УДК: 614.47
1,2Лопушов Д.В., 1Балабанова Л.А., 1Имамов А.А.,
2Шайхразиева Н.Д., 2Локоткова А.И.,
2Фазулзянова И.М.
1Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49
2Казанская государственная медицинская академия – филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образовании «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36

Современное состояние и перспективы развития вакцинопрофилактики в Республике Татарстан

Резюме. В обзоре представлены основные достижения и перспективные направления по развитию вакцинопрофилактики в Республике Татарстан, где иммунопрофилактика осуществляется на трех основных уровнях (амбулаторно-поликлиническое звено, межмуниципальные центры, Республиканский центр иммунопрофилактики). В результате планомерного осуществления вакцинопрофилактики в Республике Татарстан отмечается снижение заболеваемости инфекционными заболеваниями, управляемыми средствами иммунопрофилактики, охват профилактическими прививками составляет выше 95%. Перспективными направлениями вакцинопрофилактики является разработка и внедрения регионального календаря профилактических прививок. С целью совершенствования мониторинга за нежелательными реакциями после вакцинации разработаны стандартные операционные процедуры по данному разделу вакцинации. Особое внимание при осуществления вакцинопрофилактики уделяется снижению количества отказов и обоснованности медицинских отводов от вакцинации.

Ключевые слова: вакцинация, национальный календарь, нежелательные реакции после вакцинации, прививки.

Контактное лицо:

Лопушов Дмитрий Владимирович
к.м.н. доцент кафедры эпидемиологии и дезинфектологии Казанской государственной медицинской
академии – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России и кафедры профилактической медицины
ГБОУ ВПО КазГМУ Минздрава России. 420073, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, тел. (843) 231-79-25,
e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1,2Lopushov D.V., 1Balabanova L.A., 1Imamov A.A.,
2Shaykhrazieva N.D., 2Lokotkova A.I., 2Fazulzyanov I.M
1Kazan State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Feaderation. 49, Butlerov St., Razan, 420012, Russia
2Kazan State Medical Academy – Branch Campus of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education "Russian Medical Academy of Continuous Professional Education" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 36 Butlerov street, 420012, Kazan, Russia.

Current state and prospects of vaccine prophylaxis development in the Republic of Tatarstan

Abstract. The review presents the main achievements and promising directions for the development of vaccine prevention in the Republic of Tatarstan. In the Republic of Tatarstan immunoprophylaxis is carried out at three main levels (outpatient link, inter-municipal centers, the Republican center of immunoprophylaxis). As a result of the planned implementation of vaccination in the Republic of Tatarstan there is a decrease in the incidence of infectious diseases, controlled by means of immunoprophylaxis, the coverage of preventive vaccinations is higher than 95%. Promising areas of vaccine prevention is the development and implementation of a regional calendar of preventive vaccinations. In order to improve monitoring of adverse reactions after vaccination, standard operating procedures have been developed for this section of vaccination. Particular attention in the implementation of vaccination is paid to reducing the number of refusals and the validity of medical taps from vaccination.

Key words: vaccination, national calendar, adverse reactions after vaccination, vaccination.

Contact person:

Lopushov Dmitry Vladimirovich
candidate of medical Sciences associate Professor of the Department of epidemiology and Disinfectology
of Kazan state medical Academy – branch FGBOU DPO RMAPO Federal Ministry of health and the Department of
preventive medicine and ecology FSBEI HE Kazan SMU MOH Russia. 420073, Kazan, Butlerov street, d. 36,
tel. (843) 231-79-25, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Несмотря на то, что в начале XXI века инфекционная патология не является лидером в структуре заболеваемости и смертности, она по-прежнему остается значительной медицинской, социальной и экономически значимой проблемой во многих странах земного шара [1]. Также нельзя отметить и тот факт, что на фоне ухудшения течения многих острых и хронических неинфекционных заболеваний регистрируется рост некоторых бактериальных и вирусных инфекций среди населения Российской Федерации, таких как туберкулез, инфекция вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатит C [2].
Таким образом, на сегодняшний день научный мир все больше внимания уделяет не ликвидации инфекционных заболеваний, а проблеме иммунизации населения. Неоспоримым фактом является и то, что вакцины исторически представляют собой наиболее экономически выгодным и сберегающее здоровье средством [4, 7]. На сегодняшний день в результате злоупотребления антибиотиками и противовирусными препаратами значительно изменилась экология инфекционных возбудителей, что в
ряде случаев привело к полирезистентности большинства микроорганизмов и обусловившую развитие тяжелых клинических форм инфекций, а также высокую летальность [12].
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в период с 2000 по 2012 год благодаря вакцинации против кори смертность от данного инфекционного заболевания снизилась на 78%.
Эксперты ВОЗ отмечают значительное снижение заболеваемости гепатитом В, краснухой, эпидемическим паротитом, коклюшем и столбняком, а такое грозное заболевание как натуральная оспа ликвидировано на всем земном шаре [3]. Проведенный ряд эпидемиологических исследований показал, что в результате массовой иммунизации населения в Российской Федерации, по сравнению с довакцинальной эпохой снизилась заболеваемость дифтерией (более чем в 160 раз), коклюшем (более чем в
50 раз), эпидемическим паротитом (в 350 раз) [8, 10]. Вакцинация в Республике Татарстан осуществляется в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок России, который в настоящее время включает в себя вакцинацию против 12 инфекционных заболеваний и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям (далее Календарь).

С целью оптимизации системы вакцинопрофилактики в Республике Татарстан действует трехступенчатая система оказания медицинской помощи населению и иммунопрофилактики соответственно. Первый этап – это участковые терапевты, педиатры, которые проводят вакцинопрофилактику населения в прививочных кабинетах амбулаторно-поликлиническихучреждений, фельдшерско-акушерских пунктов, школах, детских садах.
Второй этап – это межмуниципальные и городские центры иммунопрофилактики. Задача данных центров
состоит в консультации пациентов, нуждающихся в вакцинопрофилактике, но имеющие заболевания, при которых необходимо подобрать индивидуальную схему вакцинации или вакцинный препарат.
Третий этап – это Республиканский центр иммунопрофилактики, который располагается на базе ведущих медицинских организаций Республики Татарстан: ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ», ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ». На данном уровне решается вопрос о возможности вакцинации лицам из групп риска по развитию поствакцинальных осложнений, имеющим серьезные проблемы в состоянии здоровья и нуждающиеся в проведении дополнительных лабораторно-инструментальных обследованиях или вакцинации в стационарных условиях.

Кроме этого на данном уровне осуществляется координация работы по иммунопрофилактике, сбор статистических отчетов о ходе вакцинации в Республике Татарстан. При министерстве здравоохранения Республики Татарстан создана республиканская иммунологическая комиссия (РИК), в полномочия которой входит окончательное рассмотрение всех случаев нежелательных реакций после вакцинации. На основании решения РИК формируется окончательный диагноз, подается информация в Роспотребнадзор и Росздравнадзор.

В состав РИК входят внештатные специалисты Минздрава Республики Татарстан по различным клиническим специальностям, ведущие специалисты Казанского государственного медицинского университета Минздрава России и Казанской государственной медицинской академии - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, представители Росздравнадора и Роспотребнадзора, ведущие клиницисты республиканских медицинских учреждений.
В Республике Татарстан продолжается работа по ликвидации кори и краснухи к 2020 году в соответствии с международными требованиями. Достигнутый высокий охват вакцинацией против кори позволяет предотвращать распространение инфекции при регистрации завозных случаев кори. В целях реализации данной программы в 2015- 2017 годах привито против кори около 550 тысяч взрослого населения Республики Татарстан [12]. В рамках Глобальной инициативы ликвидации полиомиелита в
2016 году в Республике Татарстан успешно проведены мероприятия по переходу на бивалентную полиомиелитную вакцину. Благодаря успешной вакцинации на протяжении ряда лет регистрируются единичные случаи заболевания корью, дифтерией,
паротитом среди непривитых лиц (табл. 1).

В настоящий момент Национальный календарь профилактических прививок Российской Федерации определен приказом Министерства здравоохранения России от 21 марта 2014 г. N 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям». Данной редакцией Календаря значительно расширены контингенты для вакцинации против гриппа, против гепатита В. Возрастная граница для вакцинации кори расширена до 35 лет, а определенному контингенту (работники медицинских и образовательных организаций, организаций торговли, транспорта, коммунальной и социальной сферы; лица, работающие вахтовым методом, и сотрудники государственных контрольных органов в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации) до 55 лет [16].
На протяжении ряда лет Республике Татарстан достигаются индикативные показатели по охвату населения профилактическими прививками [12] в рамках Национального календаря (табл. 2).

Важным достижением в вакцинопрофилактике является включение в Календарь вакцинации против пневмококковой инфекции детского населения в раннем возрасте, что позволяет проводить профилактику пневмококковой инфекции, которое представляет мультиорганное заболевание, с поражением различных органов и систем (отиты, пневмонии, менингиты и др.).
На сегодняшнем этапе в рамках Календаря вакцинируются все новорожденные дети до 2 лет. Однако остается вопрос с расширением подлежащих вакцинации на другие возраста. В последние годы в Республике Татарстан, как и в Российской Федерации, отмечается рост заболеваемости коклюшем как по Казани, так и по всей Республике Татарстан [12].

Вакцинация против коклюша является реальной мерой позволяющей снизить заболеваемость данной инфекционной нозологией, однако в силу особенностей поствакцинального иммунитета его длительность составляет 5-6 лет после последнего
бустерного введения вакцины. Данный факт обуславливает тот момент, что в семьях, где есть дети до трех месяцев (вакцинация против коклюша начинается с 3-х месяцев), окружающие родственники в т.ч. дети школьного возраста могут являться
стертыми носителями коклюша и источниками инфекции для новорожденного. Практика показывает, что более 30% детей заболевают коклюшем из-за того, что не подошел срок вакцинации. За рубежом принята «тактика кокона», которая подразумевает вакцинацию ближайшего окружения в семьях, где рождается ребенок [5,6]. Отсутствие вакцины для старших возрастов, сочетающей коклюшный и дифтерийный компонент сдерживало осуществление данной задачи, но в настоящий момент в Российской Федерации зарегистрирован препарат «Адасель», который позволяет вакцинировать детей и взрослых старше 3-х лет против коклюша. В настоящий момент в Республике Татарстан обсуждается вопрос о введении дополнительной ревакцинации против коклюша перед началом обучения в школе. Одним из перспективных направлений вакцинопрофилактики является использование комбинированных вакцин, которые включают в себя защиту от нескольких инфекционных заболеваний. Это дает возможность уменьшить визиты к педиатру и снизить инъекционную нагрузку. Следующее преимущество комбинированных вакцин в том, что в их состав входят бесклеточный коклюшный компонент и эти вакцины можно применять у недоношенных детей и у детей с прогрессирующей неврологической патологией [2,9,11]. В Республике Татарстан на протяжении ряда лет закупаются вакцины против коклюша с бесцельноклеточным компонентом и благодаря этому снижается количество медицинских отводов от вакцинации коклюша у детей с неврологической патологией. Национальный календарь по эпидемическим показаниям это важный раздел иммунопрофилактики, который охватывает вакцинацию лиц, которые по роду своей деятельности имеют высокий риск заражения инфекционными заболеваниями [13].

Такой же принцип вакцинации осуществляется для профилактики таких инфекционных заболеваний как бешенство, туляремия, сибирская язва, лептоспироз, вирусный гепатита А.
Показательным моментом характеризующим важность такой предупредительной вакцинации является осуществление вакцинации сотрудников, занятых в общественном питании, персонала деревни Универсиады в период подготовки массовых международных спортивных мероприятий в г. Казани: Всемирной летней Универсиады, Чемпионата мира по водным видам спорта.
Выбранная тактика вакцинации привела к своим положительным результатам, и в период проведения данных массовых мероприятий не было зарегистрировано вспышек массовых инфекционных заболеваний. Важным разделом вакцинопрофилактики является экстренная профилактика бешенства лицам, пострадавшим от укусов животных (собаки, лисы, кошки и др.). В соответствии с действующим законодательством обеспечение вакцинами по календарю по эпидемическим показаниям возложено
на субъекты Российской Федерации [13,14].
На приобретение вакцин и иммунобиологических препаратов из бюджета Республики Татарстан ежегодно выделяется около 55 млн. рублей. Помимо национального календаря есть ряд вакцин, которые не входят в состав календаря, но их применение оправдано, например, вакцина против ветряной оспы. Вакцина против ветряной оспы применяется для детей групп риска и по эпидпоказаниям. В группу риска входят дети с онкогематологией, для которых заболеть ветрянкой равносильно смерти. По эпидпоказаниям сюда же входят медицинские работники, которые работают в родильном доме или в детском учреждении. Под пристальным контролем находится вакцинация лиц призывного возраста, подлежащих отправке в войска. Так в 2017 году
данный контингент вакцинировался против гриппа - 4186 чел, пневмококковой инфекции – 8949 чел., менингококковой инфекции – 1242 чел., ветрянной оспы – 206 чел [12]. Отсутствие на рынке отечественных вакцин против менингококковой инфекции затрудняют выполнение этой важной задачи. Также важна вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ), который является этиологическим моментом развития рака шейки матки и других предраковых заболеваний [17]. Вакцина против ВПЧ успешно применяется во многих странах мира [2], и планируется ее использование Республике Татарстан среди девочек, которые относятся к группе риска (с отягощенным онкологическим анамнезом, если в их семье были заболевания раком шейки матки).

Актуальной проблемой является вакцинопрофилактика ротавирусной инфекции у детей раннего возраста, у которых в силу особенностей организма, частые диареи приводят к обезвоживанию и нередко к летальному исходу. Вспышки ротавирусной инфекции встречаются часто во взрослых и детских стационарах, где они очень тяжело протекают. Поэтому вакцина против ротавирусной инфекции включена в национальные календари прививок различных стран мира [15,16].
В настоящий момент в республике прорабатывается проект вакцинации против ротавирусной инфекции детей групп риска (дети домов ребенка, дети инвалиды, которые не могут полноценно ухаживать за собой). Министерством здравоохранения Республики Татарстан запланирована работа по созданию регионального календаря профилактических прививок Республики Татарстан, что будет способствовать увеличению защиты населения от инфекционных заболеваний.
В Республике Татарстан проводится работа по совершенствованию механизма регистрации и расследования нежелательных реакций (НР) после вакцинации. Так, разработаны оригинальные формы сообщения о выявлении (подозрении) нежелательных реакций, в т.ч. поствакцинального осложнения (ПВО) (подозрения) в результате введения иммунобиологических лекарственных препаратов, акта расследования НР реакции (подозрения), ПВО (подозрения) в результате введения иммунобиологических лекарственных препаратов, которые утверждены приказом Министерства здравоохранения Республики Татарстан. В рамках совершенствования системы менеджмента качества медицинской помощи разработаны и утверждены соответствующими приказами министерства здравоохранения Республики Татарстан стандартные операционные процедуры (СОП) по следующим направлениям «Процедура регистрации и информирования нежелательных реакций после вакцинации», «Процедура расследования нежелательных реакций после иммунизации», «Процедура кондиционирования хладоэлементов», «Процедура проведения профилактических прививок». Серьезной проблемой на сегодняшний день являются отказы родителей от туберкулинодиагностики и вакцинации детей. С целью снижения количества отказов, Министерством здравоохранения Республики Татарстан, Управлением Роспотребнадзора по Республике Татарстан и Комиссией по делам несовершеннолетних разработан комплекс мер, направленных на стимуляцию ответственного отношения родителей к охране здоровья детей. Совместная работа позволила за 6 мес. 2017-2018 гг. снизить количество отказов от туберкулинодиагностики на 1,5%, от вакцинации – на 16% .

В течение последних 5 лет стабильным остается удельный вес постоянных медицинских отводов от профилактических прививок против полиомиелита, кори и эпидемического паротита. В 2017 году по сравнению с прошлым годом стабильными остались показатели постоянных медицинских отводов от краснухи и вирусного гепатита В. Лидирующее место среди постоянных медицинских отводов традиционно занимают заболевания
нервной системы (48%); на втором месте – иммунодефицитные состояния и иммуносупрессии (32%); третье место занимают онкологические заболевания (12%). По сравнению с 2016 годом увеличилось число постоянных медицинских противопоказаний у детей с иммунодефицитами. За период с 2014 по 2017 гг. в Республике Татарстан продолжается рост количества отказов от профилактических прививок: против дифтерии - в 7,3 раза; против коклюша – в 7 раз; против полиомиелита – в 7,5 раз; против кори – в 6,8 раза; эпидемического паротита – в 7 раз; против краснухи – в 4,8 раза, против вирусного гепатита В – в 3,7 раза, от пневмококковой инфекции зарегистрировано самое большое количество отказов [12].
Значительную роль в увеличении количества отказов от вакцинации играет в этом информация в социальных сетях, а также негативные материалы, появляющиеся в СМИ, о единичных фактах побочных реакций на введение вакцин. Исходя из этого задача медицинских работников, а особенно педиатров - активизировать разъяснительную работу с населением, создавать школы вакцинации, работать в социальных сетях, привлекать к этой работе представителей СМИ.
Важным моментом по повышению уровня знаний медицинских работников по вопросам вакцинопрофилактики является повышение квалификации на циклах повышения квалификации на базе учебных организаций.

Перспективным направлением является реализация непрерывного медицинского образования (НМО) медицинских работников. Так необходимо отметить создание циклов повышения квалификации в рамках НМО продолжительностью 36 часов на базе кафедры профилактической медицины и экологии ФПК Казанского государственного медицинского университета и кафедры эпидемиологии и дезинфектологии Казанской государственной медицинской академии. В заключении необходимо отметить, что в Республике Татарстан функционирует полноценная система вакцинопрофилактики населения, обеспечивающая достаточный популяционный иммунитет. В тоже время для совершенствования вакцинопрофилактики необходимо наметить следующие перспективные направления:

- повышение квалификации специалистов по вопросам профилактики заболеваний и формирования здорового образа жизни: проведение семинаров, конференций, для врачей различного профиля по вопросам вакцинации;

- подготовка региональной программы (календаря) вакцинопрофилактики населения Республики Татарстан;

- информирование граждан о медицинских организациях, осуществляющих профилактику заболеваний и оказывающих медицинскую помощь. Пропаганда вакцинопрофилактики путем проведения информационных компаний, школ вакцинации;

- осуществление мониторинга за соблюдением условий транспортировки и хранения лекарственных иммунобиологических препаратов;

- осуществление пилотных проектов по вакцинации против ряда инфекционных заболеваний и тиражирование положительного их осуществления среди регионов России.

Литература.
1. Бородина И.Н. Эффективность внедрения национального проекта по разделу дополнительная иммунизация / Бородина И.Н., Квашнина И.Н.// Профилактическая и клиническая медицина. – 2009. – № 3. – С. 192-195.
2. Брико Н.И. Проблемы вакцинопрофилактики взрослого населения/ Брико Н.И., Цапкова Н.Н., Коршунов В.А. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2018. – Т. 17, № 2 (99). – С. 4 -15.
3. Брико Н.И. Совершенствование мониторинга неблагоприятных событий поствакцинального периода (в порядке дискуссии) / Брико Н.И., Намазова – Баранова Л.С., Лобзин Ю.В., Харит С.М. и др. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2016. – Т. 15, № 6. – С. 95-101.
4. Вакцины и вакцинация: национальное руководство / Под ред. В.В. Зверева, Б.Ф. Семенова, Р.М. Хаитова. – М.: Гэотар-Медиа, 2011. – 880 с.
5. Вирусные менингиты, энцефалиты / Под ред. Деконенко Е.П. – София, 2012.– 240 с.
6. Воробьев М.В. Заболеваемость вирусными гепатитами в Российской Федерации в 2009-2011 годах / Воробьев М.В. // Социальные аспекты здоровья населения. – 2012. – Т. 26. № 4. – С. 10.
7. Зверев В.В. Вакцинопрофилактика вирусных инфекций от Э. Дженнера до настоящего времени. / Зверев В.В., Юминова Т.В. // Вопросы вирусологии. – 2012. – №1. – С.33-43.
8. Иванова Г.П. Энцефалиты у детей / Г.П. Иванова, Н.В. Скрипченко Н.В. // В книге: Нейроинфекции у детей. Коллективная монография. – СанктПетербург, 2015. – С. 245-263.
9. Иммунопрофилактика-2018 / Под ред. В. К. Таточенко, Н. А. Озерецковского. – М., 2018 – 266 с.
10. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Ющука Н.Д., Венгерова Ю.Я. – М., Гэотар-Медиа, 2009. – 1040 с.
11. Иозефович О.В. Поствакцинальные осложнения у детей: мифы и реальность / Иозефович О.В. // Заместитель главного врача. – 2015. – № 2. – С. 96-102.
12. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Республике Татарстан в 2017 году: Государственный доклад. Казань: Управление Роспотребнадзора по Республике Татарстан (Татарстан), 2017.
13.Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. N 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» URL: http://base.garant.ru/70647158/#ixzz5PgpJImJV (дата обращения 27.08.2018 г.).
14. 14 Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» URL: http://base.garant. ru/12113020/#ixzz5PgqT7r9Z (дата обращения 27.08.2018 г.).
15. 15 CDC Health Information for International Travel 2017: The Yellow Book by Centers for Disease Control and Prevention. URL: http://wwwnc.cdc.gov/ travel/ page/yellowbook-home-201 (дата обращения 25.08.2018 г.).
16. 16 Keegan R.Comparing measles with previous eradication programs: enabling and constraining factors. /Keegan R., Dabbagh A., Strebel P.M., Cochi S.L. // The Journal of Infectious Diseases. Oxford University Press. – 2011. - № 204. - P. 54 - 61.
17. 17 Muscat M. Who Gets measles in Europe. / Muscat M. //The Journal of Infectious Diseases.,Oxford University Press. – 2011. - № 204. - P. 353 – 365.