УДК 617.551-009.7
1БУРИКОВ М.А., 1СКАЗКИН И.В., 1ШУЛЬГИН О.В., 1КИНЯКИН А.И., 2СОКИРЕНКО И.А.

1Ростовская клиническая больница, ФМБА России. 344019, Ростов-на-Дону, ул. 1-я линия, 6.
2Ростовский Государственный медицинский Университет. г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.

Возможности лапароскопической техники в коррекции рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы после открытых вмешательств

Резюме. Актуальность проблемы. В структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта, ГПОД являются третьей по распространенности после желчно-каменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому в настоящее
время остается актуальным создание эффективной методики лечения пациентов с ГПОД с минимальным риском рецидива заболевания.

Ключевые слова: операции, лапароскопия, ревизионные вмешательства, задняя крурорафия, антирефлюксная манжета.

Контактное лицо:

Буриков Максим Алексеевич
кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением,
Ростовская клиническая больница, ФМБА России, Ростов-на-Дону, Россия, ул. Пешкова 34.
Тел.: 8-863-237-47-19, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1BURIKOV M.A., 1SHOOLGIN O.V., 1SKAZKIN I.V., 1SOKIRENKO I.A., 2KINYAKIN A.I.
1Rostov Clinical Hospital of South District Medical Center of Federal Medicine and Biology Agency. 344019, Rostov – on – Don, 1st. line, 6.
2The Rostov State Medical University, 344022, Rostov Region, Rostov – on – Don, Nachichevansky lane, 29.

Efficiency of laparoscopic procedure for treatment of recurrent hiatal hernia after conventional surgery

Abstract. Background. In the structure of diseases of the gastrointestinal tract, gpod are the third most common after cholelithiasis, gastric ulcer and duodenal ulcer. Therefore, at present, it is urgent to create an effective method of treatment of patients with gpod with minimal risk of recurrence of the disease.

Contact person:

MD Burikov Maxim Alekseevich
head of surgical department, Rostov Clinical Hospital of South District Medical Center
of Federal Medicine and Biology Agency. 344019, Rostov – on – Don, 1st. line, 6.
Tel.:8-863-237-47-19; e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – одно из самых распространенных заболеваний в практике гастроэнтеролога и врача общей практики [2;3]. В структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта, ГПОД являются третьей по распространенности после желчно-каменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [4]. Поэтому, в настоящее время, остается актуальным создание эффективной методики лечения пациентов с ГПОД с минимальным риском рецидива заболевания. ГПОД и, часто сопутствующая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), могут осложняться язвой, стриктурой, укорочением, пищеводом Барретта (ПБ) и аденокарциномой. Это снижает качество жизни пациентов с
ГПОД, а иногда приводит инвалидизации [5]. За последние более чем 60 лет разработаны основные методы хирургического лечения данной патологии: полная 360-градусная фудопликация по Nissen, передняя частичная 270-градусная фундопликация по Toupe и Belsi, 180-градусная фундопликация по Дору.

Однако, ни одна из существующих методик, не гарантирует отсутствие рецидива рефлюкс-эзофагита, достигающего по данным литературы 11-30% [5].
Так, сохранение или скорый рецидив симптомов рефлюкс-эзофагита, после проведенной операции по Nissen и Toupe, из лапаратомного доступа, описаны у 5-20% пациентов, по Dore и других методиках - до 35% [1]. За последнее десятилетие
успешно применяется лапароскопическая методика оперативного вмешательства, включающая в себя как заднюю крурорафию, так и фундопликацию [1;2]. Однако, продолжают встречаться случаи выполнения операции лапаратомным доступом [2].
Наиболее частыми осложнениями после хирургического лечения являются: рецидив заболевания, гиперфункция сформированной манжеты, или ее соскальзывание [2; 3]. Причинами рецидива, по мнению большинства авторов [3;4;5], являются: 1) отказ от установки манжеты; 2) не выполненная или неадекватная задняя крурорафия; 3) наложение поверхностных швов на манжете, их прорезывание и развертывания манжеты; 4) наложение поверхностных швов манжеты с пищеводом, и гипермобилизация желудка с разрушением связочного аппарата, что приводит к соскальзыванию манжеты и развитием феномена «песочных часов» [4;5].

Материал и методы исследования. В период с 2014 по 2017 год, в ростовской клинической больнице наблюдалось пять пациентов (2 мужчины и три женщины в возрасте от 32 до 68 лет, перенесших различные операции лапаратомным доступом по поводу ГПОД и рефлюксэзофагита. Характер выполненных операций и сроки возникновения симптомов заболевания представлен в таблице 1. В трёх случаях из пяти в качестве первичной операции выполняли фундопликацию. Всех пациентов беспокоила постоянная изжога, боли за грудиной, у двух к основным симптомам присоединилась дисфагия, обусловленная, в одном случае, соскальзыванием сформированной манжеты и образованием эффекта «песочных часов», во втором, миграцией манжеты в заднее средостенье. Обследование пациентов: рентген, эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС), суточная РН- метрия и РКТ. У всех при ЭФГДС был диагностирован эрозивный эзофагит различной степени тяжести. У одного больного антирефлюксная манжета находилась в заднем средостение.

Все ревизионные вмешательства выполнены лапароскопическим доступом. При этом мы избегали стандартной схемы и, первый троакар устанавливали справа по среднеключичной линии на уровне пяти сантиметров выше пупка. Выполняли висцеролиз, ревизию и устанавливали окончательную причину рецидива заболевания.

Результаты. Во время ревизионной операции и, по результатам предоперационного обследования, были выявлены следующие причины раннего рецидива заболевания: 1) не выполнение задней крурорафии, что привело к миграции манжеты в область заднего средостения; 2) прорезывание швов, фиксирующих антирефлюксную манжету к пищеводу, что привело к соскальзыванию манжеты с образование симптома «песочных часов». В одном случае манжета не выполняла антирефлюксную функцию вероятнее всего из-за частичного прорезывания формирующих манжету швов. В двух случаях наличие антирефлюксной манжеты обнаружить не удалось. При этом у пациентов выявлены фиксирующие лигатурные швы от дна желудка к диафрагме, а так же между пищеводом и ножками диафрагмы. Средняя длительность ревизионного оперативного вмешательства составило от 2ч. 15мин до 2ч. 45 мин. В среднем срок пребывания пациента в хирургическом отделении составил 5 дней.
У всех, повторно оперированных пациентов, отмечался выраженный спаечный процесс верхнего этажа брюшной полости, что заставляло выполнять висцеролиз, в результате чего длительность операции увеличивалась в среднем на 35 мин.
Виды выполненных повторных операций и осложнений представлены в таблице 2.

В раннем послеоперационном периоде осложнений по ClavienDindo, выше второго уровня, зафиксировано не было. У одного пациента, в раннем послеоперационном периоде, отмечалась дисфагия при проглатывании полу-твердой и твердой пищи. У этого пациента во время повторной операции выявлен выраженный спаечный процесс в области кардиоэзофагеального перехода, операция расценена как травматичная. После проведения консервативной терапии, клинические и рентгенологические признаки дисфагии купированы на 5-6 день пребывания в отделении после операции. Исчезновение клинической симптоматики и хорошие функциональные результаты ревизионной операции получены у всех пяти пациентов. Отдалённые результаты
прослежены у всех пяти больных в сроки от одного до трёх лет. Оценку качества жизни оперированных больных проводили с применением опросника SF-36. Кроме того, всем пациентам, амбулаторно, выполнялось рентгенологическое исследование и эзофагогастродуоденоскопия с целью контроля рецидива заболевания. В отдалённом периоде мы не сталкивались с рецидивом рефлюкс-эзофагита, диафрагмальной грыжи и дисфагии. Все симптомы заболевания, после повторных антирефлюксных операций, регрессировали. Отмечено увеличение индекса качества жизни с 45 баллов до 78 по опроснику SF-36. При рентгенологическом полипозиционном исследовании гастроэзофагиального рефлюкса и признаков рефлюксэзофагита не выявили.
Результаты динамического мониторинга по опроснику «GSRS» представлены в таблице 3.

Из таблицы №3 следует, что у пациентов, перенесших ревизионную операцию с применением лапарокопической техники, при рецидиве заболевания, происходит снижение оценки по опроснику «GSRS»: по шкале суммарного измерения с 2,9 до 1,4, по шкале «абдоминальная боль» с 2,5 до 1,8, шкале «рефлюкс-синдром» с 4,5по 0,9, шкале «диарейный синдром» с 1,8 до 1,1, шкале «диспептический синдром» с 4,7до 2,1, шкале «синдром запоров» с 1,9 до 1,8. Данные мониторинга влияния лечения рецидива ГПОД, осложненной ГЭРБ с применением лапароскопической техники на качество жизни у пациентов, представлены в таблице 4. Из нее следует, что по шкалам опросника SF-36, КЖ пациентов 2 группы увеличилось:по шкале физическое функционирование (PF) с 81,3 до 86,3, шкале ролевое функционирование (RР) с 58,6 до 63,6 шкале боль (P) с 57,3 до 62,3, шкале общее здоровье (GH) с 59,0 до 64,0, шкале жизнеспособность (VT) с 51,1 до 56,1, шкале социальное функционирование (SF) с 61,1 до 66,1, шкале ролевое функционирование (RE) с 61,3 до 66,3, шкале психическое здоровье (MH) с 58,8 до 63,8.

Обсуждение. Методики антирефлюксных операций без полной фундопликации, как и отказ от задней крурорафии, либо неадекватно выполненная крурорафия, демонстрируют высокий процент рецидива заболевания. Антирефлюксная манжета, мигрировавшая в средостение, не выполняет антирефлюксную функцию. Но, при перемещении её в брюшную полость, после дополнительной мобилизации пищевода и выполнении крурорафии, устраняются все явления рефлюкса.
Это связано, по нашему мнению, с положительным давлением в брюшной полости и отрицательным давлением в средостение. В настоящее время методики операций лапаратомным доступом уходят в прошлое. Так как они сочетают в себе высокую травматичность и низкий уровень послеоперационной удовлетворенности.

Лапароскопическая методика выполнения антирефлюксных операций особенно при ревизионных операциях доказывает свою эффективность, благополучные отдалённые результаты

Выводы:
1. Антирефлюксная манжета, выполненная без задней крурорафии, часто мигрирует в средостенье и не выполняет антирефлюксной функции.
2. Гипермобилизация желудка с разрушением связочного аппарата желудка в области дна, часто приводит к повышеной подвижности антирефлюксной манжеты и соскальзывание её с развитием феномена «песочных» часов.
3. При выполнении антирефлюксной манжеты желудка, важным моментом является техника её формирования (обязательная фиксация манжеты с дистальной часть пищевода на протяжении, контроль глубины наложения фиксирующих швов).
4. При несостоятельности ножек диафрагмы, задняя крурорафия с успехом может дополняться протезированием пищеводного отверстия диафрагмы современными аллотрансплонтантами.

Литература
1. Буриков М. Особенности оперативного лечения пациента с рецидивом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, оперированного с использованием сетчатого имплантата / Буриков М., Лукашев О., Сокиренко И., Двуреченский В. // Эндоскопическая хирургия. – 2018. − №4. − С.54 - 56.
2. Page Р. Durability of giant hiatus hernia repair in 455 patients over 20 years / Page Р, Furtado R., Hayward M., Tan A., Vivian S. // Аnn r collsurgengl.–2015. – v.(3). – P.188-193.
3. Priego P. Long-term results and complications related to Crurasoft mesh repair for paraesophageal hiatal hernias/Priego P., Perez J., Galindo J. // Hernia.–2017. – v.(1). – P.291-298.
4. Roman S. The diagnosis and management of hiatus hernia/Roman S., Kahrilas P. // Eduction clinical rerviev.– 2014. – v.(349). – P.26- 30.
5. Stavros A. Laparoscopic augmentation of the diaphragmatic hiatus with biologic meshversus suture repair a systematic review and meta-analysis/Stavros A, Muller-Stich B, George A, Gernot K, Ruzica-Rosalia L, Oliver O. Рointner R, Granderath F. // Langenbecks
archives of surgery. – 2015. – v.(5). – P.577-583.