УДК: 614.2
Коростелёв С.А., Песенникова Е. В., Гриднев О.В.
Гадаборшев М.И., Андреева Д.М.
Институт профессионального образования. Первый МГМУ им И.М.Сеченова. 119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

Факультет управления здравоохранением (ФУЗ). Кафедра организации и управления в сфере обращения лекарственных средств. 127018, г.Москва, ул. Складочная, д.1., стр.17.

Понятие и оценка качества медицинской помощи

Резюме. Актуальность проблемы. Вопрос о доступности и качестве медицинской помощи является приоритетным для граждан страны. Острота проблем качества медицинской помощи выявлена в ходе различных мониторингов и обследований, что актуализирует работу в данном направлении.

Ключевые слова: медицинская помощь, качество, медицинская услуга, пациент, стандарты качества, показатели качества, управление качеством.

Контактное лицо:

Коростелев С.А.
Доктор медицинских наук, профессор, Института профессионального образования. Первый МГМУ им
И.М.Сеченова. 119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. Факультет управления здравоохранением (ФУЗ).
Кафедра организации и управления в сфере обращения лекарственных средств.
127018, г.Москва, ул. Складочная, д.1., стр.17. Тел: 7-925-153-50-45, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Korostelev S.A., Pesennikova E.V., Gridnev O.V., Gadaborshev M.I., Andreeva D.M.
Institute of vocational education. The first MGMU named I.M. Sechenova. 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992.
Faculty of Health Management (FUZ), Department of Organization and Management in the field of circulation of medicines. 127018, Moscow, Skladochnaya street, 1- 17. Russia.

The concept and assessment of quality of care

Abstract. Background. The issue of accessibility and quality of medical care is a priority for citizens of the country. The severity of the problems of quality of care is revealed in the course of various monitoring and surveys, which actualizes the work in this direction.

Keywords: medical care, quality, medical service, patient, quality standards, quality indicators, quality management.

Contact person:

Korostelev S.A.
Doctor of Medicine Sciences, professor, Institute of vocational education. The first MGMU named I.M. Sechenova.
8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992. Faculty of Health Management (FUZ), Department of Organization and
Management in the field of circulation of medicines. 127018, Moscow, Skladochnaya street, 1-17. Russia.
Тел: 7-925-153-50-45, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность проблемы. Качество и эффективность деятельности медицинских заведений принадлежат к одним из актуальных проблем в сферездравоохранения. В этой связи важное место в управлении сферой здоровья занимает вопрос качества медицинской помощи в каждой стране и в европейской политике Всемирной организации здравоохранения. Ее глобальная стратегия "Здоровье для всех" среди главных задач признает качество обслуживания и соответствующую технологию, в убеждении, что «все страны-члены должны иметь соответствующие структуры и механизмы для обеспечения непрерывного повышения качества медико-санитарной помощи и совершенствования надлежащего развития и использования технологии здравоохранения» [2]. Проблема качества - базовая и актуальная всегда. Цель системы здравоохранения в сфере качества - обеспечить лучшее качество медицинской помощи, возможное на данном этапе исторического развития. Разнообразие медицинских услуг, возможность более широкого их выбора привели к росту потребности население в качественных медицинских услугах, что вынуждает пациентов оценивать и сравнивать стоимость и качество получаемых услуг.

Цель работы. Комплексное исследование категория качества медицинской помощи и определение ее составляющих.
Материалы и методы. Проанализированы основные аспекты определения качества медицинской помощи/услуг в случае причинения вреда здоровью пациента. Исследована категория качества и трактовка качества медицинской помощи.
Результаты и обсуждение. Качество - это совокупность характеристик объекта, который индивидуально описывается и рассматривается, услуг, организации, системы или любой комбинации из них, что относится кего способности удовлетворять установленные и ожидаемые потребности [12]. В общем понимании, «качество - это свойство товара или услуги как социально-экономической категории» [8, с. 5-8]. Качество медицинской помощи трактуется и как «содержание медицинской деятельности в процессе предоставления медицинской услуги с учетом ее сложности, напряженности, трудоемкости» [1]. По определению ВОЗ (1986 г.) качество медицинской помощи - это содержание взаимодействия врача и пациента, «которое основывается на квалификации профессионала, то есть его способности уменьшать риск прогресса заболевания, что есть у пациента, и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента системой здравоохранения» [9]. С 1 июля 2017 г. действуют измененные критерии оценки качества медицинской помощи. Критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях) [10]. В отношении эффективности данных критериев, даже в измененном виде, не утратило актуальности замечание, что «оценивать качество медицинской помощи следует с помощью показателей, относящихся к объекту «медицинская помощь», а не к другому объекту «состояние здоровья», а это, прежде всего, медицинская результативность, удовлетворенность потребителя, а при
оценке эффективности еще и уровень затрат» [4]. Одним из важнейших вопросов, которые возникают в отношениях между врачом и пациентом, между врачом и заведением здравоохранения и государственными органами, есть вопрос качества
медицинской помощи/услуг, которые предоставляются пациентам. Как известно, врач и пациент по-разному оценивают качество предоставленной медицинской помощи/услуг. По справедливому утверждению авторов монографии «Проблема качества в здравоохранении»: «пациент оценивает качество медицинской помощи с позиций состояния своего здоровья после лечения и отношения к нему врача, а именно, его чуткости, тактичности, способности к сопереживанию, достаточности времени на
беседы и т.п.

Врачи оценивают качество предоставления медицинской помощи в первую очередь по техническому мастерству, достижению желаемого результата лечения» [8]. Качественная медицинская помощь, на наш взгляд, это то, что соответствует в полной мере определенным требованиям, оказывается с использованием современных технологий, знаний и ресурсов, и обеспечивает максимальную пользу от предоставления и сводит риск к минимуму. Стандарты качества устанавливают требования к качеству лечения (по законченным случаям) в поликлинике и стационаре, а также к качеству диспансерного наблюдения. Стандарты качества для каждой клинико-статистической группы содержат минимально необходимый объем лечебных и диагностических процедур и манипуляций, которые должен получать каждый пациент, а также конкретные требования, которым должно отвечать состояние больного, закончившего лечение. Управление качеством - это непрерывный процесс влияния напредоставление медицинской помощи (услуги) с целью обеспечения качества путем последовательной реализации управленческих функций. Качество медицинских услуг - это многокомпонентное понятие, которое включает такие составляющие,
как:
- эффективность - показатель соотношения между фактическим влиянием службы или программы в рамках действующей системы и максимальным действием, которое эта служба или программа может обеспечить в идеальных условиях,
- экономичность - показатель соответствия фактического результата службы или программы ее стоимости,
- адекватность - показатель соотношения фактического обслуживания к потребностям населения,
- научность – уровень применения при предоставлении медицинской помощи современных технологий, знаний и техники,
- удовлетворенность потребителей и показателей медицинской помощи (степень удовлетворенности потребителей медицинской помощи ее конечным результатом, показателей помощи - условиями труда),
- доступность - возможность получения потребителем необходимой ему помощи в соответствующее время и в определенном месте и в достаточном объеме при оптимальных расходах.
Обобщающими показателями качества являются:
– степень удовлетворения потребностей пациента;
– степень соответствия современным технологиям;
– надлежащее использование ресурсов;
– своевременность лечения;
– уровень функционального улучшения (уровень качества диспансеризации, диагностики, лечения, обследования, профилактики и реабилитации).
Наиболее признанной и престижной системой оценки качества и организации медицинского обслуживания на международном уровне, в частности и в сфере медицинского туризма, считается аккредитационная система ІСІ («золотой стандарт здравоохранения» - 197 основных стандартов, 368 общих стандартов и 1032 дополнительных показателей). Используется более чем в 80 странах мира, охватывает более 500 аккредитованных медицинских заведений. Поскольку стандарт ІСІ является американским, то большинство заведений США проходят данный вид аккредитации как на национальном, так и на глобальном рынке медицинских услуг. Лидерами среди стран являются ОАЭ, Турция и Саудовская Аравия.
Среди стран СНГ лишь в Российской Федерации в 2010 году впервые аккредитовано одно заведение (АО «Медицина», Москва) [7]. В то же время исследования среди жителей англоязычных стран (США, Великобритания, Австралия, Новая Зеландия, Канада) свидетельствуют о наличии приблизительно такого же уровня неудовлетворения населения системой здравоохранения, как и у отечественных пациентов, невзирая на существенные отличия моделей медицинского обеспечения в этих странах [14].
В качестве основных причин неудовлетворенности можно выделить соотношение результат/ стоимость – многие страны предлагают медицинские услуги-аналоги по значительно низшей стоимости в сравнении с США и Великобританией. Стоит подчеркнуть, что невысокая стоимость предоставления услуг характерна для большинства стран постсоветского пространства, в частности и для России, а потому конкурентное преимущество по стоимостному фактору является очевидным, в отличие от качественного фактора, который нивелируется социально-экономическим состоянием страны и долей финансирования сферы здравоохранения. Как правило, вопрос об определении качества медицинской помощи/услуг с особенной остротой
появляется в случае причинения вреда здоровью пациента. В Германии ежегодно имеет место около 100 тысяч случаев “врачебных ошибок", в Великобритании ежегодно около 70 тысяч пациентов умирает от не качественной медицинской помощи [11]. В России официальной статистики и мониторинга не ведется, по неофициальным данным 1/3 диагнозов имеют определенные дефекты. Согласно Основ охраны здоровья граждан при ненадлежащем исполнении или неисполнении обязательств по договору пациент должен обратиться к исполнителю с претензией в письменной форме [3].

В соответствии со статьями 14, 15, 29 Закона РФ «О защите прав потребителей» в случае предоставления некачественных медицинских услуг пациент может отказаться от медицинской помощи и потребовать возврата уплаченных за нее денег, а также компенсации убытков и морального вреда. Деликатная ответственность в случае причинения вреда наступает по общим правилам ответственности за причиненный имущественный вред. Если пациенту нанесен вред ухудшением здоровья или
увечьем в результате оказания медицинской помощи или услуг ненадлежащего качества, он может подать иск в суд, в котором просить взыскать в свою пользу имущественный (убытки) и моральный (неимущественный) вред. Следовательно, в случае подачи иска по некачественной медицинской услуге он может быть подан в отношении лечащего врача, медицинской организации или иному лицу, непосредственно причинившему вред, на усмотрение пациента. А медицинское учреждение уже согласно ст. 1081 ГК РФ имеет право регрессного требования в размере выплаченного возмещения к работнику, причинившему вред при исполнении служебных, должностных или иных трудовых обязанностей.

В медицинской и правовой литературе часто используется термин «дефект предоставления медицинской помощи» в качестве синонима непредоставления медицинской помощи или ее ненадлежащего (некачественного) предоставления [13]. Наличие дефектов, на наш взгляд, в полной мере имеет место и при оказании платных медицинских услуг, но не нашло применение данной терминологии в этой сфере. Все имеющиеся дефекты оказания медицинской помощи / услуг можно разделить на три группы:
- Дефекты медицинской тактики.
- Дефекты диагностики.
- Дефекты лечения.
Как справедливо отмечается на сегодня «становление института экспертизы и формирования корпуса независимых медицинских экспертов обнажило недостаточность законодательного обеспечения процесса, которое до сих пор носит лишь фрагментарный характер, поскольку опыт функционирования медицинской экспертизы в системе здравоохранения РФ очень непродолжителен, а в системе страховой медицины и вовсе большей частью отсутствует» [4].

Выводы.
1. Главной современной тенденцией в процессе совершенствования качества медицинской помощи является переход к комплексному обеспечению качества на всех этапах предоставления медицинской помощи — профилактики, диагностики, лечения, дальнейшего надзора за больными.
2. Информационное обеспечение управления качеством должно содержать всю необходимую информацию о пациенте, что технически возможно с развитием современных средств коммуникации и информационных технологий.
3. Основные перспективы развития системы обеспечения качества медицинской помощи связаны с созданием и развитием общегосударственных баз данных и информационных технологий, с совершенствованием средств автоматизированной обработки электронной информации и системным улучшением качества и полноты медицинской информации.

Литература
1. Евдокимов Д.В. Теоретические и организационные основы управления качеством медицинской помощи в системе ОМС // Автореф. дис. канд. мед.наук,- СПб., 1997. - 22 с.
2. Европейская политика по достижению здоровья для всех на двадцать первое столетие (проект). - Женева: ВОЗ, 1997. - 217 с.
3. Закон РФ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011 г. №.323.
4. Ковынев И.Б. Проблема оценки качества оказания медицинской помощи в области гематологии и онкогематологии / Ковынев И.Б., Нечунаева И.Н., Маслова Л.М. // Сибирский медицинский журнал (Томск). – 2017. – т. 32. - № 2. – С. 76-80.
5. Королева Е.Ф. Оценка качества и эффективности медицинской помощи: система критериев // Молодой ученый. — 2016. — №19. — С. 247-248.
6. Кучеренко В.З. К оценке качества медицинской помощи в новых условиях хозяйствования / Кучеренко В.З., Мыльникова И.С. // Здравоохранение Российской Федерации. – 1991. – № 3. – С. 5-8.
7. Международная аккредитация медучреждений [Электронный ресурс]. — Международный каталог по медицинскому туризму. — Режим доступа: http://www.intmedtourism.com/ru/accreditation-and-certification.
8. Нагорная А.М., Степаненко А.В., Морозов А.М. Проблема качества в здравоохранении: Монография. - Каменец-Подольский, 2002. - 384 с.
9. Официальный сайт ВОЗ. – Режим доступа: http://www.who.int/ru.
10. Приказ министерства здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» от 10 мая 2017 года N 203н.
11. Он-лайн семинар: «Дефекты оказания медицинской помощи». – Режим доступа: http://www.nacmedpalata.ru/?action=show&id=20170.
12. ISO 8402:1994и ДСТУ 3230-95.
13. Hanefeld Johanna. Understanding and measuring the quality of care: working with complexities / Hanefeld Johanna, Powell-Jackson Timothy, Balabanova Dina. / Bulletin of the World Health Organization. - 2017. - Issue 95. - № 5. – Р. 313-388.
14. Tanner M. The Grass Is Not Always Greener: A Look at National Health Care Systems Around the World / Tanner M. // Policy Analysis. — March 18, 2008. — № 613. — 48 р