УДК: 616.366-616.41-54.11

1ГЕРБАЛИ О.Ю., 2ПУЗАКО В.В.

1«Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» Медицинской академии имени С. И. Георгиевского. 295051, Российская Федерация, Республика Крым, г.Симферополь, бульвар Ленина, 5/7.

2Клинический Медицинский Центр Святителя Луки (структурное подразделение) Крымского Федерального Университета имени В. И. Вернадского. 295000, Российская Федерация, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7.

Опыт симультанных лапароскопически ассистированных операций у больных с послеоперационными вентральными грыжами и спаечной болезнью брюшной полости

Актуальность проблемы. По известным данным ВОЗ, сочетание различной хирургической патологии живота составляет от 25,0 до 30,0 % среди больных хирургического профиля. В целом, у 96, 1 % больных спаечная болезнь органов брюшной полости
развивается после оперативных вмешательств.

Ключевые слова: послеоперационная вентральная грыжа, спаечная болезнь.

Контактное лицо:

Гербали Оксана Юрьевна
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургии №1 «Крымский федеральный университет
имени В. И. Вернадского» Медицинской академии имени С. И. Георгиевского. 295051, Российская Федерация,
295493, Республика Крым, г. Симферополь, ул. Фурманова, д. 8. Тел.: +7978 856 56 96,
E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1Gerbali O. Yu., 2Puzaco V. V.

1Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU. 295051, Russian Federation, Republic of Crimea, Simferopol, Lenin Boulevard, 5/7.
2Clinical Medical Center of St. Luke (structural unit) of the Crimean Federal University named after V. I. Vernadsky. 295000, Russian Federation, Republic of Crimea, Simferopol, bul. Lenin, 5/7.

Experience simultaneous laparoscopic the assisted operations at patients with postoperative ventral hernias and peritoneal commissures of abdominal cavity

Abstract. Background. According to who, the combination of various surgical pathology of the abdomen is from 25.0 to 30.0% among patients with surgical profile. In General, 96, 1 % of patients with adhesive disease of the abdominal cavity develops after surgery.

Key words: postoperative ventral hernias, peritoneal commissures of abdominal cavity

Contact person:

Gerbali O. Yu.,
candidate of medical Sciences, assistant of surgery Department №1 of
Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU. Russian Federation, Republic of Crimea, 295493,
Republic of Crimea, Simferopol, Furmanova str., 8. Тел.: +7978 856 56 96, E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

По известным данным ВОЗ, сочетание различной хирургической патологии живота составляет от 25,0 до 30,0 % среди больных хирургического профиля [5]. В целом, у 96, 1 % больных спаечная болезнь органов брюшной полости развивается после оперативных вмешательств [7]. В образовании спайки главную роль играет фибрин, который, склеивая органы брюшной полости, в результате морфологических трансформаций постепенно превращается в соединительнотканное образование – спайку. В образовании фибрина имеют значение два фактора: травматизация брюшины и воспалительные процессы в брюшной полости. Практически после любой операции на органах брюшной полости образуются спайки различной степени выраженности. Травмирующими агентами могут быть руки хирурга, хирургические инструменты, химические вещества, термические факторы, инородные тела. Причины, которые вызывают воспалительные процессы в брюшной полости, также многообразны [4]. Однако, следует считать неправомерным относить к спаечной болезни любой спаечный процесс в брюшной полости. Образовавшиеся спайки могут самостоятельно рассасываться или существовать годами, не причиняя беспокойств.
Лишь в 2,0-3,0 % случаев от общего числа оперированных на органах брюшной полости больных развивается спаечная болезнь [3]. При этом имеет место патологическое спайкообразование, зависящее от измененной реактивности организма, проявляющееся дезорганизацией соединительной ткани. При ПВГ ограниченный или распространенный спаечный процесс имеет место у 50, 4-90, 0 % больных, причем, успех операции при ПВГ, когда необходимо одновременно решать вопросы тактики, связанные со спаечной болезнью брюшины (СББ), во многом зависит от правильного выбора способа грыжесечения и его технического исполнения [1]. Известно более 200 способов герниопластики при ПВГ и их модификаций. Однако, только
отдельные авторы [6, 7] способы пластики грыжевого дефекта патогенетически связывают с необходимостью коррекции и профилактики спаечной болезни брюшины. Между тем, необходимость хирургической тактики у больных с ПВГ, сочетающейся со спаечной болезнью, не вызывает сомнения [6].

Это в равной степени касается вопросов диагностики спаечного процесса в брюшной полости, выбора метода операции с учетом необходимости ревизии брюшной полости, профилактики такого грозного послеоперационного осложнения как острая послеоперационная спаечная кишечная непроходимость, которая по нашим данным наблюдается у 14,0 % больных, оперированных по поводу обширных и гигантских форм ПВГ.

Цель – улучшение результатов хирургического лечения больных с ПВГ, сочетанными со спаечной болезнью брюшины.
Материалы и методы. Для достижения поставленной цели проведен анализ клинического материала, основанного на изучении результатов лечения 129 больных с ПВГ, сочетающейся со спаечной болезнью брюшины, находившихся в ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница» в период с 2009 по 2013 год включительно. Возраст больных колебался от 30 до 70 лет. Мужчин было 50 (38,8 %), женщин – 79 (61,2 %). Для оценки степени выраженности спаечного процесса были применены клинические, рентгенологические и УЗИ-методы диагностики. Для оценки феномена «дремлющей инфекции» в спайках брюшины был применен бактериологический метод исследования у 22 (17,0 %) больных. У 18 (13,9 %) больных для оценки спаечного процесса применено эндовидеоскопическое исследование, в том числе и через стенку грыжевого мешка. У 15 (11,6 %) больных, поступивших в экстренном порядке с явлениями спаечной кишечной непроходимости (7 – 46,7 % пациентов) и ущемления ПВГ (8 – 53,3 % пациентов) изучены в динамике клинические и лабораторные показатели эндогенной интоксикации (определение среднемолекулярных олигопептидов (СМО), лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), исследование продуктов переокисления липидов (ПОЛ)).

Результаты и обсуждение. Интенсивность спайкообразования при ПВГ зависит от вида перенесенного ранее заболевания, по поводу которого произведена операция, от величины ПВГ и длительности ее существования. При прочих равных условиях распространенный спаечный процесс, захватывающий все отделы брюшной полости, наблюдался после перенесенного ранее общего перитонита, после однократных и многократных релапаротомий, после перенесенных ранее лапаростомий и эвентраций. Ограниченный спаечный процесс наблюдался у большей части пациентов (у 72 из 129), что составило 55,8 %. Причем, у 42 больных эпицентром спаек был грыжевой мешок, края грыжевых ворот и внутренняя поверхность послеоперационного рубца. Выраженный спаечный процесс имел место у 32 больных (24,8 %). Обычно это были больные с обширными и гигантскими формами ПВГ, возникшими после абдоминальных операций, сопровождающихся значительной травмой органов брюшной полости. Чрезвычайно выраженный (распространенный) спаечный процесс имел место у 25 пациентов (19,4 %). Здесь обширные сращения, захватывающие все отделы брюшной полости, обычно образовывались
после однократных и многократных релапаротомий, после лапаростомий и эвентраций. У 72 больных при помощи комплексного клинического исследования был выявлен синдром частичной кишечной непроходимости. 24 больных (18,6 %) поступили в стационар экстренно с явлениями острой кишечной непроходимости, связанной или с ущемлением ПВГ, или обусловленной спаечной кишечной непроходимостью в грыжевом мешке. У большей части больных (82 из 129) органы (большой сальник
и петли тонкой кишки) были припаяны рыхло и легко отделялись острым путем. При попытке разделить сращения тупым путем с помощью пальца или инструмента следует учитывать реальную опасность повреждения серозного покрова
кишечной стенки.
У больных, перенесших ранее операции на желудке (резекции желудка, гастротомии), а также реконструктивные операции на внепеченочных желчных путях, спаечный процесс обычно локализуется в верхнем этаже брюшной полости.

Отличительной особенностью здесь являются более мощные фиброзные сращения задней поверхности брюшной стенки с большим сальником, с передней поверхностью левой доли печени, с поперечно-ободочной кишкой и петлями тонкой
кишки. Разделение органов и восстановление их обычных взаимоотношений возможно только острым путем. Необходимость в этом обычно возникает лишь в том случае, когда клинически выражен болевой синдром в верхних отделах живота. При ПВГ после гинекологических операций, а также после радикальных онкологических операций на толстой и прямой кишках петли кишечника и пряди сальника бывают буквально вколочены в малый таз. Ведущим клиническим симптомом при СББ являются боли в зоне грыжи и в других отделах живота различной интенсивности. В наших клинических наблюдениях этот симптом был выявлен у 82 больных, причем, у 72 пациентов (87,8%) рентгенологически и клинически был выявлен синдром частичной кишечной непроходимости. 8 больных из этой группы ранее уже поступали в хирургические клиники с явлениями острой спаечной кишечной непроходимости. При невправимых ПВГ боли в области грыжи – постоянный симптом. Но и при отсутствии болей у подавляющего большинства больных с ПВГ имеет место желудочно-кишечный дискомфорт (отрыжка, тошнота, чувство полноты в желудке после еды, запоры, громкая перистальтика). При анализе клинических данных заметна отчетливая тенденция увеличения числа тяжелых форм клинических проявлений СББ по прошествии больших сроков после первичной операции и при формировании грыж обширных и гигантских размеров. Разработанный нами алгоритм предоперационной подготовки данной категории больных включает в себя УЗИ; контрольную рентгенографию брюшной полости (с помощью специальных Rц-контрастных меток) с оценкой характера эвакуации кишечного содержимого; бесшлаковую диету в течение 5-7 суток до операции; селективную деконтаминацию кишечника (СДК) в сочетании с его механической очисткой с помощью очистительных клизм. Помимо СДК даже у планово оперированных больных мы считаем показанной антибактериальную
терапию на всех этапах операции и в раннем послеоперационном периоде. С целью профилактики гнойно-септических осложнений применяли цефалоспорины I–II поколения в сочетании с метрогилом. Обычно введение антибиотиков пролонгировали до 3 суток послеоперационного периода, переходя затем на моноантибактериальную терапию, обусловленную чувствительностью микрофлоры.

В группе экстренно оперированных больных, а также у больных с обширными и гигантскими грыжами с распространенным спаечным процессом клинически и лабораторно имел место синдром эндогенной интоксикации. Так, у всех больных данной группы (59 больных) наблюдалась активация продуктов переокисления липидов, увеличение содержания среднемолекулярных олигопептидов и рост ЛИИ. Показатели биохимических показателей эндотоксикоза у 9 больных выявили легкую степень токсичности плазмы (ПОЛ от 0,255±0,008 до 0,400±0,012 усл. ед.; ЛИИ – 1,5-3,2; СМО – 0,300- 0,400 усл. ед.). У 16 пациентов среднюю степень (ПОЛ от 0,400±0,012 до 0,450±0,021 усл. ед.; ЛИИ – 3,0- 6,0; СМО – 0,400-0,600 усл. ед.). У экстренно оперированных (24 больных) наблюдали тяжелую степень токсичности плазмы (ПОЛ свыше 0,450±0,021 усл. ед.; ЛИИ – свыше 6,0; СМО – свыше 0,600 усл. ед.). Бактериологический мониторинг операционного поля, проведенный у 22 больных с чрезвычайно выраженным спаечным процессом в брюшной полости, выявил рост микрофлоры после этапа разделения спаек. Высеялись: кишечная палочка (14 посевов), стафилококк эпидермальный (1 посев), актиномицеты (2 посева), стафилококк
золотистый (8 посевов), грибы (16 посевов). Следует заметить, что в подавляющем большинстве случаев имели место бактериально-микробные миксы, чаще в сочетании с грибами рода кандида. Посевы из крови у больных с осложненными формами послеоперационных грыж, оперированных на фоне частичной спаечной кишечной непроходимости, также в подавляющем большинстве случаев выявляли рост микрофлоры (бактерии и грибы). Очевидно, это обусловлено активацией операционной травмой «дремлющей инфекции», локализующейся как в рубцах брюшной стенки, так и особенно в спайках брюшины. Известно, что частота гнойных раневых осложнений после операций по поводу ПВГ превышает процент нагноений при других
плановых операциях, достигая 16,0- 18,0 % [5].

Успех отрытой или закрытой операции при ПВГ во многом зависит от оптимального решения вопросов, связанных с характером и распространенностью спаек. Это в равной степени касается вопросов диагностики, выбора метода операции с учетом необходимости ревизии брюшной полости, профилактики такого грозного послеоперационного осложнения как острая спаечная кишечная непроходимость. У больных с распространенным спаечным процессом в брюшной полости и клиническими признаками частичной кишечной непроходимости выполнение герниопластики без вскрытия брюшной полости, по нашему мнению, следует считать тактической ошибкой. Такойподход опасен развитием осложнений вплоть до развития острой
кишечной непроходимости. Поэтому объём внутрибрюшного этапа грыжесечения, включающего локальное разъединение спаек или даже тотальный адгеноэнтеролизис необходимо планировать на основе полного предоперационного обследования, включающего специальные методы диагностики. Открытая герниопластика с размещением трансплантата «inlay», «sublay» или «onlay» была произведена у 71 больного (55,0 %). Выбор способа имплантации был связан с состоянием мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки больного, а также с величиной грыжевого дефекта. Способы «inlay» и «sublay», как наиболее обоснованные, были применены у 52 больных. У остальных 19 - «onlay», в основном при ненатяжной пластике грыжевого дефекта. При планировании реконструкции брюшной стенки при ПВГ важнейшим принципом мы считали максимально возможное восстановление топографо-анатомических взаимоотношений мышечно-апоневротических структур. Операция Ramirez была применена у 6 больных. У остальных – операция носила характер комбинированной реконструктивной с использованием имплантатов и собственных тканей больного.

В качестве пластического материала были использованы пролен (фирма «Этикон»), полипропиленовая сетка «Линтекс». Все операции производились с обязательным контролем внутрибрюшного давления. Мы старались избегать значительного натяжения тканей при наложении швов на грыжевой дефект. Отделение органов брюшной полости от стенок грыжевого мешка и краев грыжевых ворот производилось с максимальной осторожностью, предотвращая повреждение серозного покрова кишечных петель. Дальнейшее разделение сращений без клинических признаков частичной кишечной непроходимости или тотальный адгеноэнтеролизис мы старались не производить. В тех же случаях, когда до операции имел место стойкий болевой синдром в животе, при явных рентгенологических или клинических проявлениях спаечной частичной кишечной непроходимости, мы считали необходимым произвести рассечение спаек от связки Трейца до илеоцекального угла. Таких больных было 38 (29,4 %). Брюшнополостной этап операции заканчивали интраназальной интубацией кишечника (16 больных) или интестинопликацией по разработанному нами методу (22 больных).

Видеоассистированные протезирующие операции при ПВГ были произведены у 26 больных. Техника операции заключалась в следующем. Эндовидеоскопически осматривали зону грыжевого дефекта со стороны брюшной полости. Эндолапароскоп вводили в брюшную полость по методу Хасен, соблюдая при этом осторожность, учитывая реальную опасность ранения полого органа. Введение троакара с винтообразной нарезкой значительно облегчается при определении с помощью УЗИ так называемых «акустических окон». У 12 больных небольшой разрез (до 3 см) передней брюшной стенки производили над грыжевым выпячиванием, что позволяло ввести троакар в брюшную полость через стенку грыжевого мешка.
После наложения карбоксипневмоперитонеума изучалась топография спаек в зоне грыжевого дефекта, их характер; оценивалась возможность осуществления отделения органов от грыжевого мешка и краев грыжевых ворот. Метод позволял также выявить дополнительные грыжевые дефекты, что являлось очень важным в профилактике последующих рецидивов ПВГ. Так, на нашем клиническом материале дополнительные грыжевые дефекты были обнаружены у 4 больных из 26.
Затем с помощью 1 или 2 дополнительных портов № 5 частично тупым, частично острым путем разъединяли сращения органов с задней поверхностью брюшной стенки. Очень важен тщательный гемостаз путем диатермокоагуляции. На этом видеоэндоскопический этап операции заканчивали. После извлечения портов окаймляющими разрезами обнажали грыжевой мешок, стараясь отделить его от подкожно-жирового слоя, не повредив стенку. Непрерывным проленовым швом № 1,0 «край-вкрай» грыжевой дефект сшивали с последовательной инвагинацией грыжевого мешка. При срединных грыжах ушивание грыжевого дефекта всегда проводили в продольном направлении, стараясь при
этом добиться сопоставления краев прямых мышц живота. При ПВГ в боковых отделах брюшной стенки направление сшивания краев грыжевого дефекта должно совпадать с направлением пучков боковых мышц живота. Имплантат размещали «onlay» или «sublay» таким образом, чтобы достаточно надежно укрепить зону грыжи. Обычно отступали от ушитых краев грыжевого дефекта на 8-10 см в стороны.

Противопоказаниями к видеоассистированной герниопластике являлись случаи ПВГ с клиническими проявлениями спаечной болезни; случаи обширных и гигантских ПВГ, при диастазе краев грыжевого дефекта более, чем 10 см; невправимые грыжи и многокамерность грыжевого мешка; а также те случаи, когда разделение спаек было сопряжено с большими техническими трудностями и опасностью вскрытия просвета полого органа. Закрытая герниопластика (без вскрытия брюшной полости) была
произведена у 32 больных. Непременным условием этих операций также является полное клиническое проявление спаечной болезни с нормальным, рентгенологически подтвержденным, пассажем пищевых масс по кишечнику.
В своей практике при клиническом обследовании данной категории больных мы использовали метод, основанный на рентгенологическом исследовании с контрастными метками в виде перорального приема 3-5 контрастных гранул на клеевой бариевой основе.

Целью данного исследования было не только изучение пассажа по кишечнику, но и диагностика органических субкомпенсированных стенозов тонкой кишки. От обычного рентгенологического исследования метод контрастных меток отличается тем, что его можно использовать во всех случаях подозрения на спаечный синдром сразу же при поступлении больного с ПВГ. Топография разрезов при закрытой герниопластике определяется путем точной маркировки, имеющей цель: добиться максимально полного косметического эффекта, с удалением подкожно-жирового «фартука» и рубцов. При этом возникает проблема сохранения пупка (особенно у женщин до 40-45 лет), так как его даже незначительное перемещение (на 20-25 мм) удлиняет время операции).
Из 32 больных, которым была произведена закрытая герниопластика, у 12 больных ПВГ были малых размеров, у 12 пациентов – средних и у остальных 8 – обширных и гигантских размеров. Всем больным выполнялась пластика без натяжения грыжевого дефекта, что исключало опасность деформации фиксированных к передней брюшной стенке петель тонкой кишки. Имплантат фиксировали по периметру грыжевого дефекта, отступя от его краев на 5-7 см, непрерывной проленовой нитью 1,0. Очень важно расположить имплантат таким образом, чтобы он был полностью расплавлен и плотно прилегал к подлежащему апоневрозу. Для этих целей дополнительной непрерывной проленовой нитью 3,0 имплантат подшивается к грыжевому дефекту. У одной больной с гигантской ПВГ и грыжевым дефектом 18×25 см была использована двойная сетка размером 30×30 см с хорошим клиническим эффектом. У всех оперированных больных зона пластики дренировалась трубками для активной аспирации раневого содержимого или с помощью системы «Уновак», или с помощью других приспособлений (резиновая груша, шприц, электроотсос, система вакуумного отсоса). Сроки дренирования составили от 2 до 7 суток, в зависимости от количества раневого отделяемого.

Гнойно-воспалительные осложнения отсутствовали. Лишь у 4 больных из 129 наблюдались длительно функционирующие серомы. В группе больных с открытой герниопластикой в 19 случаях произведены симультанные операции: холецистэктомия – 4; устранение колостомы – 2; устранение энтеростомы – 2; аппендэктомия – 6; резекция конгломератов тонкой кишки – 5. В группе видеоассистированной герниопластики симультанная операция (холецистэктомия) была произведена у 1 больной. Летальных исходов не было. Интраабдоминальные осложнения наблюдались у 4 больных: у всех ранняя спаечная кишечная непроходимость. Всем больным были произведены релапаротомия, энтеролизис и интраназальная интубация. У 2 больных наблюдалась острая дыхательная недостаточность и у 4 больных – гипостатическая пневмония. В течение 2-3 месяцев после операции у 16 больных были отмечены умеренной интенсивности болезненные ощущения в зоне пластики, которые затем исчезли. Подавляющее большинство обследованных больных отмечают значительное улучшение общего состояния, связанное с нормализацией стула и отсутствием грыжевого выпячивания. Больные также отмечают незначительное повышение двигательной активности и трудоспособности. Лишь у одного больного сохранились клинические проявления спаечной болезни, выражающиеся в чувстве тяжести в животе, особенно после еды; периодически возникающих болевых ощущениях; запорах.

Заключение. Таким образом, послеоперационные вентральные грыжи у большинства больных сочетаются со спаечной болезнью брюшной полости с различными клиническими проявлениями. Объём внутрибрюшного этапа операции, включающий в себя локальное разъединение спаек или тотальный адгеноэнтеролизис, необходимо планировать на основе полного предоперационного обследования. Арсенал методов операций при ПВГ, сочетающейся со спаечной болезнью брюшины тоже достаточно широк. Современные технологии как диагностические, так и оперативные позволяют значительно снизить травматичность операции и добиться более совершенной реабилитации больных.

Литература
1. Белоконев В. И. Биомеханическая концепция послеоперационных вентральных грыж/ Белоконев В. И., Пушкин С. Ю., Федорина Т. А., Нагапетян С. В. // Вестн. хир. − 2000. − № 5. – С. 23-27.
2. Жебровский В. В. Варианты лапароскопических операций при послеоперационных грыжах/ Жебровский В. В., Ильченко Ф. Н. Сербул М. М. // Эндоскопическая хирургия. − 2005. − № 1. – С. 50-51.
3. Камилов Г. Т. Лапароскопия в коррекции ранней спаечной кишечной непроходимости/ Камилов Г. Т., Холов К. Р., Икромов Б. А., Султонов Р. Б. // Альманах Института хирургии им. А. В Вишневского. − 2017. − № 1. – С. 162.
4. Сердюков М. А. Сочетанные операции как метод благотворно влияющий на качество жизни пациента/ Сердюков М. А., Зурнаджьянц В. А., Кикбеков Э. А., Ашуров Ф. А. // Альманах Института хирургии им. А. В Вишневского. – 2017. − № 1. – С. 176.
5. Шевченко К. В. Результаты протезирующей пластики передней брюшной стенки при лечении послеоперационных вентральных грыж / Шевченко К. В., Щербатых А. В., Соколова С. В. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2014. − № 3 (97). – С. 57-61.
6. Helgstrand F. Low risk of trocar site hernia 12 years after primary laparoscopic surgery / Helgstrand F. et al. // Surg. Endosc. – 2011. – v. 11 (25). – P. 3678-3682.
7. Nguen N.T. Use of laparoscopy in general surgical operations at academic centers// Nguen N.T. // Surg. Obes. Relat. Dis. – 2013. – v. 1 (9). – P. 15-20.
8. Walf J. S. Physiology of laparoscopy/ Walf J. S., Stoller M. L. J. // Urol. – 2010. – v. 152. – P. 294-302.