ишемической болезни сердца (ИБС) в 95 – 97% случаев [18]. За счёт усиления липолиза на фоне инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении увеличивается продукция свободных жирных кислот (СЖК), которые обеспечивают дополнительный субстрат для синтеза триглицеридов, что приводит к повышению концентрации липопротеинов низкой плотности, основным белковым составляющим которых является аполипопротеин В-100, обладающий атерогенным действием [10]. Большинство экспертов указывают на увеличение риска развития ССЗ при наличии МС в два раза. Один из крупных мета – анализов, подтверждающих это положение, был выполнен в 2010 году: идентифицировано 87 исследований, включающих 951083 пациентов.  Высокая вероятность формирования ассоциированных кардиоваскулярных патологий наблюдалась в 95% случаев, а частота наступления внезапной сердечной смерти (ВСС) и летального исхода вследствие инфаркта миокарда, ишемического инсульта у участников исследования с МС была выше в 1,5 раза [46]. Подводя промежуточный итог, нельзя не упомянуть, что многие аспекты вопроса профилактики ССЗ у пациентов с МС остаются открыты. Так, например, неизвестны
влияние терапии МС на снижение рисков ВСС и возможность примененияимеющейся информации при их оценке у представителей различных этнических групп.
Возможность оценки уровня гомоцистеина в плазме крови, как маркера метаболического синдрома. Научные изыскания с целью обнаружения новых маркеров МС привели к выявлению следующей закономерности: у пациентов с данной патологией отмечалась значительно более высокая концентрация гомоцистеина (tHcy) в плазме крови [27]. Данная сульфгидрилсодержащая кислота является промежуточным продуктом биосинтеза метионина и цистеина и образуется в результате гидролиза S-аденозилгомоцистеина (SAH), который в свою очередь является результатом деметилирования S-аденозилметионина – продукта окисления метионина. tHcy используется для получения цистеина или, при возникшей необходимости восполнения дефицита метионина, повторно метилирован под действием метилентетрагидрофолат редуктазы[43]. И МС, и tHcy являются независимыми факторами риска развития сердечно – сосудистой и цереброваскулярной патологии, в связи с чем, было выдвинуто несколько теорий, характеризующих возможную корреляционную связь между этими двумя состояниями [46]. Согласно данным Homocysteine Studies Collaboration у лиц, у которых в плазме крови выявлялась гипергомоцистеинемия, отмечалось повышение риска инфаркта миокарда на 11%, инсульта — на 19% [30]. Индукция tHcy через гипометилирование специфических CpG-динуклеотидов увеличивает экспрессию белка p66shc в эндотелиальных клетках, что способствует повышению окислительного стресса [35]. Он также играет роль в повышении активности гидроксиметилглутарил - КоА - редуктазы, которая, в свою очередь, усиливает синтез холестерина, что, как известно, является фактором риска развития ИБС [41]. Помимо этого,имеются данные, свидетельствующие о влиянии гипергомоцистеинемии на изменение гемостаза и, как следствие, развитие тромбоваскулярной болезни, а также на увеличение синтеза коллагена и формирование ригидности сосудистой стенки [58]. Ещё одним доказательством роли tHcy в развитии атеросклеротического процесса стали результаты исследования 2014 года, показавшие его влияние на экспрессию С - реактивного белка (СРБ) и, следовательно, способность инициировать воспалительный ответ в клетках гладкой мускулатуры сосудов [48].

В качестве одной из точек зрения о предположительных корреляционных отношениях между МС и гипергомоцистеинемией рассматривается гипотетическая связь между толщиной эпикардиальной жировой ткани (ЭЖТ) и концентрацией tHcy в плазме крови. Установлено, что увеличение толщины ЭЖТ тесно связано с МС и также как гипергомоцистеинемия может приводить к эндотелиальной дисфункции путём продукции медиаторов воспаления (интерлейкин - 6, интерлейкин - 1b, фактор некроза опухоли - α и моноцитарный хемотаксический белок – 1) [45]. Однако эта патогенетическая общность не была подтверждена [6]. Другая теория была сформирована на основании доказанной корреляции ИР с tHcy. В анализе, проведенном в рамках Фремингемского исследования, наиболее высокая концентрация tHcy или вероятность его значимых повышений наблюдалась у субъектов с выраженной гиперинсулинемией. Это объяснялось влиянием гиперинсулинемии на активность ферментов, участвующих в обмене tHcy, поэтому гипергомоцистеинемию частично можно расценивать как проявление ИР. Поэтому мнение о существовании зависимости между описываемым состоянием и МС вполне закономерно. Впрочем, многие работы, ставящие перед собой цель подтвердить это суждение, дают весьма противоречивые результаты [14, 13, 52, 56].

Так или иначе, уровень доказательности связи достаточно низкий, соответственно, на данный момент рассматривать tHcy как маркер или
ассоциированное состояние МС будет неверным решением. Для формирования окончательных выводов, требуется серьёзная работа в этом направлении. Значимость оценки С – реактивного белка у пациентов с метаболическим синдромом.С - реактивный белок (СРБ) состоит из аминокислот, высвобождаемых при расщеплении проинсулина до инсулина, и выводится в кровоток примерно в том же объёме, что инсулин. Однако в отличие от последнего, скорость деградации СРБ в организме значительно меньше, его период полураспада составляет от 20 до 30 минут в противовес длительности полураспада инсулина, которая длится примерно 3 - 5 минут. Эти свойства позволяют достоверно оценить состояние реакции β – клеток, выявить гипогликемию недиабетической этиологии, а также спрогнозировать уровни гликемии и риск развития осложнений сахарного диабета в будущем [55]. Кроме того, ряд научных данных показал, что пациенты с СД 2 типа, в крови которых средняя концентрация СРБ находилась в сниженном диапазоне (от 0,10 до 1,54 нмоль/л), нуждались в более раннем назначении инсулина и меньшей длительности лечения, что, вероятно, объясняется доказанной корреляцией с положительной активностью
антител к β – клеткам [38]. Также у пациентов, получающих комбинированное терапию метформином и глибенкламидом, отмечалось присутствие высокого содержания ММТ - стимулированного (тест на толерантность к смешанной пище) СРБ, что применяется при выборе курса лечения и последующей оценке его эффективности [29]. Другими особенностями СРБ стали способность ингибировать образование активных форм кислорода эндотелиальных клеток в условиях гипергликемии, а также
наличие тесной зависимости от распределения жировой ткани и выраженной отрицательной линейной связи с уровнем липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) у больных, не имеющих ИР[9, 17]. Так в ретроспективном когортном анализе вероятности развития ССЗ, ишемического инсульта и смертности среди участников Национальной программы проверки здоровья  и питания (NHANES) определение концентрации С-пептида показало большую диагностическую ценность. Этот и подобные ему обзоры не только подтвердили прогностическую важность С - пептида, но и доказали возможность рассмотрения его как независимого фактора риска в случае отсутствия у обследуемых ИР [42]. Ассоциация концентрации СРБ не только с уровнями инсулина в плазме крови, но и с ЛПВП, а также жировой тканью позволила выдвинуть предположение, что он может выступать в качестве маркёра МС, которое в дальнейшем было подтверждено результатами ряда исследований [8]. Помимо этого, в 2016 году при помощи анализаторов Cobas e411 и AutoDELFIA у 2308 лиц, проживающих в пригороде Копенгагена, были определены пороговые значения, которые могут быть введены в клиническую практику с целью ранней диагностики [40].

Резюмируя вышесказанное, определение СРБ является значимым диагностическим параметром МС и ассоциированных с ним клинических состояний. Тем не менее, нельзя не упомянуть, что использование этого метода у больных с хроническими заболеваниями почек может дать неверные результаты: это объясняется тем, что 85% С-пептида метаболизируется, а затем выводится в неизменённом виде вместе с мочой [33]. Данный аспект необходимо учитывать при проведении исследований.
Гиперурикемия и подагра. По различным оценкам, распространенность бессимптомной гиперурикемии (ГУ) связана с возрастом и составляет 10-20% взрослых в индустриальных странах. Частота заболеваемости подагрой в популяции составляет 0,3%. Среди всей суставной патологии на долю подагры приходится около 5%. Распространенность заболевания повышается с возрастом, достигая уровня 9% у мужчин и 6% у женщин старше 80 лет [51].
В 2014 году проведено эпидемиологическое исследование ЭССЕ-РФ, охватившее 10 регионов Российской Федерации. Обследовано 14497 человек, в том числе 5119 мужчин, в возрасте 25-64 лет. По результатам исследования распространенность
ГУ составила в целом 16,8%, в том числе 25,3% среди мужчин и 11,3% - среди женщин. Помимо этого, в ходе исследования выявлено, что частота гиперурикемии увеличивается с возрастом, не зависит от образования, достоверно ассоциируется с местом жительства, повышенным артериальным давлением, ожирением и абдоминальным ожирением, потреблением алкоголя и приемом диуретиков [2]. К сходным выводам пришли итальянские ученые, исследовавшие взаимосвязь мочевой кислоты с МС и атеросклерозом. Для выявления последнего использовалось определение ультразвуковым методом толщины комплекса интима-медиа сонных артерий. В исследовании участвовало 811 пациентов с ожирением или избыточной массой тела без клинических проявлений атеросклероза. Наблюдается связь ГУ с мужским полом, окружностью талии, уровнем ИМТ, уровнем систолического и диастолического артериального давления, глюкозой натощак, инсулином натощак, прямая связь с уровнем общего холестерина, триглицеридов и ЛПНП, наличием метаболического синдрома и количеством его критериев. На основании исследования также было выявлено, что ГУ может являться предиктором МС, но при этом высокий уровень МК нельзя расценивать фактором риска раннего атеросклероза, по крайней мере, на основании ультразвуковых данных [19].
Гиперурикемия распространена у пациентов с ожирением, метаболическим синдромом и диабетом 2 типа. На протяжении многих лет гиперурикемия объяснялась эффектом резистентности к инсулину для снижения экскреции мочевой кислоты (МК) с мочой, и считалось, что МК не участвует в патогенезе МС. Однако в последние годы установлено, что гиперурикемия является независимым предиктором развития МС. Показано, что гиперурикемия может быть связующим звеном ИР, стеатоза печени и дилипидемии как в фруктозозависимых, так и в фруктозонезависимых моделях метаболического синдрома. Что также подтверждается положительным действием снижение уровня МК на резистентность к инсулину [36].
Есть несколько патогенетических вариантов увеличения уровня МК при МС. В первом из них происходит нарушение биосинтеза пуринов, приводящее к ГУ и подагре. Также происходит повышение синтеза МК за счет повышения потребления фруктозы. Фосфорилирование фруктозы в печени ведет к снижению уровня АТФ и увеличению синтеза МК [31,53]. Второй механизм связан с первичным повреждающим действием ГУ на почки с развитием уратной нефропатии и нарушением экскреции МК, развитием подагрического артрита и поражением внутренних органов. Третья гипотеза связана в первую очередь с ИР, развивающейся на фоне ожирения, которая играет основную роль в патогенезе МС. Считают, что на фоне ИР и гиперинсулинемии замедляется клиренс МК в проксимальных канальцах почек. Данный механизм может объяснить развитие ГУ и подагры в присутствии компонентов МС [1,34,50].

Заключение. Описанные сложности в определении распространенности МС, разработки критериев для его диагностики, а также роли МС в формировании ассоциированных клинических состояний связаны с относительно недавним обращением взоров научного сообщества на проблему. Нерешенные вопросы определяют вектор для дальнейших исследований.

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов.
Conflicts of interest: Authors declare no conflict of interest.

Литература.
1. Барскова В.Г. Подагра и синдром инсулинорезистентности / Барскова В.Г., Насонова В.А. // Русский медицинский журнал. – 2003. – № 23. – С. 12-20.
2. Шальнова С.А. Гиперурикемия и ее коррелянты в Российской популяции (Результаты эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ) / Шальнова С.А., Деев А.Д., Артамонова Г.В. и др. // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии– 2014. –10(2).– С. 153 – 159.
3. Agudelo G.M. Variations in the prevalence of metabolic syndrome in adolescents according to different criteria used for diagnosis: which definition should be chosen for this age group? / Agudelo G.M., Bedoya G., Estrada A., et al. // Metabolic Syndrome and Related Disorders, – 2014. – v.12 (4). – P. 202-209
4. Alberti K.G. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. / Alberti K.G., Zimmet P.Z. // Diabet Med. – 1998. – 15. – P. 539–553.
5. Alberti K.G. IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome--a new worldwide definition. / Alberti K.G., Zimmet P., Shaw J. // Lancet. – 2005. – v.366 (9491). – P. 1059-1062.

6.Balcioğlu A. S. Epicardial adipose tissue thickness and plasma homocysteine in patients with metabolic syndrome and normal coronary arteries. / Balcioğlu A. S., Durakoğlugil M. E., Çiçek D. et al. // Diabetology& Metabolic Syndrome. – 2014. –v.6. – P. 62.
7. Balkau B. Commet on the provisional report from the WHO consultation. European Group for the Study of Insulin Resistence (EGIR). / Balkau B., Charles MA. // Diabet Med – 1999. – v.16. – P. 442-443.
8. Banu S. C-Peptide and its Correlation to Parameters of Insulin Resistance in the Metabolic Syndrome. / Banu S., Jabir N. R., Manjunath C. N. et al.// CNS & Neurological Disorders – Drug Targets, – 2011. – v.10 (8). – P. 921-927.
9. Bhatt M.P. C-peptide prevents hyperglycemia-induced endothelial apoptosis through inhibition of reactive oxygen species-mediated transglutaminase 2 activation. / Lim Y-C., Hwang J., Na S., Kim Y-M., Ha K-S. // Diabetes. – 2013. – v.62. – P. 243–253.
10. Blaton V. H. How is metabolic syndrome related to dyslipidemia? / Blaton V.H., Korita I, Bulo A. // BiochemiaMedica. – 2008. – v. 18 (2). – P. 14-24.
11. Bloomgarden Z. T. American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) Consensus Conference on the Insulin Resistance Syndrome. / Bloomgarden Z. T. // Diabetes Care – 2003. – v.26 (3). – P. 933-939.
12. Borghi F. The adipose tissue and the involvement of the renin-angiotensinaldosterone system in cardiometabolic syndrome. / Borghi F, Sevá-Pessôa B., Grassi-Kassisse D.M. //Cell Tissue Res. – 2016. – v.366 (3). – P. 543-548.
13. Catena C. Elevated Homocysteine Levels Are Associated with the Metabolic Syndrome and Cardiovascular Events in Hypertensive Patients. / Catena C., Colussi G., Nait F. et al. // American Journal of Hypertension, – 2015. – v.28 (7). – P. 943–950.
14. Catena C. Independent association between homocysteine plasma level and metabolic syndrome and synergistic effect on cardiovascular damage in essential hypertension. / Catena C., Colussi G., Martinis F. et al. // Journal of the American Society of Hypertension. – 8(4S). – 2014. – P.109–111.
15. Cerasola G. Hypertension, microalbuminuria and renal dysfunction: the Renal Dysfunction in Hypertension (REDHY) study. / Cerasola G, Mulè G, Cottone S. et al. // J Nephrol. –v 2008. – v.21 (3). – P. 368-373.
16. Chaudhary K. Resistant hypertension in the high-risk metabolic patient. / Chaudhary K, Buddineni J.P., Nistala R. et al. // CurrDiab Rep–2011. – v.11. – P. 41-46.
17. Cifarelli V. C-peptide reduces high-glucose-induced apoptosis of endothelial cells and decreases NAD(P)H-oxidase reactive oxygen species generation in human aortic endothelial cells. / Cifarelli V., Geng X., Styche A. et al. // Diabetologia. – 2011. – v.54. – P. 2702–2712.
18. Cook S. Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents: findings from NHANES-III, 1988-1994. / Cook S., Weitzman M., Auinger P. et al. // Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine. – 2003. – v.157. – P. 821–827.
19. De Pergola G. Uric Acid, Metabolic Syndrome and Atherosclerosis: The Chicken or the Egg, Which Comes First? / De Pergola G., Cortese F., Termine G. et al. // EndocrMetab Immune Disord Drug Targets. – 2018. – v.18 (3). – P. 251-259.
20. Engeli S. Role of the renin-angiotensin- aldosterone system. Metabolic syndrome and hypertensive target organ damage / Engeli S. // ContribNephrol– 2006. – v.151. – P. 122-134.
21. Ferranti, de S. Prevalence of the metabolic syndrome in American adolescents. / Ferranti, de S., Gauvreau K., Ludwig D. et al. // Circulation. – 2004. – v.110:2 – P. 494–497.
22. Ford E.S. Defining the metabolic syndrome in children and adolescents: will the real definition please stand up? / Ford E.S., Li C. // The Journal of Pediatrics. – 2008. – v.152. – P. 160-164.
23. Goodman E. Contrasting prevalence of and demographic disparities in the WHO and NCEP/ATP III definitions of metabolic syndrome among adolescents. / Goodman E., Daniels S.R., Morrison J.A., et al. // The Journal of Pediatrics. – 2004. – v.145. – P. 445–451.
24. Goodman E. Instability in the diagnosis of metabolic syndrome in adolescents. / Goodman E., Daniels S.R., Meigs J.B. et al. // Circulation. – 2007. – v.115. – P. 2316–2322.
25. Grundy S.M. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. / Grundy S.M., Cleeman JI, Daniels SR. et al. // Circulation. – 2005. v.112. – P. 2735–2752.
26. Grundy S.M. Metabolic syndrome pandemic. / Grundy S.M. // Arteriosclerosis Thrombosis Vascular Biology. – 2008. v. 28(4). – P. 629-636.
27. Güven A. Plasma Homocysteine Levels In Patients With Metabolic Syndrome. / Güven A., İnanç F. // European Journal of General Medicine. – 2004. – v.1 (2). – P. 38-42.
28. Hall J.E. Obesity hypertension: role of leptin and sympathetic nervous system. / Hall J.E., Hildebrandt D.A., Kuo J. // Am J. Hypertens– 2001. – v.14. – P. 103-115.
29. Hermann L.S. Antihyperglycaemic efficacy, response prediction and doseresponse relations of treatment with metformin and sulphonylurea, alone and in primary combination. / Hermann L.S., Scherstén B., Melander A. // Diabetic Medicine. – 1994. – v.11. – P. 953–960.
30. Homocysteine Studies Collaboration. Homocysteine and Risk of Ischemic Heart Disease and Stroke. A Meta-analysis. JAMA. – 2002. – v.288 (16). – P. 2015-2022.
31. Hyon K. Prevalence of the Metabolic Syndrome in Patients With Gout: The Third National Health and Nutrition Examination Survey. / Hyon K., Choi Earl, S. Ford et al. // Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research). – 2007. v.57 (1). – P. 109–115.
32. James B. M.Fasting Plasma Homocysteine Levels in the Insulin Resistance Syndrome. The Framingham Offspring Study. / James B. M., Paul F. J., Jacob S. et al. //Diabetes Care. – 2001. – 24(8). – P. 1403-1410.
33. Jones A.G. The clinical utility of C-peptide measurement in the care of patients with diabetes. / Jones AG, Hattersley AT. // Diabet Med. – 2013. – v.30. – P. 803–817.
34. Juan G. P. Hyperurecemia, Gout and the Metabolic Syndrome. / Juan G. P., María A. M. // CurrOpinRheumatol. – 2008. –v.20 (2). – Р. 187-191.
35. Kim C.S. Homocysteine promotes human endothelial cell dysfunction via sitespecific epigenetic regulation of p66shc. / Kim C.S., Kim Y.R., Naqvi A. et al. // Cardiovascular research journal. – 2011. – v.92 (3). – P. 466-75.
36. King C. Uric Acid as a Cause of the Metabolic Syndrome. / King C., Lanaspa M.A., Jensen T. et al.// ContribNephrol. – 2018. – v.192. – P. 88-102.
37. Kjeldsen S.E. Increased prevalence of metabolic syndrome in uncontrolledhypertension across Europe: the Global CardiometabolicRisk Profile in Patients with hypertension disease survey. / Kjeldsen S.E., NaditchBrule L., Perlini S. et al. // JHypertens– 2008. –v.26. – P. 2064-2070.
38. Landin-Olsson M. Islet cell antibodies and fasting C-peptide predict insulin requirement at diagnosis of diabetes mellitus. / Landin-Olsson M., Nilsson K.O., Lernmark A. et. al. // Diabetologia. – 1990. v.33. – P. 561–568.
39. Landsberg L., Aronne L.J., Beilin L.J. et al. Obesity-related hypertension: pathogenesis, cardiovascular risk, and treatment: a position paper of The Obesity Society and the American Society of Hypertension. / Landsberg L., Aronne L.J., Beilin L.J. et al. // JClinHypertens(Greenwich) – 2013. v.15. – P. 14-33.
40. Larsen P. B. Reference intervals for C-peptide and insulin derived from a general adult Danish population. / Larsen P. B., Linneberg A., Hansen T. et al. // Clinical Biochemistry. – 2016. – v.50, – i7–8. – P. 408-413.
41. Li H. Homocysteine induces 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme a reductase in vascular endothelial cells: a mechanism for development of atherosclerosis? / Li H., Lewis A., Brodsky S. et al. // Circulation. – 2002. – v.105 (9). – P. 1037-1043.
42. Li Y. Associations of serum C-Peptide level with body fat distribution and ever stroke in nondiabetic subjects. / Li Y., Meng L., Li Y. et al. // Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. – 2014. – v.23 (3). – P. 163–169.
43. Loscalzo J. Epigenetic modifications: basic mechanisms and role in cardiovascular disease (2013 Grover Conference Series). / Loscalzo J., Handy D.E. // Pulmonary Circulation. – 2014. – v.4 (2). – P. 169–174.
44. Mancia G. Metabolic syndrome in the PressioniArterioseMonitorate E LoroAssociazioni (PAMELA) study: daily life blood pressure, cardiac damage, and prognosis. / Mancia G, Bombelli M, Corrao G. et al. // Hypertension. –2007. – v.49. – P. 40-47.
45. Mazurek T. Human epicardial adipose tissue is a source of inflammatory mediators. / Mazurek T., Zhang L., Zalewski A. et al. // Circulation. – 2003. – v.108. – P. 2460-2466.
46. Mottillo S. The metabolic syndrome and cardiovascular risk a systematic review and meta-analysis. / Mottillo S, Filion KB, Genest J. et al. // J Am CollCardiol. –2010. – v.56. – P. 1113-1132.
47. Oron-Herman M. Hyperhomocysteinemia as a component of syndrome X. / Oron-Herman M., Rosenthal T., Sela B.-A. // Metabolism: Clinical and Experimental. – 2003. – v.52(11). – P. 1491–1495.
48. Pang X. Homocysteine induces the expression of C - reactive protein via NMDAr-ROS-MAPK-NF-κB signal pathway in rat vascular smooth muscle cells. / Pang X., Liu J., Zhao J. et al. // Atherosclerosis. – 2014. – v.236. – P. 73–81.
49. Putnam K. The renin-angiotensin system: a target of and contributor to dyslipidemias, altered glucose homeostasis, and hypertension of the metabolic syndrome. / Putnam K, Shoemaker R, Yiannikouris F. et al. // Am J Physiol Heart Circ Physiol. –2012. – v.302. – P. 1219-1230.
50. Rho Y.H. The prevalence of metabolic syndrome in patients with gout: a multicenter study. / Rho Y.H., Choi S.J., Lee Y.H. et al. // J Korean Med Sci. – 2005. – v.20. – i.6. – Р. 1029-1033.
51. Schlee S. Crystal arthritides - gout and calcium pyrophosphate arthritis: Part 1: Epidemiology and pathophysiology. / Schlee S., Bollheimer L.C., Bertsch T. et al. // Z GerontolGeriatr. – 2018. – v.51 (4). – P. 453-460.
52. Sreckovic B. Homocysteine is a marker for metabolic syndrome and atherosclerosis. / Sreckovic B., Soldatovic I., Colak E. et al. // Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews. – 2017. – v.11. – i.3. – P. 179-182.
53. Teh-Ling L. Is Hyperuricemia Another Facet of the Metabolic Syndrome? / Teh-Ling L., Ming-Wei L., Li-Chuan H. et al. // Journal of the Chinese Medical Association. – 2006. – v.69. i.3. – P. 104-109.
54. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). Final Report. // Circulation.– 2002. – v.106. – P. 3143–3421.
55. Usmani R., Gupta B. K., Kaur J. C-Peptide and insulin levels in patients of metabolic syndrome. / Usmani R., Gupta B. K., Kaur J. // International Journal of Clinical Biochemistry and Research. – 2016. – v.3 (4). – P. 482-486.
56. Veeranna V. Homocysteine and reclassification of cardiovascular disease risk. / Veeranna V., Zalawadiya S.K., Niraj A. et al. // Journal of the American College of Cardiology. – 2011. – v.58(10). – P. 1025-33.
57. Weiss R. What is metabolic syndrome, and why are children getting it? / Weiss R., Bremer A.A., Lustig R.H. // Annals of the New York Academy of Sciences. – 2013. – v.1281. – P. 123-140.
58. Zhang S. Association between serum homocysteine and arterial stiffness in elderly: a community-based study. / Zhang S., Yong-Yi B., Luo L.M. et al. // Journal of Geriatric Cardiology. – 2014. –v.11. – P. 32–38.
59. Zimmet P. International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention of Diabetes The metabolic syndrome in children and adolescents. / Zimmet P., Alberti G., Kaufman F. et al. // Lancet. – 2007. – v.369. – P. 2059–2061.