УДК: 616.71-007.234:616-001.5-06:616.379-008.64-02]-07-08-036

1Нуруллина Г.М., 1Ахмадуллина Г.И., 2Маслова И.С.,
2Широбокова И.В., 2Мерзлякова О.Г., 2Скурихин Н.Г.
1ФГБОУ ВО "Ижевская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации. 426034, , г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.
2БУЗ УР "Первая республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской республики". 426000, г. Ижевск, ул. Воткинское шоссе, 57.

Трудности диагностики, инициации терапии остеопороза, прогнозирования риска низкотравматичных переломов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Резюме. Цель. Рассмотреть в данном обзоре трудности диагностики, инициации терапии остеопороза, прогнозирования риска низкотравматичных переломов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. В настоящее время диагностика остеопороза основывается на определении минеральной плотности костной ткани (МПК), расчете 10-летней вероятности основных остеопоротических переломов FRAX, на клинических данных (наличии низкоэнергетического перелома). Снижение прочности кости, обусловленное СД2, вызвано, главным образом, ухудшением качества кости, а не уменьшением минеральной плотности костной ткани (МПК), поэтому измерение МПК у пациентов с диабетом является менее информативным, чем для пациентов без диабета. Среди учитываемых факторов риска в онлайн-расчете FRAX нет сахарного диабета 2 типа, соответственно, значения 10-летней вероятности переломов будут сопоставимы со значениями в общей популяции, однако наблюдаемый риск развития переломов у пациентов с СД2 выше. Таким образом, существующие методы диагностики остеопороза у пациентом с СД2 обладают меньшей чувствительностью, чем для пациентов в общей популяции, что обуславливает разработку новых диагностических тестов, одним из которых является трабекулярный костный индекс. Сбор анамнеза и проведение рентгенографии нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции у пациентов с СД 2 типа с длительно некомпенсированным течением или находящихся на инсулинотерапии являются на сегодняшний день наиболее доступными методами в клинической практике для оценки риска переломов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Ключевые слова: остеопороз, сахарный диабет 2 типа, низкоэнергетические переломы, FRAX.

Контактное лицо:

Нуруллина Гузель Михайловна
аспирант кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии и гематологии ФГБОУ ВО "ИГМА" МЗ
РФ, г. Ижевск, 426034, ул. Коммунаров, 281, Тел.: 8 (3412) 46-55-83, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1Nurullina G.M., 1Akhmadullina G.I., 2Maslova I.S.,
2Shirobokova I.V., 2Merzlyakova O.G., 2Skurikhin N.G.
1Izhevsk State Medical Academy, Kommunarov Street, 281, Izhevsk, Russia, 426034.
2The first republican clinical hospital MZ UR, Votkinskoe shosse Street, 57, Izhevsk, Russia, 426000.

Difficulties in diagnosing, initiating of antiosteoporotic therapy, prognosing of the risk of low-energy fracture in patients with type 2 diabetes mellitus.

Abstract. The aim. To consider in this review the difficulties of diagnosis, initiating osteoporosis therapy, predicting the risk of low-energy fractures in patients with type 2 diabetes. Currently, the diagnosis of osteoporosis is based on determining the bone mineral density (BMD), calculating the 10-year probability of major osteoporotic FRAX fractures, or clinically (the presence of a low-energy fracture). Reduced bone strength due to diabetes, is caused mainly by the deterioration of bone quality, rather than a decreased bone mineral density (BMD), so the measurement of BMD in patients with diabetes is less informative than for patients without diabetes. Among the risk factors considered in the online calculation of FRAX, there is no type 2 diabetes, respectively, the values of the 10-year probability of fractures will be comparable with the values in the general population, but the observed risk of fractures in patients with diabetes is higher. Thus, existing methods for diagnostics of osteoporosis in patients with T2DM have less sensitivity than for patients in the general population, which causes the development of new diagnostic tests, one of which is the trabecular bone score. Nowadays the history taking and X-ray examination of the thoracic and lumbar spine in the lateral projection in patients with long poor glycemic control or on insulin therapy are by the most accessible methods in clinical practice for assessing fracture risk in patients with T2DM.

Keywords: osteoporosis, type 2 diabetes mellitus, lowenergy fractures, FRAX.

Contact person:

Guzel M. Nurullina
PhD-student of Department of Faculty Therapy with courses of endocrinology and hematology of Izhevsk State
Medical Academy, Izhevsk, 426034, Kommunarov Street, 281, Phоne: 8 (3412) 46-55-83, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .

Введение. Сахарный диабет 2
типа (СД2) и остеопороз на сегодняшний день имеют высокую медико-социальную значимость, что связано с высокой распространенностью данных заболеваний, повышением инвалидизации и смертности, снижением качества жизни пациентов. Длительное время остеопороз и сахарный диабет рассматривались как отдельные заболевания. Во многих проспективных масштабных исследованиях было доказано, что пациенты с СД2 имеют больший риск падений и развития переломов по сравнению с пациентами без диабета [36, 29, 34]. Между тем, диагностика остеопороза при наличии СД2 затруднена, т.к. у них наблюдаются более высокие значения минеральной плотности костной ткани (МПК) по сравнению с общей популяцией
[10, 21, 32]. Снижение прочности костной ткани происходит преимущественно за счет ухудшения качественных, нежели количественных характеристик костной ткани. В связи с этим измерение МПК у пациентов с диабетом может быть менее информативным, чем у лиц без диабета [25]. Индивидуальная 10-летняя вероятность перелома проксимального отдела бедра (%) и основных низкотравматических переломов (%), рассчитанная калькулятором FRAX, также имеет низкую чувствительность у пациентов с СД2 [8] . Таким образом, существующие методы диагностики остеопороза у пациентом с СД2 обладают меньшей чувствительностью, чем для пациентов в общей популяции, что обуславливает разработку новых
диагностических тестов, одним из которых является трабекулярный костный индекс [16, 12].

Особенности диагностики, прогнозирования переломов и инициации терапии остеопороза у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. В настоящее время диагностика остеопороза основывается на определении минеральной плотности костной ткани (МПК), расчете 10-летней вероятности основных остеопоротических переломов FRAX, на наличии клинических проявлений (низкоэнергетических переломов) [3] Для диагностики остеопороза не используется стандартная рентгенография, так как только при потере более 30-40% костной ткани можно выявить характерные изменения рентгенологической картины [6]. Золотым стандартом изучения количественных характеристик костной ткани является исследование минеральной плотности
костной ткани (МПК) с помощью двухэнергетической абсорбционной рентгеновской денситометрии (DXA) (dual-energy X-ray absorptiometry) [3]. В большинстве мета-анализов сообщается о повышении МПК при СД2 [10, 21, 32]. В данных исследованиях выявлена достоверно более высокая МПК проксимального отдела бедра (BMD total hip) у пациентов с СД2 по сравнению с пациентами контрольной группы [32]. В большинстве исследований обнаружена более высокая МПК шейки бедра (BMD
femoral neck) у пациентов с СД2 [28, 22], но в некоторых не выявляются достоверные различия между больными СД2 и группой контроля [33, 15]. Более молодой возраст, мужской пол и более высокий ИМТ ассоциированы с повышением МПК при СД2 [32]. Длительность заболевания, по-видимому, влияет только на качество кости, но не на МПК при СД1 и СД2 [14]. В настоящее время окончательно не установлена взаимосвязь метаболического контроля СД2, оцениваемого по концентрации HbA1c со значениями МПК: в некоторых исследованиях сообщалось о нахождении корреляции [32], в других – нет [14, 36]. Однако, несмотря на то, что у пациентов с сахарным диабетом 2 типа значения МПК по результатам DXA выше, чем у людей без диабета, риск возникновения остеопоротического перелома также увеличен [29]. По данным мета-анализа 2007 года у пациентов с СД2 согласно значениям МПК, оценочные риски переломов имели 0,77-кратное уменьшение при СД2, однако фактический риск перелома бедра по сравнению с контролем без диабета был повышен в 1,4 раза [36]. В проспективном исследовании Study of Osteoporotic Fractures (SOF) было выявлено увеличение относительного риска (ОР) переломов бедра (ОР=1,82) и проксимального отдела плечевой кости (ОР=1,94) у женщин с СД2 [34]. В большом обсервационном исследовании СД2 был ассоциирован с повышением риска любого перелома (отношение шансов (ОШ) = 1,2), переломов бедра (ОШ=1,4) и переломов лучевой кости (ОР=1,2) [37]. СД2 был слабо ассоциирован с переломами других локализаций, таких как позвоночник, предплечье или лодыжка [24]. В недавнем метаанализе 2017 г. было выявлено, что у женщин в постменопаузе при СД2 повышается риск перелома бедра, но не было обнаружено корреляций с риском перелома позвонков (OШ=1,134) [19]. Таким образом, снижение прочности кости, обусловленное СД2, вызвано, главным образом, ухудшением качества кости, а не уменьшением МПК, поэтому измерение МПК у пациентов с диабетом может быть менее информативным, чем для пациентов без диабета [25].

Использование маркеров костного метаболизма обычно не рекомендуется для выбора пациентов, подверженных риску переломов в связи с их изменчивостью. Однако существует рекомендация Российской ассоциации эндокринологов, по которой значения маркеров костного ремоделирования в верхней четверти референсного интервала рекомендуется оценивать как дополнительный фактор риска для инициации противоостеопоротической терапии у женшин в постменопаузе с остеопенией [3]. Впрочем, ввиду того, что у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в большинстве случаев костный обмен замедлен [5], и маркеры костного ремоделирования имеют более низкие значения, чем в популяции, применить эту рекомендацию на практике представляется маловероятным. Для того, чтобы изучить у женщин в постменопаузе и у мужчин 50 лет и старше влияние факторов риска, воздействующих на качество костной ткани, был разработан инструмент FRAX® (fracture risk assessment tool), одобренный для применения ВОЗ. Данный калькулятор основан на определении индивидуальной 10-летней вероятности перелома проксимального отдела бедра (%), и основных низкотравматических переломов (ООП) (%) – компрессионного перелома позвоночника, проксимального отдела бедра, дистального отдела предплечья или шейки плечевой кости [17]. Точка (порог) терапевтического вмешательства – значение индивидуальной 10-летней вероятности ООП, при котором пациенту соответствующего возраста на основании совокупности факторов риска показано инициировать терапию остеопороза. Данный порог вмешательства устанавливается по 10-летней вероятности ООП у женщин с нормальной массой тела (ИМТ = 24 кг/м2), без факторов риска остеопороза, с предшествующим низкотравматическим переломом в анамнезе [18, 27, 31], такой же порог вмешательства рекомендуется для мужчин [26]. Российской ассоциацией по остеопорозу была разработана точка терапевтического вмешательства для российской популяции на основании статистических данных травматологических клиник городов Ярославля и Первоуральска [30, 1].

По результатам независимого российского когортного исследования чувствительность российской точки вмешательства калькулятора FRAX не превышает 30% [4], не рекомендуется инициация противоостеопоротического лечения пациентам с Т-критерием -2,5 SD после включения МПК шейки бедра в расчет FRAX. Таким образом, российская точка вмешательства FRAX значительно уступает чувствительности рентгеновской денситометрии [3]. Клинические факторы риска, включенные в инструмент FRAX, - это низкотравматичный перелом в анамнезе, возраст, пол, ИМТ, ревматоидный артрит, вторичный остеопороз, курение (на данный момент), приём алкоголя (3 или более порций в сутки), пероральный приём глюкокортикоидов от 5 мг и более в сутки в эквиваленте преднизолона в течение более 3 месяцев (вне зависимости от давности приема) [26]. В причины вторичного остеопороза включены заболевания: СД 1 типа, несовершенный остеогенез взрослых, длительно нелеченый тиреотоксикоз, гипогонадизм или преждевременная менопауза (ранее 40 лет), хроническое недоедание или мальабсорбция и хроническая болезнь печени. Сахарный диабет 2 типа не входит в причины вторичного остеопороза анкеты FRAX, соответственно, самостоятельно включать данный фактор риска в расчет калькулятора, и таким образом, повышать значение 10-летней вероятности основных низкоэнергетических переломов в настоящее время не является общепринятым.
В Манитобе (Канада) было проведено большое популяционное исследование, в котором участвовали мужчины и женщины с СД (n=3518), пациенты контрольной группы (n=36085) в возрасте старше 50 лет, период наблюдения был с 1990 до 2007 гг. Т-критерий шейки бедра был выше у пациентов с СД2 (р<0,001), 10-летняя вероятность основных низкоэнергетических переломов и переломов бедра FRAX, рассчитанная с включением МПК, была сопоставима в обеих группах (p = 0,116 и p = 0,400 соответственно). В течение периода наблюдения до 10 лет (в среднем 5,4 года) основные остеопоротические переломы произошли у 289 человек с СД2 (8,2%) и у 2254 пациентов контрольной группы (6,2%).

Переломы бедра произошли у 86 лиц с СД (2,4%) и 463 человек без СД (1,3%). При сравнении с контрольной группой доля лиц с СД была выше среди пациентов с основными остеопоротическими переломами (8,7% и 11,4%, р <0,001, соответственно) и переломами бедра (8,8% и 15,7%, p <0,001, соответственно). Таким образом, 10-летний наблюдаемый риск развития основных остеопоротических переломов и переломов бедра был выше у пациентов с СД2 по сравнению контрольной группой (p <0,001). Авторы пришли к заключению, что сахарный диабет является независимым фактором риска перелома, и может рассматриваться его включение в расчет FRAX [20]. В Москве было проведено когортное исследование, в котором участвовали 251 пациент с СД 2 типа и 250 лиц без СД 2 типа старшей возрастной группы. Среди данных пациентов у 168 человек были в анамнезе низкоэнергетические переломы, у 333 человек - нет. При проведении многофакторного анализа выявлено, что наиболее значимым предиктором переломов у данной когорты было значение FRAX (AUC – 0, 884 (95%ДИ 0,851- 0,917), p<0,001), в анализе учитывались также возраст, пол, наличие падений в течение последнего года, ИМТ, значения динамометрии мышц предплечья. Чувствительность российской точки вмешательства FRAX составила 25%, специфичность – 98%. Чувствительность суррогатной европейской точки вмешательства FRAX составила 52,3%, специфичность – 87,4%. Сделан вывод о том, что FRAX обладает хорошей прогностической ценностью для выявления пациентов с высоким риском переломов, в том числе в когорте пациентов с СД 2 типа. Однако применение российской точки вмешательства занижает чувствительность инструмента, демонстрируя худшие диагностические индексы по сравнению с суррогатной европейской точкой вмешательства [8]. По определению ВОЗ риск переломов при вторичном остеопорозе обусловлен, в первую очередь, влиянием основного заболевания на МПК [26]. Поскольку при СД2 значение МПК шейки бедра выше, чем в общей популяции, то значения 10-летней вероятности ООП и вероятность попаданию в зону терапевтического вмешательства при включении данного показателя в расчет FRAX будут ниже. На основе DXA было разработано программное обеспечение определения трабекулярного костного индекса (TBS - trabecular bone score), тканевого показателя, оценивающего пиксельные отклонения по шкале градаций серого на денситометрических изображениях поясничного отдела позвоночника [13]. С его помощью двухмерные изображения L1-L4 трансформируются в трехмерные, при этом МПК остается прежней [7]. C помощью TBS можно получить косвенные представления о качественных изменениях в костной ткани - нарушениях микроархитектоники, которые являются основной причиной повышения риска переломов при СД2 [23]. Cutoff (отрезной точки) в отличие от DXA для этого показателя не существует. Введение значения TBS в расчет FRAX позволяет повысить чувствительность калькулятора и учитывает недостающие данные МПК поясничного отдела позвоночника. Для женщин в постменопаузе была также разработана классификация нарушения микроархитектоники по результатам TBS: деградированной микроархитектоникой считаются значения TBS от 1,2 и ниже; частично деградированной микроархитектоникой – значения выше 1,2, но менее 1,35; и нормальной микроархитектоникой - от 1,35 и выше [13]. Однако данная градация используется в настоящее время в исследовательских целях и пока не может служить основанием для инициации противоостеопоротического лечения [3]. Также проблемой применения TBS является высокая стоимость закупки и поддерживания данного программного обеспечения. Использование TBS рекомендуется, также как и в случае FRAX, для женщин в постменопаузе и для мужчин в возрасте старше 50 лет. TBS необходимо применять у пациентов с ИМТ от 15 до 37 кг/м2. TBS имеет точность 1,1-2,1% (для сравнения точность МПК составляет  0,9-1,9%) [35].

В кросс – секционном исследовании, проведенном с 01 января 2015 по 01 декабря 2015 года в Свердловске, приняли участие 59 пациенток с СД2 в постменопаузе. Остеопороз, по данным Т-критерия (DXA) был выявлен у 2 пациенток (3,40%), остеопения - у 22 пациенток (37,28%). Значения TBS менее 1,2 зарегистрированы у 22 человек (37,28%), в интервале от 1,2 до 1,35 у 17 человек (28,81%). Таким образом, качество костной ткани, изученное с помощью TBS, было снижено у пациенток с СД 2 в период менопаузы [2].
В исследовании Т.О.Ялочкиной и др. было проанализировано, как влияет включение TBS в расчет FRAX на оценку вероятности переломов у пациентов с СД2. Для этого были исследованы 48 пациентов с СД2 (у 17 из них были низкоэнергетические
переломы в анамнезе) и 29 человек контрольной группы. При сравнении пациентов с СД2 с низкоэнергетическими переломами и без них, не было обнаружено значимых различий МПК по результатам DXA ни в одной из исследуемых областей.
У пациентов с переломами 10-летняя вероятность ООП (FRAX) была достоверно выше. Однако, при включении TBS в калькулятор FRAX попадание в зону терапевтического вмешательства в группе пациентов с переломами перестало отличаться от группы без переломов [9]. В исследовании Y.J.Choi etal. в 2016 году было проведено исследование, в котором участвовало 169 корейских женщин в постменопаузе с СД2. Более низкий TBS (p = 0,008) и более высокая 10-летняя вероятность основных низкоэнергетических переломов после включения TBS в расчет FRAX (p = 0,019) были получены в группе пациентов с переломами позвонков по сравнению с пациентами без них, несмотря на то, что между этими двумя группами не было обнаружено достоверных различий по МПК и FRAX без включения значений TBS. Был сделан вывод о том, что TBS и FRAX с включением TBS могут стать важными инструментами для прогнозирования переломов при СД2 [16]. G.Bonaccorsi etal. в 2017 году были изучены 10-летняя вероятность основных низкоэнергетических переломов по калькулятору FRAX® с порогом вмешательства для Европы и Италии, МПК позвоночника, проксимального отдела бедра методом DXA, TBS у 80 женщин с СД2 в постменопаузе и 88 пациентов контрольной группы. Распространенность переломов у женщин с СД2 была почти в три раза выше по сравнению с контрольной группой (13,8% и 3,4% соответственно, р = 0,02). У пациентов с СД2 были достоверно более низкие значения TBS (p = 0,002). По данным ROC-анализа выявлено, что среди прочих изученных переменных только TBS (AUC = 0,71) обладала сопоставимой прогностической значимостью с FRAX, значение которого было скорректировано при включении TBS (AUC = 0,74, p = 0,65) [12].

Таким образом, в настоящее время зачастую диагноз «остеопороз» у пациентов с СД2 возможно установить уже при наличии предшествующих низкотравматичных переломов в анамнезе. В большом исследовании было выявлено, что у женщин в постменопаузе риск возникновения новых переломов был выше среди тех, у которых в анамнезе был перелом позвонка; авторы указали на возможное использование предшествующего перелома позвонка как показателя качества костной ткани у данных пациентов [11]. М.Yamamoto et al. в 2009 году выявили рентгенологически подтвержденные переломы позвонков у 38% мужчин и 31% женщин с СД2, среди которых у 16% был в анамнезе перелом, и пришли к выводу, что сбор анамнеза и рентгенография могут быть использованы в клинической практике для оценки риска переломов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа [38]. Российской ассоциацией эндокринологов рекомендовано проводить рентгенографию в боковой проекции нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника для обнаружения компрессионных переломов позвоночника у больных СД 2 на инсулинотерапии или с длительно декомпенсированным течением диабета, а также при наличии низкоэнергетических переломов другой локализации.

Заключение. Снижение прочности кости, обусловленное сахарным диабетом, вызвано, главным образом, ухудшением качества кости, а не уменьшением МПК, поэтому измерение МПК у пациентов с диабетом является менее информативным, чем для пациентов без диабета. Калькулятор FRAX рассчитывает 10-летний риск развития переломов при воздействии различных факторов риска, снижающих качество костной ткани. Однако, во-первых, чувствительность российской точки вмешательства не превышает 30% для пациентов в общей популяции.
Во-вторых, поскольку среди учитываемых факторов риска в онлайн расчете FRAX нет сахарного диабета 2 типа, то значения 10-летней вероятности перелома будут сопоставимы со значениями в общей популяции, однако наблюдаемый риск развития переломов у пациентов с СД2 выше. Новый метод TBS позволяет оценить качественные характеристики костной ткани. Отдельная точка вмешательства в отличие от DXA для этого показателя в настоящее время не разработана. Значение TBS можно использовать при оценке индивидуальной 10-летней вероятности переломов (FRAX). В большинстве исследований получено повышение чувствительности FRAX при включении результата TBS в расчет. Данный метод является перспективным, однако остается проблемой низкая доступность данного программного обеспечения в связи с высокой стоимостью, также существуют ограничения в его использовании по ИМТ и возрасту.

Литература
1. Алексеева Л.И. Клинические рекомендации по профилактике и ведению больных с остеопорозом / Алексеева Л.И., Баранова И.А., Белова К.Ю. и др. – Литера, 2012. – 23 с.
2. Грачева Т.В. Трабекулярный костный индекс при сахарном диабете / Грачева Т.В., Лесняк О.М. // Остеопороз и остеопатии. – 2016. – Т. 19, №. 2. – С. 42-42.
3. Мельниченко Г.А. Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза / Мельниченко Г.А., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я.// Проблемы эндокринологии. – 2017 – Т. 63, №6 – С. 392—426.
4. Никитинская О.А Оценка риска переломов с использованием модели FRAX® (ретроспективное десятилетнее исследование) / Никитинская О.А., Торопцова Н.В. // Альманах клинической медицины. – 2014. – Т. 43. – С. 50-55.
5. Нуруллина Г.М. Особенности костного метаболизма при сахарном диабете / Нуруллина Г.М., Ахмадуллина Г.И. // Остеопороз и остеопатии – 2017 – Т. 20, №3 – С. 82-89.
6. Скрипникова И.А. Возможности костной рентгеновской денситометрии в клинической практике (методические рекомендии) / Скрипникова И.А., Щеплягина Л.А., Новиков В.Е. и др. – М.: 2015. – 36 с.
7. Цориев Т.Т Трабекулярный костный индекс – неинвазивный метод оценки качества костной ткани на основании рутинной двухэнергетической денситометрии. Перспективы использования в клинической практике. / Цориев Т.Т., Белая Ж.Е., Мельниченко Г.А. // Альманах Клинической Медицины. – 2016. – Т. 44. – № 4. – С. 462-476.
8. Ялочкина Т.О. Использование калькулятора FRAX для диагностики остеопороза у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и в общей популяции. / Ялочкина Т.О., Белая Ж.Е., Тарбаева Н.В. и др. // Тезисы VIII (XXV) Всероссийского диабетологического конгресса с международным участием «Сахарный диабет-пандемия XXI – М.: ООО «УП ПРИНТ», 2018. - С. 462-463
9. Ялочкина Т.О. Использование трабекулярного костного индекса для повышения чувствительности оценки вероятности переломов (FRAX) у пациентов с сахарным диабетом 2 типа /Ялочкина Т.О., Белая Ж.Е., Чернова Т.О. и др. // Ожирение и  метаболизм. – 2017. – Т. 14, №. 4. – С. 67-72.
10. Abdulameer S.A. Osteoporosis and type 2 diabetes mellitus: what do we know, and what we can do? / Abdulameer S.A., Sulaiman S.A., Hassali M.A. et al. // Patient Prefer Adherence. – 2012. – Vol. 6. – P. 435-448.
11. Black D.M. Prevalent vertebral deformities predict hip fractures and new vertebral deformities but not wrist fractures / Black D.M., Arden N.K., Palermo L. et al. // Journal of Bone and Mineral Research. – 1999. – Vol. 14, N. 5. – P. 821-828.
12. Bonaccorsi G. Comparison of trabecular bone score and hip structural analysis with FRAX® in postmenopausal women with type 2 diabetes mellitus / Bonaccorsi G., Fila E., Messina C. et al. // Aging. Clin. Exp. Res. – 2017. – Vol. 29, N. 5. – P. 951-957.
13. Bousson V. Trabecular bone score (TBS): available knowledge, clinical relevance, and future prospects / Bousson V., Bergot С., Sutter B. et al. // Osteoporosis International. – 2011. – Vol. 23, N. 5. – P. 1489-1501.
14. Bridges M.J. Influence of diabetes on peripheral bone mineral density in men: a controlled study / Bridges M.J., Moochhala S.H., Barbour J. et al. // Acta. Diabetol. – 2005. – Vol. 42. – P. 82-86.
15. Carsote M. Bone density assessment and type 2 diabetes mellitus in postmenopausal women / Carsote M., Voicu G., Trifanescu R. // Romanian. J. Rheumathol. – 2013. – Vol. 22, N. 4 – P.111.
16. Choi Y.J. Trabecular bone score (TBS) and TBS-adjusted fracture risk assessment tool are potential supplementary tools for the discrimination of morphometric vertebral fractures in postmenopausal women with type 2 diabetes / Choi Y.J., Ock S.Y., Chung Y.S. et al. // J. Clin. Densitom. – 2016. – Vol. 19. – P. 507-514.
17. Cosman F. National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis / Cosman F., de Beur S.J., LeBoff M.S. et al. // Osteoporos Int. – 2014 – Vol. 25, №10 – P. 2359–2381.
18. De Laet C. Hip Fracture Prediction in Elderly Men and Women: Validation in the Rotterdam Study / De Laet C., Van Hout B., Burger H. et al. // J. Bone. Miner. Res. – 200.9 – Vol. 13, N. 10. – P. 1587-1593.
19. Dytfeld, J. Type 2 diabetes and risk of low energy fractures in postmenopausal women: meta-analysis of observational studies / Dytfeld J., Michalak M. // Aging. Clin. Exp. Res. – 2017. – Vol. 29. – P. 301-309.
20. Giangregorio L.M. FRAX underestimates fracture risk in patients with diabetes / Giangregorio L.M., Leslie W.D., Lix L.M. et al. // J. Bone. Miner. Res. – 2012. – Vol. 27, N. 2. – P. 301-308.
21. Gorman E. Bone health and type 2 diabetes mellitus: a systematic review / Gorman E., Chudyk A.M., Madden K.M. et al. // Physiother. Can. – 2011. – Vol. 63. – P. 8-20.
22. Hadzibegovic, I. Increased bone mineral density in postmenopausal women with type 2 diabetes mellitus / Hadzibegovic I., Miskic B., Cosic V. et al. // Ann. Saudi. Med. – 2008. – Vol. 28, №2. – P. 102-104.
23. Hans D. Correlations Between Trabecular Bone Score, Measured Using Anteroposterior Dual-Energy X-Ray Absorptiometry Acquisition, and 3-Dimensional Parameters of Bone Microarchitecture: An Experimental Study on Human Cadaver Vertebrae / Hans D., Barthe N., Boutroy S. et al. // J. Clin. Densitom. – 2011. – Vol. 14, N. 13. – P. 302-312.
24. Janghorbani M. Systematic review of type 1 and type 2 diabetes mellitus and risk of fracture / Janghorbani M., Van Dam R.M., Willett W.C. et al. // Am. J. Epidemiol. – 2007. – Vol. 166, N. 5. – P. 495-505.
25. Kanazawa I. Interaction between bone and glucose metabolism / Kanazawa I. // Endocr J. – 2017. – Vol. 64, N. 11. – P. 1043-1053.
26. Kanis J., on behalf of the WHO Scientific Group. Assessment of osteoporosis at the primary health-care level. Technical Report. WHO Collaboraiting Centre, University of Sheffield, UK, 2008
27. Kanis J. A systematic review of intervention thresholds based on FRAX: A report prepared for the National Osteoporosis Guideline Group and the International Osteoporosis Foundation / Kanis J.A., Harvey N.C., Cooper C. et al. // Arch. Osteoporos. – 2016. – Vol. 11, N. 1. – P. 1-101. Leidig-Bruckner G. High bone mineral density and fracture risk in type 2 diabetes as skeletal complications of inadequate glucose control: the

28.Rotterdam Study/ Leidig-Bruckner G, Grobholz S, Bruckner T. // Diabetes Care – 2013. Vol. 36, N6 – Р. 1619-1628
29. Leslie W.D. Type 2 diabetes and bone / Leslie W.D., Rubin M.R., Schwartz A.V. et al. // J. Bone. Miner. Res. – 2012. – N. 27. – P. 2231-2237.
30. Lesnyak O. Epidemiology of fracture in the Russian Federation and the development of a FRAX model / Lesnyak O., Ershova O., Belova K. et al. // Arch. Osteoporos. – 2012. – Vol. 7, N. 2. – P. 67-73.
31. Lewiecki E. Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry / Lewiecki E., Watts N., McClung M. et al. // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. – 2004. – Vol. 89, N. 8. – P. 3651-3655.
32. Ma L. Association between bone mineral density and type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of observational studies / Ma L., Oei L., Jiang L. et al. // Eur. J. Epidemiol. – 2012. – Vol. 27. – P. 319-332.
33. Majima T. Decreased bone mineral density at the distal radius, but not at the lumbar spine or the femoral neck, in Japanese type 2 diabetic patients / Majima T., Komatsu Y., Yamada T. et al. // Osteoporos. Int. – 2005. – Vol. 16, N. 8 – P. 907-913.
34. Schwartz A.V. Older women with diabetes have an increased risk of fracture: a prospective study / Schwartz A.V., Sellmeyer D.E., Ensrud K.E. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2001. – Vol. 86. – P. 32-38.
35. Silva B.C. Fracture risk prediction by non-BMD DXA measures: the 2015 ISCD official positions Part 2: trabecular bone score / Silva B.C., Broy S.B., Boutroy S. et al. // J. Clin. Densitom. – 2015. – Vol. 18. – P. 309-330.
36. Vestergaard P. Discrepancies in bone mineral density and fracture risk in patients with type 1 and type 2 diabetes a meta-analysis / Vestergaard P. // Osteoporos Int. – 2007. – Vol. 18, N. 4. – P. 427-444.
37. Vestergaard P. Relative fracture risk in patients with diabetes mellitus, and the impact of insulin and oral antidiabetic medication on relative fracture risk / Vestergaard P., Rejnmark L., Mosekilde L. // Diabetologia. – 2005. – Vol. 48, N. 7. – P. 1292–1299.
38. Yamamoto M. Diabetic patients have an increased risk of vertebral fractures independent of bone mineral density or diabetic complications / Yamamoto M., Yamaguchi T., Yamauchi M. et al. // J. Bone. Miner. Res. – 2009. – Vol. 24, N. 4. – P. 702-709.

Конфликтинтересов / Conflict of interests Авторызаявилиоботсутствииконфликтаинтересов / The authors declare no conflict of interest