Опыт применения голимумаба в лечении анкилозирующего спондилита. Клинический случай
СЕМИЗАРОВА И.В., ЕЛИСЕЕВА Л.Н., ДАВЫДОВА А.Ф., БАСТЕ З.А.
ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ ГБУЗ НИИ «Краевая клиническая больница им. Очаповского С.В. №1» г. Краснодар.
Анкилозирующий спондилит (АС, болезнь Штрюмпеля-МариБехтерева) - хроническое иммуноопосредованное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением позвоночника (спондилит), крестцово-подвздошных суставов (сакроилиит), во многих случаях периферических суставов (артрит), энтезисов (энтезит), у части больных глаз (увеит), сердца, аорты и других внутренних органов (1). Начало болезни приходится на третье десятилетие жизни, после 40 лет начинается редко. Мужчины заболевают в 2-3 раза чаще женщин (1, 2). Клиническая картина характеризуется поражением позвоночника, суставов и часто внескелетными проявлениями. Поражение позвоночника обычно начинается с крестцово-подвздошных суставов и носит восходящий характер. Отражением сакроилиита является перемежающаяся боль в области ягодиц, иногда иррадиирующая в ягодичные складки, по задней поверхности бедра, в паховую область (3, 4). Характерной особенностью
воспалительной боли является её уменьшение после приёма НПВП. При АС вовлекаются все отделы позвоночника (1, 2, 3). Отличительной особенностью суставного синдрома при АС является моноолигоартрит, преимущественно нижних конечностей.
К наиболее часто поражаемым суставам относят тазобедренный, плечевой, коленный, голеностопный, височно-нижнечелюстной, суставы предплюсны, плюснефаланговые, рукоятки и тела грудины. Воспаление энтезисов (энтезит) считается одним из характерных признаков АС (2, 3). При АС часто наблюдают поражение других органов и систем, среди которых наиболее часто отмечают увеит, изменения аорты и сердца. (2). При лечении АС преследуются 2 цели: подавление активности воспалительного процесса и сохранение функциональной способности позвоночника и суставов (2, 11). В течение последнего десятилетия достигнут существенный прогресс в лечении АС, что связано с внедрением в клиническую практику нового класса лекарственных средствгенно-инженерных биологических препаратов (1). Применение этих средств позволило существенно улучшить качество жизни пациентов. Основную роль в продукции воспаления при АС играет провоспалительный цитокин ФНО-альфа, который стимулирует синтез других медиаторов воспаления: простагландинов, металлопротеиназ, ИЛ-1, ИЛ-6 и др. (10, 12). ФНО альфа является важнейшей целью терапевтического воздействия. За последнее время было показано, что лекарственные средства, ингибирующие данный фактор, обладают выраженной клинической эффективностью при ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите и псориатическом артрите (9, 10, 11). В то же время, несмотря на пользу, которую эти препараты принесли с момента их внедрения в лечебную парадигму названных заболеваний, следует отметить, что не все больные предсказуемо положительно на них отвечают, а у части пациентов со временем теряется их клиническая эффективность (6). При этом надо отметить, что часто при переходе со ставшего неэффективным ингибитора ФНО альфа на другой ингибитор последний оказывается эффективным (7, 8).
Согласно данным недавних исследований, помимо воспаления при АС происходит новообразование костной ткани и формирование синдесмофитов, которое чаще развивается в аксиальном скелете в местах воспалительного костного отёка (4, 6, 8) , в развитии которого участвуют ФНО альфа и интерлейкины (6, 7). Генно-инженерные препараты, целью которых является ФНО альфа, такие как инфликсимаб, этанерцепт и адалимумаб, во многих странах, в том числе и в России, одобрены для лечения АС (7, 8). Голимумаб (ГЛМ) одобрен для клинического применения при АС в Европе и США в 2009 г., в России - в мае 2012 г. От другого моноклонального антитела к ФНО альфа, назначаемого подкожно – адалимумаба, он отличается большей афинностью молекулы к ФНО альфа. Также молекула характеризуется высокой стабильносью и низкой иммуногенностью. Это обеспечивает выраженный биологический эффект голимумаба, что позволяет делать инъекции редко – один раз месяц, в соответствии с зарегистрированной инструкцией. (13). В ряде рандомизированных клинических исследований, таких как GO-FORWARD, GO-BEFORE, GOAFTER, включая продлённые фазы, были продемонстрированы высокая противовоспалительная активность и высокая стабильность лечебного эффекта голимумаба (4, 5, 12).
Мы представляем клиническое наблюдение пациента 28 лет с тяжёлым течением АС, демонстрирующее эффективность и безопасность ГЛМ: Больной П, 28 лет, страдает АС с 18 лет с поражением илио-сакральных сочленений (двусторонний сакроилиит, Р 4 ст), позвоночника (обызвествление продольных, боковых связок поясничного отдела позвоночника) с высокой лабораторной активностью. Наблюдается в ревматологическом отделении ККБ №1 с 2013 года. Предшествующая терапия: сульфасалазин - без эффекта. В 2014 г. в связи с неэффективностью сульфасалазина назначен Ремикейд (инфликсимаб) - 8 инфузий по 300 мг, однако эффект также не получен (сохранялся болевой синдром, ограничение объёма движений в позвоночнике, высокая лабораторная активность).
Неоднократно проводилась пульс-терапия метипредом с кратковременным улучшением. После инфузий метипреда через 2-3 недели возобновлялся болевой синдром, ухудшалось общее самочувствие пациента, что привело к смене ГИБП. Больному был назначен с апреля 2015 г. этанерцепт с положительной динамикой (купирование болевого синдрома, увеличение объёма движений в позвоночнике, снижение лабораторной активности), которая сохранялась в течение 8 месяцев терапии. Затем вновь нарастает лабораторная активность, ухудшается общее самочувствие пациента, вновь появляется болевой синдром. В связи с чем в мае 2016 г. был переведен на ГЛМ по 50 мг подкожно 1 раз в месяц. При поступлении в ревматологическое отделение в мае 2016 г.: Состояние удовлетворительное. Сглаженность поясничного лордоза. Расстояние подбородок-грудина 1,5 см, симптом Отта 2,5 см, симптом Шобера 2 см. Экскурсия грудной клетки 4 см., симптом Томайера 20 см. Синовиитов
нет. Интенсивность боли по ВАШ 70мм; лабораторно СОЭ 51 мм\час, Hb 98 г\л, СРБ 40 мг\л. Рентгенологически определяется обызвествление 1.2 дисков поясничных позвонков. Крестцово-подвздошные сочленения не прослеживаются, анкилозированы (сакроилиит, Р 4 стадия).
Пациент находится под нашим наблюдением с мая 2016 г. За время наблюдения отмечается положительная динамика - прекратились боли в позвоночнике, увеличился объём движений в нём, нормализовались лабораторные показатели (СОЭ 18 мм\час, СРБ 10 мг\л, Hb 128 г\л; рентгенологические данные без динамики). Пациент продолжает терапию ГЛМ. На фоне лечения ГЛМ состояние остаётся удовлетворительным, стабильным, рецидивов болей не было, лабораторной активности нет (СОЭ 19 мм\ час, СРБ 6 мг\л), увеличился объём движений в позвоночнике (расстояние подбородок-грудина 0,5 см, симптом Отта 3,5 см, симптом Шобера 2,5 см, экскурсия грудной клетки 4,5 см, симптом Томайера 10 см).
Таким образом, на основании представленного клинического наблюдения, а также доступных опубликованных данных, можно сделать вывод, что ГЛМ у пациента с АС приводит к развитию быстрого клинического ответа, который сохраняется на протяжении длительного периода времени. Эффективность и переносимость голимумаба у пациента П. соответствует показателям других уже использующихся в России ингибиторов ФНО-альфа. Значимым отличием ГЛМ от других моноклональных антител к ФНОальфа является то, что он назначается подкожно один раз в месяц и может использоваться пациентом самостоятельно.
Литература:
1. В.В. Бадокин. Ревматология: клинические лекции. – М.: Литтерра, 2014. – С.124 - 151.
2. Е.Л. Насонов. Ревматология: национальное руководство. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2010.
3. В.А. Насонова, Н.В. Бунчук. Ревматические болезни. – М.: Медицина, 1997.
4. Е.Л. Насонов. Ревматология: клинические рекомендации. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2017.
5. В.И. Мазуров, О.М. Лесняк. Ревматология: фармакотерапия без ошибок. – М.: ООО «Е-нотто», 2017.
6. Александрова Е.Н. Лабораторные биомаркеры анкилозирующего спондилита // Научно-практическая ревматология 2017, 55(1), с. 96 - 101.
7. Эрдес Ш.Ф. Развитие концепции спондилоартритов // Научно-практическая ревматология 2014, 52 (5), с 474 - 476.
8. Эрдес Ш.Ф. Применение голимумаба при анкилозирующем спондилите // Научно-практическая ревматология 2012, 52.
9. Каратеев Д.Е. Голимумаб в лечении воспалительных заболеваний: роль иммуногенности // Современная ревматология №4 (15).
10. Сигидин Я.А. Биологическая терапия в ревматологии. – Москва: 2007.
11. Inman R. et al. // J Arthritis & Rheumatism 2008, 58(11), pp. 3402 – 3412.
12. Van der Linden S.M. The risk of developing ankylosing spondylitis in HLA-B27- positive individuals // J Arthritis Rheum 1984, 27 (3), pp. 241 - 249.
13. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Симпони (голимумаб).
