УДК 618.15-002-08

А.В. МИРОНОВА^1,2, Г.Ф. КУТУШЕВА^1,2

¹Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

²Клинико-диагностический центр Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета

Возможности использования препарата Мира­мис­тин® в лечении неспецифических вульвовагинитов у девочек

Вульвовагинит у девочек — наиболее частая причина обращения к детскому гинекологу. В последние годы наблюдается рост данной патологии. Авторами было проведено исследование эффективности антисептического препарата местного действия Мирамистин^® в лечении неспецифического вульвовагинита у девочек. Уже на 2–3-й день терапии состояние большинства пациенток оценивалось как удовлетворительное. Улучшилось состояние слизистой влагалища, изменился характер патологических выделений из половых путей, уменьшились зуд и жжение в области половых органов. Препарат Мирамистин^® показал высокую эффективность и хорошую переносимость в ходе лечения. Это позволяет широко рекомендовать его к использованию в терапии неспецифических вульвовагинитов у девочек.

Ключевые слова: вульвовагинит, девочки, местная терапия, Мирамистин^®.

A.V. MIRONOVA^1,2, G.F. KUTUSHEVA^1,2

¹Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

²Clinical Diagnostic Center of Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Miramistin® as a drug for treatment of nonspecific vulvovaginitis in girls

Vulvovaginitis in girls is the most common cause of gynecological treatment. In recent years we can mark an increase of this pathology. Efficacy of local antiseptic agent Miramistin^® was studied in girls with non-specific vulvovaginitis. Already on the 2–3rd day of therapy condition of most patients was rated as satisfactory. The vaginal mucosa status became better, the nature of abnormal discharge from the genital tract changed, itching and burning in the genital area decreased. Miramistin^® showed high efficacy and good tolerability during treatment. This allows us to recommend it for wide use in the treatment of nonspecific vulvovaginitis in girls.

Key words: vulvovaginitis, girls, local therapy, Miramistin^®.

Контактное лицо:

Кутушева Галия Феттяховна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детской гинекологии и женской репродуктологии ФП и ДПО Санкт-Петербургского государственного

педиатрического медицинского университета

194100, г. Санкт-Петербург, ул. Матросова, д. 22, тел. (812) 295-92-21

Contact:

Kutusheva G.F.

D. Med. Sc., Professor, Head of the Pediatric Gynecology and Women Reproduction

Department of St. Petersburg State Pediatric Medical University

22 Matrosov St., St. Petersburg, Russian Federation, 194100, tel. (812) 295-92-21

В структуре гинекологической заболеваемости у девочек нейтрального и препубертатного периодов воспалительные заболевания наружных половых органов (НПО) и влагалища занимают первое ранговое место [4, 14, 16, 18, 20, 26]. Неспецифический вульвовагинит и вульвит достигают 48,1% у девочек, по данным профилактических осмотров, и 60-70% — по данным обращаемости к гинекологам детского и подросткового возраста [1, 7, 13].

Анализ заболеваемости по возрастам показал, что максимальное число обращений наблюдается на 1 году жизни и в возрасте 3-7 лет. Первый подъем заболеваемости обусловлен вертикальным путем передачи инфекции от матери, незнанием основ гигиенического ухода за наружными половыми органами, большим числом дисбиотических состояний кишечника. Второй всплеск связан с уменьшением внимания родителей к туалету НПО или недостаточными гигиеническими навыками самой девочки, а также увеличением количества простудных заболеваний, аллергических состояний, энтеробиоза [3, 16, 21].

Слизистая влагалища девочки представляет собой экосистему, находящуюся в состоянии постоянного динамического равновесия. Стерильная при рождении, в течение нескольких дней слизистая влагалища колонизируется преимущественно грамположительной флорой, состоящей из строгих анаэробов: Bifidobacilli, Bacteroides, Peptostreptococci, факультативных анаэробов: Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis и Escherichia coli, а также микроаэрофилов: Gardnerella vaginalis и т.д. [4, 7, 9, 11]. До начала менструальной функции рН отделяемого влагалища близок к нейтральному — 7,0.

В течение жизни девочки биоценоз влагалища претерпевает количественные и качественные изменения. Так, в нейтральный период характерны единичные лейкоциты в поле зрения, незначительное количество слизи и эпителия. Отмечается скудное количество коккобациллярной флоры, среда — нейтральная или щелочная, палочка Додерлейна отсутствует. В препубертатный период, под слабым влиянием эстрогенов, рН среды постепенно приближается к слабокислому. У 30% девочек к 9 годам во влагалище обнаруживаются лактобактерии. В ранний пубертатный период (10-12 лет) увеличивается количество слущенного эпителия, слизи немного, лейкоцитов 2-3 в поле зрения, среда чаще кислая, флора представлена грамположительными коккобактериями, внеклеточными диплококками. Пубертатный период характеризуется значительным увеличением количества слущенного эпителия, лейкоцитов до 4 в п/зр, умеренным количеством слизи. Флора палочковая. Лактобациллы определяются более чем у 60% девочек, влагалищная среда стойко кислая [4].

Формирование воспалительного процесса во влагалище обусловлено состоянием эндокринной и иммунной систем, а также рядом анатомо-физиологических особенностей строения НПО [3, 13, 22]:

1. низкая эстрогенная насыщенность;

2. истонченность, замедленная пролиферация эпителия слизистой влагалища;

3. слабая складчатость слизистых оболочек;

4. нейтральная и щелочная среда влагалища;

5. недостаточное смыкание половых губ в задних отделах;

6. близкое расположение влагалища и анального отверстия;

7. низкая местная иммун­ная защита.

Важную роль в развитии вульвовагинитов и вульвитов играет экстрагенитальная патология. Любое снижение реактивности детского организма, которое чаще всего возникает после различных перенесенных заболеваний или у девочек с хроническими воспалительными процессами, приводит к нарушению равновесия в микробиоте организма и влагалища в том числе. Развитие вторичного воспалительного процесса во влагалище провоцируют такие заболевания как инфекция мочевыводящих путей, дисбактериоз, атопический дерматит, заболевания ЛОР-органов, частые простудные заболевания, транзиторные иммунодефицитные состояния, детские инфекции [5, 9, 14]. К сожалению, в 82% случаев происходит рецидивирование заболевания и формирование хронического процесса [5].

С учетом видового представительства в микробиоценозе вульвовагиниты подразделяются на специфические и неспецифические, которые не имеют специфического возбудителя. Их вызывают условно-патогенные микроорганизмы, проникающие во влагалище первично извне, либо вегетирующая во влагалище флора становится патогенной в силу провоцирующих факторов. У девочек до 10 лет с неспецифическими вульвовагинитами наиболее частыми представителями микробной флоры являются: колиформные палочки — 57%, грамположительные кокки — 59%, гемолитический стрептококк А и В в ассоциации с 2-5 видами УПФ — 81%, негемолитический стрептококк — 18%, анаэробы — 14%, дрожжеподобные грибы — 6%, ИППП — 13-28% [3, 4, 13, 7, 10, 11].

Специфические вульвовагиниты могут развиваться при следующих заболеваниях: гонорея, трихомоноз, хламидиоз, микоплазмоз, туберкулез, кандидоз, генитальный герпес, папилломавирусная инфекция.

Клинические проявления вульвовагинитов и вульвитов схожи и зависят от остроты процесса, вида возбудителя. Так, при острых неспецифических вульвовагинитах характерна яркая клиническая картина. Это выделения из половых путей, гиперемия и отечность вульвы, дискомфорт, жжение при мочеиспускании. Напротив, при вульвовагинитах, вызванных УГИ (хламидия, уреаплазма, микоплазма), превалируют дизурические явления, дискомфорт в области НПО, не ярко выраженная гиперемия, рецидивирующее течение.

Диагностика заболевания основывается на детализации жалоб, клинической картине, лабораторно-инструментальных методах диагностики.

На современном этапе вульвовагиниты имеют ряд особенностей, таких как хроническое рецидивирующее течение, стертая клиническая картина, наличие микст инфекции (преобладание ассоциаций 2-6 возбудителей аэробной и анаэробной природы), увеличение числа вульвовагинитов на фоне экстрагенитальной патологии [10, 16]. Данное обстоятельство требует поиска новых лекарственных препаратов для лечения и профилактической санации наружных половых органов и влагалища.

В лечении неспецифических вульвовагинитов у девочек редко прибегают к использованию системных антибактериальных препаратов. Предпочтение отдается препаратам для местного применения. Преимущество местного лечения заключается в минимальном риске возникновения побочных реакций, простоте и удобстве использования, в отсутствии противопоказаний (кроме индивидуальной непереносимости препарата), а также в возможности использования при экстрагенитальной патологии [8, 17, 24].

В связи с этим изучение эффективности использования препарата Мирамистина®, в форме 0,01% раствора (ООО «ИНФАМЕД»), антисептического средства, обладающего широким спектром действия, хорошо зарекомендовавшего себя в лечении воспалительных процессов носоглотки у малышей, для лечения воспалительных заболеваний НПО и влагалища у девочек представляется важным с практической точки зрения.

Мирамистин® относится к группе катионных поверхностно-активных веществ, а именно к четвертичным аммониевым соединениям. Химическое название Мирамистина — бензилдиметил [3-(миристоиламино) пропил] аммоний хлорид, моногидрат. Лекарственная форма в виде 0,01% раствора для местного применения. Это бесцветная, прозрачная жидкость, пенящаяся при встряхивании. Форма выпуска: флаконы полиэтиленовые с аппликатором урологическим 50 мл, флаконы полиэтиленовые 150 мл в комплекте с насадкой-распылителем [2]. Обе выпускаемые формы препарата удобны для использования в практике детского гинеколога.

Фармакологический спектр воздействия препарата на микроорганизмы и ткани привлекателен с многих позиций. В основе действия Мирамистина® лежит прямое гидрофобное взаимодействие молекулы с липидами мембран микроорганизмов, приводящее к их фрагментации и разрушению. При этом часть молекулы Мирамистина^®, погружаясь в гидрофобный участок мембраны, разрушает надмембранный слой, разрыхляет мембрану, повышает ее проницаемость для высокомолекулярных веществ, изменяет ферментную активность микробной клетки, ингибируя ферментные системы, что приводит к угнетению жизнедеятельности микроорганизмов и их цитолизу. В отличие от других антисептиков, Мирамистин® обладает высокой избирательностью действия в отношении микроорганизмов, т.к. практически не действует на оболочки клеток человека.

Мирамистин® обладает выраженным бактерицидным действием в отношении грамположительных и грамотрицательных, аэробных и анаэробных бактерий в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам. Препарат более эффективен в отношении грамположительных бактерий (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Streptococcus pne­umoniae и др.), действует на возбудителей заболеваний, передающихся половым путем (Chlamydia spp., Treponema spp., Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae), а также на вирусы герпеса, иммунодефицита человека. Оказывает противогрибковое действие на аскомицеты родов Aspergillus и Penicillium, дрожжевые (Rhodotorula rubra и т.д.) и дрожжеподобные (Candida albicans, Candida tropicalis, Candida krusei и т.д.) грибы, на дерматофиты (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton vio­la­ceum, Epidermophyton Kaufman-Wolf, Epidermophyton floccosum, Microsporum gypseum, Microsporum canis и т.д.), а также на другие патогенные грибы (например, Pity­ros­po­rum orbiculare (Malassezia furfur)) в виде монокультур и микробных ассоциаций.

Кроме того, Мирамистин® оказывает противовоспалительное и иммуноадъювантное действия, усиливает местные регенеративные процессы, активизирует механизмы неспецифической защиты вследствие модуляции клеточного и местного гуморального иммунного ответа, не обладает местно-раздражающим, мутагенным, канцерогенным и аллергизирующим действием [6, 12].

Материалы и методы

На базе Клинико-диагнос­ти­чес­кого центра СПбГПМУ проведено исследование, в которое были включены девочки с проявлениями вульвита и вульвовагинита. Обследовано 48 девочек в возрасте от 6 месяцев до 10 лет. Средний возраст составил 3,6+0,7 лет. Критериями отбора пациенток в группу исследования являлись: жалобы на гиперемию и дискомфорт в области НПО, патологические выделения, клинико-лабораторная диагностика, указывающая на отсутствие урогенитальной инфекции (в т.ч. результаты ПЦР).

При обследовании девочек были использованы общепринятые методы исследования: сбор жалоб, анамнеза, гинекологический осмотр с оценкой состояния наружных половых органов и характера выделений, бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого влагалища, общий анализ мочи, анализ кала на яйца гельминтов и соскоб на энтеробиоз. В комплексное обследование (по показаниям) были включены консультации смежных специалистов: педиатра, нефролога, гастроэнтеролога, а также бактериологическое исследование мочи.

Лечение неспецифических вульвовагинитов включало: тщательное соблюдение правил личной гигиены, диетотерапию с уменьшением количества углеводов, раздражающих и экстрактивных веществ, иммуномодулирующую терапию, десенсибилизацию, санацию очагов инфекции, при наличии пищевых аллергозов — адсорбенты, пребиотики, местную терапию (инстилляция влагалища 0,01% раствором Мирамистина® 2 раза в день в течение 7 дней).

Результаты исследований

В результате проведенного обследования пациенток основными жалобами при обращении явились: гиперемия наружных половых органов (n=44, 91,8%), патологические выделения (n=41, 87,2%), зуд вульвы (n=7, 16,1%), бессимптомная лейкоцитурия (n=6, 12,3%), неприятный запах (n=8, 17,3%), жжение при мочеиспускании (n=4, 8,2%), дизурические явления (n=4, 7,7%).

При анализе собранного анамнеза выявлено, что в 32,8% (16 человек) случаев признаки вульвовагинита возникли после перенесенного острого респираторно-вирусного заболевания, в 12,5% (6 человек) — на фоне энтеробиоза, в 8,3% (4 человека) — на фоне кишечной инфекции неясной этиологии. 17 (36,5%) девочек относились к группе часто болеющих детей и имели в анамнезе частоту ОРЗ более 5 раз в год.

Структура сопутствующей соматической патологии, выявленной у обследованных девочек, представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Удельный вес сопутствующей соматической патологии, выявленной при вульвовагините

До лечения при микроскопическом исследовании отделяемого влагалища в мазках преобладала грамвариабельная кокковая флора (47,9%), палочковая флора наблюдалась в 31,2% случаев, коккобациллярная или смешанный вариант микрофлоры выявлен у 20,9% обследуемых. Дополнительно у 8,3% девочек обнаружены грибы рода Candida albicans.

При бактериологическом исследовании, которое позволяет в полной мере оценить качественные и количественные показатели микрофлоры, у всех пациенток наблюдалась картина дисбиоза влагалища, представленная различными микробными ассоциациями. Результаты бактериологического исследования отделяемого влагалища представлены в таблице 2.

При исследовании была выявлена взаимосвязь патологии мочевыделительной системы и микробного пейзажа влагалища у девочек с вульвовагинитом. При сопоставлении результатов посевов мочи и влагалищного секрета у детей, страдающих инфекцией мочевыводящих путей, совпадение патогенной микрофлоры отмечено у 36,8% обследуемых девочек, что может указывать на роль вульвовагинита в развитии заболеваний мочеполовой сферы. В то же время инфекция мочевыводящих путей поддерживает воспаление вульвы и влагалища.

В ходе лечения с использованием препарата Мирамистин® на 2-3 сутки отмечалось исчезновение патологических выделений, уменьшилась гиперемия НПО, прошел зуд и дизурические явления. К окончанию 7-дневного курса лечения все клинические признаки воспалительного процесса были купированы. По данным гинекологического осмотра было отмечено улучшение состояния слизистой влагалища — уменьшились отечность и гиперемия.

Лабораторный контроль осуществлялся через 10 дней после окончания лечения. При повторном микроскопическом исследовании отделяемого влагалища после лечения у 44 (91,6%) обследуемых выявлена 1-2 степень чистоты влагалища. У 4 (8,4%) девочек, имеющих отягощенный соматический анамнез и наличие микст-инфекции, сохранился воспалительный тип мазка, что потребовало назначения повторного курса лечения с использованием антибактериальных препаратов местного действия.

Заключение

Проведенное клиническое исследование позволяет сделать вывод, что Мирамистин® 0,01% раствор — эффективный и безопасный препарат для комплексного лечения неспецифических воспалительных заболеваний вульвы и влагалища. Он является перспективным для использования в детской гинекологической практике, т.к. обладает широким спектром местного противомикробного дей­ствия, отсутствием влияния на нормальную микрофлору влагалища, минимальным перечнем побочных действий, возможностью использования его с рождения, имеет удобные для использования у детей раннего возраста формы выпуска.

Литература

1. Абрямян С.М. Медико-социальная характеристика и пути оптимизации медицинской помощи девочкам с хроническим неспецифическим вульвовагинитом: автореф. дис. … к.м.н. — СПб., 2006. — 19 с.

2. Антисептическое средство. Приказ МЗ СССР № 146 от 31.05.91. Регистрационное удостоверение № 91/146/1.

3. Аскерова М.Г. Современные подходы к лечению неспецифических вульвовагинитов у детей / М.Г. Аскерова, Е.А. Ткаченко // Репродукт. здоровье детей и подростков. — 2009. — № 2. — С. 11-15.

4. Гуркин Ю.А. Детская и подростковая гинекология. — М.: МИА, 2009. — С. 387.

5. Гусева Е.В. Сочетание патологии мочевыводящей и половой систем у девочек / Е.В. Гусева, И.В. Кузнецова, С.Н. Николаев // Репродукт. здоровье детей и подростков. — 2007. — № 3. — С. 50-54.

6. Довлетханова Э.Р. Неспецифические вульвовагинты: Возможности локальной терапии / Э.Р. Довлетханова, П.Р. Абакарова // Эффективная фармакотерапия. — 2013. — № 36. — С. 36-40.

7. Долгушина В.Ф. Вульвовагиниты у девочек: Учебное пособие для студентов, интернов, клинических ординаторов, врачей. — Челябинск: Челяб. гос. мед. академия, 2008. — 20 с.

8. Зубакова О.В. Диагностика и лечение неспецифического бактериального вульвовагинита: автореф. дис. … к. м. н. — М., 2001. — 26 с.

9. Коколина В.Ф. Диагностика и лечение урогенитальных инфекций: Метод. рекомендации. — М.: РГМУ, 2006. — С. 1-13.

10. Кохреидзе Н.А. Проблемные аспекты диагностики и терапии вульвовагинита у девочек / Н.А. Кохреидзе, Г.Ф. Кутушева // Репродукт. здоровье детей и подростков. — 2013. — № 2. — С. 30-36.

11. Кравченко М.Е. Характер нарушения микрофлоры и коррекция различных форм его нарушений у девочек в период полового созревания: автореф. дис. … к. м. н. — СПб., 2003. — 31 с.

12. Кривошеин Ю.С. Изучение мутагенного и канцерогенного действия антимикробных поверхностно-активных веществ / Ю.С. Кривошеин, А.А. Скуратович, Л.В. Тышкевич и др.// Антибиотики. — 1984. — Т. 29, № 7. — С. 519-527.

13. Вульвовагиниты у девочек // Руководство по гинекологии детей и подростков / Под ред. В.И. Кулакова, Е.А. Богдановой. — М., 2005. — С. 78-91.

14. Морозов В.И. Влагалищный рефлюкс мочи как причина воспалительных заболеваний генитальной сферы у девочек / В.И. Морозов, Н.Н. Пантелеева, Л.Ф. Рашитов и др. // Репродукт. здоровье детей и подростков. — 2009. —

№ 3. — С. 67-70.

15. Телешова Л.Ф. Функциональная активность нейтрофилов вагинального секрета у женщин с вульвовагинитами / Л.Ф. Телешова, В.Ф. Долгушина, В.В. Сахарова // Иммунология. — 1999. — № 1. — С. 51-54.

16. Уварова Е.В. Применение препарата Гексикон в лечении воспалительных заболеваний влагалища неспецифической этиологии / Е.В. Уварова, Н.Х. Латыпова // Репродукт. здоровье детей и подростков. — 2007. — № 4. — С. 48-54.

17. Уварова Е.В. Роль анатомо-физиологических особенностей влагалища и шейки матки у девочек-подростков в развитии воспалительных заболеваний нижнего отдела генитального тракта / Е.В. Уварова, З.Х. Кумыкова, Н.Х. Ла­тыпова // Репродукт. здоровье детей и подростков. — 2008. — № 1. — С. 34-44.

18. Уварова Е.В. Вульвовагинит // Пособие по обследованию состояния репродуктивной системы детей и подростков / Е.В. Уварова, Д.И. Тарусин. — М., 2009. — С. 174-176.

19. Черкасова Е.М. Этиопатогенетическая связь хронического неязвенного колита и неспецифических вульвовагинитов у девочек: автореф. дис. … к. м. н. — СПб., 1997. — 23 с.

20. Cuadros J. The aetiology of paediatric inflammatory vulvovaginitis / J. Cuadros, A. Mazoґn, R. Gonzaґlez et al. // Eur. J. Pediatr. — 2004. — Vol. 163. — Р. 105-107.

21. Dei M. Vulvovaginitis in childhood / M.Dei, F.Di Maggio, G.Di Paolo et al. // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. — 2010. — Vol. 24, № 2. — P. 129-137.

22. Fischer G.O. Chronic vulvitis in pre-pubertal girls // Aust. J. Dermatology. — 2010. — Vol. 51. — P. 118-123.

23. Jasper J.M. Vulvovaginitis in the Prepubertal Child // Clin. Ped. Emerg. Med. — 2009. — Vol. 10. — P. 10-13.

24. Joishy M. Do we need to treat vulvovaginitis in prepubertal girls? / M. Joi­shy, C.S. Ashtekar, A. Jain et al. // Br. Med. J. — 2005. — Vol. 330. — P. 186-188.

25. Van Eyk N. Pediatric vulvovaginal disorders: A diagnostic approach and review of the literature / N.Van Eyk, L.Allen, E. Giesbrecht et al. // J. Obstet. Gynaecol. Can. — 2009. — Vol. 31. — P. 850-862.

26. Vulvovaginal problem in the prepubertal child // Pediatric and adolescent gynecology / Eds. S.J. Emans, M.R. Laufer, D.P. Goldstein. — 5th ed. — Lippincott Williams and Wilkins, 2005. — P. 83-120.

УДК 616.33-615.24

Р.Г. САЙФУТДИНОВ

Казанская государственная медицинская академия

Применение Бефунгина при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Контактное лицо:

Сайфутдинов Рафик Галимзянович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии Казанской государственной медицинской академии

420073, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. (843) 236-87-86, e-mail: rgsbancorp@mail.ru

Contact:

Sayfutdinov R.G.

Doctor of Medical Science, Professor, Head of the Department of Therapy of Kazan State Medical Academy

11 Mushtari St., Kazan, Russian Federation, 420073, tel. (843) 236-87-86, e-mail: rgsbancorp@mail.ru

В статье представлены данные по применению Бефунгина, препарата из чаги, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Ключевые слова: Бефунгин, желудок, двенадцатиперстная кишка, язва.

R.G. SAYFUTDINOV

Kazan State Medical Academy

Application of the Befunginum at stomach and duodenum ulcer

In this article data on application of the Befunginum, a medicine from chaga, at stomach and duodenum ulcer are presented.

Key words:Befunginum, stomach, duodenum, ulcer.

                Для лечения язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), наряду с фармакологическими препаратами, используют средства, полученные из растений и животных. Так, П.К. Булатов с соавт. (1961) применял 20%-ный водный раствор березового гриба (чага) [3], а Е.Я. Мартынова (1973) препарат чаги — Бефунгин [7]. Механизм действия последнего до конца не ясен. Есть предположение о тонизирующем влиянии его через нервную систему [10, 7, 11].

Бефунгин (Befunginum) — экстракт из наростов бесплодной формы трутовика косого (березового гриба, чаги). Сырьем служит чага, образуемая на живых деревьях, главным образом березе, фитопатогенным паразитом Inonotus obliquus, семейство трутовиковых — Роlуроrасеае [4, 12, 9].

Бефунгин обладает анальгезирующим, общетонизирующим действиями, нормализует пищеварительные процессы, подавляет свободнорадикальные процессы [5]. Фармакологическая активность Бефунгина обусловлена, входящими в его состав полисахаридами, гуминоподобной чаговой кислотой, органическими кислотами, марганцем [12, 6].

Его выпускали под разными названиями: «Экстракт чаги», «Иннотин». Под названием «Бефунгин» производится КПХФО (ОАО) «Татхимфармпрепараты» с 1968 г.

В народной медицине чага издавна применялась как средство против раковых опухолей желудочно-кишечного тракта. Так, в клинике Московского университета Ф.И. Иноземцев (1857-1858 гг.) испытывал чагу на больных с опухолями. Он назначал березовый гриб наружно и внутрь в виде густого отвара из 2 унций гриба в 1 фунте воды [1].

Кроме онкологии [1, 2] Бефунгин применяют при хронических гастритах, дискинезиях желчного пузыря с явлениями атонии, язвенной болезни желудка [11].

Г.П. Рычагов и А.А. Федотов [8] лечили 24 дня Бефунгином (15 г, растворяли в 100 мл теплой кипяченой воды, принимали за 30 мин. до еды) 53 пациентов с язвенной болезнью. В ходе терапии отмечалось значительное улучшение состояния пациентов. Боли вначале уменьшились, а затем исчезли. Ослаблялась выраженность диспептических явлений (прекращались тошнота и рвота). Гистологически уменьшалась клеточная инфильтрация слизистой оболочки желудка. При поверхностном гастрите слизистая оболочка желудка становилась нормальной. На основании своих данных авторы рекомендуют применять Бефунгин при лечении хронических гастритов и язвенной болезни.

Бефунгин выпускается (КПХФО (ОАО) «Татхимфармпрепараты») во флаконах из темного стекла по 100 мл. Перед употреблением содержимое флакона взбалтывают, разводят 3 чайные ложки препарата в 150 мл теплой кипяченой воды. Принимают внутрь по 1 ст. ложке 3 раза в день за 30 мин. до еды. Лечение обычно длительное (3-5 мес.). При необходимости проводят повторные курсы с перерывами на 7-10 дней [5].

Таким образом, препараты чаги (натуральные и искусственные) могут найти достойное место в лечение заболевания желудочно-кишечного тракта.

Литература

1.                   Березина М.П. Чага, ее свойства и применение при раке IV стадии. В кн.: Чага и ее лечебное применение при раке IV стадии / Под ред. П.К.Булатова, М.П. Березиной, М.А Якимова. — Л.: Медгиз, 1959. — С. 7-22.

2.                   Березина М.П. Физиологические исследования больных раком IV стадии во время, лечения чагой. В кн.: Чага и ее лечебное применение при раке IV стадии / Под ред. П.К. Булатова, М.П. Березиной, М.А. Якимова. — Л: Медгиз, 1959. — С. 143-159.

3.                   Булатов П.К. К вопросу о лечении 2%-м водным раствором чаги больных язвенной болезнью — язвой желудка и двендацитперстной кишки / П.К. Булатов, М.П. Березина, М.В. Еременко, А.Н. Бутц. В кн.: Комплексное изучение физиологически активных веществ низших растений. — Л.: Изд-во АМН СССР, 1961. — С. 236-246.

4.                   Гринкевич Н.И. Лекарственные растения: Справ пособие. — М.: Высш. школа, 1991. — 354 с.

5.                   Гумеров Р.Х. Бефунгин: его свойства и медицинское применение / Р.Х. Гумеров, С.Н. Егорова, Т.Н. Галиумина // Terra Medica. — 2000. — № 2. — P. 22-23.

6.                   Кузнецова О.Ю. Физико-химические характеристики и биологическая активность водных извлечений и полифенолоксикарбонового комплекса чаги: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Казань, 2004. — 28 с.

7.                   Мартынова Е.Я. В кн.: Высшие грибы и их физиологически активные соединения. — Л.: Изд-во АМН СССР, 1973. — С. 91-94.

8.                   Рычагов Г.П. О лечении больных язвенной болезнью Бефунгином / Г.П. Рычагов, А.А. Федотов // Сов. мед. — 1973. — № 12. — С. 81-84.

9.                   Саакян К.Р. Чага (черный березовый гриб) / К.Р. Саакян, К.Ф. Ващенко, Р.Э. Дармограй // Провизор. — 2004. — № 16. — Режим доступа: http://www.provisor.com.ua/archive/2004/N16/art_16.php

10.                Турова А.Д. Лекарственные растения СССР и их применение. — М.: Медицина, 1967. — 692 с.

11.                Федотов А.А. Влияние Бефунгина на центральную нервную систему у больных язвенной болезнью / А.А. Федотов, Ю.Н. Родсолайнен // Клин. мед. — 1981. — Т. 59 (7). — С. 22-25.

12.                Яковлева Г.Л., Блинова К.Ф. Растения для нас: Справ изд. — СПб: Учебная книга, 1996. — С. 502-504.

УДК 616.33-615.24

Р.Г. САЙФУТДИНОВ

Казанская государственная медицинская академия

Применение Бефунгина при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Контактное лицо:

Сайфутдинов Рафик Галимзянович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии Казанской государственной медицинской академии

420073, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. (843) 236-87-86, e-mail: rgsbancorp@mail.ru

Contact:

Sayfutdinov R.G.

Doctor of Medical Science, Professor, Head of the Department of Therapy of Kazan State Medical Academy

11 Mushtari St., Kazan, Russian Federation, 420073, tel. (843) 236-87-86, e-mail: rgsbancorp@mail.ru

В статье представлены данные по применению Бефунгина, препарата из чаги, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Ключевые слова: Бефунгин, желудок, двенадцатиперстная кишка, язва.

R.G. SAYFUTDINOV

Kazan State Medical Academy

Application of the Befunginum at stomach and duodenum ulcer

In this article data on application of the Befunginum, a medicine from chaga, at stomach and duodenum ulcer are presented.

Key words: Befunginum, stomach, duodenum, ulcer.

                Для лечения язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), наряду с фармакологическими препаратами, используют средства, полученные из растений и животных. Так, П.К. Булатов с соавт. (1961) применял 20%-ный водный раствор березового гриба (чага) [3], а Е.Я. Мартынова (1973) препарат чаги — Бефунгин [7]. Механизм действия последнего до конца не ясен. Есть предположение о тонизирующем влиянии его через нервную систему [10, 7, 11].

Бефунгин (Befunginum) — экстракт из наростов бесплодной формы трутовика косого (березового гриба, чаги). Сырьем служит чага, образуемая на живых деревьях, главным образом березе, фитопатогенным паразитом Inonotus obliquus, семейство трутовиковых — Роlуроrасеае [4, 12, 9].

Бефунгин обладает анальгезирующим, общетонизирующим действиями, нормализует пищеварительные процессы, подавляет свободнорадикальные процессы [5]. Фармакологическая активность Бефунгина обусловлена, входящими в его состав полисахаридами, гуминоподобной чаговой кислотой, органическими кислотами, марганцем [12, 6].

Его выпускали под разными названиями: «Экстракт чаги», «Иннотин». Под названием «Бефунгин» производится КПХФО (ОАО) «Татхимфармпрепараты» с 1968 г.

В народной медицине чага издавна применялась как средство против раковых опухолей желудочно-кишечного тракта. Так, в клинике Московского университета Ф.И. Иноземцев (1857-1858 гг.) испытывал чагу на больных с опухолями. Он назначал березовый гриб наружно и внутрь в виде густого отвара из 2 унций гриба в 1 фунте воды [1].

Кроме онкологии [1, 2] Бефунгин применяют при хронических гастритах, дискинезиях желчного пузыря с явлениями атонии, язвенной болезни желудка [11].

Г.П. Рычагов и А.А. Федотов [8] лечили 24 дня Бефунгином (15 г, растворяли в 100 мл теплой кипяченой воды, принимали за 30 мин. до еды) 53 пациентов с язвенной болезнью. В ходе терапии отмечалось значительное улучшение состояния пациентов. Боли вначале уменьшились, а затем исчезли. Ослаблялась выраженность диспептических явлений (прекращались тошнота и рвота). Гистологически уменьшалась клеточная инфильтрация слизистой оболочки желудка. При поверхностном гастрите слизистая оболочка желудка становилась нормальной. На основании своих данных авторы рекомендуют применять Бефунгин при лечении хронических гастритов и язвенной болезни.

Бефунгин выпускается (КПХФО (ОАО) «Татхимфармпрепараты») во флаконах из темного стекла по 100 мл. Перед употреблением содержимое флакона взбалтывают, разводят 3 чайные ложки препарата в 150 мл теплой кипяченой воды. Принимают внутрь по 1 ст. ложке 3 раза в день за 30 мин. до еды. Лечение обычно длительное (3-5 мес.). При необходимости проводят повторные курсы с перерывами на 7-10 дней [5].

Таким образом, препараты чаги (натуральные и искусственные) могут найти достойное место в лечение заболевания желудочно-кишечного тракта.

Литература

1.                   Березина М.П. Чага, ее свойства и применение при раке IV стадии. В кн.: Чага и ее лечебное применение при раке IV стадии / Под ред. П.К.Булатова, М.П. Березиной, М.А Якимова. — Л.: Медгиз, 1959. — С. 7-22.

2.                   Березина М.П. Физиологические исследования больных раком IV стадии во время, лечения чагой. В кн.: Чага и ее лечебное применение при раке IV стадии / Под ред. П.К. Булатова, М.П. Березиной, М.А. Якимова. — Л: Медгиз, 1959. — С. 143-159.

3.                   Булатов П.К. К вопросу о лечении 2%-м водным раствором чаги больных язвенной болезнью — язвой желудка и двендацитперстной кишки / П.К. Булатов, М.П. Березина, М.В. Еременко, А.Н. Бутц. В кн.: Комплексное изучение физиологически активных веществ низших растений. — Л.: Изд-во АМН СССР, 1961. — С. 236-246.

4.                   Гринкевич Н.И. Лекарственные растения: Справ пособие. — М.: Высш. школа, 1991. — 354 с.

5.                   Гумеров Р.Х. Бефунгин: его свойства и медицинское применение / Р.Х. Гумеров, С.Н. Егорова, Т.Н. Галиумина // Terra Medica. — 2000. — № 2. — P. 22-23.

6.                   Кузнецова О.Ю. Физико-химические характеристики и биологическая активность водных извлечений и полифенолоксикарбонового комплекса чаги: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Казань, 2004. — 28 с.

7.                   Мартынова Е.Я. В кн.: Высшие грибы и их физиологически активные соединения. — Л.: Изд-во АМН СССР, 1973. — С. 91-94.

8.                   Рычагов Г.П. О лечении больных язвенной болезнью Бефунгином / Г.П. Рычагов, А.А. Федотов // Сов. мед. — 1973. — № 12. — С. 81-84.

9.                   Саакян К.Р. Чага (черный березовый гриб) / К.Р. Саакян, К.Ф. Ващенко, Р.Э. Дармограй // Провизор. — 2004. — № 16. — Режим доступа: http://www.provisor.com.ua/archive/2004/N16/art_16.php

10.                Турова А.Д. Лекарственные растения СССР и их применение. — М.: Медицина, 1967. — 692 с.

11.                Федотов А.А. Влияние Бефунгина на центральную нервную систему у больных язвенной болезнью / А.А. Федотов, Ю.Н. Родсолайнен // Клин. мед. — 1981. — Т. 59 (7). — С. 22-25.

12.                Яковлева Г.Л., Блинова К.Ф. Растения для нас: Справ изд. — СПб: Учебная книга, 1996. — С. 502-504.

ВСЕМИРНЫЙ ДЕНЬ ПОЧКИ И ЕГО РОЛЬ В ПРОФИЛАКТИКЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И ПОВЫШЕНИИ УРОВНЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

THE WORLD DAY OF THE KIDNEY AND ITS ROLE IN PREVENTION OF THE CHRONIC ILLNESS OF KIDNEYS AND INCREASE OF LEVEL OF HEALTH OF THE POPULATION

Отмечаемый по инициативе Международного общества нефрологов и Международной федерации почечных фондов ежегодно с 2006 г. каждый второй четверг марта, Всемирный День почек служит повышению информированности широкой общественности о важности почек в отношении снижения частоты и силы влияния ассоциированных проблем на уровень здоровья населения.

Задачи Дня почек:

·               Повышать информированность населения о роли почек в организме человека, особенно, когда речь идет о диабете или высоком артериальном давлении, которые являются ключевыми факторами риска в развитии Хронической болезни почек (ХБП).

·               Стимулировать проведение систематического скрининга ХБП у всех пациентов с диабетом и гипертензией.

·               Побуждать население к ведению здорового образа жизни, как основы превентивной стратегии в предупреждении развития ХБП.

·               Подчеркнуть ключевую роль медицинского персонала в определении и снижении риска ХБП, особенно, в популяции высокого риска.

·               Во всех странах мира привлечь внимание органов власти и организаторов здравоохранения к проблеме профилактики ХБП с целью повышения уровня здоровья нации и снижения затрат бюджетов здравоохранения на лечение терминальной стадии ХБП.

·               Способствовать развитию службы трансплантации почек, как наиболее оптимального метода заместительной почечной терапии.

            На ранних стадиях ХБП поддается лечению, что позволяет предупреждать развитие тяжелых осложнений как со стороны почек (терминальная почечная недостаточность), так и со стороны сердечно-сосудистой системы и тем самым существенно снизить заболеваемость и смертность среди населения.

            Всемирный день почки основан в 2006 г. и продолжает развиваться поныне. Каждый год кампания выделяет особо отдельную тему.

·               2006 Ваши почки в порядке?

·               2007 ХБП: Общая, опасная, но излечимая болезнь.

·               2008 Ваши удивительные почки!

·               2009 Защити свои почки: сохрани свое давление низким.

·               2010 Защити свои почки: контролируй диабет.

·               2011 Защити свои почки: сохрани свое сердце.

·               2012 Донорство — Почки ради жизни — Реципиенты.

·               2013 Почки ради жизни — Остановить острое повреждение почек!

·               2014 Хроническая болезнь почек: возрастные аспекты.

Начиная с момента учреждения Всемирного Дня Почек в 2006 году, в России этот день сразу начал отмечаться в различных нефрологических подразделениях, однако до 2010 года он не имел всероссийского масштаба. Впервые в нашей стране 11 и 12 марта 2010 г. в Коломне по инициативе Научного Общества нефрологов России (НОНР) в рамках Всемирного дня почек был проведен общественно-политический форум «Здоровье нации — наше общее дело» с привлечением профессиональных нефрологических сообществ, общественных организаций нефрологических пациентов, ведущих медицинских ВУЗов, политиков, медицинских чиновников, представителей духовенства, средств массовой информации. В работе форума приняли участие более 300 человек. В рамках форума прошли научно-практическая конференция, круглый стол с участием общественных деятелей, руководителей здравоохранения Подмосковья. В день открытия форума ведущие нефрологи Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского провели врачебные консультации для жителей Коломны.

10 марта 2011 г. эстафету Всероссийского Дня почки принял Саратов. В общественно-политическом форуме участвовали уже более 500 человек — нефрологи, трансплантологи, специалисты по гемодиализу, детские нефрологи из Москвы, Санкт-Петербурга, Самары, Саратова, Ульяновска, Оренбурга, Татарстана, Башкортостана, Мордовии, Марий-Эл, и других городов России, а также медицинские чиновники, политики. В рамках форума были проведены пленарное заседание по проблеме хронической болезни почек и состоянию нефрологической службы и трансплантации в России; научно-практическая конференция для врачей «Современные принципы диагностики хронической болезни почек, возможности нефропротективной и заместительной терапии».

В 2012 году Всероссийский день почки, проходивший при участии научного общества нефрологов России (НОНР) под девизом «Органное донорство и трансплантация почки в лечении терминальной почечной недостаточности» проводился в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского. Также в Москве при поддержке Департамента здравоохранения правительства города Российского диализного общества (РДО) и НОНР была организована научно-практическая конференция, посвященная роли трансплантации почки в лечении терминальной хронической почечной недостаточности.

14 марта 2013 г Всемирный День почек, посвященный острому повреждению почек, был отмечен проведением НОНР совместно с РДО ряда научно-практических конференций в Москве.

13-14 марта 2014 г. Всероссийский День почек прошел в Санкт-Петербурге и был посвящен проблемам возраста и почечной патологии. Девизом конференции стал: «Здоровые почки — долгая жизнь!» В работе дня почки приняли участие нефрологи Республики Татарстан — профессора д.м.н. КГМУ Сигитова О.Н., Макарова Т.П., ассистент к.м.н. Архипов Е.В. (фото 1) 

В Республике Татарстан 11 апреля прошла Республиканская конференция, посвященная Дню почки под девизом «Хроническая болезнь почки — возрастные аспекты», в которой приняли участие нефрологи, врачи общей практики, терапевты, педиатры Республики Татарстан, а также ведущие ученые-нефрологи профессора и доценты КГМА и КГМУ. (фото 2)

Открыла конференцию зав. кафедрой общей врачебной практики ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, главный нефролог МЗ РТ, профессор, д.м.н. Сигитова О.Н. (фото 3) , которая выступила с докладом «Хроническая болезнь почек (ХБП) в возрастном аспекте». Она сообщила, что ХБП распространена у пожилых и её частота с возрастом увеличивается. Риск развития терминальной стадии ХБП одинаков у пожилых и молодых лиц. У пожилых с ХБП риск инфаркта миокарда и инсульта повышен по сравнению с имеющими нормальную функцию почек. При лечении ХБП, независимо от возраста, можно замедлить ее прогрессирование, улучшить контроль ацидоза, анемии и гиперфосфатемии, снизить риск сердечно-сосудистых осложнений. Диализ и трансплантация могут успешно использоваться у пожилых больных с ХБП. Если ранее считали, что в возрасте >70 лет скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в диапазоне 45-59 мл/мин/1.73м² может считаться допустимой, то в настоящее время возрастные показатели для принятия решения значения не имеют, так как СКФ <60 мл/мин/1.73м² ассоциируется с существенным повышением риска неблагоприятных клинических исходов независимо от возраста. О проблемах своевременной диагностики тубулопатий у детей и подростков сообщил зав. кафедрой педиатрии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, профессор, д.м.н. С.В. Мальцев (фото 4). О современных аспектах диагностики и лечения  гемолитико-уремического синдрома, который сегодня может с успехом лечиться, участники конференции узнали из доклада зав. курсом последипломного образования кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России, профессора, д.м.н. Т.П. Макаровой (фото 5). Клинический случай атипичного гемолитико-уремического синдрома, леченого экулизумабом, был представлен коллективом врачей ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ Г.Р. Давлетбаевой (фото 6), Л.В. Поладовой и, доцентом кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, к.м.н. Н.В. Осиповой. Современные подходы к лечению анемии у пациентов с хроническими заболеваниями почек были доложены доцентом кафедры урологии и нефрологии ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, к.м.н. М.И. Хасановой (фото 7).Большой интерес у врачей вызвал доклад ассистента кафедры ОВП ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, к.м.н. Е.В. Архипова (фото 8): «Лечение и профилактика рецидивирующих инфекций мочевых путей». Новые подходы к ведению и лечению больных люпус-нефритом были представлены в докладе доцента кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, д.м.н. А.Н. Максудовой (фото 9): «Больной с люпус-нефритом. Всегда ли нужны цитостатики?». Завершилась конференция обсуждением тактики и стратегии антимикробной терапии инфекций мочевых путей по материалам Национальных рекомендаций (2013 г.) по итогам доклада главного нефролога МЗ РТ профессор, д.м.н. О.Н. Сигитовой.

О.Н. Сигитова завершила конференцию напоминанием, что несвоевременное обращение к врачу и отсутствие необходимого лечения заболеваний мочеполовой системы может привести к почечной недостаточности. В этом случае придется прибегнуть к заместительной почечной терапии: трансплантации органа, программному гемодиализу или перитонеальному диализу. 

Сегодня можно утверждать, что информационные кампании, реализуемые в рамках Дня почки, высокоэффективны. Благодаря Всемирному Дню почки профилактика хронической болезни почек должна стать одной из составляющих здорового образа жизни, тем более что стратегия ее во многом совпадает с принятой в отношении ожирения, сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний.

Повышение информированности общества о болезнях почек будет способствовать повышению качества профилактики терминальной почечной недостаточности, сохранению здоровья и увеличению продолжительности жизни населения нашей страны.

Зав. кафедрой общей врачебной практики

ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России,

главный нефролог МЗ РТ, профессор, д.м.н.                                                   Сигитова О.Н.

ВСЕМИРНЫЙ ДЕНЬ ПОЧКИ И ЕГО РОЛЬ В ПРОФИЛАКТИКЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И ПОВЫШЕНИИ УРОВНЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

THE WORLD DAY OF THE KIDNEY AND ITS ROLE IN PREVENTION OF THE CHRONIC ILLNESS OF KIDNEYS AND INCREASE OF LEVEL OF HEALTH OF THE POPULATION

Отмечаемый по инициативе Международного общества нефрологов и Международной федерации почечных фондов ежегодно с 2006 г. каждый второй четверг марта, Всемирный День почек служит повышению информированности широкой общественности о важности почек в отношении снижения частоты и силы влияния ассоциированных проблем на уровень здоровья населения.

Задачи Дня почек:

·               Повышать информированность населения о роли почек в организме человека, особенно, когда речь идет о диабете или высоком артериальном давлении, которые являются ключевыми факторами риска в развитии Хронической болезни почек (ХБП).

·               Стимулировать проведение систематического скрининга ХБП у всех пациентов с диабетом и гипертензией.

·               Побуждать население к ведению здорового образа жизни, как основы превентивной стратегии в предупреждении развития ХБП.

·               Подчеркнуть ключевую роль медицинского персонала в определении и снижении риска ХБП, особенно, в популяции высокого риска.

·               Во всех странах мира привлечь внимание органов власти и организаторов здравоохранения к проблеме профилактики ХБП с целью повышения уровня здоровья нации и снижения затрат бюджетов здравоохранения на лечение терминальной стадии ХБП.

·               Способствовать развитию службы трансплантации почек, как наиболее оптимального метода заместительной почечной терапии.

            На ранних стадиях ХБП поддается лечению, что позволяет предупреждать развитие тяжелых осложнений как со стороны почек (терминальная почечная недостаточность), так и со стороны сердечно-сосудистой системы и тем самым существенно снизить заболеваемость и смертность среди населения.

            Всемирный день почки основан в 2006 г. и продолжает развиваться поныне. Каждый год кампания выделяет особо отдельную тему.

·               2006 Ваши почки в порядке?

·               2007 ХБП: Общая, опасная, но излечимая болезнь.

·               2008 Ваши удивительные почки!

·               2009 Защити свои почки: сохрани свое давление низким.

·               2010 Защити свои почки: контролируй диабет.

·               2011 Защити свои почки: сохрани свое сердце.

·               2012 Донорство — Почки ради жизни — Реципиенты.

·               2013 Почки ради жизни — Остановить острое повреждение почек!

·               2014 Хроническая болезнь почек: возрастные аспекты.

Начиная с момента учреждения Всемирного Дня Почек в 2006 году, в России этот день сразу начал отмечаться в различных нефрологических подразделениях, однако до 2010 года он не имел всероссийского масштаба. Впервые в нашей стране 11 и 12 марта 2010 г. в Коломне по инициативе Научного Общества нефрологов России (НОНР) в рамках Всемирного дня почек был проведен общественно-политический форум «Здоровье нации — наше общее дело» с привлечением профессиональных нефрологических сообществ, общественных организаций нефрологических пациентов, ведущих медицинских ВУЗов, политиков, медицинских чиновников, представителей духовенства, средств массовой информации. В работе форума приняли участие более 300 человек. В рамках форума прошли научно-практическая конференция, круглый стол с участием общественных деятелей, руководителей здравоохранения Подмосковья. В день открытия форума ведущие нефрологи Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского провели врачебные консультации для жителей Коломны.

10 марта 2011 г. эстафету Всероссийского Дня почки принял Саратов. В общественно-политическом форуме участвовали уже более 500 человек — нефрологи, трансплантологи, специалисты по гемодиализу, детские нефрологи из Москвы, Санкт-Петербурга, Самары, Саратова, Ульяновска, Оренбурга, Татарстана, Башкортостана, Мордовии, Марий-Эл, и других городов России, а также медицинские чиновники, политики. В рамках форума были проведены пленарное заседание по проблеме хронической болезни почек и состоянию нефрологической службы и трансплантации в России; научно-практическая конференция для врачей «Современные принципы диагностики хронической болезни почек, возможности нефропротективной и заместительной терапии».

В 2012 году Всероссийский день почки, проходивший при участии научного общества нефрологов России (НОНР) под девизом «Органное донорство и трансплантация почки в лечении терминальной почечной недостаточности» проводился в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского. Также в Москве при поддержке Департамента здравоохранения правительства города Российского диализного общества (РДО) и НОНР была организована научно-практическая конференция, посвященная роли трансплантации почки в лечении терминальной хронической почечной недостаточности.

14 марта 2013 г Всемирный День почек, посвященный острому повреждению почек, был отмечен проведением НОНР совместно с РДО ряда научно-практических конференций в Москве.

13-14 марта 2014 г. Всероссийский День почек прошел в Санкт-Петербурге и был посвящен проблемам возраста и почечной патологии. Девизом конференции стал: «Здоровые почки — долгая жизнь!» В работе дня почки приняли участие нефрологи Республики Татарстан — профессора д.м.н. КГМУ Сигитова О.Н., Макарова Т.П., ассистент к.м.н. Архипов Е.В. (фото 1) 

В Республике Татарстан 11 апреля прошла Республиканская конференция, посвященная Дню почки под девизом «Хроническая болезнь почки — возрастные аспекты», в которой приняли участие нефрологи, врачи общей практики, терапевты, педиатры Республики Татарстан, а также ведущие ученые-нефрологи профессора и доценты КГМА и КГМУ. (фото 2)

Открыла конференцию зав. кафедрой общей врачебной практики ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, главный нефролог МЗ РТ, профессор, д.м.н. Сигитова О.Н. (фото 3) , которая выступила с докладом «Хроническая болезнь почек (ХБП) в возрастном аспекте». Она сообщила, что ХБП распространена у пожилых и её частота с возрастом увеличивается. Риск развития терминальной стадии ХБП одинаков у пожилых и молодых лиц. У пожилых с ХБП риск инфаркта миокарда и инсульта повышен по сравнению с имеющими нормальную функцию почек. При лечении ХБП, независимо от возраста, можно замедлить ее прогрессирование, улучшить контроль ацидоза, анемии и гиперфосфатемии, снизить риск сердечно-сосудистых осложнений. Диализ и трансплантация могут успешно использоваться у пожилых больных с ХБП. Если ранее считали, что в возрасте >70 лет скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в диапазоне 45-59 мл/мин/1.73м² может считаться допустимой, то в настоящее время возрастные показатели для принятия решения значения не имеют, так как СКФ <60 мл/мин/1.73м² ассоциируется с существенным повышением риска неблагоприятных клинических исходов независимо от возраста. О проблемах своевременной диагностики тубулопатий у детей и подростков сообщил зав. кафедрой педиатрии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, профессор, д.м.н. С.В. Мальцев (фото 4). О современных аспектах диагностики и лечения  гемолитико-уремического синдрома, который сегодня может с успехом лечиться, участники конференции узнали из доклада зав. курсом последипломного образования кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России, профессора, д.м.н. Т.П. Макаровой (фото 5). Клинический случай атипичного гемолитико-уремического синдрома, леченого экулизумабом, был представлен коллективом врачей ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ Г.Р. Давлетбаевой (фото 6), Л.В. Поладовой и, доцентом кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, к.м.н. Н.В. Осиповой. Современные подходы к лечению анемии у пациентов с хроническими заболеваниями почек были доложены доцентом кафедры урологии и нефрологии ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, к.м.н. М.И. Хасановой (фото 7).Большой интерес у врачей вызвал доклад ассистента кафедры ОВП ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, к.м.н. Е.В. Архипова (фото 8): «Лечение и профилактика рецидивирующих инфекций мочевых путей». Новые подходы к ведению и лечению больных люпус-нефритом были представлены в докладе доцента кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, д.м.н. А.Н. Максудовой (фото 9): «Больной с люпус-нефритом. Всегда ли нужны цитостатики?». Завершилась конференция обсуждением тактики и стратегии антимикробной терапии инфекций мочевых путей по материалам Национальных рекомендаций (2013 г.) по итогам доклада главного нефролога МЗ РТ профессор, д.м.н. О.Н. Сигитовой.

О.Н. Сигитова завершила конференцию напоминанием, что несвоевременное обращение к врачу и отсутствие необходимого лечения заболеваний мочеполовой системы может привести к почечной недостаточности. В этом случае придется прибегнуть к заместительной почечной терапии: трансплантации органа, программному гемодиализу или перитонеальному диализу. 

Сегодня можно утверждать, что информационные кампании, реализуемые в рамках Дня почки, высокоэффективны. Благодаря Всемирному Дню почки профилактика хронической болезни почек должна стать одной из составляющих здорового образа жизни, тем более что стратегия ее во многом совпадает с принятой в отношении ожирения, сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний.

Повышение информированности общества о болезнях почек будет способствовать повышению качества профилактики терминальной почечной недостаточности, сохранению здоровья и увеличению продолжительности жизни населения нашей страны.

Зав. кафедрой общей врачебной практики

ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России,

главный нефролог МЗ РТ, профессор, д.м.н.                                                   Сигитова О.Н.

УДК 61 (091)

Р.Г. САЙФУТДИНОВ

Казанская государственная медицинская академия

Григорий Антонович Захарьин — выдающийся русский врач-терапевт, основатель московской клинической школы

Контактное лицо:

Сайфутдинов Рафик Галимзянович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии Казанской государственной медицинской академии

420073, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. (843) 236-87-86, e-mail: rgsbancorp@mail.ru

Contact:

Sayfutdinov R.G.

Doctor of Medical Science, Professor, Head of the Department of Therapy of Kazan State Medical Academy

11 Mushtari St., Kazan, Russian Federation, 420073, tel. (843) 236-87-86, e-mail: rgsbancorp@mail.ru

В статье представлена краткая биография профессора Захарьина Григория Антоновича. Описаны основные этапы его жизни —от рождения до окончания Московского университета, работа врачом и педагогическая деятельность. Представлен его вклад в медицину.

Ключевые слова: профессор, медицина, Захарьин, биография.

R.G. SAYFUTDINOV

Kazan State Medical Academy            

Zaharyin Grigory Antonovich. Outstanding Russian therapist, founder of the Moscow clinical school

The short biography of professor Zaharyin Grigory Antonovich is presented in article. The main stages of his life from the birth, before the graduation of the Moscow University, work as the doctor and pedagogical activity are described. Its contribution to medicine is presented.

Key words: professor, medicine, Zaharyin, biography.

Григорий Антонович Захарьин (8 (20) февраля 1829, Пенза – 23 декабря 1897 (4 января 1898), Москва) — выдающийся русский врач-терапевт, основатель московской клинической школы, профессор медицинского факультета Московского университета, заведующий кафедрой факультетской терапии, почетный член Императорской Санкт-Петербургской Академии Наук (1885).

В конце XIX века в России было два признанных медицинских светила. А.П. Чехов писал по этому поводу: «В русской медицине Боткин то же самое, что Тургенев в литературе. А Захарьина я уподобляю Толстому — по таланту». Но если именем лейб-медика (придворного врача) Боткина названы улицы и больницы, то имя доктора Захарьина почти забыто.

20 октября 1894 года в Крыму скончался император Александр III. Спустя некоторое время в консервативной прессе появились публикации о том, что государя императора, помазанника Божьего, отравили, причем сделал это не кто иной, как «иноверец» Григорий Захарьин. Возбужденная толпа черносотенцев разгромила дом врача в Москве. В то же время в прогрессивных изданиях доктора поносили за то, что он пытался спасти от смерти реакционера и мракобеса Александра III. Студенты Московского университета объявили ему бойкот, после чего профессор, почетный академик императорской академии наук Захарьин был вынужден покинуть университет. До конца жизни он жаловался: «Бывало, куда ни придешь, всюду кричат: «Захарьин! Захарьин!» А теперь как послушаешь, что обо мне говорят, так и кажется, что вся Россия меня ненавидит. Хотелось бы знать мне — за что?».

Григорий Антонович Захарьин родился 8 сентября 1829 г. в Пензе (Саратовская губерния) в старинной дворянской семье. Его отец был отставным ротмистром, героем войны 1812 года. По материнской линии Григорий Захарьин приходился внуком лейб-медику, надворному советнику Гейману и правнуком президенту Московской медико-хирургической академии Фишеру фон Вальдгейму.

Рисунок 2.

Улица, на которой жил Г.А. Захарьин

Гейман Григорий Ефимович (Hertz, Heinrich-Gregor) — доктор медицины, надворный советник; уроженец Германии, родился в 1771 г.; прибыл в 1807 г. в Вильну по вызову русского правительства, приглашавшего врачей для оказания помощи больным и раненым солдатам. Не будучи профессором, некоторое время читал в Виленском университете частным образом лекции по патологии, которые издал под заглавием: «Pathologiae medicae elementa» (Wilno і Warszawa, 1811); служил врачом в Виленском почтамте и был директором Оспопрививательного института. Состоял членом-учредителем Виленского Медицинского общества. Затем, поселившись в Москве, Григорий Ефимович был консультантом Мариинской больницы. Сын его, Родион Григорьевич (см.), был профессором Московского университета. Умер в Москве 17 марта 1843 г. Погребен на иноверческом кладбище на Введенских горах.

Григорий Иванович Фишер фон Вальдгейм (также Готтгельф, Готхельф, нем. Johann Gotthelf Fischer von Waldheim. Род. в Вальдгейме, близ Лейпцига 3 (15) октября 1771 – 6 (18) октября 1853). Президент Московской медико-хирургической академии — русский естествоиспытатель, автор научных работ по палеонтологии, зоологии и энтомологии (в частности — по жесткокрылым насекомым), почётный член Петербургской Академии наук (с 1819 года). В Париже слушал лекции Кювье, влияние которого, как впоследствии и Гумбольдта, убедило молодого Фишера заниматься исключительно естественными науками. Ему была предложена русским правительством кафедра естественных наук при Московском университете; он переселился в Россию и жил там до смерти. Фишер в высшей степени способствовал развитию естествоведения в России, в особенности в области энтомологии и палеонтологии; благодаря его стараниям было учреждено Императорское общество испытателей природы в Москве. Похоронен на Введенском кладбище в Москве.

Проучившись до 1847 года в гимназии, Захарьин в 18 лет поступает на медицинский факультет Императорского московского университета, который блестяще оканчивает в 1852 году. За высокий уровень проявленных знаний он был оставлен при факультетской терапевтической клинике в качестве ординатора. Защитив в 1854 году докторскую диссертацию на латинском языке «Учение о послеродовых болезнях» («De puerperii morbo»), он был назначен заведующим кафедрой факультетской терапии; принимал активное участие в издании «Московского врачебного журнала». Первое его научное сообщение было опубликовано в 1855 году и касалось вопроса «Образуется ли в печени сахар?». За эту работу он был избран действительным членом Физико-медицинского общества.

В 1856 году Григорий Антонович был командирован в Берлин и Париж. В берлинских лабораториях Захарьин работал у Вирхова и Траубе, во французских — К. Бернара. К берлинскому периоду относятся его работы по крови, сделанные у Вирхова и напечатанные в его «Архиве». Эти работы цитировались в учебниках по физиологии того времени. Захарьин любил вспоминать, как в Берлине он познакомился с С.П. Боткиным, как они гуляли по Тиергартену и распевали русские песни. Осенью 1859 года он вернулся в Москву и приступил к чтению семиотики в Московском государственном университете. В 1860 году он был назначен адъюнктом, в 1862 году — ординарным профессором по кафедре диагностики Московского университета, а в 1869 году после смерти Овера — профессором и директором факультетской терапевтической клиники Московского университета, которой руководил до самой смерти.

В 1860 году появился целый ряд статей Захарьина, например, «О редкой форме лейкемии», «О примечательном в диагностическом отношении случае хронической рвоты». В 1886 году он напечатал брошюру «Каломель при гипертрофическом циррозе печени и терапии». Издание моментально разошлось и было переведено на немецкий язык. Вскоре пришлось выпускать второе и третье издания. В третье и последующие издания были прибавлены «Труды клиники». Все лекции Григория Антоновича по диагностике и общей терапии были переведены на английский язык, часть — на немецкий и французский.

Рисунок 3.

Особняк Григория Захарьина. Памятник архитектуры. Москва, проспект Мира, 20, корп. 1

Григорий Антонович приобрел дом в 1863 г. После него дом перешел к его сыну, Сергею, умершему в молодом возрасте. В 1909 г. дом перешел к симбирскому купцу Василию Афанасьевичу Арацкову.

В 1894 г. Захарьин лечил императора Александра III в Ливадии вместе с профессором Лейденом, за что подвергался постоянным нападкам лиц левых политических взглядов.

Большая часть научных трудов Захарьина относится к юным его годам: «Взаимное отношение белковой мочи и родимца беременных» (Московский врачебный журнал, 1853), «Учение о послеродовых болезнях» (там же, 1854), «Приготовляется ли в печени сахар» (там же, 1855), «По поводу некоторых вопросов о крови» (Медицинский Вестник, 1861), «О возвратной горячке» (Московская медицинская газета, 1865) и др.

Захарьин был одним из самых выдающихся клиницистов-практиков своего времени. Григорий Антонович разработал свой метод лечения больного, а именно: тщательное и всестороннее изучение пациента, стремление проникнуть в его жизнь, в его психологию. Все это достигалось посредством длительных бесед, которые могли длиться не один час. На медицинском языке такой метод получил название анамнез. Григорий Антонович Захарьин говорил о себе словами Суворова: «Ты, брат, тактик, а я — практик». Ему принадлежит творческая разработка предложенного еще основоположником русской клинической медицины М.Я. Мудровым «метода опроса» больного (т.е. анамнез). Сущность его заключается в признании большого значения подробного, методически продуманного собирания анамнеза как средства выяснения развития заболевания, определения этиологических факторов воздействия среды и как пути целостного понимания больного человека. Метод создал славу его московской терапевтической школе, в которую входили многочисленные его ученики и последователи (знаменитый педиатр Н.Ф. Филатов, выдающийся гинеколог В.Ф. Снегирев, крупный невропатолог Ф.Я. Кожевников, блестящий клиницист А.А. Остроумов, выдающийся психиатр В.Х. Кандинский и др.). Сам Захарьин называл себя учеником Вирхова.

Он изложил свои приемы диагностики и взгляды на лечение в «Клинических лекциях», получивших широчайшую известность. Эти лекции выдержали много изданий, в том числе на английском, французском, немецком языках. Методика исследования по Захарьину составляла многоступенчатый расспрос врачом больного, «возведенный на высоту искусства» (А. Юшар), и позволявший составить представление о течение болезни и факторах риска.

Рисунок 4.

Полный текст клинических лекций по внутренним болезням. Книга не переиздавалась. Воспроизведено в оригинальной авторской орфографии издания 1910 года (издательство «Печатня А.И. Снегиревой»)

В противоположность С.П. Боткину Захарьин мало внимания уделял объективному исследованию и не признавал лабораторных данных. Хотя по этому поводу есть и другие мнения [13]. Так, Григорий Антонович основал лабораторию, которую возглавлял ординатор Г.Н. Минх, ставший в будущем известным профессором патологической анатомии. В своих трудах и клинической деятельности Захарьин придавал решающее значение взаимосвязи человека с окружающей средой. Стремился выяснить причины и развитие болезни, установить, какие изменения и в каких именно органах произошли в результате заболевания. В соответствии с таким пониманием патологического процесса он предложил новые методы диагностики и лечения, прочно вошедшие в современную терапию. Сочетание опроса больного с другими методами исследования позволило ему с большой точностью выявлять анатомические изменения в организме больного. Наряду с этим он использовал также лабораторные и технические методы исследования, рассматривая их как вспомогательные.

Известен Г.А. Захарьин также как реформатор высшего медицинского образования. Во времена Захарьина в Московском университете не преподавали гинекологию, урологию, венерологию, дерматологию и оториноларингологию. Захарьин познакомился с этими медицинскими дисциплинами у корифеев Германии и Франции. По его инициативе было проведено разделение клинических дисциплин и организованы первые самостоятельные клиники детских, кожно-венерических, гинекологических болезней и болезней уха, горла и носа.

Пропедевтическая терапевтическая клиника ММА им. И.М. Сеченова образована в 1874 г. Днем ее рождения считается 19 января 1874 г., когда был издан Указ Министерства народного просвещения «об отделении 16 кроватей от Факультетской терапевтической клиники для учреждения при кафедре Врачебной диагностики Пропедевтической клиники». Директором вновь созданной клиники был назначен заведующий кафедрой Врачебной диагностики (бывшее название кафедры пропедевтики) профессор Михаил Петрович Черинов.

Рисунок 5.

Выдержка из Устава, свидетельствующая об образовании кафедры врачебной диагностики

Большую роль в ее открытии сыграл Григорий Антонович Захарьин, который обосновывал необходимость преподавания вопросов семиотики и диагностики на отдельной кафедре. Будучи директором клиники факультетской терапии, Г.А. Захарьин выделил 16 коек и химическую лабораторию для создания клиники пропедевтики, разработал первую программу преподавания общей терапии и врачебной диагностики, основные положения которой действительны и сейчас.

Рисунок 6.

Пропедевтическая клиника

Захарьин был известен своим непростым характером и несдержанностью в обращении даже с больными [7, 8]. Во время врачебной практики Захарьин позволял себе разного рода чудачества. Один из его друзей поведал, как на приеме некий купец из Сибири расписывал в красках свои любовные похождения и кутежи, в результате которых заработал одну пикантную болезнь. «Ах ты скот, — завопил на него врач, — ты делаешь и делал разные пакости и о них, как ни в чем не бывало, рассказываешь! Тебя бить за это мало! — и схватился за палку. — Если ты так будешь жить как жил, — кричал он, наступая на опешившего купца, — то тебя должно каждый день бить, да ты помрешь, если не оставишь своих скверных обычаев! Говорить с тобою противно!».

Многие его чудачества, списывались на его хроническую болезнь (неврит седалищного нерва). Но только ли ишиас в этом повинен? Или великий терапевт старался списать на него что-то другое?

Григорий Антонович тяжело болел ишиасом, который часто обострялся и не оставлял его до самой смерти. Появились предвестники атрофии ноги, преследовали приступы упорной боли. Свой ишиас он часто сравнивал с пушечным ядром, прикованным к ноге каторжника. Говорили, что на почве болезни у него появилась неврастения, раздражительность. Так ли уж виновата неврологическая болезнь в своеобразии его характера. Некоторые авторы высказывают мысль о перенапряжении психики и появлении у него самомнения, непререкаемом авторитете, своей высокой значимости.

Богатые больные часто заискивали перед ним, зная его резкий характер и опасаясь его вспышек, сопровождающихся грозным постукиванием огромной палки, с которой он никогда не расставался из-за своей болезни. Он и во дворцы ходил в своем длинном наглухо застегнутом френче ниже колен, в мягкой некрахмаленой рубашке и в валенках. Крахмальное белье его стесняло, а больная нога заставляла и летом надевать валенки. Поднимаясь по лестнице, он присаживался на каждой междуэтажной площадке на стул, который за ним несли. Его крайняя раздражительность была причиной того, что он не выносил, особенно во время работы, ни малейшего шума, поэтому на консультациях останавливали даже часы, выносили клетки с птицами.

В Беловежском дворце, у царя Александра III, во время болезненного приступа он разбил своей палкой хрустальные и фарфоровые туалетные принадлежности. Чудачества Захарьина проявлялись также в его крайнем консерватизме по отношению к разным житейским мелочам. Так, он долго не желал ездить на извозчике, если у него были резиновые шины. Удобств телефона он не признавал до самой своей смерти. Спартанская обстановка его квартиры оставалась без всяких перемен.

Хотя и говорят, что слухи о чудачествах врача распускали его недруги, но странными привычками он отличался с детства. Его современник, саратовский обыватель Жеребцов пишет: «оригинальною странностью Захарьина, по словам отца, была его вкусовая извращенность; так например, он любил есть сальные свечки, и считал это большим лакомством».

Если продолжать тему врачебной практики, то здесь стоит упомянуть о гонорарах ученого. В этом смысле приемы у Григория Антоновича были самые дорогие. Он выстроил себе усадьбу в районе Химок и завел лошадей. А.П. Чехов по этому поводу говорил: «...Хорошо быть ученым миллионером! Чертовски хорошо!». Захарьин же в разговоре с И.И. Мечниковым жаловался на пересуды вокруг его денег: «В конце концов, — говорил он, — Плевако и Спасович за трехминутную речь в суде берут десятки тысяч рублей, и никто не ставит им это в вину. А меня клянут на всех перекрестках! Хотя жрецы нашей адвокатуры спасают от каторги заведомых подлецов и мошенников, а я спасаю людей от смерти... Не пойму: где ж тут логика?».

Рис. 7

Село Куркино Химкинского района. Захарьин арендовал у крестьянского общества полевую и луговую землю «на немыслимо кабальных условиях». Уплатил неслыханную по тем временам арендную плату за 12 лет вперед с правом «...не допускать крестьян села Куркина к сдаче земли под постройку для кабаков, трактиров, торговых и промышленных заведений, под кирпичные, дровяные и другие склады, под свалку нечистот». Здесь же, в фамильном склепе-часовне, построенной в 1899 году, рядом с храмом Владимирской иконы Божией Матери он похоронен. В честь его улица в Куркине названа Захарьинской.

Справедливости ради, нужно отметить, что на полученные средства Григорий Антонович открывал приходские школы, помогал с заграничными поездками нуждающимся студентам. Так, будучи уроженцем Пензы, он в селе Вирга Нижнеломовского уезда, где было его имение, построил амбулаторию. Пожертвовал 500 тыс. руб. на устройство церковноприходских школ. Его имя носит городская больница № 6. Там установлен в 1988 г. бюст врача [10].

Посол РФ в Черногории Яков Герасимов и мэр Даниловграда Бранислав Джуранович в воскресенье открыли памятную доску Григорию Антоновичу Захарьину, который 112 лет тому назад выделил 45 тыс. тогдашних рублей на строительство водопровода в Даниловграде и Цетине. На торжественной церемонии стало известно о том, что проф. Захарьин вручил деньги присутствовавшему на коронации российского императора Николая II черногорскому князю Николаю. Водопровод в Даниловграде оказался первым крупным водопроводом в Черногории. Он давал сербам деньги на борьбу с турками [9].

Даже после смерти Г.А. Захарьина, его семья продолжала меценатские дела. Так, по инициативе его семьи в 1914 г. в селе Куркино была основана туберкулезная клиническая больница № 3 Департамента здравоохранения города Москвы, названная его именем. Это и по сей день одна из крупнейших больниц в России, обеспечивающая оказание специализированной медицинской помощи больным туберкулезом органов дыхания. При клинике действует кафедра фтизиопульмонологии Российской медицинской академии последипломного образования [11].

Рисунок 8.

Туберкулезная клиническая больница № 3 им. Г.А. Захарьина

Два корифея Российской медицины С.П. Боткин и Г.А. Захарьин были очень разными по характеру людьми. С.П. Боткин был избран профессором Петербургского университета, а Г.А. Захарьин — Московского. На этом их пути разошлись.

С.П. Боткин увлекся созданием новых лекарственных препаратов, внедрением лабораторных методов исследования в клинику, открыл физиологическую лабораторию, в которой 10 лет под его руководство рос и развивался И.П. Павлов, будущий Нобелевский лауреат. Вскоре он был назначен лейб-медиком в свиту императора Александра II, участвовал в Балканской войне. К больным он относился очень благожелательно, чем завоевал расположение окружающих. После неожиданного выздоровления Зинаиды Юсуповой (ей был поставлен диагноз «заражение крови») Боткин рассказал всем, что не он ее вылечил, а священник Иоанн Кронштадтский. Батюшка, поминая лейб-медика в молитвах, с тех пор прослыл кудесником и чудотворцем.

Г.А. Захарьин же наотрез отказался от звания лейб-медика, которое обещало приличное жалованье. «Врач, — заявил он, — должен быть независим, потому что ему доверяют самое дорогое — здоровье и жизнь». И к попам, которые брались за лечение больных, он относился с плохо скрываемым презрением. А своим пациентам Захарьин, как правило, говорил все как есть. Тем не менее, к нему ехали не только со всех концов России, но и из-за рубежа, а во время его лекций в аудитории было не протолкнуться.

В чем же заключался секрет доктора Захарьина? Он полагал, что симптомы или болезнь не одно и то же. Боль, одышку, головокружение, насморк, изменение цвета лица и еще десятки признаков он считал сигналами организма, свидетельствующими о том, что там не все в порядке. «Следите за тем, на что пациент жалуется, — советовал Захарьин своим ученикам. — Иногда в организме еще нет никаких материальных изменений, а больной уже испытывает страдания. Здесь никакие анализы не помогут — нужны лишь опыт и внимание. Выписать рецепт — на это и дурак способен. С рецептом мы гоним больного в аптеку за лекарством, но от этого еще никто не становился здоровым. Лечить надобно» [12].

А как лечить, если болезнь неизвестна? Захарьин выспрашивал пациента и час, и два, и больше, причем его интересовало буквально все — какая у человека семья, куда выходят окна его комнаты, что он ест утром и что вечером, на каком боку спит, что пережил в прошлом и как мыслит свое будущее. Захарьин знал множество признаков заболевания и даже экспериментально установил на теле человека участки, которые сигнализируют о состоянии его органов (сейчас они называются точками Захарьина – Геда). Он стремился не лечить, а предотвращать болезнь. В одном из писем А.П. Чехов советовал издателю Суворину: «Насчет головной боли. Не пожелаете ли посоветоваться с Захарьиным? Он возьмет с Вас сто рублей, но принесет Вам пользы минимум на тысячу. Если головы не вылечит, то побочно даст столько хороших советов и указаний, что Вы проживете лишних 20-30 лет».

Кстати, головную боль и прочие неприятные симптомы Захарьин предпочитал не снимать, чтобы можно было в дальнейшем контролировать состояние пациента. Но понапрасну больных не мучил. Он, например, был противником использования желудочного зонда. «Я еще не видел больного, — говорил Захарьин коллегам, — который бы радовался этой врачебной забаве! Долг врача-гуманиста так воздействовать на психику пациента, чтобы он перестал бояться своей болезни. А мы вместо этого берем какую-то пожарную кишку и загоняем ее в пищевод до самого желудка, подвергая больного египетской казни».

А уж о методах лечения, которые практиковал доктор Захарьин, и вовсе ходили легенды. В доме занемогших купцов Хлудовых он своей суковатой палкой разбил все окна, которые годами не открывались, вспорол кишащие паразитами перины и разгромил кухню, где догнивали объедки позавчерашнего ужина, которые «жаль выбросить, коли деньги-то плачены». В довершение всего он приказал отправить на помойку бочки с квашеной капустой «времен Очакова и покоренья Крыма». Очевидцы рассказывали, что вонь была на всю округу.

Князю, который пожаловался на упадок сил, Захарьин после осмотра посоветовал: «Поезжайте в деревню, подышите чудным благотворным навозом, напейтесь вечером парного молока, поваляйтесь на душистом сене и поправитесь. А я — не навоз, не молоко, не сено, я только врач и вылечить вас не берусь».

Между прочим, деньги за консультацию он с купцов Хлудовых взял немалые. Те, подсчитывая убытки, ругали доктора, а он лишь пожимал плечами: «Если неугоден, пускай идут в бесплатные лечебницы».

Наибольшую известность Захарьину принесла разработка вопроса о зонах повышенной чувствительности кожи при заболеваниях внутренних органов. Говоря сухим научным языком, зоны Захарьина – Геда — это определенные области кожи, имеющие диагностическое значение, в которых при заболевании внутренних органов часто проявляются отраженные боли, а также болевая и температурная гиперестезия. Раздражение от пораженных внутренних органов длительное время передается в определенные сегменты спинного мозга, что приводит к изменению свойств нейронов этих сегментов.

К этим же нейронам подходят определенные чувствительные соматические нервы, в связи с чем изменяется чувствительность кожи в области иннервации ее данным сегментом мозга. Определенное значение в механизмах изменения кожной чувствительности имеет изменение свойств различных отделов центральной нервной системы и аксон-рефлексы. Установлены соотношения между внутренними органами и сегментами кожной иннервации (например, легкое — III-IV шейные и II-V грудные, сердце — III-V шейные и I-VIII грудные, тело матки — X грудной и I поясничный).

Для более полного ознакомления с открытием Захарьина – Геда необходимо поговорить о роли кожи человека при взаимодействии организма со средой. Между организмом и внешней средой существует некая прямая и обратная связь. Как она осуществляется? Кожа — сложнейшая чувствительная система человека. Она находится в постоянной готовности. Обращенная к окружающему миру огромной чувствующей поверхностью, кожа напоминает современную укрепленную зону, богато оснащенную локаторами разного типа. Одних только болевых воспринимающих аппаратов, сигнализирующих об опасности, на ней свыше 3-х миллионов.

Посредством специальных клеточных образований, или кожных чувствительных рецепторов, человек ощущает боль, холод, тепло, прикосновение, давление и вибрацию. Установлено, что чувствительные рецепторы распределены по кожной поверхности неравномерно. На один квадратный сантиметр кожи приходится 2 тепловых, 12 холодовых, 25 осязательных и 150 болевых точек. Какая колоссальная информативная способность и высочайшая болевая настороженность!

К настоящему времени открыто и изучается 10 функций кожи. Совместное их действие напоминает гигантский, непрерывно работающий завод, в бесчисленных цехах и лабораториях которого происходят химические, электрические и обменные процессы, гаснут и зажигаются сигнальные лампы, извещающие организм о малейших изменениях во внешней и внутренней среде.

Наблюдения Захарьина показали, что при заболеваниях внутренних органов кожа не остается сторонним наблюдателем. Она сигнализирует о возникающих в организме нарушениях. В одних случаях сигналы появляются одновременно с болезнью, в других — до начала заболевания. По своему характеру они могут быть острыми и жгучими, тупыми и распирающими, сверлящими и т.д. Чаще всего они действуют на ограниченных участках, реже занимают более обширные площади. Сигналы идут от неизменной на глаз кожи, а также от кожи, покрытой пятнами, пузырьками, струпьями и т.п.

Профессор Захарьин и английский невропатолог Г. Гед (1861-1940) независимо друг от друга доказали существование связи между кожей и внутренними органами. Однако обвинить их в плагиате нельзя. Два выдающихся и, несомненно, честных ученых, ничего не ведавших о работах друг друга, открыли адреса на коже. В 1883 году Захарьин, а через 15 лет Гед обнаружили, что при патологии того или иного органа определенные участки кожи становятся повышенно чувствительными и иногда болезненными. Позже эти чувствительные участки кожи получили название проекционных зон Захарьина – Геда. Их скоро признали в ученом мире и запечатлели в виде фигур во всех руководствах по нервным болезням.

Вернемся к личности Григория Антоновича. Говорили, что к людям он был недоверчив, тем не менее, часто в них ошибался. Захарьин был крайне чувствителен к критике своей врачебной деятельности. Защищаясь от нее, он нападал на критикующего в очень резкой форме, что дополнительно подливало масло в огонь. Он был неспособен на компромиссы, всегда называл вещи своими именами. Невротические особенности характера создали ему массу врагов, однако на его врачебном таланте это никак не отразилось.

Но, все-таки, конфликты Захарьина не прошли бесследно. Так, последний, со слушателями университета побудил его выйти в отставку в 1896 году. Через год после этого он скончался от инсульта.

Характер у Григория Антоновича Захарьина был железный. Когда его разбил апоплексический удар, он сам поставил себе диагноз (поражение продолговатого мозга), спокойно сделал все нужные распоряжения и 23 декабря 1897 году мужественно умер на 68-м году жизни от паралича дыхательных путей.

Рядом с храмом Владимирской иконы Божией Матери в Куркино, воздвигнутым в 1672 году в память спасения Москвы от нашествия крымского хана Мехмеда Гирея, находится склеп-часовня, которую по заказу вдовы Г.А. Захарьина Екатерины Петровны построил академик архитектуры Ф.О. Шехтель, прах известного врача располагается у замечательной мозаики распятого Спасителя, выполненной по эскизу В.М. Васнецова.

Литература

1.                   Васильев С.М. Методы клинического исследования больных. — СПб: Медицина, Оттдельный оттиск, 1893. — 24 с.

2.                   Голубов Н.Ф. О желчном пузыре и других циррозах печени. Из клиники проф. Г.А. Захарьина. — СПб.: Отдельные оттиски из газеты «Медицина», 1893. — 25 с.

3.                   Гагман Н.Ф. Воспоминание о Григории Антоновиче Захарьине. В кн.: «Речи, посвященные памяти проф. Г.А. Захарьина и произнесенные в заседании Физико-медицинского общества 23 марта 1898 г.». — М., 1898. — С. 19-23.

4.                   Алексеев П.С. Воспоминание о профессоре Захарьине // Врачебная газета. — 1904. — № 24.

5.                   Захарьин, Григорий Антонович // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона: В 86 томах (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890-1907.

6.                   Витмер А. Знакомство мое с Захарьиным // Исторический вестник. — апрель 1913. — С. 224-236.

7.                   Сысоев Д. Григорий Антонович Захарьин. — Режим доступа: http://www.gorod-c.ru/blogs/152/6498/

8.                   Кириллов В. Чудачества Григория Захарьина. — Режим доступа: http://www.medpulse.ru/health/yourshealth/medicalachievements/13273.html

9.                   Даниловград почтил память русского благодетеля. 14.07.2009. — Режим доступа: http://www.montenegro-today.com/rus/main-news/?action=shownews&id=5269).

10.                Вклад пензенцев в науку. — Режим доступа: http://kraeved.dyub.org/?page_id=626.

11.                Туберкулезная клиническая больница № 3 им. Г.А. Захарьина. — Режим доступа: http://tuberkulez-forever.com/tub-forum/viewtopic.php?f=57&t=161.

12.                Володин М. Императорская оказия доктора Григория Захарьина. — Режим доступа: http://1k.com.ua/254/details/9/1

13.                Григорий Захарьин (Grigory Zaharyin). — Режим доступа: http://www.peoples.ru/medicine/therapeutist/grigory_zaharyin/

14.                Фишер фон Вальдгейм, Готтхельф // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона: В 86 томах (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890 - 1907.

15.                Гукасян Г.А. Г.А. Захарьин. — М.: Государственное издательство медицинской литературы, 1948. — 42 с.

УДК 61 (091)

Р.Г. САЙФУТДИНОВ

Казанская государственная медицинская академия

Григорий Антонович Захарьин — выдающийся русский врач-терапевт, основатель московской клинической школы

Контактное лицо:

Сайфутдинов Рафик Галимзянович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии Казанской государственной медицинской академии

420073, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. (843) 236-87-86, e-mail: rgsbancorp@mail.ru

Contact:

Sayfutdinov R.G.

Doctor of Medical Science, Professor, Head of the Department of Therapy of Kazan State Medical Academy

11 Mushtari St., Kazan, Russian Federation, 420073, tel. (843) 236-87-86, e-mail: rgsbancorp@mail.ru

В статье представлена краткая биография профессора Захарьина Григория Антоновича. Описаны основные этапы его жизни —от рождения до окончания Московского университета, работа врачом и педагогическая деятельность. Представлен его вклад в медицину.

Ключевые слова: профессор, медицина, Захарьин, биография.

R.G. SAYFUTDINOV

Kazan State Medical Academy            

Zaharyin Grigory Antonovich. Outstanding Russian therapist, founder of the Moscow clinical school

The short biography of professor Zaharyin Grigory Antonovich is presented in article. The main stages of his life from the birth, before the graduation of the Moscow University, work as the doctor and pedagogical activity are described. Its contribution to medicine is presented.

Key words: professor, medicine, Zaharyin, biography.

Григорий Антонович Захарьин (8 (20) февраля 1829, Пенза – 23 декабря 1897 (4 января 1898), Москва) — выдающийся русский врач-терапевт, основатель московской клинической школы, профессор медицинского факультета Московского университета, заведующий кафедрой факультетской терапии, почетный член Императорской Санкт-Петербургской Академии Наук (1885).

В конце XIX века в России было два признанных медицинских светила. А.П. Чехов писал по этому поводу: «В русской медицине Боткин то же самое, что Тургенев в литературе. А Захарьина я уподобляю Толстому — по таланту». Но если именем лейб-медика (придворного врача) Боткина названы улицы и больницы, то имя доктора Захарьина почти забыто.

20 октября 1894 года в Крыму скончался император Александр III. Спустя некоторое время в консервативной прессе появились публикации о том, что государя императора, помазанника Божьего, отравили, причем сделал это не кто иной, как «иноверец» Григорий Захарьин. Возбужденная толпа черносотенцев разгромила дом врача в Москве. В то же время в прогрессивных изданиях доктора поносили за то, что он пытался спасти от смерти реакционера и мракобеса Александра III. Студенты Московского университета объявили ему бойкот, после чего профессор, почетный академик императорской академии наук Захарьин был вынужден покинуть университет. До конца жизни он жаловался: «Бывало, куда ни придешь, всюду кричат: «Захарьин! Захарьин!» А теперь как послушаешь, что обо мне говорят, так и кажется, что вся Россия меня ненавидит. Хотелось бы знать мне — за что?».

Григорий Антонович Захарьин родился 8 сентября 1829 г. в Пензе (Саратовская губерния) в старинной дворянской семье. Его отец был отставным ротмистром, героем войны 1812 года. По материнской линии Григорий Захарьин приходился внуком лейб-медику, надворному советнику Гейману и правнуком президенту Московской медико-хирургической академии Фишеру фон Вальдгейму.

Рисунок 2.

Улица, на которой жил Г.А. Захарьин

Гейман Григорий Ефимович (Hertz, Heinrich-Gregor) — доктор медицины, надворный советник; уроженец Германии, родился в 1771 г.; прибыл в 1807 г. в Вильну по вызову русского правительства, приглашавшего врачей для оказания помощи больным и раненым солдатам. Не будучи профессором, некоторое время читал в Виленском университете частным образом лекции по патологии, которые издал под заглавием: «Pathologiae medicae elementa» (Wilno і Warszawa, 1811); служил врачом в Виленском почтамте и был директором Оспопрививательного института. Состоял членом-учредителем Виленского Медицинского общества. Затем, поселившись в Москве, Григорий Ефимович был консультантом Мариинской больницы. Сын его, Родион Григорьевич (см.), был профессором Московского университета. Умер в Москве 17 марта 1843 г. Погребен на иноверческом кладбище на Введенских горах.

Григорий Иванович Фишер фон Вальдгейм (также Готтгельф, Готхельф, нем. Johann Gotthelf Fischer von Waldheim. Род. в Вальдгейме, близ Лейпцига 3 (15) октября 1771 – 6 (18) октября 1853). Президент Московской медико-хирургической академии — русский естествоиспытатель, автор научных работ по палеонтологии, зоологии и энтомологии (в частности — по жесткокрылым насекомым), почётный член Петербургской Академии наук (с 1819 года). В Париже слушал лекции Кювье, влияние которого, как впоследствии и Гумбольдта, убедило молодого Фишера заниматься исключительно естественными науками. Ему была предложена русским правительством кафедра естественных наук при Московском университете; он переселился в Россию и жил там до смерти. Фишер в высшей степени способствовал развитию естествоведения в России, в особенности в области энтомологии и палеонтологии; благодаря его стараниям было учреждено Императорское общество испытателей природы в Москве. Похоронен на Введенском кладбище в Москве.

Проучившись до 1847 года в гимназии, Захарьин в 18 лет поступает на медицинский факультет Императорского московского университета, который блестяще оканчивает в 1852 году. За высокий уровень проявленных знаний он был оставлен при факультетской терапевтической клинике в качестве ординатора. Защитив в 1854 году докторскую диссертацию на латинском языке «Учение о послеродовых болезнях» («De puerperii morbo»), он был назначен заведующим кафедрой факультетской терапии; принимал активное участие в издании «Московского врачебного журнала». Первое его научное сообщение было опубликовано в 1855 году и касалось вопроса «Образуется ли в печени сахар?». За эту работу он был избран действительным членом Физико-медицинского общества.

В 1856 году Григорий Антонович был командирован в Берлин и Париж. В берлинских лабораториях Захарьин работал у Вирхова и Траубе, во французских — К. Бернара. К берлинскому периоду относятся его работы по крови, сделанные у Вирхова и напечатанные в его «Архиве». Эти работы цитировались в учебниках по физиологии того времени. Захарьин любил вспоминать, как в Берлине он познакомился с С.П. Боткиным, как они гуляли по Тиергартену и распевали русские песни. Осенью 1859 года он вернулся в Москву и приступил к чтению семиотики в Московском государственном университете. В 1860 году он был назначен адъюнктом, в 1862 году — ординарным профессором по кафедре диагностики Московского университета, а в 1869 году после смерти Овера — профессором и директором факультетской терапевтической клиники Московского университета, которой руководил до самой смерти.

В 1860 году появился целый ряд статей Захарьина, например, «О редкой форме лейкемии», «О примечательном в диагностическом отношении случае хронической рвоты». В 1886 году он напечатал брошюру «Каломель при гипертрофическом циррозе печени и терапии». Издание моментально разошлось и было переведено на немецкий язык. Вскоре пришлось выпускать второе и третье издания. В третье и последующие издания были прибавлены «Труды клиники». Все лекции Григория Антоновича по диагностике и общей терапии были переведены на английский язык, часть — на немецкий и французский.

Рисунок 3.

Особняк Григория Захарьина. Памятник архитектуры. Москва, проспект Мира, 20, корп. 1

Григорий Антонович приобрел дом в 1863 г. После него дом перешел к его сыну, Сергею, умершему в молодом возрасте. В 1909 г. дом перешел к симбирскому купцу Василию Афанасьевичу Арацкову.

В 1894 г. Захарьин лечил императора Александра III в Ливадии вместе с профессором Лейденом, за что подвергался постоянным нападкам лиц левых политических взглядов.

Большая часть научных трудов Захарьина относится к юным его годам: «Взаимное отношение белковой мочи и родимца беременных» (Московский врачебный журнал, 1853), «Учение о послеродовых болезнях» (там же, 1854), «Приготовляется ли в печени сахар» (там же, 1855), «По поводу некоторых вопросов о крови» (Медицинский Вестник, 1861), «О возвратной горячке» (Московская медицинская газета, 1865) и др.

Захарьин был одним из самых выдающихся клиницистов-практиков своего времени. Григорий Антонович разработал свой метод лечения больного, а именно: тщательное и всестороннее изучение пациента, стремление проникнуть в его жизнь, в его психологию. Все это достигалось посредством длительных бесед, которые могли длиться не один час. На медицинском языке такой метод получил название анамнез. Григорий Антонович Захарьин говорил о себе словами Суворова: «Ты, брат, тактик, а я — практик». Ему принадлежит творческая разработка предложенного еще основоположником русской клинической медицины М.Я. Мудровым «метода опроса» больного (т.е. анамнез). Сущность его заключается в признании большого значения подробного, методически продуманного собирания анамнеза как средства выяснения развития заболевания, определения этиологических факторов воздействия среды и как пути целостного понимания больного человека. Метод создал славу его московской терапевтической школе, в которую входили многочисленные его ученики и последователи (знаменитый педиатр Н.Ф. Филатов, выдающийся гинеколог В.Ф. Снегирев, крупный невропатолог Ф.Я. Кожевников, блестящий клиницист А.А. Остроумов, выдающийся психиатр В.Х. Кандинский и др.). Сам Захарьин называл себя учеником Вирхова.

Он изложил свои приемы диагностики и взгляды на лечение в «Клинических лекциях», получивших широчайшую известность. Эти лекции выдержали много изданий, в том числе на английском, французском, немецком языках. Методика исследования по Захарьину составляла многоступенчатый расспрос врачом больного, «возведенный на высоту искусства» (А. Юшар), и позволявший составить представление о течение болезни и факторах риска.

Рисунок 4.

Полный текст клинических лекций по внутренним болезням. Книга не переиздавалась. Воспроизведено в оригинальной авторской орфографии издания 1910 года (издательство «Печатня А.И. Снегиревой»)

В противоположность С.П. Боткину Захарьин мало внимания уделял объективному исследованию и не признавал лабораторных данных. Хотя по этому поводу есть и другие мнения [13]. Так, Григорий Антонович основал лабораторию, которую возглавлял ординатор Г.Н. Минх, ставший в будущем известным профессором патологической анатомии. В своих трудах и клинической деятельности Захарьин придавал решающее значение взаимосвязи человека с окружающей средой. Стремился выяснить причины и развитие болезни, установить, какие изменения и в каких именно органах произошли в результате заболевания. В соответствии с таким пониманием патологического процесса он предложил новые методы диагностики и лечения, прочно вошедшие в современную терапию. Сочетание опроса больного с другими методами исследования позволило ему с большой точностью выявлять анатомические изменения в организме больного. Наряду с этим он использовал также лабораторные и технические методы исследования, рассматривая их как вспомогательные.

Известен Г.А. Захарьин также как реформатор высшего медицинского образования. Во времена Захарьина в Московском университете не преподавали гинекологию, урологию, венерологию, дерматологию и оториноларингологию. Захарьин познакомился с этими медицинскими дисциплинами у корифеев Германии и Франции. По его инициативе было проведено разделение клинических дисциплин и организованы первые самостоятельные клиники детских, кожно-венерических, гинекологических болезней и болезней уха, горла и носа.

Пропедевтическая терапевтическая клиника ММА им. И.М. Сеченова образована в 1874 г. Днем ее рождения считается 19 января 1874 г., когда был издан Указ Министерства народного просвещения «об отделении 16 кроватей от Факультетской терапевтической клиники для учреждения при кафедре Врачебной диагностики Пропедевтической клиники». Директором вновь созданной клиники был назначен заведующий кафедрой Врачебной диагностики (бывшее название кафедры пропедевтики) профессор Михаил Петрович Черинов.

Рисунок 5.

Выдержка из Устава, свидетельствующая об образовании кафедры врачебной диагностики

Большую роль в ее открытии сыграл Григорий Антонович Захарьин, который обосновывал необходимость преподавания вопросов семиотики и диагностики на отдельной кафедре. Будучи директором клиники факультетской терапии, Г.А. Захарьин выделил 16 коек и химическую лабораторию для создания клиники пропедевтики, разработал первую программу преподавания общей терапии и врачебной диагностики, основные положения которой действительны и сейчас.

Рисунок 6.

Пропедевтическая клиника

Захарьин был известен своим непростым характером и несдержанностью в обращении даже с больными [7, 8]. Во время врачебной практики Захарьин позволял себе разного рода чудачества. Один из его друзей поведал, как на приеме некий купец из Сибири расписывал в красках свои любовные похождения и кутежи, в результате которых заработал одну пикантную болезнь. «Ах ты скот, — завопил на него врач, — ты делаешь и делал разные пакости и о них, как ни в чем не бывало, рассказываешь! Тебя бить за это мало! — и схватился за палку. — Если ты так будешь жить как жил, — кричал он, наступая на опешившего купца, — то тебя должно каждый день бить, да ты помрешь, если не оставишь своих скверных обычаев! Говорить с тобою противно!».

Многие его чудачества, списывались на его хроническую болезнь (неврит седалищного нерва). Но только ли ишиас в этом повинен? Или великий терапевт старался списать на него что-то другое?

Григорий Антонович тяжело болел ишиасом, который часто обострялся и не оставлял его до самой смерти. Появились предвестники атрофии ноги, преследовали приступы упорной боли. Свой ишиас он часто сравнивал с пушечным ядром, прикованным к ноге каторжника. Говорили, что на почве болезни у него появилась неврастения, раздражительность. Так ли уж виновата неврологическая болезнь в своеобразии его характера. Некоторые авторы высказывают мысль о перенапряжении психики и появлении у него самомнения, непререкаемом авторитете, своей высокой значимости.

Богатые больные часто заискивали перед ним, зная его резкий характер и опасаясь его вспышек, сопровождающихся грозным постукиванием огромной палки, с которой он никогда не расставался из-за своей болезни. Он и во дворцы ходил в своем длинном наглухо застегнутом френче ниже колен, в мягкой некрахмаленой рубашке и в валенках. Крахмальное белье его стесняло, а больная нога заставляла и летом надевать валенки. Поднимаясь по лестнице, он присаживался на каждой междуэтажной площадке на стул, который за ним несли. Его крайняя раздражительность была причиной того, что он не выносил, особенно во время работы, ни малейшего шума, поэтому на консультациях останавливали даже часы, выносили клетки с птицами.

В Беловежском дворце, у царя Александра III, во время болезненного приступа он разбил своей палкой хрустальные и фарфоровые туалетные принадлежности. Чудачества Захарьина проявлялись также в его крайнем консерватизме по отношению к разным житейским мелочам. Так, он долго не желал ездить на извозчике, если у него были резиновые шины. Удобств телефона он не признавал до самой своей смерти. Спартанская обстановка его квартиры оставалась без всяких перемен.

Хотя и говорят, что слухи о чудачествах врача распускали его недруги, но странными привычками он отличался с детства. Его современник, саратовский обыватель Жеребцов пишет: «оригинальною странностью Захарьина, по словам отца, была его вкусовая извращенность; так например, он любил есть сальные свечки, и считал это большим лакомством».

Если продолжать тему врачебной практики, то здесь стоит упомянуть о гонорарах ученого. В этом смысле приемы у Григория Антоновича были самые дорогие. Он выстроил себе усадьбу в районе Химок и завел лошадей. А.П. Чехов по этому поводу говорил: «...Хорошо быть ученым миллионером! Чертовски хорошо!». Захарьин же в разговоре с И.И. Мечниковым жаловался на пересуды вокруг его денег: «В конце концов, — говорил он, — Плевако и Спасович за трехминутную речь в суде берут десятки тысяч рублей, и никто не ставит им это в вину. А меня клянут на всех перекрестках! Хотя жрецы нашей адвокатуры спасают от каторги заведомых подлецов и мошенников, а я спасаю людей от смерти... Не пойму: где ж тут логика?».

Рис. 7

Село Куркино Химкинского района. Захарьин арендовал у крестьянского общества полевую и луговую землю «на немыслимо кабальных условиях». Уплатил неслыханную по тем временам арендную плату за 12 лет вперед с правом «...не допускать крестьян села Куркина к сдаче земли под постройку для кабаков, трактиров, торговых и промышленных заведений, под кирпичные, дровяные и другие склады, под свалку нечистот». Здесь же, в фамильном склепе-часовне, построенной в 1899 году, рядом с храмом Владимирской иконы Божией Матери он похоронен. В честь его улица в Куркине названа Захарьинской.

Справедливости ради, нужно отметить, что на полученные средства Григорий Антонович открывал приходские школы, помогал с заграничными поездками нуждающимся студентам. Так, будучи уроженцем Пензы, он в селе Вирга Нижнеломовского уезда, где было его имение, построил амбулаторию. Пожертвовал 500 тыс. руб. на устройство церковноприходских школ. Его имя носит городская больница № 6. Там установлен в 1988 г. бюст врача [10].

Посол РФ в Черногории Яков Герасимов и мэр Даниловграда Бранислав Джуранович в воскресенье открыли памятную доску Григорию Антоновичу Захарьину, который 112 лет тому назад выделил 45 тыс. тогдашних рублей на строительство водопровода в Даниловграде и Цетине. На торжественной церемонии стало известно о том, что проф. Захарьин вручил деньги присутствовавшему на коронации российского императора Николая II черногорскому князю Николаю. Водопровод в Даниловграде оказался первым крупным водопроводом в Черногории. Он давал сербам деньги на борьбу с турками [9].

Даже после смерти Г.А. Захарьина, его семья продолжала меценатские дела. Так, по инициативе его семьи в 1914 г. в селе Куркино была основана туберкулезная клиническая больница № 3 Департамента здравоохранения города Москвы, названная его именем. Это и по сей день одна из крупнейших больниц в России, обеспечивающая оказание специализированной медицинской помощи больным туберкулезом органов дыхания. При клинике действует кафедра фтизиопульмонологии Российской медицинской академии последипломного образования [11].

Рисунок 8.

Туберкулезная клиническая больница № 3 им. Г.А. Захарьина

Два корифея Российской медицины С.П. Боткин и Г.А. Захарьин были очень разными по характеру людьми. С.П. Боткин был избран профессором Петербургского университета, а Г.А. Захарьин — Московского. На этом их пути разошлись.

С.П. Боткин увлекся созданием новых лекарственных препаратов, внедрением лабораторных методов исследования в клинику, открыл физиологическую лабораторию, в которой 10 лет под его руководство рос и развивался И.П. Павлов, будущий Нобелевский лауреат. Вскоре он был назначен лейб-медиком в свиту императора Александра II, участвовал в Балканской войне. К больным он относился очень благожелательно, чем завоевал расположение окружающих. После неожиданного выздоровления Зинаиды Юсуповой (ей был поставлен диагноз «заражение крови») Боткин рассказал всем, что не он ее вылечил, а священник Иоанн Кронштадтский. Батюшка, поминая лейб-медика в молитвах, с тех пор прослыл кудесником и чудотворцем.

Г.А. Захарьин же наотрез отказался от звания лейб-медика, которое обещало приличное жалованье. «Врач, — заявил он, — должен быть независим, потому что ему доверяют самое дорогое — здоровье и жизнь». И к попам, которые брались за лечение больных, он относился с плохо скрываемым презрением. А своим пациентам Захарьин, как правило, говорил все как есть. Тем не менее, к нему ехали не только со всех концов России, но и из-за рубежа, а во время его лекций в аудитории было не протолкнуться.

В чем же заключался секрет доктора Захарьина? Он полагал, что симптомы или болезнь не одно и то же. Боль, одышку, головокружение, насморк, изменение цвета лица и еще десятки признаков он считал сигналами организма, свидетельствующими о том, что там не все в порядке. «Следите за тем, на что пациент жалуется, — советовал Захарьин своим ученикам. — Иногда в организме еще нет никаких материальных изменений, а больной уже испытывает страдания. Здесь никакие анализы не помогут — нужны лишь опыт и внимание. Выписать рецепт — на это и дурак способен. С рецептом мы гоним больного в аптеку за лекарством, но от этого еще никто не становился здоровым. Лечить надобно» [12].

А как лечить, если болезнь неизвестна? Захарьин выспрашивал пациента и час, и два, и больше, причем его интересовало буквально все — какая у человека семья, куда выходят окна его комнаты, что он ест утром и что вечером, на каком боку спит, что пережил в прошлом и как мыслит свое будущее. Захарьин знал множество признаков заболевания и даже экспериментально установил на теле человека участки, которые сигнализируют о состоянии его органов (сейчас они называются точками Захарьина – Геда). Он стремился не лечить, а предотвращать болезнь. В одном из писем А.П. Чехов советовал издателю Суворину: «Насчет головной боли. Не пожелаете ли посоветоваться с Захарьиным? Он возьмет с Вас сто рублей, но принесет Вам пользы минимум на тысячу. Если головы не вылечит, то побочно даст столько хороших советов и указаний, что Вы проживете лишних 20-30 лет».

Кстати, головную боль и прочие неприятные симптомы Захарьин предпочитал не снимать, чтобы можно было в дальнейшем контролировать состояние пациента. Но понапрасну больных не мучил. Он, например, был противником использования желудочного зонда. «Я еще не видел больного, — говорил Захарьин коллегам, — который бы радовался этой врачебной забаве! Долг врача-гуманиста так воздействовать на психику пациента, чтобы он перестал бояться своей болезни. А мы вместо этого берем какую-то пожарную кишку и загоняем ее в пищевод до самого желудка, подвергая больного египетской казни».

А уж о методах лечения, которые практиковал доктор Захарьин, и вовсе ходили легенды. В доме занемогших купцов Хлудовых он своей суковатой палкой разбил все окна, которые годами не открывались, вспорол кишащие паразитами перины и разгромил кухню, где догнивали объедки позавчерашнего ужина, которые «жаль выбросить, коли деньги-то плачены». В довершение всего он приказал отправить на помойку бочки с квашеной капустой «времен Очакова и покоренья Крыма». Очевидцы рассказывали, что вонь была на всю округу.

Князю, который пожаловался на упадок сил, Захарьин после осмотра посоветовал: «Поезжайте в деревню, подышите чудным благотворным навозом, напейтесь вечером парного молока, поваляйтесь на душистом сене и поправитесь. А я — не навоз, не молоко, не сено, я только врач и вылечить вас не берусь».

Между прочим, деньги за консультацию он с купцов Хлудовых взял немалые. Те, подсчитывая убытки, ругали доктора, а он лишь пожимал плечами: «Если неугоден, пускай идут в бесплатные лечебницы».

Наибольшую известность Захарьину принесла разработка вопроса о зонах повышенной чувствительности кожи при заболеваниях внутренних органов. Говоря сухим научным языком, зоны Захарьина – Геда — это определенные области кожи, имеющие диагностическое значение, в которых при заболевании внутренних органов часто проявляются отраженные боли, а также болевая и температурная гиперестезия. Раздражение от пораженных внутренних органов длительное время передается в определенные сегменты спинного мозга, что приводит к изменению свойств нейронов этих сегментов.

К этим же нейронам подходят определенные чувствительные соматические нервы, в связи с чем изменяется чувствительность кожи в области иннервации ее данным сегментом мозга. Определенное значение в механизмах изменения кожной чувствительности имеет изменение свойств различных отделов центральной нервной системы и аксон-рефлексы. Установлены соотношения между внутренними органами и сегментами кожной иннервации (например, легкое — III-IV шейные и II-V грудные, сердце — III-V шейные и I-VIII грудные, тело матки — X грудной и I поясничный).

Для более полного ознакомления с открытием Захарьина – Геда необходимо поговорить о роли кожи человека при взаимодействии организма со средой. Между организмом и внешней средой существует некая прямая и обратная связь. Как она осуществляется? Кожа — сложнейшая чувствительная система человека. Она находится в постоянной готовности. Обращенная к окружающему миру огромной чувствующей поверхностью, кожа напоминает современную укрепленную зону, богато оснащенную локаторами разного типа. Одних только болевых воспринимающих аппаратов, сигнализирующих об опасности, на ней свыше 3-х миллионов.

Посредством специальных клеточных образований, или кожных чувствительных рецепторов, человек ощущает боль, холод, тепло, прикосновение, давление и вибрацию. Установлено, что чувствительные рецепторы распределены по кожной поверхности неравномерно. На один квадратный сантиметр кожи приходится 2 тепловых, 12 холодовых, 25 осязательных и 150 болевых точек. Какая колоссальная информативная способность и высочайшая болевая настороженность!

К настоящему времени открыто и изучается 10 функций кожи. Совместное их действие напоминает гигантский, непрерывно работающий завод, в бесчисленных цехах и лабораториях которого происходят химические, электрические и обменные процессы, гаснут и зажигаются сигнальные лампы, извещающие организм о малейших изменениях во внешней и внутренней среде.

Наблюдения Захарьина показали, что при заболеваниях внутренних органов кожа не остается сторонним наблюдателем. Она сигнализирует о возникающих в организме нарушениях. В одних случаях сигналы появляются одновременно с болезнью, в других — до начала заболевания. По своему характеру они могут быть острыми и жгучими, тупыми и распирающими, сверлящими и т.д. Чаще всего они действуют на ограниченных участках, реже занимают более обширные площади. Сигналы идут от неизменной на глаз кожи, а также от кожи, покрытой пятнами, пузырьками, струпьями и т.п.

Профессор Захарьин и английский невропатолог Г. Гед (1861-1940) независимо друг от друга доказали существование связи между кожей и внутренними органами. Однако обвинить их в плагиате нельзя. Два выдающихся и, несомненно, честных ученых, ничего не ведавших о работах друг друга, открыли адреса на коже. В 1883 году Захарьин, а через 15 лет Гед обнаружили, что при патологии того или иного органа определенные участки кожи становятся повышенно чувствительными и иногда болезненными. Позже эти чувствительные участки кожи получили название проекционных зон Захарьина – Геда. Их скоро признали в ученом мире и запечатлели в виде фигур во всех руководствах по нервным болезням.

Вернемся к личности Григория Антоновича. Говорили, что к людям он был недоверчив, тем не менее, часто в них ошибался. Захарьин был крайне чувствителен к критике своей врачебной деятельности. Защищаясь от нее, он нападал на критикующего в очень резкой форме, что дополнительно подливало масло в огонь. Он был неспособен на компромиссы, всегда называл вещи своими именами. Невротические особенности характера создали ему массу врагов, однако на его врачебном таланте это никак не отразилось.

Но, все-таки, конфликты Захарьина не прошли бесследно. Так, последний, со слушателями университета побудил его выйти в отставку в 1896 году. Через год после этого он скончался от инсульта.

Характер у Григория Антоновича Захарьина был железный. Когда его разбил апоплексический удар, он сам поставил себе диагноз (поражение продолговатого мозга), спокойно сделал все нужные распоряжения и 23 декабря 1897 году мужественно умер на 68-м году жизни от паралича дыхательных путей.

Рядом с храмом Владимирской иконы Божией Матери в Куркино, воздвигнутым в 1672 году в память спасения Москвы от нашествия крымского хана Мехмеда Гирея, находится склеп-часовня, которую по заказу вдовы Г.А. Захарьина Екатерины Петровны построил академик архитектуры Ф.О. Шехтель, прах известного врача располагается у замечательной мозаики распятого Спасителя, выполненной по эскизу В.М. Васнецова.

Литература

1.                   Васильев С.М. Методы клинического исследования больных. — СПб: Медицина, Оттдельный оттиск, 1893. — 24 с.

2.                   Голубов Н.Ф. О желчном пузыре и других циррозах печени. Из клиники проф. Г.А. Захарьина. — СПб.: Отдельные оттиски из газеты «Медицина», 1893. — 25 с.

3.                   Гагман Н.Ф. Воспоминание о Григории Антоновиче Захарьине. В кн.: «Речи, посвященные памяти проф. Г.А. Захарьина и произнесенные в заседании Физико-медицинского общества 23 марта 1898 г.». — М., 1898. — С. 19-23.

4.                   Алексеев П.С. Воспоминание о профессоре Захарьине // Врачебная газета. — 1904. — № 24.

5.                   Захарьин, Григорий Антонович // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона: В 86 томах (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890-1907.

6.                   Витмер А. Знакомство мое с Захарьиным // Исторический вестник. — апрель 1913. — С. 224-236.

7.                   Сысоев Д. Григорий Антонович Захарьин. — Режим доступа: http://www.gorod-c.ru/blogs/152/6498/

8.                   Кириллов В. Чудачества Григория Захарьина. — Режим доступа: http://www.medpulse.ru/health/yourshealth/medicalachievements/13273.html

9.                   Даниловград почтил память русского благодетеля. 14.07.2009. — Режим доступа: http://www.montenegro-today.com/rus/main-news/?action=shownews&id=5269).

10.                Вклад пензенцев в науку. — Режим доступа: http://kraeved.dyub.org/?page_id=626.

11.                Туберкулезная клиническая больница № 3 им. Г.А. Захарьина. — Режим доступа: http://tuberkulez-forever.com/tub-forum/viewtopic.php?f=57&t=161.

12.                Володин М. Императорская оказия доктора Григория Захарьина. — Режим доступа: http://1k.com.ua/254/details/9/1

13.                Григорий Захарьин (Grigory Zaharyin). — Режим доступа: http://www.peoples.ru/medicine/therapeutist/grigory_zaharyin/

14.                Фишер фон Вальдгейм, Готтхельф // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона: В 86 томах (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890 - 1907.

15.                Гукасян Г.А. Г.А. Захарьин. — М.: Государственное издательство медицинской литературы, 1948. — 42 с.

УДК 616.61-004

А.Р. БОГДАНОВА, О.Н. СИГИТОВА

Казанский государственный медицинский университет

О ТРУДНОСТЯХ ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК, АССОЦИИРОВАННОЙ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

(КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

Контактное лицо:

Сигитова Ольга Николаевна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей врачебной практики Казанского государственного медицинского университета

420141, г. Казань ул. Кул Гали, д. 20, кв. 7, тел. +7-917-396-24-17, e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Contact:

Sigitova О.N.

Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the General Practice Department of Kazan State Medical University

20 Kul Gali St., ap. 7, Kazan, Russian Federation, 420141, tel. +7-917-396-24-17, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Представлен клинический случай пациента с ишемической болезнью сердца с впервые выявленной при подготовке к оперативной реваскуляризации коронарных сосудов ишемической болезнью почек, которая повлияла на дальнейшую тактику ведения пациента.

Ключевые слова: ишемическая болезнь почек, ишемическая болезнь сердца, диагностика.

A.R. BOGDANOVA, О.N. SIGITOVA

Kazan State Medical University

ABOUT DIFFICULTY DIAGNOSING ISCHEMIC RENAL DISEASE ASSOCIATED WITH CORONARY HEART DISEASE (case report)

The article presents a case of a patient with coronary heart disease in newly diagnosed in preparation for operative revascularization of ischemic nephropathy that affected guiding further treatment.

Key words: ischemic kidney disease, coronary heart disease, diagnostics.

Ишемическая болезнь почек (ИБП) обусловлена атеросклерозом почечных артерий, редкодиагностируется на догоспитальном этапе и наиболее часто выявляется случайно или при целенаправленном обследовании в так называемых группах «риска», таких как артериальная гипертензия, системный атеросклероз, ишемическая болезньсердца (ИБС), хроническая болезнь почек (ХБП). Трудности диагностики ИБП обусловлены тем, что она не имеет специфических клинических проявлений, а характерные для ИБП синдромы нередко аналогичны синдромам причинных заболеваний из групп риска и поэтому ИБП нередко «скрывается» под маской этих самых заболеваний. В тоже время выявленная у данных пациентов ИБП повышает степень сердечно-сосудистого риска и начинает определять не только тактику ведения больных и влиять на выбор терапии, но и предопределять жизненный прогноз пациента.

ИБП обусловлена глобальной почечной гипоперфузией и проявляется снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), артериальной гипертензией (АГ) и признаками нарастающего нефросклероза, обусловленного гемодинамически значимым сужением магистральных почечных артерий (ПА) атеросклеротическими бляшками [1, 2]. ИБП характеризуется высоким риском фатальных сердечно-сосудистых осложнений [8] и занимает одну из лидирующих позиций в структуре причин терминальной хронической почечной недостаточности [7], особенно у пожилых людей [9].

Атеросклеротический стеноз ПА особенно часто обнаруживают у больных с распространенным и осложненным атеросклерозом. В 80% случаев ИБП сочетается с атеросклерозом периферических артерий, в 90% — с ИБС [7]. Выявление факторов риска атеросклероза, особенно их сочетания, свидетельствует в пользу высокого риска развития ИБП [11-13]. Распространенность ИБП в когорте больных с ИБС, которым при остром коронарном синдроме показано проведение коронарной ангиографии, достигает 10-15% [5, 6], причем речь идет только о гемодинамически значимом стенозе с сужением просвета ≥50% диаметра просвета почечной артерии, менее выраженный стеноз встречается примерно у такого же количества больных. Значительный стеноз ПА имеется у 22-59% пациентов с облитерирующим атеросклерозом периферических артерий нижних конечностей; у 10,4% пациентов, умерших от инсульта; у 12% пациентов, умерших от острого инфаркта миокарда; у 74% всех лиц, умерших в возрасте 70 лет и старше [3, 4].

В исследовании P.J. Conlon, 1998 [10] 4-летняя выживаемость пациентов, которым было показано проведение катетеризации сердца, составила 65% у лиц с атеросклеротическим стенозом одной или обеих ПА (≥50% диаметра), по сравнению с 86% у лиц, у которых эта патология не была обнаружена. Наличие атеросклеротического стеноза ПА было таким же независимым фактором риска смерти от всех причин, что и застойная сердечная недостаточность, сниженная фракция выброса левого желудочка и повышенный уровень креатинина крови. Авторы показали, что 4-летняя выживаемость для пациентов со стенозом на 50,7% и ≥95% диаметра просвета ПА составила 70,7% и 48%, соответственно. Двустороннее поражение ПА было ассоциировано с уровнем 4-летней выживаемости 47% по сравнению с 59% для пациентов с односторонним стенозом. Таким образом, атеросклеротический стеноз ПА является одновременно маркером и показателем риска возникновения кардиоваскулярных заболеваний.

Мы представляем клинический случай пациентки с ИБС с впервые выявленной при подготовке к оперативной реваскуляризации коронарных сосудов ИБП, что повлияло на дальнейшую тактику ведения пациента.

Пациентка Л., 61 год, в феврале 2011 г. поступила в кардиохирургическое отделение ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» (г. Казань) с жалобами на боли за грудиной ноющего, жгучего характера, иррадиирующие в спину, в левую руку, сопровождающиеся одышкой, возникающие при физических нагрузках (ходьба более 20 метров, подъем на третий этаж), при эмоциональном напряжении, иногда в покое, особенно в ночное время суток, купирующиеся приемом нитросорбида в течение 5-6 минут (пользуется до 4-х раз в сутки); на повышенное АД до 220/100 мм рт. ст., без субъективных ощущений, которое в течение последнего года стало резистентным к антигипертензивной терапии.

Анамнез развития заболевания: в 2004 г. при профилактическом осмотре выявлено повышение АД (точные показатели АД пациентка назвать не может). Субъективно повышение АД не ощущала, ранее в домашних условиях АД не контролировала. В анамнезе курение (последние 15 лет не курит). Наследственность отягощена: мать перенесла острый инфаркт миокарда, страдает гипертонической болезнью.

В дальнейшем пациентка эпизодически принимала антигипертензивные препараты различных групп. С января 2008 г. отмечено появление ангинальных болей, в связи с чем была госпитализирована с диагнозом: ИБС: стенокардия напряжения, ФК III. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4. ХСН I, ФК II. Дислипидемия IIb. В условиях стационара проведена коронароангиография: стеноз ствола левой коронарной артерии 30-40%, отводящей ветви 71%, правой коронарной артерии 68%. Предложено оперативное лечение ИБС, от которого пациентка отказалась. Наблюдалась у терапевта по месту жительства. Принимала препараты из группы иАПФ, статинов, ацетилсалициловую кислоту (дозы и регулярность приема препаратов уточнить не удалось).

Ухудшение состояния отмечает в течение года, когда усилилась интенсивность ангинозных болей, снизилась переносимость физических нагрузок, увеличилась потребность в приеме нитратов. Принимала регулярно бисопролол 2,5 мг, кардиомагнил 75 мг, симвастатин 10 мг, нитросорбид — по требованию.

Пациентке в ноябре 2010 г. в кардиологическом отделении Межрегионального клинико-диагностического центра (МКДЦ) в плановом порядке была проведена коронароангиография (КГ). Заключение КГ: стеноз ствола левой коронарной артерии до 65%, устьевой стеноз правой межжелудочковой артерии 60%, в проксимальном и среднем сегментах 40-80%, устьевой стеноз отводящей артерии 90%, окклюзия в среднем сегменте, стеноз правой коронарной артерии в проксимальном сегменте с переходом в окклюзию в среднем сегменте, стеноз левой подключичной артерии 90%. Пациентке рекомендована оперативная реваскуляризация коронарных артерий, в связи с чем она переведена в кардиохирургическое отделение МКДЦ.

Результаты обследования пациентки при поступлении в кардиохирургическое отделение МКДЦ. При отсутствии жалоб на почки и мочевыводящие пути при активном опросе у пациентки выявлена никтурия до 2-3 раз за ночь. Объективно: состояние удовлетворительное, отеков нет, АД 190/115 мм рт. ст., патологии со стороны почек и мочевых путей не выявлено. В проекции обеих почечных артерий выслушивался негрубый систолический шум. Общий анализ крови без патологии, общий анализ мочи: протеинурия отсутствует, осадок мочи без отклонений от нормы, снижение относительной плотности мочи — не более 1009 в повторных общих анализах утренней порции мочи. В сыворотке крови выявлена гипер- и дислипидемия: общий холестерин (ОХ) — 7,6 ммоль/л (3,6-5,2 ммоль/л), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) — 3,5 ммоль/л (1,6-3,4 ммоль/л), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) — 1,02 ммоль/л (0,78-2,08 ммоль/л), триглицериды (ТГ) — 6,81 ммоль/л (0,4-1,5 ммоль/л), индекс атерогенности — 7,5 (0-4). Впервые при данной госпитализации зафиксирован повышенный уровень креатинина крови — 122 мкмоль/л (62-115 мкмоль/л). Расчетная СКФ по Кокрофту – Голту составила 58,4 мл/мин (> 90 мл/мин.).

ЭКГ. Синусовая брадикардия с ЧСС 56 в мин. Зубец Q III=0,03 сек., уменьшается на вдохе. Незначительная депрессия сегмента ST, слабодвухфазный зубец Т в отведениях V5-V6. Отклонение ЭОС влево, угол альфа -36^о. RV6>RV5>RV4.

Холтеровское мониторирование ЭКГ. Синусовый ритм, ЧСС 66 в мин. Регистрируются единичные наджелудочковые и поздние, интерполированные желудочковые экстрасистолы. При физической нагрузке наблюдаются эпизоды горизонтальной депрессии сегмента ST до 1,5-2,0 мм, сопровождающиеся болевыми  ощущениями в прекардиальной области.

Эхокардиоскопия. Гипокинезия базального и медиального сегментов нижней стенки, небольшая гипокинезия части базального перегородочного сегмента левого желудочка. Сократительная функция левого желудочка удовлетворительная. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Митральная регургитация II степени. Трикуспидальная регургитация I степени.

Для уточнения генеза снижения функции почек пациентка консультирована нефрологом, который в связи со снижением СКФ и наличием резистентной АГ заподозрил стенозы почечных артерий и назначил дополнительное обследование: ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, радиоизотопнуюреносцинтиграфию (РРГ) с ангиофазой, ультразвуковую доплерографию (УЗДГ) сосудов почек.

УЗИ почек. Правая  почка: положение и форма обычные. Контуры четкие, ровные. Размеры 112х56х51 мм. Толщина паренхимы — 18 мм. В средней трети паренхимы округлое гиперэхогенное образование до 5 мм в диаметре, с ровным, четким контуром, без признаков кровотока. Левая почка: положение обычное, форма обычная. Контуры четкие, ровные. Размеры 108х54х50 мм. Толщина паренхимы — 20 мм. Заключение: признаки ангиомиолипомы правой почки.

РРГ с ангиофазой. Левая почка расположена несколько ниже правой, меньше ее в объеме; форма почек не изменена, контуры ровные, четкие. Видимые размеры левой почки — 9,5х4,8 см; правой почки — 10,6х5,4 см. Накопление радиофармпрепарата в паренхиме правой почки достаточной интенсивности, в левой почке — умеренно снижено; распределение радиофармпрепарата равномерное. В эвакуаторную фазу: слева — задержка радиофармпрепарата в проекции лоханки и верхней чашечки, справа — в проекции лоханки; с обеих сторон визуализируются расширенные верхние отделы мочеточников. Ангиограммы: объем почечного кровотока асимметричный с умеренным снижением слева: индекс перфузии левой почки — 40%, правой почки — 60%. Ренограммы: слева — выраженное удлинение времени фильтрации радиофармпрепарата с признаками нарушения уродинамики; справа — удлинение фильтрационно-эвакуаторного времени. Суммарная СКФ — 82,74 мл/мин (слева — 27,68 мл/мин.; справа –— 55,06 мл/мин.). Вклад почек в суммарную функцию асимметричный: левая почка — 33%, правая почка — 67%. Заключение: относительное уменьшение размеров левой почки с умеренным снижением перфузии и функциональной активности паренхимы. Снижение накопительно-выделительной функции обеих почек, более выраженное слева.

УЗДГ сосудов почек. Правая ПА — в проксимальном сегменте регистрируется умеренно турбулентный, ускоренный до 212 см/с, кровоток. Левая ПА — в проксимальном сегменте регистрируется турбулентный, ускоренный до 250 см/с, кровоток. Заключение: стенозы проксимальных сегментов правой ПА 50%, левой ПА более 60%.

После дообследования и повторной консультации нефролога пациентке установлен диагноз: ИБС: стенокардия напряжения, ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (неуточненной давности). Атеросклероз коронарных артерий: стеноз ствола левой коронарной артерии 30-40%. Устьевой стеноз правой межжелудочковой артерии 60%, в проксимальном и среднем сегментах 40-80%. Устьевой стеноз отводящей артерии 90%, окклюзия в среднем сегменте. Стеноз правой коронарной артерии в проксимальном сегменте с переходом в окклюзию в среднем сегменте (по данным КАГ от 15.06.2010 г.). Недостаточность митрального клапана 2 ст. ХСН I, ФК II. Дислипидемия IIb. Ишемическая болезнь почек. Стенозы обеих почечных артерий более (левой более 60%, правой более 50%). ИБП? Артериальная гипертония смешанного генеза (эссенциальная, вазоренальная, ренальная), Ш степень, риск IV. Ангиомиолипома правой почки. Хроническая болезнь почек III стадии.

Консилиумом врачей рекомендовано: проведение ангиографии сосудов почек для уточнения диагноза ИБП и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения больной. Решение вопроса о проведении аорто-коронарного шунтирования рекомендовано отложить до определения терапевтической тактики в отношении стенозов ПА.

Ангиографии сосудов почек: устьевые стенозы обеих почечных артерий, справа 60%, слева — более 70%. Обеднение почечного кровотока с обеих сторон, уменьшение функциональных размеров почек с обеих сторон, больше слева.

После дообследования состоялся повторный консилиум врачей в отношении дальнейшей тактики ведения пациентки. Заключение: продолжить консервативное лечение ИБС и ИБП; оперативное лечение ИБС — только по жизненным показаниям. При стабилизации течения ИБС показана операция реваскуляризации  почечных артерий (стентирование, ангиопластика) для устранения вазоренального компонента АГ, улучшения функции почек. При положительной динамике АГ и функции почек возможна оперативная реваскуляризация коронарных сосудов в плановом порядке.

Заключение. У пациентки ведущими симптомами на всех этапах заболевания оставались кардиоваскулярные проблемы, которые требовали принятия решения об оперативном лечении ИБС. Однако выявление признаков стойкого ухудшения почечной функции, более выраженного, чем можно было ожидать только в связи с инволютивными изменениями почек, признаки атеросклеротического поражения аорты и коронарных артерий, позволили заподозрить ИБП, что нашло подтверждение при ультразвуковой доплерографии и ангиографии почечных артерий. Обращает на себя внимание тот факт, что ИБП протекала «латентно» и выявлена случайно при обследовании в стационаре при дообследовании перед проведением аорто-коронарного шунтирования. Данный клинический случай позднего выявления ИБП в «группах риска» довольно типичен. Поэтому у больных с ИБС, множественными проявлениями атеросклероза, АГ, с «мертвым» мочевым осадком и гипостенурией следует проводить УЗДГ уже на догоспитальном этапе, до стойкого снижения функции почек, с целью раннего выявления ИБП.

Литература

1. Шилов Е.М. Нефрология / Е.М. Шилов. — М.: Гэотар-Медиа, 2007. — 688 с.  

2. Сигитова О.Н. О факторах риска, особенностях течения и критериях диагностики ишемической болезни почек у больных ишемической болезнью сердца / О.Н. Сигитова, А.Р. Богданова, Е.В. Архипов // Архив внутренней медицины. — 2013. — № 5 (13). — С. 16-20.

3. Bonnici T. Renal and cardiac arterial disease: parallels and pitfalls / T. Bonnici, D. Goldsmith // Br. J. Cardiol. — 2008. — Vol. 15. — P. 261-265.

4. Cheung C.M. Dilemmas in the management of renal artery stenosis / C.M. Cheung, J. Hegarty, P.A. Kalra // Br. Med. Bull. — 2005. — Vol. 73-74. — P. 35-55.

5. Kuroda S. Prevalence оf renal artery stenosis in autopsy patients with stroke / S. Kuroda, N. Nishida, T. Uzu et al. // Stroke. — 2000. — Vol. 31. — P. 61-65.

6. HardingM.B. Renalarterystenosis: prevalenceandassociatedriskfactorsinpatientsundergoingroutinecardiaccatheterization / M.B. Harding, L.R. Smith, S.L. Himmerlsteinetal. // J. Аm. Soc. Nephrol. — 1992. — Vol. 2. — P.1608-1616.

7. Mailloux L.U. Renal vascular disease causing endstage renal disease, incidence, clinical correlates, and outcomes: a 20-year clinical experience / L.U. Mailloux, B. Napolitano, A.G. Bellucci et al. // Am. J. Kidney. Dis. — 1994. — Vol. 24. —Р.622-629.

8. Kalra P.A. Renovascular disease and renal complications on angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy / P.A. Kalra, H. Mamtora, A.M. Holmes, S. Waldek // Quart. J. Med. — 1990. — Vol. 282, № 77. — P. 1013-1018.

9. Schwartt С.J. Stenosis of renal artery an unselected necropsy study / C.J. Schwartt, T.A. White // Br. Med. J. — 1964. — Vol. 2. — P. 1415-1421.

10. Conlon P.J. Survival in renal vascular disease / P.J. Conlon, K. Athirakul, E. Kovalik et al. // J. Am. Soc. Nephrol. — 1998. — Vol. 9. — P. 252-256.

11. Vetrovec G.W. Incidence of renal artery stenosis in hypertensive patients undergoing coronary angiography / G.W. Vetrovec, D.M. Landwehr, V.L. Edwards // J. Intervent. Cardiol. — 1989. — Vol. 2. — P. 69-76.

12. Zuccala A. Ischemic nephropathy diagnosis and treatment / A. Ziiccala, P. Zuccheli // J. Nephrol. — 1998. — Vol. 11. — P. 318-324.

13. Zuccala A. Ischemic nephropathy in Davison A.M., Cameron J.S., Grunfeld J.P. et al. eds / A. Zuccala, P. Zuccheli // Oxford textbook of clinical nephrology. — 1998. — P. 1445-1446.

УДК 616.61-004

А.Р. БОГДАНОВА, О.Н. СИГИТОВА

Казанский государственный медицинский университет

О ТРУДНОСТЯХ ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК, АССОЦИИРОВАННОЙ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

(КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

Контактное лицо:

Сигитова Ольга Николаевна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей врачебной практики Казанского государственного медицинского университета

420141, г. Казань ул. Кул Гали, д. 20, кв. 7, тел. +7-917-396-24-17, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Contact:

Sigitova О.N.

Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the General Practice Department of Kazan State Medical University

20 Kul Gali St., ap. 7, Kazan, Russian Federation, 420141, tel. +7-917-396-24-17, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Представлен клинический случай пациента с ишемической болезнью сердца с впервые выявленной при подготовке к оперативной реваскуляризации коронарных сосудов ишемической болезнью почек, которая повлияла на дальнейшую тактику ведения пациента.

Ключевые слова: ишемическая болезнь почек, ишемическая болезнь сердца, диагностика.

A.R. BOGDANOVA, О.N. SIGITOVA

Kazan State Medical University

ABOUT DIFFICULTY DIAGNOSING ISCHEMIC RENAL DISEASE ASSOCIATED WITH CORONARY HEART DISEASE (case report)

The article presents a case of a patient with coronary heart disease in newly diagnosed in preparation for operative revascularization of ischemic nephropathy that affected guiding further treatment.

Key words: ischemic kidney disease, coronary heart disease, diagnostics.

Ишемическая болезнь почек (ИБП) обусловлена атеросклерозом почечных артерий, редкодиагностируется на догоспитальном этапе и наиболее часто выявляется случайно или при целенаправленном обследовании в так называемых группах «риска», таких как артериальная гипертензия, системный атеросклероз, ишемическая болезньсердца (ИБС), хроническая болезнь почек (ХБП). Трудности диагностики ИБП обусловлены тем, что она не имеет специфических клинических проявлений, а характерные для ИБП синдромы нередко аналогичны синдромам причинных заболеваний из групп риска и поэтому ИБП нередко «скрывается» под маской этих самых заболеваний. В тоже время выявленная у данных пациентов ИБП повышает степень сердечно-сосудистого риска и начинает определять не только тактику ведения больных и влиять на выбор терапии, но и предопределять жизненный прогноз пациента.

ИБП обусловлена глобальной почечной гипоперфузией и проявляется снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), артериальной гипертензией (АГ) и признаками нарастающего нефросклероза, обусловленного гемодинамически значимым сужением магистральных почечных артерий (ПА) атеросклеротическими бляшками [1, 2]. ИБП характеризуется высоким риском фатальных сердечно-сосудистых осложнений [8] и занимает одну из лидирующих позиций в структуре причин терминальной хронической почечной недостаточности [7], особенно у пожилых людей [9].

Атеросклеротический стеноз ПА особенно часто обнаруживают у больных с распространенным и осложненным атеросклерозом. В 80% случаев ИБП сочетается с атеросклерозом периферических артерий, в 90% — с ИБС [7]. Выявление факторов риска атеросклероза, особенно их сочетания, свидетельствует в пользу высокого риска развития ИБП [11-13]. Распространенность ИБП в когорте больных с ИБС, которым при остром коронарном синдроме показано проведение коронарной ангиографии, достигает 10-15% [5, 6], причем речь идет только о гемодинамически значимом стенозе с сужением просвета ≥50% диаметра просвета почечной артерии, менее выраженный стеноз встречается примерно у такого же количества больных. Значительный стеноз ПА имеется у 22-59% пациентов с облитерирующим атеросклерозом периферических артерий нижних конечностей; у 10,4% пациентов, умерших от инсульта; у 12% пациентов, умерших от острого инфаркта миокарда; у 74% всех лиц, умерших в возрасте 70 лет и старше [3, 4].

В исследовании P.J. Conlon, 1998 [10] 4-летняя выживаемость пациентов, которым было показано проведение катетеризации сердца, составила 65% у лиц с атеросклеротическим стенозом одной или обеих ПА (≥50% диаметра), по сравнению с 86% у лиц, у которых эта патология не была обнаружена. Наличие атеросклеротического стеноза ПА было таким же независимым фактором риска смерти от всех причин, что и застойная сердечная недостаточность, сниженная фракция выброса левого желудочка и повышенный уровень креатинина крови. Авторы показали, что 4-летняя выживаемость для пациентов со стенозом на 50,7% и ≥95% диаметра просвета ПА составила 70,7% и 48%, соответственно. Двустороннее поражение ПА было ассоциировано с уровнем 4-летней выживаемости 47% по сравнению с 59% для пациентов с односторонним стенозом. Таким образом, атеросклеротический стеноз ПА является одновременно маркером и показателем риска возникновения кардиоваскулярных заболеваний.

Мы представляем клинический случай пациентки с ИБС с впервые выявленной при подготовке к оперативной реваскуляризации коронарных сосудов ИБП, что повлияло на дальнейшую тактику ведения пациента.

Пациентка Л., 61 год, в феврале 2011 г. поступила в кардиохирургическое отделение ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» (г. Казань) с жалобами на боли за грудиной ноющего, жгучего характера, иррадиирующие в спину, в левую руку, сопровождающиеся одышкой, возникающие при физических нагрузках (ходьба более 20 метров, подъем на третий этаж), при эмоциональном напряжении, иногда в покое, особенно в ночное время суток, купирующиеся приемом нитросорбида в течение 5-6 минут (пользуется до 4-х раз в сутки); на повышенное АД до 220/100 мм рт. ст., без субъективных ощущений, которое в течение последнего года стало резистентным к антигипертензивной терапии.

Анамнез развития заболевания: в 2004 г. при профилактическом осмотре выявлено повышение АД (точные показатели АД пациентка назвать не может). Субъективно повышение АД не ощущала, ранее в домашних условиях АД не контролировала. В анамнезе курение (последние 15 лет не курит). Наследственность отягощена: мать перенесла острый инфаркт миокарда, страдает гипертонической болезнью.

В дальнейшем пациентка эпизодически принимала антигипертензивные препараты различных групп. С января 2008 г. отмечено появление ангинальных болей, в связи с чем была госпитализирована с диагнозом: ИБС: стенокардия напряжения, ФК III. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4. ХСН I, ФК II. Дислипидемия IIb. В условиях стационара проведена коронароангиография: стеноз ствола левой коронарной артерии 30-40%, отводящей ветви 71%, правой коронарной артерии 68%. Предложено оперативное лечение ИБС, от которого пациентка отказалась. Наблюдалась у терапевта по месту жительства. Принимала препараты из группы иАПФ, статинов, ацетилсалициловую кислоту (дозы и регулярность приема препаратов уточнить не удалось).

Ухудшение состояния отмечает в течение года, когда усилилась интенсивность ангинозных болей, снизилась переносимость физических нагрузок, увеличилась потребность в приеме нитратов. Принимала регулярно бисопролол 2,5 мг, кардиомагнил 75 мг, симвастатин 10 мг, нитросорбид — по требованию.

Пациентке в ноябре 2010 г. в кардиологическом отделении Межрегионального клинико-диагностического центра (МКДЦ) в плановом порядке была проведена коронароангиография (КГ). Заключение КГ: стеноз ствола левой коронарной артерии до 65%, устьевой стеноз правой межжелудочковой артерии 60%, в проксимальном и среднем сегментах 40-80%, устьевой стеноз отводящей артерии 90%, окклюзия в среднем сегменте, стеноз правой коронарной артерии в проксимальном сегменте с переходом в окклюзию в среднем сегменте, стеноз левой подключичной артерии 90%. Пациентке рекомендована оперативная реваскуляризация коронарных артерий, в связи с чем она переведена в кардиохирургическое отделение МКДЦ.

Результаты обследования пациентки при поступлении в кардиохирургическое отделение МКДЦ. При отсутствии жалоб на почки и мочевыводящие пути при активном опросе у пациентки выявлена никтурия до 2-3 раз за ночь. Объективно: состояние удовлетворительное, отеков нет, АД 190/115 мм рт. ст., патологии со стороны почек и мочевых путей не выявлено. В проекции обеих почечных артерий выслушивался негрубый систолический шум. Общий анализ крови без патологии, общий анализ мочи: протеинурия отсутствует, осадок мочи без отклонений от нормы, снижение относительной плотности мочи — не более 1009 в повторных общих анализах утренней порции мочи. В сыворотке крови выявлена гипер- и дислипидемия: общий холестерин (ОХ) — 7,6 ммоль/л (3,6-5,2 ммоль/л), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) — 3,5 ммоль/л (1,6-3,4 ммоль/л), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) — 1,02 ммоль/л (0,78-2,08 ммоль/л), триглицериды (ТГ) — 6,81 ммоль/л (0,4-1,5 ммоль/л), индекс атерогенности — 7,5 (0-4). Впервые при данной госпитализации зафиксирован повышенный уровень креатинина крови — 122 мкмоль/л (62-115 мкмоль/л). Расчетная СКФ по Кокрофту – Голту составила 58,4 мл/мин (> 90 мл/мин.).

ЭКГ. Синусовая брадикардия с ЧСС 56 в мин. Зубец Q III=0,03 сек., уменьшается на вдохе. Незначительная депрессия сегмента ST, слабодвухфазный зубец Т в отведениях V5-V6. Отклонение ЭОС влево, угол альфа -36^о. RV6>RV5>RV4.

Холтеровское мониторирование ЭКГ. Синусовый ритм, ЧСС 66 в мин. Регистрируются единичные наджелудочковые и поздние, интерполированные желудочковые экстрасистолы. При физической нагрузке наблюдаются эпизоды горизонтальной депрессии сегмента ST до 1,5-2,0 мм, сопровождающиеся болевыми  ощущениями в прекардиальной области.

Эхокардиоскопия. Гипокинезия базального и медиального сегментов нижней стенки, небольшая гипокинезия части базального перегородочного сегмента левого желудочка. Сократительная функция левого желудочка удовлетворительная. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Митральная регургитация II степени. Трикуспидальная регургитация I степени.

Для уточнения генеза снижения функции почек пациентка консультирована нефрологом, который в связи со снижением СКФ и наличием резистентной АГ заподозрил стенозы почечных артерий и назначил дополнительное обследование: ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, радиоизотопнуюреносцинтиграфию (РРГ) с ангиофазой, ультразвуковую доплерографию (УЗДГ) сосудов почек.

УЗИ почек. Правая  почка: положение и форма обычные. Контуры четкие, ровные. Размеры 112х56х51 мм. Толщина паренхимы — 18 мм. В средней трети паренхимы округлое гиперэхогенное образование до 5 мм в диаметре, с ровным, четким контуром, без признаков кровотока. Левая почка: положение обычное, форма обычная. Контуры четкие, ровные. Размеры 108х54х50 мм. Толщина паренхимы — 20 мм. Заключение: признаки ангиомиолипомы правой почки.

РРГ с ангиофазой. Левая почка расположена несколько ниже правой, меньше ее в объеме; форма почек не изменена, контуры ровные, четкие. Видимые размеры левой почки — 9,5х4,8 см; правой почки — 10,6х5,4 см. Накопление радиофармпрепарата в паренхиме правой почки достаточной интенсивности, в левой почке — умеренно снижено; распределение радиофармпрепарата равномерное. В эвакуаторную фазу: слева — задержка радиофармпрепарата в проекции лоханки и верхней чашечки, справа — в проекции лоханки; с обеих сторон визуализируются расширенные верхние отделы мочеточников. Ангиограммы: объем почечного кровотока асимметричный с умеренным снижением слева: индекс перфузии левой почки — 40%, правой почки — 60%. Ренограммы: слева — выраженное удлинение времени фильтрации радиофармпрепарата с признаками нарушения уродинамики; справа — удлинение фильтрационно-эвакуаторного времени. Суммарная СКФ — 82,74 мл/мин (слева — 27,68 мл/мин.; справа –— 55,06 мл/мин.). Вклад почек в суммарную функцию асимметричный: левая почка — 33%, правая почка — 67%. Заключение: относительное уменьшение размеров левой почки с умеренным снижением перфузии и функциональной активности паренхимы. Снижение накопительно-выделительной функции обеих почек, более выраженное слева.

УЗДГ сосудов почек. Правая ПА — в проксимальном сегменте регистрируется умеренно турбулентный, ускоренный до 212 см/с, кровоток. Левая ПА — в проксимальном сегменте регистрируется турбулентный, ускоренный до 250 см/с, кровоток. Заключение: стенозы проксимальных сегментов правой ПА 50%, левой ПА более 60%.

После дообследования и повторной консультации нефролога пациентке установлен диагноз: ИБС: стенокардия напряжения, ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (неуточненной давности). Атеросклероз коронарных артерий: стеноз ствола левой коронарной артерии 30-40%. Устьевой стеноз правой межжелудочковой артерии 60%, в проксимальном и среднем сегментах 40-80%. Устьевой стеноз отводящей артерии 90%, окклюзия в среднем сегменте. Стеноз правой коронарной артерии в проксимальном сегменте с переходом в окклюзию в среднем сегменте (по данным КАГ от 15.06.2010 г.). Недостаточность митрального клапана 2 ст. ХСН I, ФК II. Дислипидемия IIb. Ишемическая болезнь почек. Стенозы обеих почечных артерий более (левой более 60%, правой более 50%). ИБП? Артериальная гипертония смешанного генеза (эссенциальная, вазоренальная, ренальная), Ш степень, риск IV. Ангиомиолипома правой почки. Хроническая болезнь почек III стадии.

Консилиумом врачей рекомендовано: проведение ангиографии сосудов почек для уточнения диагноза ИБП и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения больной. Решение вопроса о проведении аорто-коронарного шунтирования рекомендовано отложить до определения терапевтической тактики в отношении стенозов ПА.

Ангиографии сосудов почек: устьевые стенозы обеих почечных артерий, справа 60%, слева — более 70%. Обеднение почечного кровотока с обеих сторон, уменьшение функциональных размеров почек с обеих сторон, больше слева.

После дообследования состоялся повторный консилиум врачей в отношении дальнейшей тактики ведения пациентки. Заключение: продолжить консервативное лечение ИБС и ИБП; оперативное лечение ИБС — только по жизненным показаниям. При стабилизации течения ИБС показана операция реваскуляризации  почечных артерий (стентирование, ангиопластика) для устранения вазоренального компонента АГ, улучшения функции почек. При положительной динамике АГ и функции почек возможна оперативная реваскуляризация коронарных сосудов в плановом порядке.

Заключение. У пациентки ведущими симптомами на всех этапах заболевания оставались кардиоваскулярные проблемы, которые требовали принятия решения об оперативном лечении ИБС. Однако выявление признаков стойкого ухудшения почечной функции, более выраженного, чем можно было ожидать только в связи с инволютивными изменениями почек, признаки атеросклеротического поражения аорты и коронарных артерий, позволили заподозрить ИБП, что нашло подтверждение при ультразвуковой доплерографии и ангиографии почечных артерий. Обращает на себя внимание тот факт, что ИБП протекала «латентно» и выявлена случайно при обследовании в стационаре при дообследовании перед проведением аорто-коронарного шунтирования. Данный клинический случай позднего выявления ИБП в «группах риска» довольно типичен. Поэтому у больных с ИБС, множественными проявлениями атеросклероза, АГ, с «мертвым» мочевым осадком и гипостенурией следует проводить УЗДГ уже на догоспитальном этапе, до стойкого снижения функции почек, с целью раннего выявления ИБП.

Литература

1. Шилов Е.М. Нефрология / Е.М. Шилов. — М.: Гэотар-Медиа, 2007. — 688 с.  

2. Сигитова О.Н. О факторах риска, особенностях течения и критериях диагностики ишемической болезни почек у больных ишемической болезнью сердца / О.Н. Сигитова, А.Р. Богданова, Е.В. Архипов // Архив внутренней медицины. — 2013. — № 5 (13). — С. 16-20.

3. Bonnici T. Renal and cardiac arterial disease: parallels and pitfalls / T. Bonnici, D. Goldsmith // Br. J. Cardiol. — 2008. — Vol. 15. — P. 261-265.

4. Cheung C.M. Dilemmas in the management of renal artery stenosis / C.M. Cheung, J. Hegarty, P.A. Kalra // Br. Med. Bull. — 2005. — Vol. 73-74. — P. 35-55.

5. Kuroda S. Prevalence оf renal artery stenosis in autopsy patients with stroke / S. Kuroda, N. Nishida, T. Uzu et al. // Stroke. — 2000. — Vol. 31. — P. 61-65.

6. HardingM.B. Renalarterystenosis: prevalenceandassociatedriskfactorsinpatientsundergoingroutinecardiaccatheterization / M.B. Harding, L.R. Smith, S.L. Himmerlsteinetal. // J. Аm. Soc. Nephrol. — 1992. — Vol. 2. — P.1608-1616.

7. Mailloux L.U. Renal vascular disease causing endstage renal disease, incidence, clinical correlates, and outcomes: a 20-year clinical experience / L.U. Mailloux, B. Napolitano, A.G. Bellucci et al. // Am. J. Kidney. Dis. — 1994. — Vol. 24. —Р.622-629.

8. Kalra P.A. Renovascular disease and renal complications on angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy / P.A. Kalra, H. Mamtora, A.M. Holmes, S. Waldek // Quart. J. Med. — 1990. — Vol. 282, № 77. — P. 1013-1018.

9. Schwartt С.J. Stenosis of renal artery an unselected necropsy study / C.J. Schwartt, T.A. White // Br. Med. J. — 1964. — Vol. 2. — P. 1415-1421.

10. Conlon P.J. Survival in renal vascular disease / P.J. Conlon, K. Athirakul, E. Kovalik et al. // J. Am. Soc. Nephrol. — 1998. — Vol. 9. — P. 252-256.

11. Vetrovec G.W. Incidence of renal artery stenosis in hypertensive patients undergoing coronary angiography / G.W. Vetrovec, D.M. Landwehr, V.L. Edwards // J. Intervent. Cardiol. — 1989. — Vol. 2. — P. 69-76.

12. Zuccala A. Ischemic nephropathy diagnosis and treatment / A. Ziiccala, P. Zuccheli // J. Nephrol. — 1998. — Vol. 11. — P. 318-324.

13. Zuccala A. Ischemic nephropathy in Davison A.M., Cameron J.S., Grunfeld J.P. et al. eds / A. Zuccala, P. Zuccheli // Oxford textbook of clinical nephrology. — 1998. — P. 1445-1446.