УДК 617.533

1БЛИКЯН К. М.,1ЛУКЬЯНОВ С.В., 2АЛУБАЕВ С.А.,
1КАТЕЛЬНИЦКИЙ И.И.,1АВЕТИСЯН З.Е.

1ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России. 344022, г. Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский, 29.
2Клинико-диагностический центр «Здоровье». 344011, Ростов-на-Дону, ул. Волкова, 12, микрорайон Северный.

Возможности диагностики и лечения пациентов с одиночными фолликулярными опухолями

Резюме. Актуальность проблемы. В статье представлен литературный обзор, посвящённый проблемам диагностики и лечения пациентов с одиночными фолликулярными опухолями щитовидной железы. Особое внимание уделено вопросам ультразвуковой диагностики, тонкоигольной аспирационной биопсии, объемам оперативного вмешательства при фолликулярных опухолях щитовидной железы, требующим поисков особого подхода у пациентов с одиночными узловыми образованиями щитовидной железы небольших размеров.
Ключевые слова: фолликулярная неоплазия, щитовидная железа, хирургическое лечение.

Контактное лицо:

Карина Михайловна Бликян
врач – хирург, отделения хирургического ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский
университет» Минздрава России. 344022, Российская Федерация, Ростовская область, г. Ростов-на-Дону,
переулок Нахичеванский, 29. Тел.: 89281180771, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1BLIKYAN K.M, 1LUKIANOV S.V., 2ALUBAEV S.A., 1KATELNITSKY I.I., 1AVETISYAN Z.E.

1The Rostov State Medical University, 344022, Rostov Region, Rostov–on–Don, Nachichevansky lane, 29. Russia
2The Clinical Diagnostic Center Zdorovie, Rostov-on-Don, 344011, Volkov str., 12. Russia

Possibilities of diagnostics and treatment of patients with single follicular tumors

Abstract. Background. The literary review devoted to problems of diagnosis and treatment of patients with single thyroid follicular tumors is presented in article. Special attention is paid to questions of ultrasonic diagnosis, thin-needle aspiration biopsy, and the surgery volumes at follicular tumors of a thyroid gland requiring a search of special approach in patients with single small thyroid nodules.
Key words: follicular neoplasia, thyroid, surgical treatment.

Contact person:

Karina Mikhaylovna Blikyan
surgeon, surgical department The Rostov State Medical University, 344022, Rostov Region, Rostov–on Don,
Nachichevansky lane, 29. Russia. Тел.: 89281180771 e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

По данным Всемирной организации здравоохранения заболевания щитовидной железы, среди эндокринных нарушений, занимают 2 место после сахарного диабета. Более 665 млн человек в мире имеют эндемический зоб или страдают другими тироидными патологиями. Полтора миллиарда человек сталкиваются с риском развития йоддефицитных заболеваний [10,8]. Согласно все той же статистике, прирост числа заболеваний щитовидной железы в мире составляет 5% в год. По различным данным от 15 до 40% населения России страдают от тиреоидных патологий, при этом в отдельных регионах процент пациентов, нуждающихся в лечении щитовидной железы, приближается к 95% [8]. Такой высокий уровень заболеваемости обусловлен двумя ведущими факторами. Во-первых - социальными катаклизмами, приведшими к ухудшению питания значительных слоев населения, изменению структуры питания за счет сокращения потребления йодсодержащих продуктов; во-вторых - разрушением государственной системы профилактики зоба и йоддефицитных состояний [1,3]. При существующей тяжести эндемического процесса пока еще сохраняется низкая напряженность эндемии, и в структуре заболеваемости
превалируют ранние, начальные формы узлового зоба. Узловые образования щитовидной железы выявляются при пальпации у 2-5
% населения. По данным УЗИ распространенность узлового зоба может достигать 50% и более. Частота новых случаев узлообразования составляет примерно около 0,1% популяции в год [2]. Кроме того, в зонах зобных эндемий, обычно параллельно возрастает число оперативных вмешательств на железе по поводу узловых форм зоба, рака щитовидной железы и др. [1,3]. Как показывает статистика, гипотиреоз является наиболее частым исходом оперативного лечения [2].
Под понятием узловой зоб объединены узловые образования щитовидной железы различные по строению, которые были выявлены с помощью пальпации и инструментальных методов диагностики [4,5]. К наиболее частым зоологическим (морфологическим) формам относят узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб, фолликулярные аденомы, злокачественные опухоли щитовидной железы.

В настоящее время хирургическая тактика и вопросы планирования объемов оперативного вмешательства зависят от до- и интраоперационного определения клеточной структуры узлового образования щитовидной железы. Несмотря на огромный спектр современных диагностических возможностей, данные методы исследования позволяют провести лишь точную топическую диагностику опухолевого поражения щитовидной железы, но не дают точную характеристику патологического процесса [2, 7, 9]. Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике опухолей щитовидной железы вызывают фолликулярные неоплазии (фолликулярная опухоль, фолликулярная аденома, опухоль из фолликулярного эпителия). Термин «фолликулярная опухоль» или «фолликулярная неоплазия» применяется к опухолям, в пунктате, которых присутствуют фолликулярные структуры. К данным опухолям относят: фолликулярную аденому, фолликулярный вариант папиллярного рака, фолликулярный рак [11]. Этиология фолликулярных неоплазий щитовидной железы, попрежнему, остается недостаточно изученной. К основным причинам возникновения фолликулярных неоплазий, по мнению большинства авторов, можно отнести следующие факторы: воздействие ионизирующего излучения, неблагоприятное экологическое состояние окружающей среды, нарушение поступления и усвоения йода в организме, изменение нейроэндокринного гомеостаза, а также молекулярно-генетические нарушения [11]. Представляется целесообразным остановиться подробнее на наиболее распространенных категориях. Согласно 4-му изданию Классификации ВОЗ опухолей эндокринных органов фолликулярная аденома щитовидной железы представляет собой доброкачественную инкапсулированную неинвазивную опухоль, имеющую признаки фолликулярно-клеточной дифференцировки при отсутствии изменений ядер опухолевых клеток, характерных для папиллярной карциномы и имеющая моноклональный клеточный состав. Строение фолликулярных аденом имеет различные вариации: нормофолликулярное, макро-, микрофолликулярное, трабекуллярное и солидное. При проведении иммуногистохимического
исследования опухолевые клетки иммунореактивны с антителами к цитокератинам, TTF-1, тиреоглобулину, PAX8, но негативны с антителами к кальцитонину. Индекс мечения пролиферирующих клеток Ki-67 составляет 5% [11,12,13].

Фолликулярная карцинома – это злокачественная опухоль, возникающая из фолликулярного эпителия, в которой отсутствуют признаки изменений ядер опухолевых клеток, характерных для папиллярной карциномы. Опухоль обычно инкапсулирована и имеет признаки инвазивного роста. Онкоцитарные карциномы классифицируются отдельно. Выделены следующие категории фолликулярных карцином: минимально инвазивная; инкапсулированная ангиоинвазивная; широкоинвазивная, которая имеет аналогичный с фолликулярной карциномой без дополнительного уточнения (БДУ) гистологический код. Непременным признаком фолликулярной карциномы является инвазивный рост [3,11].

Фолликулярный вариант папиллярной карциномы, имеющий исключительно или почти исключительно фолликулярное строение, представлен двумя типами опухолей: инфильтрирующим и инкапсулированным с инвазивным ростом.
Инфильтрирующий тип состоит из клеток с характерными изменениями ядер опухолевых клеток. Разновидностью фолликулярного варианта служит макрофолликулярный вариант, который может вызывать затруднения в дифференциальной
диагностике с узловой гиперплазией, особенно макрофолликулярной. Опухолевые макрофолликулы могут быть перемешаны с предсуществующими фолликулами неопухолевой ткани ЩЖ и не формировать как такового опухолевого узла.
Основаниями для отнесения неинкапсулированного фолликулярного варианта к семейству папиллярных карцином служат: 1) некоторые из множественных очагов опухоли, диффузно поражающих ткань железы, имеют классическое сосочковое
строение; 2) клинические проявления опухолей совпадают с классическим типом, метастазирующим в шейные лимфатические узлы; 3) метастатические опухоли зачастую имеют классическое сосочковое строение; 4) характер иммуноэкспрессии опухолевыми клетками кератинов более соответствует папиллярной, а не фолликулярной карциноме [11,12,13].

Клинические проявления фолликулярных неоплазий в большинстве случаев отсутствуют и, как правило, являются «случайной находкой» при выполнении УЗИ. Косметический дефект на шее или синдром компрессии органов шеи сопровождают крупные узловые образования. Лидирующую позицию в выявлении узловых образований щитовидной железы занимает ультразвуковая диагностика [15,18]. Современные аппараты ультразвуковой диагностики позволяют выявить непальпируемые узловые образования размером от 2 мм, а солидные - начиная от 4 мм, благодаря чему, выявляемость узловых образований щитовидной железы достигла 10-40%. При проведении ультразвуковой диагностики фолликулярных неоплазий щитовидной железы имеется ряд нюансов, касающихся эхогенности, наличия или отсутствия признака «хало» и структуры [18]. Большинство авторов отмечают сходство между фолликулярной аденомой и раком щитовидной железы. Как правило, ультразвуковая картинка фолликулярных аденом представлена образованием с четкими контурами, имеющим однородную структуру и разной эхогенности. По данным литературы чаще всего ультразвуковая картина фолликулярных аденом гиперэхогенна, изоэхогенные аденомы встречаются в 10-15% случаев, и в 8% случаев они представлены гипоэхогенными образованиями. Симптом «хало», по мнению большинства авторов, является признаком доброкачественности образования. При оценке васкуляризации аденом, было выявлено, что для аденом характерен смешанный тип кровотока (интранодулярный и перинодулярный) [18]. Таким образом, исходя из данных литературы, чувствительность УЗИ в выявлении фолликулярных аденом составляет 46-93%, специфичность – 80-90%, точность – 2-95% [18,19].

К наиболее типичным УЗ - признакам злокачественных опухолей щитовидной железы относят наличие нечетких контуров образования, гипоэхогенность, наличие кальцинатов. В то же время, многие авторы убеждены в том, что злокачественные образования щитовидной железы не имеют патогномоничных ультразвуковых признаков, в 60-70% случаев рак щитовидной железы «прячется» под маской доброкачественного образования. В литературе встречаются данные, что для папиллярного рака щитовидной железы более характерны многоочаговость и наличие кистозных полостей, в то время как, для фолликулярного рака щитовидной железы - наличие симптома «хало», признаков инвазии в окружающую ткань, отсутствие кальцинатов и изоэхогенность. В оценке васкуляризации злокачественных опухолей щитовидной железы также нет единого мнения. Чувствительность УЗИ при раке щитовидной железы составляет 46-93%, специфичность – 86-98%, точность – 74-87%.
С целью формирования показаний для проведения морфологического исследования, специалисты ультразвуковой диагностики используют систему TIRADS (Thyroid image reporting and data system) [14,15,16,17]:
- TIRADS 1 – нормальная щитовидная железа;
- TIRADS 2 - доброкачественные изменения в щитовидной железе;
- TIRADS 3 – возможно доброкачественные изменения щитовидной железы;
- TIRADS 4 – подозрительное на злокачественное изменение в щитовидной железе, в зависимости от риска малигнизации 4 a, 4 b, 4 c.
- TIRADS 5 – вероятные злокачественные изменения в щитовидной железе;
- TIRADS 6 – злокачественная опухоль щитовидной железы.
В 2017 году разработана стандартизированная шкала оценки изменений щитовидной железы (шкала ACR TIRADS). Она складывается из суммы баллов при оценке 5 разных ультразвуковых характеристик. Соответственно, чем выше сумма баллов, тем выше риск малигнизации. Диагносту рекомендуется выбрать по одной характеристики из четырёх нижеперечисленных характеристик при оценке каждого узла.

- Строение (кистозный – 0 баллов, спонгиозный (губчатый) – 0 баллов, смешанный (кистозно-солидный) – 1 балл, преимущественно солидный или полностью солидный - 2 балла);
- Эхогенность (анэхогенный - 0 баллов, гипер- или изоэхогенный - 1 балл, гипоэхогенный - 2 балла, выраженно гипоэхогенный - 3 балла);
- Форма (ширина больше, чем высота (горизонтальная ориентация) - 0 баллов, высота больше, чем ширина (вертикальная) - 3 балла);
- Контуры (ровные - 0 баллов, нечеткие - 0 баллов, дольчатые/неровные - 2 балла, экстратиреоиное распространение - 3 балла);
- Эхогенные фокусы (нет - 0 баллов, артефакт хвоста кометы - 0 баллов, макрокальцинаты - 1 балл, периферические/краевые кальцинаты - 2 балла, точечное эхогенное включение (микрокальцинат) - 3 балла).

На основании многочисленных исследований, было выявлено, что пациентам с TIRADS 2 проведение тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) не показано, у больных с TIRADS 3 ТАБ – обязательно, пациентам с TIRADS 4 и с TIRADS 5 необходимо периодическое проведение ТАБ, в связи с высоким риском наличия злокачественного процесса в щитовидной железе. «Золотым стандартом» диагностики образований щитовидной железы является проведение тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ [11,18,16]. Чувствительность ТАБ составляет 65-98%, а специфичность данного метода составляет 52-100%. При выявлении таких форм рака, как папиллярный, медуллярный и низкодифференцированных раков щитовидной железы специфичность и чувствительность ТАБ под контролем ультразвуковой картинки достигает 100%. Однако, большая группа фолликулярных опухолей щитовидной железы остаются в стороне. Трудности в данной категории опухолей связаны с тем, что по своему клиническому течению, а также по макро-и микроскопическим признакам опухоли данной группы неотличимы от аденом. При этом цитологический диагноз звучит, как «фолликулярная опухоль» или «фолликулярная неоплазия», а это является показанием для проведения оперативного вмешательства.

Окончательная точка в постановке диагноза при «фолликулярных опухолях» может быть поставлена только после проведения гистологического исследования. По данным литературы [8,10,11], злокачественными окажутся только 10-15% опухолей. У ТАБ есть и минусы – аспират для проведения дальнейшего цитологического исследования берется только из зоны прокола, что может быть неинформативно из-за труднодоступности расположения узлового образования, небольших размеров опухоли, из-за фиброза паренхимы щитовидной железы в зоне прокола. Таким образом, несмотря на весомую долю наличия злокачественных узловых образований у данной категории больных, почти 50-90% пациентов переносятоперативное вмешательство только с диагностической целью.

Оперативное лечение опухолей щитовидной железы относят к стандартным методам [2,11,17]. С каждым годом число оперативных вмешательств неуклонно растет. Вопрос заключается только в выборе объема оперативного вмешательства.
При наличии одиночного узлового образования в щитовидной железе объем операции колеблется от энуклеации до тиреоидэктомии. В настоящее время, в действующих клинических рекомендациях по лечению узлового зоба рекомендуют
при одиночных фолликулярных неоплазиях оперативное вмешательство в объеме гемитиреоидэктомия (ГТЭ) [5]. При небольших доброкачественных узловых образованиях ГТЭ является избыточным по своему объему оперативным вмешательством: удаляется значительный объем непораженной паренхимы щитовидной железы, что, приводит к заместительной терапии у пациентов. В настоящее время, большинство фолликулярных неоплазий диагностируются на этапе, когда имеют малые размеры, что приводит к возникновению вопроса о возможности применения резекций доли щитовидной железы. Проблема диагностики и лечения фолликулярных неоплазий щитовидной железы остается одной из нерешенных вопросов тиреоидологии. Существует большое количество мнений в отношении объемов операции при узловых образованиях щитовидной железы [4,11,15]. Одни авторы [4,15] считают, что оперативные вмешательств должны быть радикальны, другие [4,15] придерживаются органосохраняющего принципа. В последние годы появляются большое количество новых возможностей диагностики, и на основании результатов диагностики решается вопрос об оперативном вмешательстве [4,5,8,9,10]. Однако, несмотря на многочисленные работы в этой области, остаются актуальными вопросы совершенствования существующих методов диагностики и оптимизации объемов оперативного вмешательства.

Литература
1. Абазова, З.Х. Скрининговое обследование с использованием методов экспресс-диагностики нарушения функции щитовидной железы / Абазова З.Х., Эфендиева М.К., Кумыков В.К., Байсиев А.Х.М. // Успехи современного естествознания. – 2012. - № 2. – с. 8 -12.
2. Аристархова А.А. 25 лет лазеротерапии в лечении патологии щитовидной железы / Аристархова А.А., Аристархов В.Г., Бирюков С.В., Аристархов Р.В., КвасовА.В. // Современные аспекты хирургической эндокринологии «Калининские чтения»: Материалы 26 Российского симпозиума с международным участием (Ижевск, 29–30 сентября, 1 октября. 2016). – Ижевск, 2016. − С. 21 -26.
3. Аристархов В.Г. Особенности тиреоидного статуса пожилых пациентов спустя 5 лет после хирургического лечения / Аристархов А.Г., ДаниловН.В., Квасов А.В. // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы 25 -го Российского симпозиума с участием терапевтов – эндокринологов «Калининские чтения» (Самара, 1-3 октября, 2015). – Самара, 2015 – С.49-56
4. Белоконев В.И. Влияние объема и техники операции на щитовидной железе на частоту и характер послеоперационных осложнений / Белоконев В.И., Старостина А.А., Ковалева З.В., Галстян Н.Э., Лосева Г.А., Калиниченко О.А. / Современные аспекты хирургической эндокринологии «Калининские чтения»: Материалы 26 Российского симпозиума с международным участием (Ижевск, 29 – 30 сентября, 1 октября, 2016). – Ижевск, 2016. − С. 47 -50.
5. Бельцевич Д.Г. Современные аспекты диагностики узлового зоба. / Бельцевич Д.Г., Ванушко В.Э. // Эндокринная хирургия. – Москва. – 2014. −№ 3. – С. 5-13.
6. Волкова Н.И. Щитовидная железа [под ред. А.Л. Верткина] / Волкова Н.И., Давиденко И.Ю., Покрмеян М.Н., Решетников И.Б. – М.: ЭКСМО, 2016. − 126 с.
7. Заривчацкий М.Ф. Избранные страницы хирургической тиреоидологии / Заривчацкий М.Ф., Стяжкина С.Н., Чернышова Т.Е. // Монография [под ред. С.Н. Стяжкиной].– Ижевск. – 2011. - ? с.
8. Иванова Н.В. Диагностика фолликулярных опухолей щитовидной железы / Иванова Н.В., Поляков В.Г., Шишков Р.В., Павловская А.И., Кошечкина Н.А., Панферова Т.Р., Матвеева И.Н. // Сибирский онкологический журнал. − 2014. − №1. − С. 11-15.
9. Казаков С.П. Сравнительный анализ клеток с тканевыми общими маркерами, участвующими в регуляции апоптоза и пролиферации, их диагностическая эффективность у больных фолликулярными аденомами щитовидной железы / Казаков С.П., Заботина Т.Н., Кушлинский Н.Е. // Вестник Национального медико–хирургического центра имени Н.И. Пирогова. – Москва. – 2011. – Т. 6. − № 4. – С. 101 -105.
10. Кондратьева Т.Т. Морфологическая диагностика узловых образований щитовидной железы / Кондратьева Т.Т., Павловская А.И., Врублевская Е.А. // Практическая онкология. − 2007. − Т. 8. − № 1. − С. 9–16.
11. Мамчич В.И. Особенности комплексной диагностики мелкоочаговых поражений щитовидной железы. / Мамчич В.И., Рейти А.А. // Материалы 3 -го Украинско-Российского симпозиума «Современные аспекты хирургической эндокринологии» ( с участием терапевтов – эндокринологов) (12 -14 сентября 2013 года, Запорожье). – Запорожье, 2013 – С.113 -115
12. Пампутис С.Н. Дифференциальная диагностика заболеваний шеи в проекции щитовидной железы и прилежащих мягких тканях шеи / Пампутис С.Н., Лопатникова Е.Н. // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы 25 -го Российского симпозиума с участием терапевтов – эндокринологов «Калининские чтения» (Самара, 1-3 октября, 2015) – Самара, 2015 – С.187-194
13. Пинский С.Б. Структура узловых образований в хирургии щитовидной железы / Пинский С.Б., Белобородов В.А. // Сибирский медицинский журнал. – 2010. - № 12. – С. 52-55.
14. Пинский С.Б. Структура узловых образований в хирургии щитовидной железы / Пинский С.Б., Белобородов В.А. // Сибирский медицинский журнал. – 2010. - № 12. – С. 52-55.
15. Романовская И.А. Качество жизни пациентов с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы в дооперационном периоде. / Романовская И.А., Дубошина Т.Б., Аскеров М.Р.// Современные аспекты 120 хирургической эндокринологии: материалы 25 -го Российского симпозиума с участием терапевтов – эндокринологов «Калининские чтения» (Самара, 1-3 октября, 2015). – Самара, 2015 – С.209-213.
16. Романчишен А.Ф. Российские приоритеты в тиреоидной хирургии Х1Х – начала ХХ веков / Романчишен А.Ф., Вабалайте К.В. – Спб.: ООО «Типография Феникс», 2013. − 198 с.
17. Семенов А.А. Тонкоигольная аспирационная биопсия при узловом зобе. / Семенов А.А., Черников Р.А., Воробьев С.Л., Куляш А.Г., Успенская А.А., Тимофеева Н.И., Новокшонов К.Ю., Чинчук И.К., Карелина Ю.В., Макарьин В.А., Федоров Е.А., Слепцов И.В., Федотов Ю.Н., Бубнов А.Н. / Здоровье - основа человеческого потенциала - проблемы и пути их решения. -2013. -Т.8, №1. - С. 512-513.
18. Ульянова А.Е. Возможности комплексного УЗИ в дифференциальной диагностике и ведении больных с узловыми образованиями щитовидной железы / Ульянова А.Е., Ярченкова Л.Л. // Проблемы эндокринологии. – 2009. – Т. 55. − № 4. – С. 49 -54.
19. Фадеев В.В. По материалам клинических рекомендаций Американской тиреоидной ассоциации по лечению гипотиреоза. / Фадеев В.В. //
Клиническая инструментальная эндокринология. – Москва. – 2014. – T. 10.−№ 4. −С. 9-20.
20. Asteria C. US-elastography in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules / Asteria C., Giovanardi A., Pizzocaro A. et al.// Thyroid. – 2008. – v. 18. – P.523-531.