УДК 612.06
1КАЧАЕВА М.Г., 1ГАДЖИЕВА З.Ф., 1РАХМАНОВА А.А.
1Дагестанский Государственный Медицинский Университет, 367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. Ленина,1.

Современные аспекты в дифференциальной диагностике загрудинной боли, индуцированной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Резюме. Актуальность проблемы. Боль в грудной клетке – один из симптомов, наиболее часто встречающихся в повседневной врачебной практике. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является второй по частоте, после ишемической болезни
сердца (ИБС), причиной загрудинной боли. Такая боль требует дифференциальной диагностики с болью, развивающейся при ИБС, возникает необходимость в использовании затратных и инвазивных технологий. Сама проблема подобного рода боли у лиц с ГЭРБ не считается достаточно разрешённой и требует поиска путей решения, расширения диагностической и научно-исследовательской базы.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, кардиальный синдром ГЭРБ, дифференциальная диагностика коморбидных заболеваний

Контактное лицо:

Качаева Муслимат Ганапиевна
Дагестанский Государственный Медицинский Университет, Лечебный факультет, 6 курс. 367000,
Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. Ленина,1. Тел.: 89280597397, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1KACHAEVA M.G., 1GADGHIEVA Z.F., 1RAKHMANOVA A.A.
1Dagestan State Medical University, 367000, Republic of Dagestan, Makhachkala, Lenin Square, 1.

Modern aspects in the differential diagnosis of retrosternal pain, induced by gastroesophageal reflux disease

Abstract. Background. Chest pain is one of the symptoms most common in everyday medical practice. Gastroesophageal reflux disease (GERD) is the second most common cause of chest pain after coronary heart disease (CHD). Such pain requires differential diagnosis with pain developing in ischemic heart disease, there is a need to use expensive and invasive technologies. The very problem of this kind of pain in persons with GERD is not considered to be sufficiently resolved and requires finding solutions, expanding the diagnostic and research base.

Key words: Gastroesophageal reflux disease, angina pectoris, cardiac syndrome of GERD, differential diagnosis of comorbid diseases.

Contact person:

Kachaeva M.G.
1Dagestan State Medical University, 367000, Republic of Dagestan, Makhachkala, Lenin Square, 1.
Тel.: 89280597397, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность. Боль в грудной клетке – один из симптомов, наиболее часто встречающихся в повседневной врачебной практике. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является второй по частоте, после ишемической болезни сердца (ИБС), причиной загрудинной боли [4]. Такая боль требует дифференциальной диагностики с болью, развивающейся при ИБС, возникает необходимость в использовании затратных и инвазивных технологий. Сама проблема подобного рода боли у лиц с ГЭРБ не считается достаточно разрешённой и требует поиска путей решения, расширения диагностической и научно-исследовательской базы. Установлено, что сочетание ГЭРБ и ИБС проявляется синдромом взаимного отягощения[8]. ГЭРБ- это заболевание, которое часто индуцирует кардиальную симптоматику, протекающую под «маской» стенокардических болей. Многие пациенты, оказавшиеся в отделении неотложной помощи с жалобами на боли в грудной клетке, не имеют признаков коронарной ишемии при их тщательном обследовании, включающем суточное мониторирование электрокардиограммы (СМ ЭКГ), проведение нагрузочных тестов (велоэргометрии /тредмил-теста) и коронароангиографии (КАГ).

При этом боль в грудной клетке при ГЭРБ может быть спровоцирована физической нагрузкой и мимикрировать стенокардию даже во время проведения нагрузочных тестов, которая расценивается как «некардиальные» проявления ГЭРБ. В то
же время, около 50 % пациентов со стенокардией, имеющих атеросклеротическое поражение коронарных сосудов по результатам КАГ, страдают ГЭРБ [12]. У этих больных ГЭРБ является триггером боли в грудной клетке, проходящей с изменениями на элетрокардиограмме (ЭКГ), включая ишемию и нарушение ритма, что в данном случае расценивается как «кардиальные» проявления ГЭРБ [15,16].

Эпидемиология.
Боль в грудной клетке испытывают 22 — 24 % пациентов, обратившихся за медицинской помощью к врачу первичного звена [1]. Среди взрослого населения Российской Федерации патологический гастроэзофагеальный рефлюкс, являющийся причиной загрудинных болей с различной частотой и интенсивностью, отмечен в среднем у 30% больных. Ежегодно в США диагностируются около 300 000 новых случаев поступления пациентов с жалобами на боли в грудной клетке некардиального
происхождения, при обследовании которых диагностируются патологические изменения в пищеводе. По данным некоторых авторов, от 22% до 66% пациентов с некардиальной грудной болью имеют ГЭРБ, что вызвано хроническим гастроэзофагеальным рефлюксом [8].

Этиология и патогенез. Желудочно-кишечный тракт и сердечно-сосудистая система имеют тесную взаимосвязь физиологических, биохимических, патологических процессов. Указанные механизмы способны инициировать так называемые коморбидные
заболевания данных систем, что объясняется некоторыми общими факторами риска развития этих заболеваний: наследственная предрасположенность, подверженность стрессам, возбудимый тип нервной системы, курение, злоупотребление алкоголем, ожирение, а также общностью иннервации пищевода и сердца. [14, 11]. Так, патологический процесс, протекающий в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта, может приводить к функциональным расстройствам сердечнососудистой системы, возникающим в результате дисбаланса вегетативных влияний [5]. К патологическим процессам, приводящим к развитию эпизодической загрудинной боли, возникающей при патологии пищевода, следует отнести раздражение и спазм гладкой мускулатуры пищевода в ответ на поступление желудочного рефлюктата, нарушение моторики пищевода и, как следствие, беспорядочные непропульсивные сокращениям его гладкой мускулатуры, повышение тонуса мышц нижнего пищеводного
сфинктера. Имеются данные о развитии рефлекторного спазма коронарных артерий, в результате которого болевой синдром приобретает типичную симптоматику стенокардии [10, 2]. Дисбаланс вегетативных влияний на сердце, висцеральная,
периферическая гиперчувствительность пищевода, объясняемая гиперчувствительностью нервных окончаний афферентных волокон, и, соответственно, моделирующиеся через блуждающий нерв висцеро-висцеральные рефлексы, объясняют причину коронароспазма и аритмий [17, 6, 18, 7]. Предполагают, что одной из причин появления приступов стенокардии у пациентов с ГЭРБ являются нарушение нейроэндокринной регуляции пищевода, что подтверждается наличием прямой достоверной корреляции между гиперплазией эндотелин-1- продуцирующих клеток и приступами стенокардии [3].Среди других вариантов патогенетических механизмов, инициирующих развитие рефлюксной боли в грудной клетке пациентов с ГЭРБ, необходимо отметить вариант распространения воспалительного процесса с пищевода на рядом расположенную стенку левого предсердия, механическое давление, оказываемое на неё пищей, проходящей по пищеводу [9, 13].

Клиника. При формировании клинической картины ГЭРБ необходимо учитывать степень её разносторонних внепищеводных проявлений. В частности, кардиальный синдром при ГЭРБ регистрируется, по данным из разных источников, у 40% обследуемых под маской стенокардических болей. Такие боли пищеводного генеза имеют свои особенности клинических проявлений. К факторам, способствующим развитию пищеводных болей, относятся:частое переедание, изменение положения тела (наклоны вперёд, длительное пребывание в горизонтальном положении), употребление кислой, острой пищи, ношение тесной одежды, а также глубокий вдох или кашель. К развитию данной симптоматики при ГЭРБ склонны лица более молодого
контингента населения, боли возникают чаще в вечернее и ночное время, вероятность возникновения которых объясняется длительным пребыванием в горизонтальном положении, удлинением обмена пищеводного клиренса во время сна.
В 35 % случаях боли локализуются в эпигастральной области, в 25 %- за грудиной, в области сердца – у 20 % пациентов. Боли, как правило, сжимающие, жгучие, иррадиируют в спину, в шею, верхнюю конечность, нижнюю челюсть, пациенты испытывают чувство полноты и растяжения в эпигастральной области, могут быть как непродолжительными, так и длительными, беспокоящими в течение суток, что часто становится причиной неверного выбора дальнейшей тактики, диагностики
и лечения. Помимо приступов боли, пациенты испытывают изжогу, отрыжку, аритмию, одышку, отмечают купирование болевого синдрома при изменении положения тела, после глотка воды или приема антацидных препаратов. Прием нитратов
так жеможет уменьшить ГЭРБиндуцированную боль, и полностью купирует боль ишемического генеза.

Дифференциальная диагностика В дифференциальной диагностике ишемической боли и боли, индуцированной ГЭРБ, следует уделить особое внимание тщательному сбору жалоб, анамнеза. Важно уточнить локализацию, характер, продолжительность и способы купирования боли. При проведении инструментальных исследований одну из главных ролей следует отвести проведению ЭКГ. Часто обнаруживается отрицательный зубец Т, которыйпри ГЭРБ при переходе из горизонтального положения в
вертикальное становится положительным. Причина - соприкосновение в горизонтальном положении пролабированного желудка с поверхностью эпикарда. Стоя это соприкосновение исчезает и ЭКГ нормализуется. Ультразвуковое исследование сердца позволяет диагностировать имеющуюся патологию клапанного аппарата, патологическое поражение сердечной ткани, ишемическое изменение миокарда, признаки сердечной недостаточности. Для дальнейшей верификации ГЭРБ - индуцированной симптоматической боли, проводится суточная pH-метрия одновременно с СМ ЭКГ, что позволяет связать боль с гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР). Что касаемо медикаментозного воздействия на данное состояние, отмечается купирование болевого синдрома после приема ингибиторов протонной помпы(ИПП) и H-2 блокаторов при ГЭРБ- инициированной загрудинной боли. Также с дифдиагностической целью применяется тест Бернштейна, при котором пациенту вводится в пищевод 60-80 мл 0,1 н раствора соляной кислоты, а затем физиологического раствора. Тест считается положительным, если во время введения кислоты возникает кардиалгия, которая исчезает после введения в пищевод физиологического раствора.

Вывод.
Кардиальные проявление ГЭРБ, имеющие схожую клиническую картину с коронарной патологией, зачастую вводят в заблуждение клиницистов. Имеется необходимость проводить серьезное обследование и сбор анамнеза у пациентов, имеющих жалобы на загрудинные боли. При оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы, следует обратить внимание как на тщательный сбор анамнеза у пациентов, имеющих жалобы на загрудинные боли, так и на инструментальные исследования сердечно-сосудистой системы, использование методов, позволяющих выявить состояние патологии пищевода, провести оценку состояния слизистой оболочки, моторики и тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

Литература
1. Афанасьева С.В. «Кардиалгия» как проблема пациента общей врачебной практики: автореф. дис. …канд. мед. наук./Афанасьева С.В. − Самара, 2008. − 24с.
2. Беленков Ю.Н. Ишемическая болезнь сердца и рефлюкс-эзофагит: сложности дифференциального диагноза и лечения больных/ Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Юсупова А.О., Кожевникова М.В. Рос. Журн. Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2011. − № 21 (3). – С. 4–12.
3. Осадчук М.М. Пациент с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в общей врачебной практике: алгоритм диагноза, индивидуализация вмешательства: автореф. дисс... канд. мед. наук./ Осадчук М.М. − Самара, 2010. − 26 с.
4. Таранченко Ю.В. Дифференциальная диагностика загрудинных болей при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с ишемической болезнью сердца/ Таранченко Ю.В., Звенигорская Л.А. // Consilium medicum. −2002. − № 4. − С. 1—3.
5. Хлынова О.В. Проблема коморбидности с учетом состояния сердечнососудистой системы у пациентов с артериальной гипертензией и кислотозависимыми заболеваниями/ Хлынова О.В., Туев А.В., Береснева Л.Н., Агафонов А.В. // Казанский медицинский журнал. − 2013. – Т.94. − №1.
6. Шаповалова М. М. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и нейрогенные аритмии сердца (обзор литературы) / Шаповалова М. М. // Молодой ученый. − 2014. − №5. − С. 165-167.
7. Broers C. The effect of intravenous corticotropin-releasing hormone administration on esophageal sensitivity and motility in health/ Broers C, Melchior C, Van Oudenhove L, et al. // Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. – 2017. – P.526-534.
8. Digestive Diseases Statistics for the United States—National Digestive Diseases Information Clearninghouse, March 2012 (дата обращения 23.11.2017).
9. Dr. Kadri Murat Gurses. Stable primary microvascular angina/ Dr. Kadri Murat Gurses //Council for Cardiology Practice. – 2014. − v.12(30).
10. Efe T.H. Atrial electromechanical properties in coeliac disease / Efe T.H., Ertem A.G., Coskun Y., Bilgin M., Algol E., Beton O. et al. //Heart Lung Circ. – 2016. – v. 25(160). – P.5.
11. Farmer A. D. Psychophysiological responsesto visceral and somatic pain in functional chest pain identify clinically relevant pain clusters/ Farmer AD, Coen SJ, Kano M, et al. //Neurogastroenterol Motility. – 2014. – v.26. – P.139-148.
12. Hsia P.C. Utility ofupperend os copyintheevaluation of noncardiac chest pain / Hsia P.C., Maher K.A., Lewis J.H. et al. // Gastrointest. Endosc. − 1991. − Vol.37(1). − P.22-26.
13. Klonizakis M. Clin Sci. Mediterranean diet- and exercise-induced improvement in age-dependent vascular activity/ Klonizakis M., Alkhatib A., Middleton G., Smith M.F.// Mediterranean diet- and exercise-induced improvement in age-dependent vascular activity. – 2013. – v.124 (9). – P.579-87.
14. Kondo T. The role of esophageal hypersensitivity in functional heartburn/ Kondo T., Miwa H. //J Clin Neurogastroenterol Motil. − 2017. – v.(51). – P.571-578.
15. Lam H G.Th. Esophageal Dysfunctionas a Cause of Angina Pectoris: Does It Exist? // Lam H.G. Th., Dekker W., Kan G. et al. // Am. J. Med. − 1994. − v.96(4). − P.359-364.
16. Lam H.G. Temporal relationships between episodes of non cardiac chest pain and abnormal oesophageal function // Lam H.G., Breumelhof R, G. P van Berge Henegouwen. et al. // Gut. − 1994. – v.35(6). − P.733-736.
17. Nasr I. Investigation of esophageal sensation and biomechanical properties in functional chestpain/ Nasr I., Attaluri A., Hashmi S., Gregersen H., Rao S.S. //Neurogastroenterol Motil. − 2010. – v.(22). – P.520–526.
18. Yamasaki T. Intravenous corticotropin releasing hormone administration increases esophageal electrical sensitivity in healthy individuals/ Yamasaki T., Tomita T., Takimoto M.// Neurogastroenterol Motil. − 2017.