УДК: 616-08-039.57
СИНЬКОВА М.Н., ИСАКОВ Л.К., ПЛОТНИКОВА Е.Ю., ТАРАСОВ Н.И.

ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а.

Влияние контролируемых физических тренировок на качество жизни больных хронической сердечной недостаточностью на фоне сахарного диабета 2-го типа

Резюме. Актуальность работы. В настоящее время
в медицинской литературе есть только единичные сообщения о возможности использования регулярных физических тренировок у больных ХСН, ассоциируемой с
развитием депрессивных проявлений.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, контролируемые физические тренировки, сахарный диабет 2-го типа, качество жизни.

Контактное лицо:

Синькова Маргарита Николаевна
кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической терапии и сестренского дела
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а.
Тел.: 8 (903) 048-73-31, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

SINKOVA M.N., ISAKOV L.K., PLOTNIKOVA Е.Yu., TARASOV N.I.

Kemerovo State Medical University, Voroshilova street, 22a, Kemerovo, 650056, Russian Federation

The effect of controlled physical training on the quality of life of patients with chronic heart failure on the background of type 2 diabetes mellitus

Abstract. Aim. To assess the impact of controlled physical training on the quality of life and the success of psychological rehabilitation of patients with coronary artery disease with chronic heart disease on the background of type 2 diabetes.

Key words: chronic heart failure, controlled physical training, type 2 diabetes, quality of life.

Contact person:

Sinkova Margarita Nikolaevna,
M.D., Ph.D., Associate Professor of the Department of Polyclinic Therapy
and Nursing of Kemerovo State Medical University, Voroshilova street, 22a, Kemerovo, 650056,
Russian Federation. Tel.: +7 (903) 048-73-73, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение.
Наряду с кардиальной симптоматикой у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), отягощенной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), имеют место и психологические проблемы, связанные с расстройством адаптации к стрессовой ситуации, причиной которой являются манифестные проявления коронарной и сердечной недостаточности. Частота выявления депрессивных особенностей у больных ИБС с клиникой ХСН выше, чем у лиц без симптомов ХСН, и составляет, по данным разных авторов, от 20 до 40% [6, 4]. При этом у больных ХСН и сопутствующим СД 2-го типа тревожно-депрессивные тенденции выявляются чаще и клинически более выражены, чем у больных без диабета [1]. Психологические нарушения у больных ХСН на фоне соматической патологии проявляются тревожными, тревожно-фобическими и депрессивными особенностями. Эти проблемы у больных ХСН снижают не только качество жизни (КЖ), но и социальную адаптацию, тем самым способствуют утяжелению клинического состояния [3]. В литературе есть единичные сообщения о возможности использования регулярных физических тренировок у больных ХСН, ассоциируемой с развитием депрессивных проявлений, хотя является доказанным факт, что программы физической кардиореабилитации повышают толерантность к нагрузкам, улучшают показатели липидного обмена, функцию эндотелия, уменьшают системное воспаление, препятствуют развитию психической депрессии, снижая в итоге общую и сердечно-сосудистую летальность более чем на 20% [2].

Цель исследования: оценить влияния контролируемых физических тренировок на психологические параметры, качество жизни и успешность психологической реабилитации больных ИБС с клиникой ХСН на фоне СД 2-го типа.
Материалы и методы. В соответствии с задачей исследования в программу 6-месячного проспективного клинически контролируемого наблюдения вошло 88 больных ИБС с клиникой ХСН в пределах II-III ФК по NYHA после ранее перенесенного инфаркта миокарда на фоне СД 2-го типа. Методом простой рандомизации сформированы две группы. Пациентам группы А (n=42) на фоне стандартной профилактической патогенетической терапии назначались контролируемые физические тренировки, пациентам группы В (n=46) получали только стандартную патогенетическую терапию. Все пациенты получали необходимую базисную терапию в индивидуально подобранных дозировках, включавшую прием аспирина, ИАПФ, диуретика,
β-адреноблокатора, сахароснижающей терапии. Критерии включения в исследование: возраст от 40 до 70 лет; ХСН II – III ФК по классификации NYHA; наличие тревожно-депрессивной симптоматики (более 9 баллов по шкале ДЕПС); ранее перенесенный инфаркт миокарда и диагностированный СД 2-го типа. Критерии не включения в исследование: ХСН I или IV ФК по классификации NYHA; наличие сопутствующей соматической патологии, препятствующей выполнению физических тренировок. Контрольные сроки наблюдения: состояние больных оценивали исходно, через 6 месяцев от момента включения в исследование. Конечные точки: всех пациентов оценивали на толерантность к физической нагрузке (по результатам теста с 6-минутной ходьбой), частоту приступов стенокардии и недельную потребность в приеме нитратов, а также на уровни тревожно-депрессивных особенностей и качества жизни (по данным опросников).
Методика проведения физических тренировок: после включения в исследование у всех пациентов группы А определяли толерантность к физической нагрузке путем проведения велоэргометрии. Затем пациенты выполняли дозированную ходьбу начиная с 0,5 километров в темпе ходьбы 70 шагов в минуту до 2-10 километров в темпе 100 – 110 шагов в минуту. При этом каждый из пациентов самостоятельно контролировал дальность и скорость ходьбы, исходя из своего состояния, отсутствия ангинозных приступов и того факта, что частота сердечных сокращений должна быть не более 60% от максимальной, установленной по результатам велоэргометрии.

Для оценки состояния пациентов использовали следующие опросники и шкалы: шкала оценки клинического состояния больного с сердечной недостаточностью; Миннесотский опросник качества жизни у больных ХСН [8]; опросник MOSSF-36 [7]; госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS); анкета субъективной оценки нарушений сна; субъективная шкала оценки астении MFI-20 [5].
Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (в редакции 2000г с разъяснениями, данными на генеральной ассамблее ВМА, Токио, 2004), с правилами Качественной Клинической Практики Международной Конференции по Гармонизации (ICH GCP), этическими принципами, изложенными в Директиве Европейского союза 2001/20/ЕС и требованиями национального Российского законодательства. Протокол исследования
одобрен Комитетом по этике ФГБОУ ВО КемГМУ МЗ РФ; процедуры рассмотрения и одобрения исследования соответствовали требованиям национального законодательства. Каждый больной подписал “Информированное согласие” на участие в
исследованиях. Методы статистической обработка результатов. Обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA 8.0», графическое отображение результатов анализа выполнено в программе «MS Excel 2007». Количественные показатели представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±m), качественные – в виде частот (процентов). Соответствие фактического распределения показателя нормальному распределения оценивалось с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Для оценки различий количественных показателей использовался t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Анализ различий частот в сравниваемых группах проводился критерием Хиквадрат Пирсона. При количестве наблюдений менее 10 в какой-либо ячейки таблицы сопряженности применялся критерий Йетса. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы принимался равным 0,05.

Результаты. Пациенты обеих групп не различались по таким клинико-демографическим характеристикам, как средний возраст, соотношение мужчин и женщин в группе, количество больных с ранее перенесенным Q-инфарктом миокарда и артериальной гипертензией (табл. 1).

К концу 6-го месяца в группе А осуществление физических тренировок сопровождалось статистически достоверным увеличением на 54,5% дистанции по результатам теста 6-минутной ходьбы, составляя в среднем 335,7 метров, в то время как в группе В, пациенты которой получали лишь стандартную медикаментозную терапию, физическая толерантность возросла на 20,5%, с 219,3 метра до 264,5 метров (p=0,001). Такие показатели, как частота приступов стенокардии и суточная потребность в нитроглицерине статистически достоверных различий между группами не имели. К концу 6-месячного периода наблюдения были получены статистически достоверные более низкие показатели липидного спектра крови в группе А по сравнению с группой В. Так, общий холестерин в группе А на фоне физических тренировок снизился на 16,3% (с 6,25±0,21 до 5,23±0,14 ммоль/л), в группе В на фоне стандартной медикаментозной терапии – на 7,8% (с 6,21±0,12 до 5,72±0,23 ммоль/л), уровень триглицеридов – на 22,9% и 16,3% соответственно, уровень атерогенного ХС ЛПНП в обеих группах превышал целевые значения (в пределах 3,94+0,32 ммоль/л и 3,88+0,27 ммоль/л соответственно) на фоне некоторого дефицита ХС ЛПВП (в группе А – 0,93+0,23 ммоль/л и в группе В – 1,07+0,23 ммоль/л; уровень базальной гликемии колебался в пределах верхней физиологической нормы (6,43+0,54 ммоль/л и 6,84+0,39 ммоль/л соответственно) (табл. 2).

На момент включения в исследование результаты оценки пациента с использованием специализированных опросников не различались, за исключением шкалы HADS (р = 0,001). При этом, у 92,9% (n=39) больных группы А и у 95,7% (n=42) больных группы В было определено повышение баллов по шкале тревожности (8,6–8,8 баллов по HADS при N до 7 баллов) и по шкале депрессии (более 11 баллов по HADS при N до 7 баллов). Кроме того, было отмечено, что у пациентов обеих групп имелось нарушение сна, что соответствовало 17 и более баллам по шкале субъективной оценки качества сна (при N более 22 баллов). К тому же, согласно шкале MFI-20, у всех больных отмечалось повышение баллов по шкале астении (более 12 баллов, при N до 12 баллов) по всем контрольным показателям, таким как общая, психическая, физическая астения.

Первый 3-месячный цикл с использованием предложенной модели физической реабилитации включал наблюдение 40 пациентов из группы А, что составило 95,2% от общего количества больных. К концу 6-месячного периода наблюдения в исследовании осталось 36 пациентов (85,7%). Причины прекращения физических тренировок, согласно опросу, были следующие: ухудшение состояния самочувствия ввиду прогрессирования ХСН, что привело к невозможности выполнять весь объем тренировок – 2 пациента, отсутствие мотивации из-за невозможности достижения видимых результатов – 1 пациент, 3 пациента не могли точно сформулировать причину отказа от физической реабилитации. Пациенты, отказавшиеся от проведения физических упражнений, были переведены на стандартную методику реабилитации и выведены из исследования (табл. 3).

По итогам 6-месячного периода наблюдения программа с добавлением физических упражнений у больных ХСН показала свою клиническую эффективность (рис. 1).

Среди пациентов группы А регулярные физические упражнения обеспечивали уменьшение показателей по шкалам тревоги и депрессии в 85,7% (n=36) случаев, в группе В – на фоне стандартной патогенетической медикаментозной терапии регресс показателей по шкалам тревоги и депрессии достигался только в 69,5% (n=32) случаев. Согласно госпитальной шкале тревоги и депрессии, в группе физических тренировок показатель тревожности по шкале HADS составил 6,5 балла, депрессии – 3,2 балла, т.е. пределах нормы. В группе В – на стандартной медикаментозной терапии данные показатели составили 7,2 и 10,8 балла, соответственно, почти не изменившись.
Интересные результаты были получены при оценке уровня баллов по шкале астении. Так, в группе А регулярные физические тренировки сопровождались снижением уровня показателя астении по шкале MFI-20 до клинически незначимого (менее 12 баллов). При этом произошло более выраженное уменьшение физического компонента астении (разница около 1 балла).
В группе В на фоне стандартной медикаментозной терапии, несмотря на то, что показатели тревожности и депрессии по шкале HADS снизились, не изменились результаты оценки по шкале астении. Уменьшение баллов по шкалам тревожности и депрессии опросника HADS повлияло на такой физиологический процесс, как улучшение сна. При этом субъективное улучшение сна, а именно улучшение засыпания, прекращение пробуждений ночью, отметили 24,4% пациентов в группе А на фоне физических тренировок, в группе В на стандартной медикаментозной терапии – 18,2% пациентов. По результатам опроса, с использованием шкалы субъективной оценки сна, достигалось улучшение самооценки качества сна в группе А до 24,8 баллов, в группе В – до 18,8 баллов. Важным представляется тот факт, что в группе А физические тренировки сопровождались достоверным улучшением сна в сравнении с стандартной медикаментозной терапией в группе В (р=0,001).
Кроме того, установлено улучшение качества жизни больных по неспецифическому для больных ХСН опроснику SF-36 с улучшением показателей по всем ключевым параметрам, влияющим на интегральный показатель качества жизни, с улучшением на 46,26% в группе А с физическими тренировками и всего на 24,48% в группе В стандартной медикаментозной терапии. Дополнительно качество жизни было оценено в специфических опросниках: для больных ХСН – Миннесотский опросник. Были также получены хорошие результаты, характеризующие высокую социальную адаптацию больных ХСН при проведении у них физических тренировок в сравнении со стандартной патогенетической медикаментозной терапией.

Обсуждение. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что контролируемые физические тренировки у больных ИБС, ассоциированной с СД 2-го типа на фоне умеренно выраженной ХСН – II ФК по NYHA, обеспечивают существенное (p = 0,001) улучшение самооценки здоровья по данным опросников HADS, MFI-20 и субъективной оценки нарушений сна, что сопровождается улучшением клинического течения ХСН, увеличением (p=0,001) физической толерантности на 54,5% по дистанции ходьбы пройденного расстояния по результатам теста 6-минутной ходьбы, улучшением ФВ ЛЖ на 16,7% в сравнении с результатами группы стандартной медикаментозной терапии.
Полученные результаты вполне согласуются с общемировой тенденцией к увеличению интереса именно к не медикаментозным методам первичной и вторичной профилактики ИБС. И интерес этот заключается не только в улучшении прогноза, но и качества жизни пациентов. В данной главе продемонстрировано, что, несмотря на весь имеющийся на современном этапе развития медицинской науки арсенал манипуляций и препаратов, используемых для лечения пациентов с коморбидной патологией, в частности при ИБС, перенесенном ИМ, ассоциированной с СД 2-го типа, на фоне развития коронарной и сердечной недостаточности, качество жизни спустя 6 месяцев кардиореабилитации достоверно ниже, чем в острый период ИМ, на госпитальном этапе лечения. Это подтверждает давно известную истину о том, что лечение не болезни, а больного должно быть приоритетом врача-практика. В этом отношении кардиореабилитация пациентов с широким использованием контролируемых физических упражнений, применение которых мало затратно, общедоступно и, как показало проведенное исследование, эффективно, является одной из составляющих такого интегрального подхода к пациенту с ИБС, безусловно
не менее важного, чем патогенетические средства медикаментозного воздействия. Это обуславливает необходимость как можно более широкого его внедрения в повседневную клиническую практику. И если еще 50 лет назад основным методом лечения больного ИМ являлось его практически «насильственное обездвиживание» на длительный срок, то сегодня, в эпоху развития и использования высокотехнологичных методов лекарственного и манипуляционного воздействия, мы вновь убеждаемся в эффективности и безопасности физических тренировок пациентов, начиная практически с первого дня развития ИМ, их благоприятном влиянии не только на прогноз, но и на качество жизни, и на удовлетворенность пациента жизнью.

Следовательно, полученные результаты проведенного исследования являются приоритетными и важными для клинической практики, по данным оценки эффективности модификации психосоциальных факторов риска с использованием длительных физических тренировок по индивидуализированным программам вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений при коморбидной патологии: ИБС, перенесенным ИМ, ассоциированным с СД 2-го типа, на фоне умеренной сердечной недостаточности. Установлено, что такой психологический фактор риска, как жизнеспособность, определяет тесную взаимосвязь с частотой и тяжестью сердечно-сосудистых осложнений, являясь предиктором этих коронарных событий. Установлено,
что коморбидной сердечно-сосудистой патологии исходно сопутствует низкая жизнеспособность (42,3±1,3 балла по тесту MOS SF-36), часто являясь предвестником неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Длительные (6 месяцев) физические тренировки в группе А эффективно модифицировали поведенческие личностные факторы, определяя склонность пациентов к здоровому образу жизни: соблюдению диеты, контролю за весом тела, уровнем АД, ЧСС, контроль за уровнем холестерина и глюкозы крови, прекращению курения. Эти мероприятия обеспечивали хорошую (р=0,001) социальную адаптацию, снижение уровня тревожности (HADS) на 32,3% (р=0,001). Общая и физическая астения (по шкале MFI-20) снижалась еще в большей
степени, соответственно на 58,1% и 59,7% (р=0,001). Качество жизни по данным Миннесотского опросника улучшалось под влиянием физических упражнений на 29,4% (р=0,001).

Выводы. Своевременная коррекция психосоциальных факторов риска даже с умеренным улучшением психологического профиля личности сопровождалась улучшением жизнеспособности, приводившей к улучшению переносимости физических нагрузок и повышению качества жизни.

Литература
1. Aschner P. Metabolic syndrome as a risk factor for diabetes / Aschner P. // Expert Rev. of Cardiovascular Therapy. – 2010. – Vol. 8(3). – P. 407-412.
2. Berge L.I. Depression in persons with diabetes by age and antidiabetic treatment: a cross-sectional analysis with data from the Hordaland Health Study / Berge L.I., Riise T., Tell G.S. et al. // PLoS Med. – 2013. – Vol. 10(5). – P. e0127161.
3. Creed F. The associated features of multiple somatic symptom complexes / Creed F., Tomenson B., Chew-Graham C., Macfarlane G. // J Psychosom Res. – 2018. – Vol. 112 (9). – P. 1-8.4
4. Delville C.L. A systematic review of depression in adults with heart failure: instruments and incidence / Delville C.L., McDougall G.A. // Issues Ment Health Nurs. – 2008. – Vol. 29(9). – P. 1002-17.
5. Falk K. Fatigue in patients with chronic heart failure - a burden associated with emotional and symptom distress / Falk K., Patel H., Swedberg K., Ekman I. // Eur J Cardiovasc Nurs. – 2008. – Vol. 8(2). – P. 91-6.
6. Liguori I. Depression and chronic heart failure in the elderly: an intriguing relationship / Liguori I., Russo G., Curcio F. // J Geriatr Cardiol. – 2018. – Vol. 15(6). – P. 451-459.
7. McHorney C.A. The MOS 36–item Short Form Health Survey (SF–36): II. Psychometric and clinical tests of validity in measuring physical and mental health constructs / McHorney C.A., Ware J.E., Raczek A.E. // Medical Care. – 2013. – Vol. 31(3). – P. 247–263.
8. Rajati F. Comparative Evaluation of Health-Related Quality of Life Questionnaires in Patients With Heart Failure Undergoing Cardiac Rehabilitation: A Psychometric Study / Rajati F., Feizi A., Tavakol K. // Arch Phys Med Rehabil. – 2016. – Vol. 97(11). – P. 1953-1962.