УДК:616-002.36
¹БАЛИН В.Н., ¹КАРШИЕВ Х .²БАЛИН В.В.
¹ Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова, МЗ РФ. 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.70
² Главный клинический военный госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко Минобороны России, 105229, г. Москва, Госпитальная площадь, 3а.

Особенности динамических морфологических изменений в мягких тканях при использовании гипохлорита натрия для местного лечения гнойных ран околочелюстной области в эксперименте

Резюме: Актуальность проблемы. Представлены результаты экспериментальных исследований по модификации традиционной местной антибактериальной терапии гнойных ран челюстно-лицевой области путем введения в комплекс местного лечения
ежедневной двукратной обработки инфицированных раневых полостей свежеприготовленным раствором гипохлорита натрия. Установлено, что использование раствора гипохлорита натрия в процессе местной терапии гнойных ран позволяет лишь умеренно улучшить качественные характеристики морфологических процессов в гнойных ранах, образовывающихся после хирургического вскрытии околочелюстных флегмон. При этом, в дерме и в более глубоко расположенных подкожных тканях даже на 10-е сутки после введения животных в опыт сохраняются признаки альтеративной и экссудативной фаз воспаления в виде диффузной инфильтрации тканей лейкоцитами и гистиоцитарными клетками.

Ключевые слова: ткань, рана, гнойная, флегмона, одонтогенный очаг, комплексная терапия, гипохлорит натрия, морфология.

Контактное лицо:

Балин Виктор Николаевич
доктор медицинских наук, профессор, Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова,
МЗ РФ. 105203, г. Москва, ул. НижняяПервомайская, д.70. Телефон: +79257715381, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1,BALIN V.N., KARSHIEV H., BALIN VL.V.
1National medical surgical center named after N. I. Pirogov. 105203, Moscow, NijhnjajaPervomajskaja, 70.
² Main clinical military hospital named after academician N.N. Burdenko.105229, Moscow,Gospitalnaja Square, 3а.

Features of dynamic morphological changes in soft tissues when using sodium hypochlorite for the local treatment of purulent wounds in the maxillary region in the experiment

Abstract. Background.The results of the experiment on the introduction in practice of combined complex therapy in combination with a double treatment with a freshly prepared solution of sodium hypochlorite purulent wounds of the maxillary region are presented. It has been established that the inclusion of local therapy of purulent wounds in the maxillary region with a freshly prepared sodium hypochlorite solution only moderately improves the qualitative characteristics of the morphological characteristics of the purulent wound.
At the same time, even on the 10th day after the animals were introduced into the experiment, dermis and deep subcutaneous tissues show signs of alternative and exudativephases of inflammation in the form of diffuse infiltration by leukocytes and histiocytic cells, which testifies in favor of a combined effect not only on the surface layers of purulent wounds, but also to deeper sections of the paraulnary region, where, as a rule, the main tendency of the inflammatory process is solved - either reduction and reverse development, or further spread and generalization of infection.

Keywords: tissue, wound, purulent, phlegmon, odontogenic focus, complex therapy, sodium hypochlorite, morphology.

Contact person:

Balin V.N.
Doctor of Medical Science, professor, National medical surgical center named after N. I. Pirogov. 105203, Moscow,
NijhnjajaPervomajskaja, 70.Tel.: +79257715381, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. Проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний принадлежит к числу ведущих в челюстно-лицевой хирургии. Причины развития и генерализации гнойно-воспалительного процесса в очагах хронической одонтогенной инфекции, в изначально не инфицированных травматических ранах челюстно-лицевой области до сих пор остаются полностью не выясненными. Считается, что для развития местного (локального) воспаления с последующей его генерализацией необходим ряд условий со стороны общебиологического статуса макроорганизма, а также участие генетически обусловленных морфологических механизмов местной и общей антимикробной и противовоспалительной защиты, содержащих гуморальные и клеточные реакции и системы (5,6).
В настоящее время невозможно отрицать известный прогресс в разработке медикаментозных противовоспалительных средств, начиная от смены уже нескольких поколений антибиотиков и заканчивая современными немедикаментозными (аппаратными) методами воздействия на различные звенья процесса развития и распространения воспаления из первичного очага на окружающие ткани. Однако, с учетом достаточно узкой направленности лечебного воздействия большинства рекомендуемых и доступных в клинике местных прjтивовоспалительных жидких лекарственных средств, поиск новых, экономически доступных и высокоэффективных антимикробных средств для гнойной хирургии остается по-прежнему актуальным.
Вместе с тем нельзя отрицать, что еще не разработан комплекс лечебных мероприятий, способный достаточно эффективно воздействовать на воспаленные ткани в ране и окружающей ее паравульнарной области, отличающийся не неким количественным увеличением перечня используемых лекарственных средств с достаточно узким спектром лечебного действия, а применением немедикаментозных средств воздействия на всю гамму местных и общих защитных физиологических реакций организма в ответ на бактериальную агрессию одонтогенной микрофлоры. Важным препятствием на пути подобных разработок является не до конца ясное понимание всего каскада клеточных и структурных морфологических реакций, совершающихся в зоне воспаленных тканей [4, 5]. При этом следует отметить, что существенным недостатком многих работ, по данной проблеме, можно считать относительно узкий круг изучаемых клеточных реакций.
Это не позволяет отчетливо представить особенности комплексного «ответа» мягких тканей в зонах гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области, отличающихся рядом морфологических особенностей [1, 2, 3].

Цель работы. Изучить особенности динамических морфологических изменений в мягких тканях при использовании гипохлорита натрия для местного лечения гнойных ран околочелюстной области в эксперименте.

Материал и методы. Экспериментальное исследование проведено на 12 кроликах породы «Шиншилла», массой от 2.0 до 2.5 кг, которые были разделены на осонвную и и контрольную серии поровну. Животных содержали в условиях
сертифицированного вивария на обычном корме согласно положениям руководящего документа агропромышленного комплекса «Методические рекомендации по содержанию лабораторных животных в вивариях научно-исследовательских институтов и учебных заведений (РД-АПК 3.007. 02-9). Флегмона воспроизводилась по следующей методике: взвесь, содержащую в 1 мл физиологического раствора 1 миллиард микробных тел музейного штамма золотистого стафилококка, вводили подкожно
под местным инфильтрационным обезболиванием тканей полупроцентным раствором лидокаина в предварительно выбритые подчелюстную область. За 30 минут до введения в опыт животным внутримышечно вводили «Золетил-100» из расчета 8 мГ на 1 кг.массы. Гнойные очаги, развившиеся на третьи сутки после инъекции взвеси стафилококка, вскрывали брюшистым скальпелем по обычной методике под премедикацией «Золетилом-100», который вводили экспериментальным животным внутримшечно в бедро задней конечности в тех же дозах. Все животные были разделены на две серии. В первой - гнойные раны, после вскрытия флегмон, обрабатывали традиционнообщедоступными антисептиками – раствором хлогексидина, перекиси водорода и. т.п. Во второй серии - традиционную местную обработку гнойных ран, образовавшихся после вскрытия флегмон околочелюстных тканей растворами антисептиков, дополняли двукратным ежедневным орошением свежеприготовленным раствором гипохлорита натрия, который получали при помощи аппарата «Эсперо-1»(производитель «Санер», Россия. Животных обеих серий выводили из опытов на 10-е сутки с начала опыта путем воздушной эмболизации через ушную вену с предварительной внутримышечной премедикацией «Золетилом-100».

Для гистологических исследований брали фрагменты тканей из краев экспериментальной гнойной раны на 3-и, 7-у и 10-е сутки после введения животных в опыт. Всего в каждом случае брали по 4 фрагмента, обязательно включая в них зоны собственной гнойной раны, окружающие ее участки неповрежденной кожи, а также подкожную клетчатку и близлежащие мышцы. Макропрепараты фиксировали в растворе нейтрального формалина в течение 48 часов. Последующую проводку макропрепаратов проводили по общепринятой методике и затем заливали их в парафин. Из парафиновых блоков на микротоме готовили срезы толщиной 5-8 мкм и окрашивали их следующими методами.
1. Гематоксилин-эозином.
2. Коллагеновые волокна выявляли по Ван-Гизону.

3. Нейтральные мукополисахариды определяли по ШИК- реакции.

Оценку морфологических данных, полученных в результате анализа микроскопической картины в изученных макропрепаратах производили экспертным методом, без использования цитофотометрической аппаратуры и без использования методов медицинской статистики с учетом наличия ограниченного объема фактического материала.

Результаты и обсуждение. Морфологическое исследование тканей зоны формирования флегмоны и прилегающих к очагу расплавления мягких тканей околочелюстной области после проведения традиционной местной терапии - обработки гнойных ран растворами хлоргексидина, перекиси кислорода показали, что на 3-й день, к моменту вскрытия образовавшихся очагов гнойного расплавления мягких тканей в зоне введения микробной взвеси в во всех слоях кожи - эпидермисе, в дерме и подкожной гиподерме определяются патоморфологические изменения, характерные для неспецифических воспалительно-деструктивных процессов. В частности, в эпидермисе участков кожи, граничащих с линией разреза кожных покровов в середине воспалительного инфильтрата отмечалось наличие признаков гиперкератоза, отека шиповатого слоя и акантолитической пролиферации базальных клеток. В собственной соединительнотканной строме кожи и вокруг придатков кожи сохраняются отечные, деструктивные и воспалительные явления в виде вакуолизации и лейкоцитарной инфильтрации межклеточного вещества. Волокнистые структуры находятся в состоянии дезорганизации в виде гомогенизации, мукоидного и фибриноидного набухания. В глубоких слоях дермы кожи сохраняется диффузная лейкоцитарная инфильтрация, отек и деструкция структурных элементов соединительной ткани (рис. 1).

На 7-й день наблюдения в гиподерме и подкожных мышцах отмечается полнокровие сосудов, отек и разрыхление интерстиции, сохранение диффузной межмышечной лейкоцитарной инфильтрации с очагами вакуолизации и некроза тканей (рис. 2). При этом, диффузная лейкоцитарная инфильтрация воспаленных тканей околочелюстной области распространяется как в сторону соединительной ткани дермы, так и в сторону подкожной мускулатуры.

Традицонная медикаментозная терапия поверхности гнойных ран околочелюстной области у экспериментальных животных в опытной серии (с применением двукратной ежедневной обработки свежеприготовленным раствором гипохлорита натрия) показала, что, в отличие от с контрольной серии, воспалительно-деструктивные изменения в тканях по степени интенсивности проявлений клеточных и структурных изменений в сравнении с начальными сроками наблюдения существенно менее выражены. В то же время, анализ морфологического материала подтвердил наше предположение, что местное орошение гипохлоритом натрия, оказывает положительное влияние практически лишь на поверхностные тканевые структуры кожи, что проявлялось уменьшением активности воспалительно-деструктивных процессов, в целом. В глубоких же слоях дермы кожи и в подкожной мускулатуре даже на 10-е сутки, то есть к концу опыта, диффузные воспалительные явления имели лишь
не отчетливую тенденцию к редукции, оставаясь, по прежнему, в фазе экссудации. Вместе с тем, в поверхностных слоях гнойных ран мягких тканей наблюдалась активизация пролиферативных процессов, а также формирования грануляционной
ткани. Так, в поверхностных слоях эпидермиса на 7-е сутки наблюдения у животных в опытной серии экспериментов отмечается небольшой очаговый гиперкератоз, уплотнение внутренних слоев и повышение активности клеток базального
слоя. В базальной же мембране и в собственном соединительнотканном слое кожи степень отечно-деструктивных явлений была по-прежнему несколько понижена. Воспалительно-деструктивные изменения, развивающиеся вокруг придатков кожи, также несколько затихшие, редуцированы, лейкоцитарная инфильтрация в тканях не определяется. В глубоких слоях дермы отмечается лишь небольшой отек и разрыхление волокнистых структур без выраженной воспалительной инфильтрации. К этому сроку наблюдения по ходу сосудов и интерстиции гиподермы уже определялась умеренная пролиферация лимфо-гистиоцитарных клеток (рис. 3.), что также свидетельствовало, по нашему мнению, об эффективности комплексной терапии, в которую включали местное применение раствора гипохлорита натрия. На 10-й день опыта патоморфологические признаки острого гнойного воспаления становились менее выраженными, причем в тканях уже развились изменения, характерные для третьей стадии воспалительного процесса – стадии пролиферации с образованием выраженного пролиферативного инфильтрата в интерстиции подкожной мускулатуры (рис. 4).

Выводы.
Морфологические исследования показали, что традиционная местнаяная терапия гнойных заболеваний мягких тканей - «поверхностных» флегмон растворами перекиси водорода биглюконата хлоргексидина оказывает недостаточную клиническую эффективность и оказывает лечебный эффект лишь в области поверхностных тканевых структур воспалительно измененной кожи. Это манифестируется уменьшением активности воспалительно-деструктивных изменений, а в глубоких же слоях дермы кожи и в подкожной мускулатуре при использовании традиционной методики обработки гнойных ран по вышеуказанной методике к концу опыта (10-е сутки) все еще остаются диффузные воспалительные явления.
Комплексная терапия, при которой к местному орошению добавляли двукратную ежедневное использование гнойных ран околочелюстной области свежеприготовленным раствором гипохлорита натрия, также не оказывает исключительного влияния на активизацию динамики местных воспалительно-деструктивных явлений. У животных опытной серии как в дерме, так и в глубоких подкожных тканях, даже на 10-е сутки после введения животных в опыт, все еще сохраняются признаки альтернативной и экссудативной фаз воспаления в виде диффузной инфильтрации лейкоцитами и гистиоцитарными клетками, но уже в значительно меньшей степени, чем в контроле. Полученные данные свидетельствуют в пользу разработки более
многосторонних (комбинированных) методов лечебного воздействия не только на поверхностные слои гнойных ран, но и на более глубокие отделы паравульнарной области, где, как правило, решается основная тенденция воспалительного процесса - либо редукция и обратной развитие, либо дальнейшее распространения и генерализация инфекции.

ЛИТЕРАТУРА
1. Булынин В.И. Лечение ран / Булынин В.И., Глухов А.А., Мошуров И.П. −Воронеж. – 1998. − 248с.
2. Даценко Б.М. Теория и практика местного лечения гнойных ран. Проблемы лекарственной терапии/Даценко Б.М. − Киев. − 1995. − 344с.
3. Коротких Н.Г. Степень влияния инфекционного мутагенеза на регенеративную активность мягких тканей при острых гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области /Коротких Н.Г., Тобоев Г.В. // Стоматология. − 2009. − Т88. − №3. − С.66-68.
4. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей/Кузин М.И. Костюченок Б.М. − М.: Медицина, 1991. − 592 c.
5. Балин В. Н. Клинико-экспериментальное исследование изолированного и сочетанного применения низкочастотного ультразвука, излучения гелий-неонового лазера и гипербарической оксигенации в гнойной хирургии челюстно-лицевой области. . Автореф. дисс. … канд. мед. наук. 1987, Л-д, ВМеДА им. С. М. Кирова. 32 с.
6. Савельев В.С. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. Руководство для врачей/Савельев В.С. − М., 2009. − 89 с.