УДК 616.61-004

 

А.Р. БОГДАНОВА, О.Н. СИГИТОВА

Казанский государственный медицинский университет

 

О ТРУДНОСТЯХ ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК, АССОЦИИРОВАННОЙ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

(КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

 

Контактное лицо:

Сигитова Ольга Николаевна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей врачебной практики Казанского государственного медицинского университета

420141, г. Казань ул. Кул Гали, д. 20, кв. 7, тел. +7-917-396-24-17, e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Contact:

Sigitova О.N.

Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the General Practice Department of Kazan State Medical University

20 Kul Gali St., ap. 7, Kazan, Russian Federation, 420141, tel. +7-917-396-24-17, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Представлен клинический случай пациента с ишемической болезнью сердца с впервые выявленной при подготовке к оперативной реваскуляризации коронарных сосудов ишемической болезнью почек, которая повлияла на дальнейшую тактику ведения пациента.

Ключевые слова: ишемическая болезнь почек, ишемическая болезнь сердца, диагностика.

 

 

A.R. BOGDANOVA, О.N. SIGITOVA

Kazan State Medical University

 

ABOUT DIFFICULTY DIAGNOSING ISCHEMIC RENAL DISEASE ASSOCIATED WITH CORONARY HEART DISEASE (case report)

 

The article presents a case of a patient with coronary heart disease in newly diagnosed in preparation for operative revascularization of ischemic nephropathy that affected guiding further treatment.

Key words: ischemic kidney disease, coronary heart disease, diagnostics.

 

Ишемическая болезнь почек (ИБП) обусловлена атеросклерозом почечных артерий, редкодиагностируется на догоспитальном этапе и наиболее часто выявляется случайно или при целенаправленном обследовании в так называемых группах «риска», таких как артериальная гипертензия, системный атеросклероз, ишемическая болезньсердца (ИБС), хроническая болезнь почек (ХБП). Трудности диагностики ИБП обусловлены тем, что она не имеет специфических клинических проявлений, а характерные для ИБП синдромы нередко аналогичны синдромам причинных заболеваний из групп риска и поэтому ИБП нередко «скрывается» под маской этих самых заболеваний. В тоже время выявленная у данных пациентов ИБП повышает степень сердечно-сосудистого риска и начинает определять не только тактику ведения больных и влиять на выбор терапии, но и предопределять жизненный прогноз пациента.

ИБП обусловлена глобальной почечной гипоперфузией и проявляется снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), артериальной гипертензией (АГ) и признаками нарастающего нефросклероза, обусловленного гемодинамически значимым сужением магистральных почечных артерий (ПА) атеросклеротическими бляшками [1, 2]. ИБП характеризуется высоким риском фатальных сердечно-сосудистых осложнений [8] и занимает одну из лидирующих позиций в структуре причин терминальной хронической почечной недостаточности [7], особенно у пожилых людей [9].

Атеросклеротический стеноз ПА особенно часто обнаруживают у больных с распространенным и осложненным атеросклерозом. В 80% случаев ИБП сочетается с атеросклерозом периферических артерий, в 90% — с ИБС [7]. Выявление факторов риска атеросклероза, особенно их сочетания, свидетельствует в пользу высокого риска развития ИБП [11-13]. Распространенность ИБП в когорте больных с ИБС, которым при остром коронарном синдроме показано проведение коронарной ангиографии, достигает 10-15% [5, 6], причем речь идет только о гемодинамически значимом стенозе с сужением просвета ≥50% диаметра просвета почечной артерии, менее выраженный стеноз встречается примерно у такого же количества больных. Значительный стеноз ПА имеется у 22-59% пациентов с облитерирующим атеросклерозом периферических артерий нижних конечностей; у 10,4% пациентов, умерших от инсульта; у 12% пациентов, умерших от острого инфаркта миокарда; у 74% всех лиц, умерших в возрасте 70 лет и старше [3, 4].

В исследовании P.J. Conlon, 1998 [10] 4-летняя выживаемость пациентов, которым было показано проведение катетеризации сердца, составила 65% у лиц с атеросклеротическим стенозом одной или обеих ПА (≥50% диаметра), по сравнению с 86% у лиц, у которых эта патология не была обнаружена. Наличие атеросклеротического стеноза ПА было таким же независимым фактором риска смерти от всех причин, что и застойная сердечная недостаточность, сниженная фракция выброса левого желудочка и повышенный уровень креатинина крови. Авторы показали, что 4-летняя выживаемость для пациентов со стенозом на 50,7% и ≥95% диаметра просвета ПА составила 70,7% и 48%, соответственно. Двустороннее поражение ПА было ассоциировано с уровнем 4-летней выживаемости 47% по сравнению с 59% для пациентов с односторонним стенозом. Таким образом, атеросклеротический стеноз ПА является одновременно маркером и показателем риска возникновения кардиоваскулярных заболеваний.

Мы представляем клинический случай пациентки с ИБС с впервые выявленной при подготовке к оперативной реваскуляризации коронарных сосудов ИБП, что повлияло на дальнейшую тактику ведения пациента.

Пациентка Л., 61 год, в феврале 2011 г. поступила в кардиохирургическое отделение ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» (г. Казань) с жалобами на боли за грудиной ноющего, жгучего характера, иррадиирующие в спину, в левую руку, сопровождающиеся одышкой, возникающие при физических нагрузках (ходьба более 20 метров, подъем на третий этаж), при эмоциональном напряжении, иногда в покое, особенно в ночное время суток, купирующиеся приемом нитросорбида в течение 5-6 минут (пользуется до 4-х раз в сутки); на повышенное АД до 220/100 мм рт. ст., без субъективных ощущений, которое в течение последнего года стало резистентным к антигипертензивной терапии.

Анамнез развития заболевания: в 2004 г. при профилактическом осмотре выявлено повышение АД (точные показатели АД пациентка назвать не может). Субъективно повышение АД не ощущала, ранее в домашних условиях АД не контролировала. В анамнезе курение (последние 15 лет не курит). Наследственность отягощена: мать перенесла острый инфаркт миокарда, страдает гипертонической болезнью.

В дальнейшем пациентка эпизодически принимала антигипертензивные препараты различных групп. С января 2008 г. отмечено появление ангинальных болей, в связи с чем была госпитализирована с диагнозом: ИБС: стенокардия напряжения, ФК III. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4. ХСН I, ФК II. Дислипидемия IIb. В условиях стационара проведена коронароангиография: стеноз ствола левой коронарной артерии 30-40%, отводящей ветви 71%, правой коронарной артерии 68%. Предложено оперативное лечение ИБС, от которого пациентка отказалась. Наблюдалась у терапевта по месту жительства. Принимала препараты из группы иАПФ, статинов, ацетилсалициловую кислоту (дозы и регулярность приема препаратов уточнить не удалось).

Ухудшение состояния отмечает в течение года, когда усилилась интенсивность ангинозных болей, снизилась переносимость физических нагрузок, увеличилась потребность в приеме нитратов. Принимала регулярно бисопролол 2,5 мг, кардиомагнил 75 мг, симвастатин 10 мг, нитросорбид — по требованию.

Пациентке в ноябре 2010 г. в кардиологическом отделении Межрегионального клинико-диагностического центра (МКДЦ) в плановом порядке была проведена коронароангиография (КГ). Заключение КГ: стеноз ствола левой коронарной артерии до 65%, устьевой стеноз правой межжелудочковой артерии 60%, в проксимальном и среднем сегментах 40-80%, устьевой стеноз отводящей артерии 90%, окклюзия в среднем сегменте, стеноз правой коронарной артерии в проксимальном сегменте с переходом в окклюзию в среднем сегменте, стеноз левой подключичной артерии 90%. Пациентке рекомендована оперативная реваскуляризация коронарных артерий, в связи с чем она переведена в кардиохирургическое отделение МКДЦ.

Результаты обследования пациентки при поступлении в кардиохирургическое отделение МКДЦ. При отсутствии жалоб на почки и мочевыводящие пути при активном опросе у пациентки выявлена никтурия до 2-3 раз за ночь. Объективно: состояние удовлетворительное, отеков нет, АД 190/115 мм рт. ст., патологии со стороны почек и мочевых путей не выявлено. В проекции обеих почечных артерий выслушивался негрубый систолический шум. Общий анализ крови без патологии, общий анализ мочи: протеинурия отсутствует, осадок мочи без отклонений от нормы, снижение относительной плотности мочи — не более 1009 в повторных общих анализах утренней порции мочи. В сыворотке крови выявлена гипер- и дислипидемия: общий холестерин (ОХ) — 7,6 ммоль/л (3,6-5,2 ммоль/л), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) — 3,5 ммоль/л (1,6-3,4 ммоль/л), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) — 1,02 ммоль/л (0,78-2,08 ммоль/л), триглицериды (ТГ) — 6,81 ммоль/л (0,4-1,5 ммоль/л), индекс атерогенности — 7,5 (0-4). Впервые при данной госпитализации зафиксирован повышенный уровень креатинина крови — 122 мкмоль/л (62-115 мкмоль/л). Расчетная СКФ по Кокрофту – Голту составила 58,4 мл/мин (> 90 мл/мин.).

ЭКГ. Синусовая брадикардия с ЧСС 56 в мин. Зубец Q III=0,03 сек., уменьшается на вдохе. Незначительная депрессия сегмента ST, слабодвухфазный зубец Т в отведениях V5-V6. Отклонение ЭОС влево, угол альфа -36^о. RV6>RV5>RV4.

Холтеровское мониторирование ЭКГ. Синусовый ритм, ЧСС 66 в мин. Регистрируются единичные наджелудочковые и поздние, интерполированные желудочковые экстрасистолы. При физической нагрузке наблюдаются эпизоды горизонтальной депрессии сегмента ST до 1,5-2,0 мм, сопровождающиеся болевыми  ощущениями в прекардиальной области.

Эхокардиоскопия. Гипокинезия базального и медиального сегментов нижней стенки, небольшая гипокинезия части базального перегородочного сегмента левого желудочка. Сократительная функция левого желудочка удовлетворительная. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Митральная регургитация II степени. Трикуспидальная регургитация I степени.

Для уточнения генеза снижения функции почек пациентка консультирована нефрологом, который в связи со снижением СКФ и наличием резистентной АГ заподозрил стенозы почечных артерий и назначил дополнительное обследование: ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, радиоизотопнуюреносцинтиграфию (РРГ) с ангиофазой, ультразвуковую доплерографию (УЗДГ) сосудов почек.

УЗИ почек. Правая  почка: положение и форма обычные. Контуры четкие, ровные. Размеры 112х56х51 мм. Толщина паренхимы — 18 мм. В средней трети паренхимы округлое гиперэхогенное образование до 5 мм в диаметре, с ровным, четким контуром, без признаков кровотока. Левая почка: положение обычное, форма обычная. Контуры четкие, ровные. Размеры 108х54х50 мм. Толщина паренхимы — 20 мм. Заключение: признаки ангиомиолипомы правой почки.

РРГ с ангиофазой. Левая почка расположена несколько ниже правой, меньше ее в объеме; форма почек не изменена, контуры ровные, четкие. Видимые размеры левой почки — 9,5х4,8 см; правой почки — 10,6х5,4 см. Накопление радиофармпрепарата в паренхиме правой почки достаточной интенсивности, в левой почке — умеренно снижено; распределение радиофармпрепарата равномерное. В эвакуаторную фазу: слева — задержка радиофармпрепарата в проекции лоханки и верхней чашечки, справа — в проекции лоханки; с обеих сторон визуализируются расширенные верхние отделы мочеточников. Ангиограммы: объем почечного кровотока асимметричный с умеренным снижением слева: индекс перфузии левой почки — 40%, правой почки — 60%. Ренограммы: слева — выраженное удлинение времени фильтрации радиофармпрепарата с признаками нарушения уродинамики; справа — удлинение фильтрационно-эвакуаторного времени. Суммарная СКФ — 82,74 мл/мин (слева — 27,68 мл/мин.; справа –— 55,06 мл/мин.). Вклад почек в суммарную функцию асимметричный: левая почка — 33%, правая почка — 67%. Заключение: относительное уменьшение размеров левой почки с умеренным снижением перфузии и функциональной активности паренхимы. Снижение накопительно-выделительной функции обеих почек, более выраженное слева.

УЗДГ сосудов почек. Правая ПА — в проксимальном сегменте регистрируется умеренно турбулентный, ускоренный до 212 см/с, кровоток. Левая ПА — в проксимальном сегменте регистрируется турбулентный, ускоренный до 250 см/с, кровоток. Заключение: стенозы проксимальных сегментов правой ПА 50%, левой ПА более 60%.

После дообследования и повторной консультации нефролога пациентке установлен диагноз: ИБС: стенокардия напряжения, ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (неуточненной давности). Атеросклероз коронарных артерий: стеноз ствола левой коронарной артерии 30-40%. Устьевой стеноз правой межжелудочковой артерии 60%, в проксимальном и среднем сегментах 40-80%. Устьевой стеноз отводящей артерии 90%, окклюзия в среднем сегменте. Стеноз правой коронарной артерии в проксимальном сегменте с переходом в окклюзию в среднем сегменте (по данным КАГ от 15.06.2010 г.). Недостаточность митрального клапана 2 ст. ХСН I, ФК II. Дислипидемия IIb. Ишемическая болезнь почек. Стенозы обеих почечных артерий более (левой более 60%, правой более 50%). ИБП? Артериальная гипертония смешанного генеза (эссенциальная, вазоренальная, ренальная), Ш степень, риск IV. Ангиомиолипома правой почки. Хроническая болезнь почек III стадии.

Консилиумом врачей рекомендовано: проведение ангиографии сосудов почек для уточнения диагноза ИБП и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения больной. Решение вопроса о проведении аорто-коронарного шунтирования рекомендовано отложить до определения терапевтической тактики в отношении стенозов ПА.

Ангиографии сосудов почек: устьевые стенозы обеих почечных артерий, справа 60%, слева — более 70%. Обеднение почечного кровотока с обеих сторон, уменьшение функциональных размеров почек с обеих сторон, больше слева.

После дообследования состоялся повторный консилиум врачей в отношении дальнейшей тактики ведения пациентки. Заключение: продолжить консервативное лечение ИБС и ИБП; оперативное лечение ИБС — только по жизненным показаниям. При стабилизации течения ИБС показана операция реваскуляризации  почечных артерий (стентирование, ангиопластика) для устранения вазоренального компонента АГ, улучшения функции почек. При положительной динамике АГ и функции почек возможна оперативная реваскуляризация коронарных сосудов в плановом порядке.

Заключение. У пациентки ведущими симптомами на всех этапах заболевания оставались кардиоваскулярные проблемы, которые требовали принятия решения об оперативном лечении ИБС. Однако выявление признаков стойкого ухудшения почечной функции, более выраженного, чем можно было ожидать только в связи с инволютивными изменениями почек, признаки атеросклеротического поражения аорты и коронарных артерий, позволили заподозрить ИБП, что нашло подтверждение при ультразвуковой доплерографии и ангиографии почечных артерий. Обращает на себя внимание тот факт, что ИБП протекала «латентно» и выявлена случайно при обследовании в стационаре при дообследовании перед проведением аорто-коронарного шунтирования. Данный клинический случай позднего выявления ИБП в «группах риска» довольно типичен. Поэтому у больных с ИБС, множественными проявлениями атеросклероза, АГ, с «мертвым» мочевым осадком и гипостенурией следует проводить УЗДГ уже на догоспитальном этапе, до стойкого снижения функции почек, с целью раннего выявления ИБП.

 

Литература

1. Шилов Е.М. Нефрология / Е.М. Шилов. — М.: Гэотар-Медиа, 2007. — 688 с.  

2. Сигитова О.Н. О факторах риска, особенностях течения и критериях диагностики ишемической болезни почек у больных ишемической болезнью сердца / О.Н. Сигитова, А.Р. Богданова, Е.В. Архипов // Архив внутренней медицины. — 2013. — № 5 (13). — С. 16-20.

3. Bonnici T. Renal and cardiac arterial disease: parallels and pitfalls / T. Bonnici, D. Goldsmith // Br. J. Cardiol. — 2008. — Vol. 15. — P. 261-265.

4. Cheung C.M. Dilemmas in the management of renal artery stenosis / C.M. Cheung, J. Hegarty, P.A. Kalra // Br. Med. Bull. — 2005. — Vol. 73-74. — P. 35-55.

5. Kuroda S. Prevalence оf renal artery stenosis in autopsy patients with stroke / S. Kuroda, N. Nishida, T. Uzu et al. // Stroke. — 2000. — Vol. 31. — P. 61-65.

6. HardingM.B. Renalarterystenosis: prevalenceandassociatedriskfactorsinpatientsundergoingroutinecardiaccatheterization / M.B. Harding, L.R. Smith, S.L. Himmerlsteinetal. // J. Аm. Soc. Nephrol. — 1992. — Vol. 2. — P.1608-1616.

7. Mailloux L.U. Renal vascular disease causing endstage renal disease, incidence, clinical correlates, and outcomes: a 20-year clinical experience / L.U. Mailloux, B. Napolitano, A.G. Bellucci et al. // Am. J. Kidney. Dis. — 1994. — Vol. 24. —Р.622-629.

8. Kalra P.A. Renovascular disease and renal complications on angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy / P.A. Kalra, H. Mamtora, A.M. Holmes, S. Waldek // Quart. J. Med. — 1990. — Vol. 282, № 77. — P. 1013-1018.

9. Schwartt С.J. Stenosis of renal artery an unselected necropsy study / C.J. Schwartt, T.A. White // Br. Med. J. — 1964. — Vol. 2. — P. 1415-1421.

10. Conlon P.J. Survival in renal vascular disease / P.J. Conlon, K. Athirakul, E. Kovalik et al. // J. Am. Soc. Nephrol. — 1998. — Vol. 9. — P. 252-256.

11. Vetrovec G.W. Incidence of renal artery stenosis in hypertensive patients undergoing coronary angiography / G.W. Vetrovec, D.M. Landwehr, V.L. Edwards // J. Intervent. Cardiol. — 1989. — Vol. 2. — P. 69-76.

12. Zuccala A. Ischemic nephropathy diagnosis and treatment / A. Ziiccala, P. Zuccheli // J. Nephrol. — 1998. — Vol. 11. — P. 318-324.

13. Zuccala A. Ischemic nephropathy in Davison A.M., Cameron J.S., Grunfeld J.P. et al. eds / A. Zuccala, P. Zuccheli // Oxford textbook of clinical nephrology. — 1998. — P. 1445-1446.

УДК 616-03

 

Р.Г. САЙФУТДИНОВ, Э.В. ПАК, Е.О. ПЕТРОВСКАЯ, Л.А. НУГАЙБЕКОВА

Казанская государственная медицинская академия

Республиканская клиническая больница № 2, г. Казань

 

Стресс-индуцированная кардиомиопатия

 

Представлен клинический случай больной с картиной острого инфаркта миокарда, развившегося на фоне стрессовой ситуации, и характерными изменениями на ЭхоКГ, у которой через 2,5 месяца выявилась динамика при ЭхоКГ, что при наличии данных коронарографии позволило поставить диагноз стресс-индуцированная кардиомиопатия (синдром такотсубо). Приведены основные данные клиники, диагностики, лечения больных стресс-индуцированной кардиомиопатией.

Ключевые слова: стресс-индуцированная кардиомиопатия, синдром такотсубо, клиника, трудности диагностики, лечение.

 

R.G. SAYFUTDINOV, E.V. PAK, E.O. PETROVSKAYa, L.A. NUGAYBEKOVA

Kazan State Medical Academy

Republican Clinical Hospital № 2, Kazan

 

Stress-induced cardiomyopathy

 

The clinical case of a patient with a picture of acute myocardial infarction that developed on the background of a stressful situation, and characteristic changes on echocardiography, which has 2.5 months reveal the dynamics of echocardiography, presence of coronary angiography allowed to establish the diagnosis of stress-induced cardiomyopathy (takotsubo syndrome). The basic data of clinic, diagnostics, treatment of stress-induced cardiomyopathy.

Key words: stress-induced cardiomyopathy, takotsubo syndrome, clinical presentation, diagnostic difficulties, treatment.

 

Контактное лицо:

Сайфутдинов Рафик Галимзянович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии Казанской государственной медицинской академии

420073, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. (843) 236-87-86, e-mail: rgsbancorp@mail.ru

 

Contact:

Sayfutdinov R.G.

Doctor of Medical Science, Professor, Head of the Department of Therapy of Kazan State Medical Academy

11 Mushtari St., Kazan, Russian Federation, 420073, tel. (843) 236-87-86, e-mail: rgsbancorp@mail.ru

 

 

Пациентка Т., 51 года, поступила в отделение терапии № 4 ГАУЗ РКБ № 2 — базовой клиники кафедры терапии КГМА — 21.08.2013 с жалобами на повторяющиеся примерно 1 раз в месяц приступы интенсивных жгучих болей в области эпигастрия и нижней трети грудины с распространением на всю переднюю стенку грудной клетки, с иррадиацией в область лопатки, которые возникают спонтанно, без четкой связи с физическими нагрузками, приемом пищи, и купируются нитроспреем в течение 5-15 минут. Также беспокоит одышка и дискомфорт в области верхней трети грудины при подъеме на 2-й этаж, быстрой ходьбе, проходящие после отдыха.

                Анамнез заболевания. Впервые колющие боли в области верхушки сердца появились около года назад, лечилась амбулаторно, со слов пациентки был выставлен диагноз «прединфарктное состояние», 10 дней получала какие-то инъекции, после чего боли прошли.

                23.04.2013 ночью в покое развился сильный приступ болей за грудиной, с обильным потом, вызвала скорую медицинскую помощь, была госпитализирована в стационар, где установлен диагноз: ИБС. Острый передне-боковой инфаркт миокарда без зубца Q. Диагноз подтвержден ЭКГ-картиной, данными ЭхоКГ (23.04.2013):

Аорта 3,1 см (до 3,7). Амплитуда раскрытия аортального клапана 1,9 см (1,5-2,6). Левое предсердие 3,4 см (2,3-3,7). Правый желудочек 2,7 см (2,6-3,0). Левый желудочек: КДР 5,3 см (до 5,6); КСР 4,5 (до 4,2); МЖП 0,6 см (0,7-1,1); ЗСЛЖ 0,5 см (0,7-1,1); Фракция выброса 55%. Зоны гипокинезии выявлены в области верхушечно-септального, верхнебокового сегмента. Митральный клапан: створки уплотнены, противофаза есть. Трикуспидальный клапан: створки уплотнены. Признаки легочной гипертензии — нет. Признаки недостаточности клапанов: митрального — II ст., трикуспидального — I-II ст. Допплер-КС: митральный клапан, скорость диастолич. потока: пикЕ 0,66-0,66 м/с (0,6-1,3); трикуспид. клапан, скорость диастолич. потока: пикЕ 0,53-0,45 м/с (0,3-0,7); аорта: скорость систолического потока 1,31 м/с (1,0-1,7); выходной тракт ЛЖ: скорость систолического потока 0,75 м/с (0,6-0,9); клапан легочной артерии: скорость систолического потока 0,75 м/с (0,6-0,9). В области верхушки ЛЖ — 2 продольных хорды диаметром 1,7 см, не расширена, спадается на вдохе.

Уровень кардиоспецифических ферментов: креатинфосфокиназа-МВ 18,94 ед/л (норма до 24 ед/л), тропонин 0,012 нг/мл (0-0,1 нг/мл).

23.04.2013 в день поступления в стационар сделана коронарография:

Тип коронарного кровообращения — правый. ЛКА: ствол не стенозирован. ПМЖА — атеросклеротически изменена, контрастируется на всем протяжении, без значимых стенозов. ОА — атеросклеротически изменена, контрастируется на всем протяжении, без значимых стенозов. ПКА: атеросклеротически изменена, контрастируется на всем протяжении, без значимых стенозов. Продвижение контраста по коронарным артериям замедленное, занимает 7-8 кардиоциклов.

                После выписки из стационара в течение 2-х месяцев чувствовала себя удовлетворительно, далее 21.06., 11.07., 14.08. повторялись вышеописанные приступы жгучих болей в области грудины, без явной причины. Вызывала скорую медицинскую помощь, но госпитализирована не была, так как боли были купированы нитратами. С июня 2013 г. начала отмечать одышку и дискомфорт в области грудины при ходьбе, снижение толерантности к физической нагрузке.

                На руках имеется холтер-мониторирование ЭКГ от 15.07.2013. Исследование проводилось в амбулаторных условиях с целью выявления ишемии миокарда, нарушений ритма и проводимости. За время исследования регистрируется синусовый ритм со средней ЧСС 71 в мин., минимальная ЧСС 40 в мин. (во время ночного сна), максимальная ЧСС 141 в мин. (при физической нагрузке). На фоне синусового ритма зафиксированы: единичные наджелудочковые экстрасистолы (в кол-ве 8, до 2 в час), из них парных — 1; единичные, одиночные желудочковые экстрасистолы (в кол-ве 1 за сутки). Патологических пауз с установкой >2,5 сек., диагностически значимых изменений сегмента ST, нарушений ритма, ишемических изменений не выявлено.

ЭхоКГ (19.07.): Аорта 3,1 см (до 3,7), стенки уплотнены. Амплитуда раскрытия аортального клапана 2,0 см (1,5-2,6). Левое предсердие 4,0 см (2,3-3,7). Правый желудочек 2,2 см (2,6-3,0). Левый желудочек: КДР 5,45 см (до 5,6); КСР 3,6 (до 4,2); МЖП 0,7 см (0,7-1,1); ЗСЛЖ 0,9 см (0,7-1,1); Фракция выброса 62%. Зоны гипокинезии выявлены в области верхушки и МЖП. Митральный клапан: створки уплотнены. Трикуспидальный клапан: без особенностей. Легочная артерия: без особенностей.

ФГДС от июля 2013 г.: признаки хронического гастрита.

Регулярно принимает препараты: бисопролол 2,5 мг в сутки, кораксан 7,5 мг 2 раза в сутки, аспирин 100 мг в сутки, клопидогрел 75 мг в сутки, торвакард 20 мг в сутки, адаптол 500 мг 2-3 раза в сутки. Стойкого эффекта от получаемой терапии не ощущает, в связи с чем была направлена на стационарное лечение с целью уточнения диагноза и коррекции терапии.

                Анамнез жизни. В 2011 г. приступ головокружения с последующей непродолжительной потерей сознания на фоне АД 120/70 мм рт. ст., госпитализирована не была. С лета 2013 г. отмечает повышение артериального давления до 140/70 мм рт. ст., адаптирована к АД 110/70 мм рт. ст. Мастопатия, в 2011 г. оперирована по поводу доброкачественного образования молочной железы. Миома тела матки небольших размеров, без тенденции к росту. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Переливания крови и ее компонентов не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает. Работа за компьютером, связана с нервными нагрузками. Гинекологический анамнез: менопауза 2,5 года, беспокоят «приливы». 1-я беременность — спонтанный выкидыш на сроке 3 мес. (поднимала тяжести), 2-я и 3-я — нормальные срочные роды в 22 и 23 года. Наследственность отягощенная: сестра умерла внезапно в 44 года от заболевания сердца, другая сестра в возрасте 55 лет перенесла инфаркт миокарда, мать страдает заболеванием сердца.

                Объективно. Осмотр при поступлении: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Эмоционально лабильна. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, высыпаний нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой патологии.

                Легкие: перкуторно звук легочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Сердце: границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны ритмичные, приглушены, шумов нет. ЧСС 60 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень и селезенка по М.Г. Курлову не увеличены. Симптом Ф.И. Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

Выставлен предварительный диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК II-III, возможно, в сочетании со спонтанной стенокардией. ПИКС от апреля 2013 г. ХСН I ФК II.

                Назначена терапия: антагонист кальция (амлодипин) 2,5 мг 1 раз в день, b-адреноблокатор (метопролол) 12,5 мг 2 раза в день, статин (симвастатин) 20 мг 1 раз в день, кораксан 7,5 мг 2 раза в день, антиагреганты: ацетилсалициловая кислота 125 мг на ночь, плагрил 75 мг 1 раз в день.

                Общий анализ крови: Эр — 4,81х10¹²/л (3,7-4,7х10¹²/л); Hb— 142 г/л (120-140 г/л); Лейк — 4,9 х10⁹/л (4,0-9,0 х10⁹/л); п — 3% (1-6); с — 45% (47-72); э — 5% (0-5); м — 3% (3-11); л — 44% (19-37); б — 0% (0-2); СОЭ — 16 мм/час (2-15); тромбоциты — 203 х10⁹/л (180-320 х10⁹/л).

                Биохимические анализы крови: глюкоза — 5,73 ммоль/л (3,38-5,55); креатинин — 74,2 ммоль/л (44-115); мочевина — 4,9 ммоль/л (2,5-8,3); общий холестерин — 7,51 ммоль/л (3,9-5,2); ЛПВП — 1,41 ммоль/л (0,86-2,28); ЛПНП — 5,45 ммоль/л (1,92-4,5); триглицериды — 1,44 ммоль/л (0,45-1,8); натрий — 143,9 ммоль/л (135-148); калий — 4,24 ммоль/л (3,5-5,3); кальций — 1,27 ммоль/л (1,13-1,32); хлориды — 107 ммоль/л (98-106); β-липопротеиды — 8,6 мг% (3,0-4,5);

                Коагулограмма: АЧТВ — 33,2 сек. (30-40); фибриноген — 3,5 г/л (2,0-4,5); фибринолитическая активность — 3 ч. 30 мин. (3-5); МНО — 0,88 (0,85-1,15); фибриноген Б — отриц.

                ОАМ: удельный вес — 1015, белок — отриц., сахар — отриц. Анализ мочи по Нечипоренко: Лейк — 2500 в 1 мл, Эр — не обнаружено в 1 мл.

                Ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной зоны:

                Печень: передне-задний размер правой доли 127 мм, контуры ровные, границы четкие, эхоструктура однородная. Паренхима с явлениями диффузного стеатоза. Воротная вена диаметром 9 мм. Очаговые изменения: нет. Желчный пузырь: размеры 68х24 мм. Стенки гиперэхогенные. Содержимое негомогенное (небольшой осадок). Холедох диаметром 2 мм. Конкрементов нет. В просвете, пристеночно, в области дна — гиперэховключение диаметром 3 мм. Поджелудочная железа: головка 22 мм, тело 12 мм, хвост 21 мм. Контуры ровные, границы четкие. Эхоструктура неоднородная. Очаговых изменений нет.

                Ультразвуковое исследование почек:

                Правая почка: длина 107 мм, ширина 54 мм. Левая почка: длина 110 мм, толщина 52 мм. Контуры ровные, границы четкие. Положение: изменено справа. В положении стоя: опущена правая. Дыхательная экскурсия удовлетворительная. Эхогенность коркового слоя не изменена. Эхогенность мозгового слоя повышена. Дифференциация между корковым и мозговым слоями нечеткая. Толщина паренхимы нормальная справа и слева. В проекции ЧЛС мелких гиперэхогенных включений нет. Конкрементов нет. Чашечки, лоханки, мочеточник не расширены. Очаговых изменений нет. Заключение: нефроптоз справа I ст. Пиелонефрит, умеренные признаки.

                Ультразвуковое исследование органов малого таза:

                Тело матки не увеличено, положение правильное. Размеры: длина 40 мм, толщина 31 мм, ширина 41 мм. Контуры неровные. Миометрий: структура однородная. Узлы: есть (субсерозный, интерстициальный), по передней стенке матки, диаметром до 2 мм. Шейка матки: кисты диаметром 3-5 мм, одиночная 7 мм. Цервикальный канал не расширен. Эндометрий: толщина 3 мм. Контуры ровные.

                Эзофагогастродуоденоскопия: заключение — поверхностный гастрит, бульбит.

                ЭКГ (22.08): ритм синусовый, с ЧСС=56 уд/мин., ЭОС — нормограмма, угол α=60^о. сегмент STна изолинии во всех отведениях (рис. 1).

ЭхоКГ (26.08): Аорта 2,8 см (до 3,7). Амплитуда раскрытия портального клапана 2,1 см (1,5-2,6). Левое предсердие 3,7 см (2,3-3,7). Правый желудочек 2,3 см (2,6-3,0). Левый желудочек: КДР 5,1 см (до 5,6); КСР 3,2 (до 4,2); МЖП 0,9 см (0,7-1,1); ЗСЛЖ 1,0 см (0,7-1,1); Фракция выброса 67%. Зоны гипокинезии, акинезии, дискинезии не выявлены. Митральный клапан: створки уплотнены, противофаза есть. Пик Е: ЛСК — 54 см/сек., Пик А: ЛСК 75 см/сек. Трикуспидальный клапан: створки уплотнены. Признаки легочной гипертензии — нет. Признаки недостаточности клапанов: митрального — I ст., трикуспидального — I ст., легочного — I ст. Признаки стеноза клапанов: не выявлены. Расхождение листков перикарда за ЗСЛЖ в диастолу 2,5 мм, содержимое анэхогенное.

За время пребывания в стационаре с 26.08.2013 по 6.09.2013 приступов болей за грудиной не наблюдалось, ЭКГ без динамики, тропонин отрицательный. Возникло предположение о стресс-индуцированной кардиомиопатии.

С целью уточнения диагноза было сделано повторное эхокардиографическое исследование 4.09, в ходе которого зоны гипокинезии, акинезии, дискинезии также не были выявлены. Фракция выброса при этом составила 69%.

6.09.2013 больная выписана с диагнозом: Стресс-индуцированная кардиомиопатия.

При выписке состояние удовлетворительное, АД 115/80 мм рт. ст., пульс 65 уд/мин.

Больная вернулась к труду.

 

Стресс-индуцированная кардиомиопатия (кардиомиопатия такотсубо) — форма приобретенной КМП, характеризующаяся транзиторной дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) в ответ на физический или психический стресс, клинически и электрокардиографически напоминающая острый коронарный синдром (ОКС), описанная, преимущественно, у женщин постменопаузального периода без признаков ишемической болезни сердца и отличающаяся относительно благоприятным прогнозом. При этом состоянии форма полости левого желудочка напоминает флягу, имеющую узкое горлышко и широкое округлое дно. Изменения формы левого желудочка могут быть разнообразным, но приобретаемая левым желудочком в конце систолы специфическая конфигурация часто напоминает приспособление, используемое японскими рыболовами для ловли осьминогов, — такотсубо (tako — осьминог, tsubo — горшок), — откуда и происходит одно из названий данного синдрома (рис. 2).

Истинная частота развития стресс-индуцированной КМП остается неизвестной, что объясняют относительно недавним описанием данного заболевания, различиями в клинических проявлениях и отсутствием единых диагностических критериев. Тем не менее, результаты нескольких исследований свидетельствуют о том, что примерно у 1-2% больных, госпитализированных с предварительным диагнозом острого коронарного синдрома (ОКС) или инфаркта миокарда (ИМ), на самом деле имеется кардиомиопатия такотсубо.

Среди лиц, страдающих стресс-индуцированной КМП, отмечается значительное преобладание женщин в постменопаузе, которые составляют более 90% представленных в литературе случаев. По данным японских авторов, среди больных стресс-индуцированной КМП соотношение женщин и мужчин составляет 7:1. Этот дисбаланс может быть объяснен половыми различиями в характере ответа мозгового вещества надпочечников на чрезмерную активацию симпатической нервной системы (СНС) и разницей в фармакокинетике высвобождаемого адреналина.

Этиологическим фактором стресс-индуцированной КМП является предшествующий физический или эмоциональный стресс.

К факторам риска развития такотсубо-кардиомиопатии относятся различные стрессорные обстоятельства, острые неврологические заболевания, ургентные состояния, хирургические процедуры. Описаны случаи заболевания при эндокринных расстройствах: болезни Аддисона, гиперкортицизме, феохромоцитоме, тиреотоксикозе, гипертиреозе, аутоиммунном полиэндокринном синдроме, а также при таких заболеваниях, как бронхиальная астма, параганглиома, рак пищевода, синдром Тернера, алкогольная абстиненция.

                Исследователями клиники Мейо, наблюдавшими более 100 пациентов со стресс-индуцированной КМП, были сформулированы критерии диагностики этого заболевания:

1. Транзиторный гипо- и акинез верхушечных и средних сегментов левого желудочка с формированием баллоноподобного расширения его полости, не соответствующий зоне кровоснабжения одной коронарной артерии.

2. Отсутствие обструкции коронарного русла или ангиографических признаков острого разрыва бляшки.

3. Появление изменений при ЭКГ в виде подъема сегмента ST и/или инверсии зубца Т, либо умеренное повышение уровня кардиоспецифичных ферментов.

4. Отсутствие следующих состояний:

а. Значительная черепно-мозговая травма.

б. Субарахноидальное кровоизлияние.

в. Феохромоцитома.

г. Обструктивный атеросклероз коронарных артерий.

д. Миокардит.

е. Гипертрофическая КМП.

                Клинически стресс-индуцированная КМП представляет собой остро возникающую, преходящую дисфункцию ЛЖ, которой обычно предшествует физический или эмоциональный стресс. Пациенты предъявляют жалобы на загрудинные боли, сходные с болями, которые наблюдаются при ишемии миокарда, но длящиеся в течение большего периода времени. Болевой синдром сопровождается острыми ишемическими изменениями на ЭКГ (подъем сегмента ST с последующим удлинением интервала Q-T и инверсией зубца Т). Изменения ЭКГ могут сопровождаться повышением уровня маркеров некроза миокарда, хотя и не столь значительным, как при инфаркте. Для заболевания характерны дисфункция и дискинезия ЛЖ, затрагивающие верхушку и часто межжелудочковую перегородку, не вовлекая в процесс базальный миокард. В ряде случаев отмечается инвертированный вариант с наличием гипокинезии базальных отделов и гиперкинезией его апикальной части. При этом наблюдается несоответствие между выраженностью нарушений локальной и глобальной сократимости и степенью повышения уровня кардиоспецифических ферментов. При вентрикулографии, ЭхоКГ или магнитно-резонансной томографии выявляются изменения полости ЛЖ, которые по форме напоминают флягу с узким горлышком и широким округлым дном (рис. 3).

Гиперкинезия базальных отделов, возникающая компенсаторно на фоне гипокинезии верхушки и перегородки, в некоторых случаях приводит к обструкции выходного тракта левого желудочка, что может сопровождаться симптомами расстройства мозгового кровообращения в виде потери сознания, головокружения, тошноты и рвоты. Дисфункция миокарда левого желудочка приводит к развитию острой левожелудочковой недостаточности с развитием в ряде случаев отека легких и кардиогенного шока. Кроме того, может возникать дисфункция папиллярных мышц с формированием митральной недостаточности. В ряде случаев развиваются желудочковые нарушения ритма. Дилатация полости левого желудочка может приводить к формированию внутрисердечных тромбов, а истончение миокарда — к разрыву левого желудочка. В тяжелых случаях заболевание может приводить к смерти пациента.

Лечение пациентов со стресс-индуцированной КМП определяется степенью тяжести левожелудочковой недостаточности. У ряда пациентов могут развиться тяжелые осложнения (отек легких, кардиогенный шок, желудочковые аритмии), при которых требуются соответствующие неотложные меры. Ввиду того, что в основе патогенеза лежит токсическое действие катехоламинов, дополнительное введение в терапевтических дозах адреналина может привести к дальнейшему усилению β2-АР—Gi-ассоциированного отрицательного инотропного эффекта и ухудшению состояния. Этот же механизм ограничивает использование добутамина в качестве инотропного средства у таких пациентов.

Оптимальным средством для увеличения сердечного выброса является использование баллонной контрпульсации и устройств вспомогательного кровообращения. Так как поражение миокарда при стресс-индуцированной КМП носит обратимый характер, эти устройства могут использоваться в течение короткого времени.

Пациентам со стабильной гемодинамикой назначают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и β-блокаторы. Однако некоторые β-блокаторы могут сами являться причиной активации сигнальных систем, связанных с комплексом β2-АР—Gi-белок, поэтому их назначение при стресс-индуцированной КМП должно осуществляться с осторожностью.

При наличии признаков застоя в малом круге кровообращения используют диуретики в общепринятых дозах.

Значительное расширение полости ЛЖ диктует необходимость назначения антикоагулянтов для профилактики тромбоза.

Длительность приема β-блокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента точно неизвестна, но, вероятнее всего, их следует принимать до нормализации функции ЛЖ и восстановления его геометрии. ЛЖ возвращается к нормальному функционированию в пределах от нескольких дней и недель до месяцев (по данным разных авторов), без возникновения в последующем хронической сердечной недостаточности.

Актуальность стресс-индуцированной кардиомиопатии определяется риском необоснованного использования антитромботических средств, предусмотренных стандартом лечения ошибочно диагностируемого острого коронарного синдрома, в особенности системного тромболизиса.

Течение синдрома, как правило, благоприятное, что отмечено большинством исследователей, однако встречаются и случаи тяжелой СН, а также описан случай разрыва миокарда ЛЖ.

Вероятно, стресс-индуцированная кардиомиопатия может выявляться чаще, если всем женщинам в постменопаузе, поступающим с диагнозом ОКС, по-возможности, будет проводиться ангиография и вентрикулография (или эхокардиография) в первые часы от начала приступа. Правильная диагностика синдрома может повлиять на реабилитацию, прогноз и лечение таких больных.

Особенностью данного случая является то, что у больной с картиной острого инфаркта миокарда, развившегося на фоне стрессовой ситуации, и характерными изменениями на ЭхоКГ (зоны гипокинезии верхушечной области и сниженной фракции выброса) через 2,5 месяца выявилась динамика при ЭхоКГ (не выявляются зоны гипокинезии, увеличилась фракция выброса с 47 до 69%), что при наличии данных коронарографии (отсутствие значимых стенозов) позволило поставить диагноз стресс-индуцированная кардиомиопатия (синдром такотсубо).

 

Литература

1. Аронов Д.М. Кардиомиопатия типа tako-tsubo, ее происхождение и варианты // Кардиология. — 2008. — № 10. — С. 51-55.

2. Лиманкина И.Н. Кардиомиопатия такотсубо // Вестник аритмологии. — 2009. — № 56. — С. 48-58.

3. Дупляков Д.В. Шарообразное расширение верхушки левого желудочка или «takotsubo» кардиомиопатия // Кардиология. — 2004. — № 44 (11). — С. 97-99.

4. Гиляров М.Ю. Стресс-индуцированная кардиомиопатия (синдром тако-цубо) / М.Ю. Гиляров, М.С. Сафарова, А.Л. Сыркин // Кардиология в сердечно-сосудистой хирургии. — 2008. — № 2. — С. 69-75.

5. Коваленко В.Н. Кардиомиопатия Такотсубо: определение и современное состояние проблемы / В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай, С.В. Чернюк // Украинский медицинский журнал. — 2008. — № 6 (68).

6. Шустов С.Б. Стресс-индуцированная кардиомиопатия (синдром takotsubo) у пациентки с артериальной гипертензией / С.Б. Шустов, А.В. Барсуков, М. Pichlerи др. // Артериальная гипертензия. — 2006. — № 12. — С. 325-330.

7. Марченко Р.В. Кардиомиопатия такотсубо у пациентки после операции замены электрокардиостимулятора / Р.В. Марченко, С.С. Дурманов, Е.Н. Богомазова // Вестник аритмологии. — 2013. — № 72. — С. 58-61.

8. Столяров В.А. Случай стресс-индуцированной кардиомиопатии / В.А. Столяров, А.Г. Сыркина, Н.В. Белокопытова, В.А. Марков // Бюллетень сибирской медицины. — 2012. — № 1. — С. 165-170.

9. Седов В.П. Лучевая диагностика стресс-индуцированной кардиомиопатии (синдром тако-цубо) / В.П. Седов, М.Ю. Гиляров, М.С. Сафарова // Russian Electronic Journal of Radiology. — 2013. — Т. 3. — № 1. — С. 69-74.

10. Зарадей И.И. Стресс-индуцированная кардиомиопатия: случай из практики, клинико-патофизиологические и возрастные аспекты / И.И. Зарадей, А.М. Демьянков, Е.А. Шульга, Д.П. Периг // Геронтология научно-практический журнал. — 2013. — № 2.

11. Гиляревский С.Р. Кардиомиопатия такоцубо. Подходы к диагностике и лечению. — М.: МЕДпресс-информ, 2013. — 184 с.

12. Литвиненко Р.И. О дифференциальной диагностике транзиторной ишемии миокарда — такоцубо-кардиомиопатии / Р.И. Литвиненко, С.Н. Шуленин, А.Н. Куликов, М.Б. Нагорный, А.Л. Бобров, Е.А. Шлойдо, С.В. Власенко // Вестник Российской Военно-медицинской академии. — 2013. — № 1 (41). — С. 84-93.

 

Рисунок 1.

ЭКГ больной Т., 51 год, от 22.08.2013 (скорость ленты 25 мм/с)

 

 

 

 

 

Рисунок 2.

Горшок tako-tsubo для ловли осьминогов (по http:www.takotsubo.com с изменениями)

 

Рисунок 3.

ЭхоКГ больной стресс-индуцированной кардиомиопатией (http://www.mediasphera.ru/)

 

 

УДК 616-03

 

Р.Г. САЙФУТДИНОВ, Э.В. ПАК, Е.О. ПЕТРОВСКАЯ, Л.А. НУГАЙБЕКОВА

Казанская государственная медицинская академия

Республиканская клиническая больница № 2, г. Казань

 

Стресс-индуцированная кардиомиопатия

 

Представлен клинический случай больной с картиной острого инфаркта миокарда, развившегося на фоне стрессовой ситуации, и характерными изменениями на ЭхоКГ, у которой через 2,5 месяца выявилась динамика при ЭхоКГ, что при наличии данных коронарографии позволило поставить диагноз стресс-индуцированная кардиомиопатия (синдром такотсубо). Приведены основные данные клиники, диагностики, лечения больных стресс-индуцированной кардиомиопатией.

Ключевые слова: стресс-индуцированная кардиомиопатия, синдром такотсубо, клиника, трудности диагностики, лечение.

 

R.G. SAYFUTDINOV, E.V. PAK, E.O. PETROVSKAYa, L.A. NUGAYBEKOVA

Kazan State Medical Academy

Republican Clinical Hospital № 2, Kazan

 

Stress-induced cardiomyopathy

 

The clinical case of a patient with a picture of acute myocardial infarction that developed on the background of a stressful situation, and characteristic changes on echocardiography, which has 2.5 months reveal the dynamics of echocardiography, presence of coronary angiography allowed to establish the diagnosis of stress-induced cardiomyopathy (takotsubo syndrome). The basic data of clinic, diagnostics, treatment of stress-induced cardiomyopathy.

Key words: stress-induced cardiomyopathy, takotsubo syndrome, clinical presentation, diagnostic difficulties, treatment.

 

Контактное лицо:

Сайфутдинов Рафик Галимзянович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии Казанской государственной медицинской академии

420073, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. (843) 236-87-86, e-mail: rgsbancorp@mail.ru

 

Contact:

Sayfutdinov R.G.

Doctor of Medical Science, Professor, Head of the Department of Therapy of Kazan State Medical Academy

11 Mushtari St., Kazan, Russian Federation, 420073, tel. (843) 236-87-86, e-mail: rgsbancorp@mail.ru

 

 

Пациентка Т., 51 года, поступила в отделение терапии № 4 ГАУЗ РКБ № 2 — базовой клиники кафедры терапии КГМА — 21.08.2013 с жалобами на повторяющиеся примерно 1 раз в месяц приступы интенсивных жгучих болей в области эпигастрия и нижней трети грудины с распространением на всю переднюю стенку грудной клетки, с иррадиацией в область лопатки, которые возникают спонтанно, без четкой связи с физическими нагрузками, приемом пищи, и купируются нитроспреем в течение 5-15 минут. Также беспокоит одышка и дискомфорт в области верхней трети грудины при подъеме на 2-й этаж, быстрой ходьбе, проходящие после отдыха.

                Анамнез заболевания. Впервые колющие боли в области верхушки сердца появились около года назад, лечилась амбулаторно, со слов пациентки был выставлен диагноз «прединфарктное состояние», 10 дней получала какие-то инъекции, после чего боли прошли.

                23.04.2013 ночью в покое развился сильный приступ болей за грудиной, с обильным потом, вызвала скорую медицинскую помощь, была госпитализирована в стационар, где установлен диагноз: ИБС. Острый передне-боковой инфаркт миокарда без зубца Q. Диагноз подтвержден ЭКГ-картиной, данными ЭхоКГ (23.04.2013):

Аорта 3,1 см (до 3,7). Амплитуда раскрытия аортального клапана 1,9 см (1,5-2,6). Левое предсердие 3,4 см (2,3-3,7). Правый желудочек 2,7 см (2,6-3,0). Левый желудочек: КДР 5,3 см (до 5,6); КСР 4,5 (до 4,2); МЖП 0,6 см (0,7-1,1); ЗСЛЖ 0,5 см (0,7-1,1); Фракция выброса 55%. Зоны гипокинезии выявлены в области верхушечно-септального, верхнебокового сегмента. Митральный клапан: створки уплотнены, противофаза есть. Трикуспидальный клапан: створки уплотнены. Признаки легочной гипертензии — нет. Признаки недостаточности клапанов: митрального — II ст., трикуспидального — I-II ст. Допплер-КС: митральный клапан, скорость диастолич. потока: пикЕ 0,66-0,66 м/с (0,6-1,3); трикуспид. клапан, скорость диастолич. потока: пикЕ 0,53-0,45 м/с (0,3-0,7); аорта: скорость систолического потока 1,31 м/с (1,0-1,7); выходной тракт ЛЖ: скорость систолического потока 0,75 м/с (0,6-0,9); клапан легочной артерии: скорость систолического потока 0,75 м/с (0,6-0,9). В области верхушки ЛЖ — 2 продольных хорды диаметром 1,7 см, не расширена, спадается на вдохе.

Уровень кардиоспецифических ферментов: креатинфосфокиназа-МВ 18,94 ед/л (норма до 24 ед/л), тропонин 0,012 нг/мл (0-0,1 нг/мл).

23.04.2013 в день поступления в стационар сделана коронарография:

Тип коронарного кровообращения — правый. ЛКА: ствол не стенозирован. ПМЖА — атеросклеротически изменена, контрастируется на всем протяжении, без значимых стенозов. ОА — атеросклеротически изменена, контрастируется на всем протяжении, без значимых стенозов. ПКА: атеросклеротически изменена, контрастируется на всем протяжении, без значимых стенозов. Продвижение контраста по коронарным артериям замедленное, занимает 7-8 кардиоциклов.

                После выписки из стационара в течение 2-х месяцев чувствовала себя удовлетворительно, далее 21.06., 11.07., 14.08. повторялись вышеописанные приступы жгучих болей в области грудины, без явной причины. Вызывала скорую медицинскую помощь, но госпитализирована не была, так как боли были купированы нитратами. С июня 2013 г. начала отмечать одышку и дискомфорт в области грудины при ходьбе, снижение толерантности к физической нагрузке.

                На руках имеется холтер-мониторирование ЭКГ от 15.07.2013. Исследование проводилось в амбулаторных условиях с целью выявления ишемии миокарда, нарушений ритма и проводимости. За время исследования регистрируется синусовый ритм со средней ЧСС 71 в мин., минимальная ЧСС 40 в мин. (во время ночного сна), максимальная ЧСС 141 в мин. (при физической нагрузке). На фоне синусового ритма зафиксированы: единичные наджелудочковые экстрасистолы (в кол-ве 8, до 2 в час), из них парных — 1; единичные, одиночные желудочковые экстрасистолы (в кол-ве 1 за сутки). Патологических пауз с установкой >2,5 сек., диагностически значимых изменений сегмента ST, нарушений ритма, ишемических изменений не выявлено.

ЭхоКГ (19.07.): Аорта 3,1 см (до 3,7), стенки уплотнены. Амплитуда раскрытия аортального клапана 2,0 см (1,5-2,6). Левое предсердие 4,0 см (2,3-3,7). Правый желудочек 2,2 см (2,6-3,0). Левый желудочек: КДР 5,45 см (до 5,6); КСР 3,6 (до 4,2); МЖП 0,7 см (0,7-1,1); ЗСЛЖ 0,9 см (0,7-1,1); Фракция выброса 62%. Зоны гипокинезии выявлены в области верхушки и МЖП. Митральный клапан: створки уплотнены. Трикуспидальный клапан: без особенностей. Легочная артерия: без особенностей.

ФГДС от июля 2013 г.: признаки хронического гастрита.

Регулярно принимает препараты: бисопролол 2,5 мг в сутки, кораксан 7,5 мг 2 раза в сутки, аспирин 100 мг в сутки, клопидогрел 75 мг в сутки, торвакард 20 мг в сутки, адаптол 500 мг 2-3 раза в сутки. Стойкого эффекта от получаемой терапии не ощущает, в связи с чем была направлена на стационарное лечение с целью уточнения диагноза и коррекции терапии.

                Анамнез жизни. В 2011 г. приступ головокружения с последующей непродолжительной потерей сознания на фоне АД 120/70 мм рт. ст., госпитализирована не была. С лета 2013 г. отмечает повышение артериального давления до 140/70 мм рт. ст., адаптирована к АД 110/70 мм рт. ст. Мастопатия, в 2011 г. оперирована по поводу доброкачественного образования молочной железы. Миома тела матки небольших размеров, без тенденции к росту. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Переливания крови и ее компонентов не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает. Работа за компьютером, связана с нервными нагрузками. Гинекологический анамнез: менопауза 2,5 года, беспокоят «приливы». 1-я беременность — спонтанный выкидыш на сроке 3 мес. (поднимала тяжести), 2-я и 3-я — нормальные срочные роды в 22 и 23 года. Наследственность отягощенная: сестра умерла внезапно в 44 года от заболевания сердца, другая сестра в возрасте 55 лет перенесла инфаркт миокарда, мать страдает заболеванием сердца.

                Объективно. Осмотр при поступлении: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Эмоционально лабильна. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, высыпаний нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой патологии.

                Легкие: перкуторно звук легочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Сердце: границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны ритмичные, приглушены, шумов нет. ЧСС 60 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень и селезенка по М.Г. Курлову не увеличены. Симптом Ф.И. Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

Выставлен предварительный диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК II-III, возможно, в сочетании со спонтанной стенокардией. ПИКС от апреля 2013 г. ХСН I ФК II.

                Назначена терапия: антагонист кальция (амлодипин) 2,5 мг 1 раз в день, b-адреноблокатор (метопролол) 12,5 мг 2 раза в день, статин (симвастатин) 20 мг 1 раз в день, кораксан 7,5 мг 2 раза в день, антиагреганты: ацетилсалициловая кислота 125 мг на ночь, плагрил 75 мг 1 раз в день.

                Общий анализ крови: Эр — 4,81х10¹²/л (3,7-4,7х10¹²/л); Hb — 142 г/л (120-140 г/л); Лейк — 4,9 х10⁹/л (4,0-9,0 х10⁹/л); п — 3% (1-6); с — 45% (47-72); э — 5% (0-5); м — 3% (3-11); л — 44% (19-37); б — 0% (0-2); СОЭ — 16 мм/час (2-15); тромбоциты — 203 х10⁹/л (180-320 х10⁹/л).

                Биохимические анализы крови: глюкоза — 5,73 ммоль/л (3,38-5,55); креатинин — 74,2 ммоль/л (44-115); мочевина — 4,9 ммоль/л (2,5-8,3); общий холестерин — 7,51 ммоль/л (3,9-5,2); ЛПВП — 1,41 ммоль/л (0,86-2,28); ЛПНП — 5,45 ммоль/л (1,92-4,5); триглицериды — 1,44 ммоль/л (0,45-1,8); натрий — 143,9 ммоль/л (135-148); калий — 4,24 ммоль/л (3,5-5,3); кальций — 1,27 ммоль/л (1,13-1,32); хлориды — 107 ммоль/л (98-106); β-липопротеиды — 8,6 мг% (3,0-4,5);

                Коагулограмма: АЧТВ — 33,2 сек. (30-40); фибриноген — 3,5 г/л (2,0-4,5); фибринолитическая активность — 3 ч. 30 мин. (3-5); МНО — 0,88 (0,85-1,15); фибриноген Б — отриц.

                ОАМ: удельный вес — 1015, белок — отриц., сахар — отриц. Анализ мочи по Нечипоренко: Лейк — 2500 в 1 мл, Эр — не обнаружено в 1 мл.

                Ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной зоны:

                Печень: передне-задний размер правой доли 127 мм, контуры ровные, границы четкие, эхоструктура однородная. Паренхима с явлениями диффузного стеатоза. Воротная вена диаметром 9 мм. Очаговые изменения: нет. Желчный пузырь: размеры 68х24 мм. Стенки гиперэхогенные. Содержимое негомогенное (небольшой осадок). Холедох диаметром 2 мм. Конкрементов нет. В просвете, пристеночно, в области дна — гиперэховключение диаметром 3 мм. Поджелудочная железа: головка 22 мм, тело 12 мм, хвост 21 мм. Контуры ровные, границы четкие. Эхоструктура неоднородная. Очаговых изменений нет.

                Ультразвуковое исследование почек:

                Правая почка: длина 107 мм, ширина 54 мм. Левая почка: длина 110 мм, толщина 52 мм. Контуры ровные, границы четкие. Положение: изменено справа. В положении стоя: опущена правая. Дыхательная экскурсия удовлетворительная. Эхогенность коркового слоя не изменена. Эхогенность мозгового слоя повышена. Дифференциация между корковым и мозговым слоями нечеткая. Толщина паренхимы нормальная справа и слева. В проекции ЧЛС мелких гиперэхогенных включений нет. Конкрементов нет. Чашечки, лоханки, мочеточник не расширены. Очаговых изменений нет. Заключение: нефроптоз справа I ст. Пиелонефрит, умеренные признаки.

                Ультразвуковое исследование органов малого таза:

                Тело матки не увеличено, положение правильное. Размеры: длина 40 мм, толщина 31 мм, ширина 41 мм. Контуры неровные. Миометрий: структура однородная. Узлы: есть (субсерозный, интерстициальный), по передней стенке матки, диаметром до 2 мм. Шейка матки: кисты диаметром 3-5 мм, одиночная 7 мм. Цервикальный канал не расширен. Эндометрий: толщина 3 мм. Контуры ровные.

                Эзофагогастродуоденоскопия: заключение — поверхностный гастрит, бульбит.

                ЭКГ (22.08): ритм синусовый, с ЧСС=56 уд/мин., ЭОС — нормограмма, угол α=60^о. сегмент ST на изолинии во всех отведениях (рис. 1).

ЭхоКГ (26.08): Аорта 2,8 см (до 3,7). Амплитуда раскрытия портального клапана 2,1 см (1,5-2,6). Левое предсердие 3,7 см (2,3-3,7). Правый желудочек 2,3 см (2,6-3,0). Левый желудочек: КДР 5,1 см (до 5,6); КСР 3,2 (до 4,2); МЖП 0,9 см (0,7-1,1); ЗСЛЖ 1,0 см (0,7-1,1); Фракция выброса 67%. Зоны гипокинезии, акинезии, дискинезии не выявлены. Митральный клапан: створки уплотнены, противофаза есть. Пик Е: ЛСК — 54 см/сек., Пик А: ЛСК 75 см/сек. Трикуспидальный клапан: створки уплотнены. Признаки легочной гипертензии — нет. Признаки недостаточности клапанов: митрального — I ст., трикуспидального — I ст., легочного — I ст. Признаки стеноза клапанов: не выявлены. Расхождение листков перикарда за ЗСЛЖ в диастолу 2,5 мм, содержимое анэхогенное.

За время пребывания в стационаре с 26.08.2013 по 6.09.2013 приступов болей за грудиной не наблюдалось, ЭКГ без динамики, тропонин отрицательный. Возникло предположение о стресс-индуцированной кардиомиопатии.

С целью уточнения диагноза было сделано повторное эхокардиографическое исследование 4.09, в ходе которого зоны гипокинезии, акинезии, дискинезии также не были выявлены. Фракция выброса при этом составила 69%.

6.09.2013 больная выписана с диагнозом: Стресс-индуцированная кардиомиопатия.

При выписке состояние удовлетворительное, АД 115/80 мм рт. ст., пульс 65 уд/мин.

Больная вернулась к труду.

 

Стресс-индуцированная кардиомиопатия (кардиомиопатия такотсубо) — форма приобретенной КМП, характеризующаяся транзиторной дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) в ответ на физический или психический стресс, клинически и электрокардиографически напоминающая острый коронарный синдром (ОКС), описанная, преимущественно, у женщин постменопаузального периода без признаков ишемической болезни сердца и отличающаяся относительно благоприятным прогнозом. При этом состоянии форма полости левого желудочка напоминает флягу, имеющую узкое горлышко и широкое округлое дно. Изменения формы левого желудочка могут быть разнообразным, но приобретаемая левым желудочком в конце систолы специфическая конфигурация часто напоминает приспособление, используемое японскими рыболовами для ловли осьминогов, — такотсубо (tako — осьминог, tsubo — горшок), — откуда и происходит одно из названий данного синдрома (рис. 2).

Истинная частота развития стресс-индуцированной КМП остается неизвестной, что объясняют относительно недавним описанием данного заболевания, различиями в клинических проявлениях и отсутствием единых диагностических критериев. Тем не менее, результаты нескольких исследований свидетельствуют о том, что примерно у 1-2% больных, госпитализированных с предварительным диагнозом острого коронарного синдрома (ОКС) или инфаркта миокарда (ИМ), на самом деле имеется кардиомиопатия такотсубо.

Среди лиц, страдающих стресс-индуцированной КМП, отмечается значительное преобладание женщин в постменопаузе, которые составляют более 90% представленных в литературе случаев. По данным японских авторов, среди больных стресс-индуцированной КМП соотношение женщин и мужчин составляет 7:1. Этот дисбаланс может быть объяснен половыми различиями в характере ответа мозгового вещества надпочечников на чрезмерную активацию симпатической нервной системы (СНС) и разницей в фармакокинетике высвобождаемого адреналина.

Этиологическим фактором стресс-индуцированной КМП является предшествующий физический или эмоциональный стресс.

К факторам риска развития такотсубо-кардиомиопатии относятся различные стрессорные обстоятельства, острые неврологические заболевания, ургентные состояния, хирургические процедуры. Описаны случаи заболевания при эндокринных расстройствах: болезни Аддисона, гиперкортицизме, феохромоцитоме, тиреотоксикозе, гипертиреозе, аутоиммунном полиэндокринном синдроме, а также при таких заболеваниях, как бронхиальная астма, параганглиома, рак пищевода, синдром Тернера, алкогольная абстиненция.

                Исследователями клиники Мейо, наблюдавшими более 100 пациентов со стресс-индуцированной КМП, были сформулированы критерии диагностики этого заболевания:

1. Транзиторный гипо- и акинез верхушечных и средних сегментов левого желудочка с формированием баллоноподобного расширения его полости, не соответствующий зоне кровоснабжения одной коронарной артерии.

2. Отсутствие обструкции коронарного русла или ангиографических признаков острого разрыва бляшки.

3. Появление изменений при ЭКГ в виде подъема сегмента ST и/или инверсии зубца Т, либо умеренное повышение уровня кардиоспецифичных ферментов.

4. Отсутствие следующих состояний:

а. Значительная черепно-мозговая травма.

б. Субарахноидальное кровоизлияние.

в. Феохромоцитома.

г. Обструктивный атеросклероз коронарных артерий.

д. Миокардит.

е. Гипертрофическая КМП.

                Клинически стресс-индуцированная КМП представляет собой остро возникающую, преходящую дисфункцию ЛЖ, которой обычно предшествует физический или эмоциональный стресс. Пациенты предъявляют жалобы на загрудинные боли, сходные с болями, которые наблюдаются при ишемии миокарда, но длящиеся в течение большего периода времени. Болевой синдром сопровождается острыми ишемическими изменениями на ЭКГ (подъем сегмента ST с последующим удлинением интервала Q-T и инверсией зубца Т). Изменения ЭКГ могут сопровождаться повышением уровня маркеров некроза миокарда, хотя и не столь значительным, как при инфаркте. Для заболевания характерны дисфункция и дискинезия ЛЖ, затрагивающие верхушку и часто межжелудочковую перегородку, не вовлекая в процесс базальный миокард. В ряде случаев отмечается инвертированный вариант с наличием гипокинезии базальных отделов и гиперкинезией его апикальной части. При этом наблюдается несоответствие между выраженностью нарушений локальной и глобальной сократимости и степенью повышения уровня кардиоспецифических ферментов. При вентрикулографии, ЭхоКГ или магнитно-резонансной томографии выявляются изменения полости ЛЖ, которые по форме напоминают флягу с узким горлышком и широким округлым дном (рис. 3).

Гиперкинезия базальных отделов, возникающая компенсаторно на фоне гипокинезии верхушки и перегородки, в некоторых случаях приводит к обструкции выходного тракта левого желудочка, что может сопровождаться симптомами расстройства мозгового кровообращения в виде потери сознания, головокружения, тошноты и рвоты. Дисфункция миокарда левого желудочка приводит к развитию острой левожелудочковой недостаточности с развитием в ряде случаев отека легких и кардиогенного шока. Кроме того, может возникать дисфункция папиллярных мышц с формированием митральной недостаточности. В ряде случаев развиваются желудочковые нарушения ритма. Дилатация полости левого желудочка может приводить к формированию внутрисердечных тромбов, а истончение миокарда — к разрыву левого желудочка. В тяжелых случаях заболевание может приводить к смерти пациента.

Лечение пациентов со стресс-индуцированной КМП определяется степенью тяжести левожелудочковой недостаточности. У ряда пациентов могут развиться тяжелые осложнения (отек легких, кардиогенный шок, желудочковые аритмии), при которых требуются соответствующие неотложные меры. Ввиду того, что в основе патогенеза лежит токсическое действие катехоламинов, дополнительное введение в терапевтических дозах адреналина может привести к дальнейшему усилению β2-АР—Gi-ассоциированного отрицательного инотропного эффекта и ухудшению состояния. Этот же механизм ограничивает использование добутамина в качестве инотропного средства у таких пациентов.

Оптимальным средством для увеличения сердечного выброса является использование баллонной контрпульсации и устройств вспомогательного кровообращения. Так как поражение миокарда при стресс-индуцированной КМП носит обратимый характер, эти устройства могут использоваться в течение короткого времени.

Пациентам со стабильной гемодинамикой назначают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и β-блокаторы. Однако некоторые β-блокаторы могут сами являться причиной активации сигнальных систем, связанных с комплексом β2-АР—Gi-белок, поэтому их назначение при стресс-индуцированной КМП должно осуществляться с осторожностью.

При наличии признаков застоя в малом круге кровообращения используют диуретики в общепринятых дозах.

Значительное расширение полости ЛЖ диктует необходимость назначения антикоагулянтов для профилактики тромбоза.

Длительность приема β-блокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента точно неизвестна, но, вероятнее всего, их следует принимать до нормализации функции ЛЖ и восстановления его геометрии. ЛЖ возвращается к нормальному функционированию в пределах от нескольких дней и недель до месяцев (по данным разных авторов), без возникновения в последующем хронической сердечной недостаточности.

Актуальность стресс-индуцированной кардиомиопатии определяется риском необоснованного использования антитромботических средств, предусмотренных стандартом лечения ошибочно диагностируемого острого коронарного синдрома, в особенности системного тромболизиса.

Течение синдрома, как правило, благоприятное, что отмечено большинством исследователей, однако встречаются и случаи тяжелой СН, а также описан случай разрыва миокарда ЛЖ.

Вероятно, стресс-индуцированная кардиомиопатия может выявляться чаще, если всем женщинам в постменопаузе, поступающим с диагнозом ОКС, по-возможности, будет проводиться ангиография и вентрикулография (или эхокардиография) в первые часы от начала приступа. Правильная диагностика синдрома может повлиять на реабилитацию, прогноз и лечение таких больных.

Особенностью данного случая является то, что у больной с картиной острого инфаркта миокарда, развившегося на фоне стрессовой ситуации, и характерными изменениями на ЭхоКГ (зоны гипокинезии верхушечной области и сниженной фракции выброса) через 2,5 месяца выявилась динамика при ЭхоКГ (не выявляются зоны гипокинезии, увеличилась фракция выброса с 47 до 69%), что при наличии данных коронарографии (отсутствие значимых стенозов) позволило поставить диагноз стресс-индуцированная кардиомиопатия (синдром такотсубо).

 

Литература

1. Аронов Д.М. Кардиомиопатия типа tako-tsubo, ее происхождение и варианты // Кардиология. — 2008. — № 10. — С. 51-55.

2. Лиманкина И.Н. Кардиомиопатия такотсубо // Вестник аритмологии. — 2009. — № 56. — С. 48-58.

3. Дупляков Д.В. Шарообразное расширение верхушки левого желудочка или «takotsubo» кардиомиопатия // Кардиология. — 2004. — № 44 (11). — С. 97-99.

4. Гиляров М.Ю. Стресс-индуцированная кардиомиопатия (синдром тако-цубо) / М.Ю. Гиляров, М.С. Сафарова, А.Л. Сыркин // Кардиология в сердечно-сосудистой хирургии. — 2008. — № 2. — С. 69-75.

5. Коваленко В.Н. Кардиомиопатия Такотсубо: определение и современное состояние проблемы / В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай, С.В. Чернюк // Украинский медицинский журнал. — 2008. — № 6 (68).

6. Шустов С.Б. Стресс-индуцированная кардиомиопатия (синдром takotsubo) у пациентки с артериальной гипертензией / С.Б. Шустов, А.В. Барсуков, М. Pichler и др. // Артериальная гипертензия. — 2006. — № 12. — С. 325-330.

7. Марченко Р.В. Кардиомиопатия такотсубо у пациентки после операции замены электрокардиостимулятора / Р.В. Марченко, С.С. Дурманов, Е.Н. Богомазова // Вестник аритмологии. — 2013. — № 72. — С. 58-61.

8. Столяров В.А. Случай стресс-индуцированной кардиомиопатии / В.А. Столяров, А.Г. Сыркина, Н.В. Белокопытова, В.А. Марков // Бюллетень сибирской медицины. — 2012. — № 1. — С. 165-170.

9. Седов В.П. Лучевая диагностика стресс-индуцированной кардиомиопатии (синдром тако-цубо) / В.П. Седов, М.Ю. Гиляров, М.С. Сафарова // Russian Electronic Journal of Radiology. — 2013. — Т. 3. — № 1. — С. 69-74.

10. Зарадей И.И. Стресс-индуцированная кардиомиопатия: случай из практики, клинико-патофизиологические и возрастные аспекты / И.И. Зарадей, А.М. Демьянков, Е.А. Шульга, Д.П. Периг // Геронтология научно-практический журнал. — 2013. — № 2.

11. Гиляревский С.Р. Кардиомиопатия такоцубо. Подходы к диагностике и лечению. — М.: МЕДпресс-информ, 2013. — 184 с.

12. Литвиненко Р.И. О дифференциальной диагностике транзиторной ишемии миокарда — такоцубо-кардиомиопатии / Р.И. Литвиненко, С.Н. Шуленин, А.Н. Куликов, М.Б. Нагорный, А.Л. Бобров, Е.А. Шлойдо, С.В. Власенко // Вестник Российской Военно-медицинской академии. — 2013. — № 1 (41). — С. 84-93.

 

Рисунок 1.

ЭКГ больной Т., 51 год, от 22.08.2013 (скорость ленты 25 мм/с)

 

 

 

 

 

Рисунок 2.

Горшок tako-tsubo для ловли осьминогов (по http:www.takotsubo.com с изменениями)

 

Рисунок 3.

ЭхоКГ больной стресс-индуцированной кардиомиопатией (http://www.mediasphera.ru/)

 

 

УДК 612.17

Е.М. МАЙОРОВА¹, А.Ф. ГАРИПОВА¹, Р.Г. САЙФУТДИНОВ¹, Э.В. ПАК¹, И.Д. БАГРЯНОВА²

¹Казанская государственная медицинская академия

²Республиканская клиническая больница № 2, г. Казань

 

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

 

В статье представлены результаты обследования и наблюдения пациента с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП). Описана клиническая картина, факторы риска и осложнения данного заболевания. Особое внимание уделяется диагностике и лечению ГКМП.

Ключевые слова: гипертрофическая кардиомиопатия, болевой синдром, внезапная сердечная смерть, ß-адреноблокаторы.

 

E.M. MAYOROVA¹, A.F. GARIPOVA¹, R.G. SAYFUTDINOV¹, E.V. PAK¹, I.D. BAGRYANOVA²

¹Kazan State Medical Academy

²Republican Clinical Hospital № 2, Kazan

 

THE HYPERTROPHIC CARDIOMIOPATHY

The article presents theresults of investigation and observation of the patient with hypertrophic cardiomyopathy (HCMP). The clinical picture, risk factors and complications of this disease are described. Particular attention is paid to the diagnosis and treatment of HCPM.

Key words: hypertrophic cardiomyopathy, pain, sudden cardiac death, ß-blockers.

 

Контактное лицо:

Гарипова Алсу Фаритовна

аспирант кафедры терапии Казанской государственной медицинской академии

420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, e-mail: garalsu@bk.ru

 

Contact:

Garipova A.F.

postgraduate student of the Therapy Department of Kazan State Medical Academy

11 Mushtari St., Kazan, Russian Federation, 420012, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

Пациент С., 47 лет, поступил в РКБ № 2 29.10.2013 г. с жалобами на одышку при физической нагрузке и быстрой ходьбе. Также ощущает эпизоды учащенного сердцебиения и перебои в работе сердца, возникающие внезапно и сопровождающиеся дрожью и ознобом. Кратковременные по продолжительности приступы, появляются преимущественно в горизонтальном положении и купируются самостоятельно. Отмечает подъемы АД до 190/100 мм рт. ст., сопровождающиеся головными болями в затылочной области и головокружениями. Головокружения не всегда связаны с подъемами АД.

Помимо этого больной жалуется на отрыжку воздухом и изжогу, появляющиеся после еды.

Анамнез заболевания. Повышение АД отмечает около 1,5 лет. Регулярно лекарство не принимает. Одышка при физической нагрузке, эпизоды учащенного сердцебиения и перебои в работе сердца беспокоят около двух лет.

Анамнез жизни. Инфекционный гепатит, венерические заболевания, туберкулез, аллергические реакции отрицает. Гемотрансфузий не было. Вредные привычки: курит более 20 лет. Алкоголь не злоупотребляет.

Объективные данные. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение гиперстеническое. Питание избыточное. Рост — 180 см, вес — 95 кг, индекс массы тела (ИМТ) — 29 кг/м². Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, высыпаний нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет.

Костно-суставная система: без видимой патологии.

Система органов дыхания: дыхание через нос свободное ЧДД — 16 в мин. Над легкими перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипы не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система: пульс 76 в мин. удовлетворительного наполнения. Перкуторно границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1 см кнаружи от левой средино-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Выслушивается грубый систолический шум в точке Боткина без иррадиации. На аорте шумов нет. АД на обеих руках 180/110 мм рт. ст. Пульсация на периферических сосудах сохранена.

Система пищеварения: язык влажный, чистый. Зев — интактен, полость рта санирована. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Размеры печени по М.Г. Курлову 9×8×7 см. Селезенка не увеличена. Симптом Ф.И. Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

ЭКГ (рис. 1): ритм синусовый с ЧСС 75 уд. в мин. ЭОС отклонена влево, позиция горизонтальна. Гипертрофия левого предсердия и левого желудочка.

Рисунок 1.

ЭКГ пациента

 

 

Лабораторные данные:

ОАК: Leu — 9, 6×10⁹, Er — 4, 95×10¹², Hb — 16, 1 g/l, Hct — 48,6%, Thr — 297×10⁹, СОЭ — 4 мм/ч.

Биохимический анализ крови: Na — 142,2 mmol/L, K — 4,14 mmol/L, GLU — 4,5 mmol/L, CHOL — 5,53 mmol/L, TG — 0,54 mmol/L.

ОАМ: Цв. с/ж, уд. вес 1019, р-ция кислая, белок отр., сахар отр., эпителий плоскийотр., лейкоциты 1-1-2 в поле зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения.

ЭхоКГ: размер левого предсердия 4,9 см. Полость левого желудочка (ЛЖ) расширена КДР — 5,4 см, КСР — 3,5 см. ФВ ЛЖ 60%. Межжелудочковая перегородка (МЖП) 1,6 см, в базальном отделе до 1,9 см. Задняя стенка левого желудочка 1,2 см. Индекс МЖП/ЗСЛЖ=1,58. Аортальный клапан 1,8 см. Митральный клапан противофаза есть. Правый желудочек 2,8 см. Заключение: гипертрофия миокарда левого желудочка с преимущественным утолщением межжелудочковой перегородки (в базальном отделе до 1,9 см) и с умеренной обструкцией выходного тракта левого желудочка (отношение толщины МЖП к ЗСЛЖ=1,58). Дилатация левого предсердия. Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка первого типа. Митральная регургитация 1-2 степени. Трикуспидальная регургитация 1 степени.

 

Рисунок 2.

ЭхоКГ пациента

 

Холтеровское мониторирование ЭКГ: за время суточного мониторинга на фоне синусового ритма со средней ЧСС 69 уд/мин. (min 53 уд/мин., max 125 уд/мин.), зарегистрированы редкие одиночные и парные наджелудочковые экстрасистолы в количестве 49 в сутки, и редкие одиночные полиморфные желудочковые экстрасистолы (21 в сутки). Отклонений сегмента ST не выявлено.

Рентген ОГК: патология не выявлена.

Рентгеноскопия пищевода: признаки выраженной дискинезии смешанного характера (гипомоторно - гипотонической - рефлюксной) с замедлением и задержками продвижения густого бария в горизонтальном положении, из-за снижения тонуса стенок пищевода, антиперистальтики, относительной недостаточности функции кардиального жома. При исследовании в горизонтальном положении — рефлюкс-эзофагит, скользящая аксиальная ГПОД 2 ст.

Для уточнения этиологии заболевания были изучены электрокардиграммы ближайших родственников больного. Выяснилось, что дочь пациента (8 лет) беспокоят приступы перебоев в работе сердца. На ЭКГ имеется частая желудочковая экстрасистолия, аллоритмия по типу бигеминии (рис. 3), по результатам ЭхоКГ выявлен пролапс митрального клапана I степени с незначительной митральной регургитацией. Холтеровское мониторирования ЭКГ показало 43051 желудочковых экстрасистол, временами аллоритмия по типу бигеминии.

 

Рисунок 3.

ЭКГ дочери пациента

У сына пациента 24 лет, также по результатам ЭхоКГ установлен пролапс митрального клапана I степени с незначительной митральной регургитацией без клинических проявлений. На ЭКГ (рис. 3) синусовый ритм с ЧСС 85 уд. в мин. Нормальное положение ЭОС.

 

Рисунок 4.

ЭКГ сына пациента

 

Диагноз: Ассиметричная гипертрофическая кардиомиопатия умеренной степени с обструкцией выходного тракта левого желудочка I ст. Гипертоническая болезнь II ст. с поражением сердца (ГЛЖ). ХСН I ФК II. Скользящая, аксиальная ГПОД 2 ст. ГЭРБ 1 ст. Эпизоды суправентрикулярной пароксизмальной эктрасистолии (в анамнезе).

Назначено лечение:

нипертен 10 мг 1 раз в день утром;

амлодипин 10 мг 1 раз в день вечером;

тромбоасс 100 мг ночь;

мотилиум 10 мг за 30 мин. до еды 3-4 раза в день.

Рекомендовано: Наблюдение терапевта, кардиолога по месту жительства. Соблюдение диеты (с ограничением соли, жидкости, холестерин содержащих продуктов, острой жирной пищи, дробное регулярное питание).

Контроль ЭхоКГ 1 раз в год.

Продолжить прием медикаментов: нипертен, амлодипин, тромбо асс.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — это группа генетически обусловленных заболеваний, вызванных аномалиями белковых компонентов, саркомеров и проявляющихся, в основном, массивной гипертрофией стенок желудочков (преимущественно левого), приводящее к уменьшению размеров полости левого желудочка (ЛЖ), нарушению его диастолической функции и нередко сопровождающееся развитием обструкции выходного отдела ЛЖ у больного без признаков заболеваний, которые могли бы привести к столь выраженной гипертрофии (артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких, пороки сердца и т.д.) [4, 6].

Микроскопические изменения миокарда при ГКМП характеризуются гипертрофией мышечных волокон и нарушением их взаимной ориентации, волокна хаотически располагаются под углом друг к другу, пересекаются или образуют завихрения. Были выявлены значительные нарушения в распределении межклеточных соединении. В областях с нарушенной структурой миофибрилл соединения располагались по всей поверхности клетки, тогда как в норме они сконцентрированы у хорошо очерченных вставочных дисков.

Такое беспорядочное расположение волокон создает морфологический субстрат для возникновения циркуляции и повторного входа волны возбуждения (re-entry), предопределяя возникновение пароксизмальных нарушений ритма.

Гипертрофии миокардиальных волокон сопутствуют также скопления митохондрий и гликогена, а также перинуклеарные просветления цитоплазмы («нимбы»). Наблюдающиеся дегенеративные изменения, иногда утолщение эндокарда, иинтерстициальный фиброз носят вторичный характер. В части случаев на эндокарде утолщенной части межжелудочковой перегородки (МЖП) находят плоские фиброзные бляшки, которые образуются в месте повторных соприкосновений с передней створкой митрального клапана.

Характерными, именно для ГКМП, находками считаются значительно выраженные нарушения нормальной взаимной ориентации мышечных волокон и фиброзиты эндокарда МЖП. Гипертрофия миокарда при ГКМП чаще наиболее выражена в области МЖП, т.е. является ассиметричной и сопровождается дезорганизацией моноцитов и миофибрилл. Кроме того, заболевание ассоциируется с развитием миокардиального фиброза и поражением мелких сосудов.

Следствием изменения геометрии ЛЖ и морфологии миокарда при ГКМП прежде всего является нарушение диастолического наполнения ЛЖ, что приводит к возникновению одышки и других проявлении сердечной недостаточности (СН).

В настоящее время общепризнано, что обструкция при ГКМП имеет динамический характер. Рекомендуется разделение всех пациентов с ГКМП на «гемодинамические подгруппы» по уровню пикового градиента в выходном отделе ЛЖ (ВОЛЖ), измеренного при помощи постоянного волнового допплера. Согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца выделяют 4 степени обструктивной ГКМП [8, 5].

·         I степень — градиент давления не выше 25 мм рт. ст.;

·         II степень — градиент давления от 25 до 36 мм рт. ст.;

·         III степень — градиент давления от 36 до 44 мм рт. ст.;

·         IV степень — градиент давления 45 мм рт. ст.

Выделяют еще латентный градиент — в покое менее 30 мм рт. ст. и возрастает до 30 мм рт. ст. и более при проведении провокационных проб. Преобструктивная кардиомиопатия — градиент ниже 30 мм рт. ст. в покое и при провокации.

По степени гипертрофии миокарда выделяют умеренную (толщина гипертрофии 15-20 мм), средней степени (21-25 мм) и выраженную (>25 мм) гипертрофию.

Характерная клиническая картина ГКМП представлена триадой:

— стенокардия;

— аритмии;

— сипкопальные состояния.

Типичным является сочетание этих симптомов с систолическим шумом, изменениями ЭКГ и указаниями на случаи ГКМП или внезапной смерти среди родственников.

Боли в груди при ГКМП часто носят типичный ангинозный характер, обусловленный ишемией миокарда. Для возникновения стенокардии имеются соответствующие условия даже в отсутствие коронаросклероза. Речь идет о двух обстоятельствах: во-первых, повышенной потребности в кислороде резко гипертрофированной сердечной мышцы, особенно в период нагрузки, и, во-вторых, об имеющихся в миокарде больных ГКМП мышечных мостиков, сдавливающих во время систолы и в ранней диастоле коронарные артерии, сами по себе нормальные или даже расширенные.

Однако у лиц старших возрастных групп для того, чтобы с уверенностью исключить сочетание с коронарной болезнью сердца, необходимо выполнить коронароангиографию.

Характерным симптомом ГКМП являются синкопы и пресинкопальные состояния, при которых возникают резкая слабость, головокружение, потемнение в глазах. Причиной их может быть уменьшение сердечного выброса и недостаточное кровоснабжение головного мозга в результате обструкции выносящего тракта ЛЖ или эпизоды тахиаритмий.

Аритмический синдром занимает важное место в клинической картине ГКМП и во многом определяет прогноз заболевания. Принято считать, что субстратом для развития аритмий является сочетание гипертрофии, нарушения структуры кадиомиоцитов, фиброз и аномальное распределение разрывных межклеточных соединений (коннексонов). Предполагается, что в области с нарушенной структурой миофибрилл изменяется анизотропия, происходит аномальное проведение импульса, возможно, ведущее к развитию ге-entry.

Больные часто жалуются на внезапные приступы сердцебиения различной продолжительности. Надо иметь в виду, что короткие эпизоды сердцебиения могут протекать бессимптомно, поэтому всем больным с ГКМП необходимо проводить холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМЭКГ).

Спектр обнаруживаемых аритмий чрезвычайно широк: желудочковые экстрасистолы различных градаций, желудочковые тахикардии (двунаправленные «пируэт» тахикардии), фибрилляции желудочков, приводящие к ВС. Отмечаются также пароксизмы суправентрикулярной тахикардии, мерцания и трепетания предсердий. Появление постоянной формы мерцательной аритмии (МА) является прогностически неблагоприятным признаком, часто предшествующим развитию застойной СН и является фактором риска эмболических осложнений. Часто отмечается синдром WPW.

Диастолическая дисфункция ЛЖ является одним из основных гемодинамических проявлений заболевания. Инспираторная одышка может быть при ГKMП одним из самых ранних симптомов. Возникновение ее связано с нарушением диастолического наполнения ЛЖ, в результате чего возникает застой в малом круге кровообращения. Гепатомегалия и другие застойные явления в большом круге кровообращения наблюдаются, преимущественно в терминальной стадии заболевания. Систолический шум выслушивается на верхушке и в III или в IV межреберье вдоль левого края грудины. Шум имеет дующий характер, ромбовидную пли веретеренообразную форму на фонокардиограмме, может проводится в аксиллярную область.

Большое значение для интерпретации аускультативной картины имеет проведение функциональных и фармакологических проб. Интенсивность систолического шума прямо зависит от величины градиента давления в путях оттока из желудочка. Поэтому все воздействия, уменьшающие преднагрузку и диастолическое наполнение ЛЖ, ведут к усилению сократимости миокарда, вызывают возрастание степени обструкции и, следовательно, нарастание шума и его более раннее появление.

Такие изменения происходят при переходе в ортостаз, пробе Вальсальвы, приеме вазодилататоров (нитроглицерина), во время тахикардии. Физическая нагрузка, прием дигоксина или изадрина также усиливают сократимость миокарда ЛЖ и приводят к усилению шума.

Противоположные последствия имеют переход в горизонтальное положение, приседание на корточки и прием ß-адреноблокаторов. При этих пробах брадикардия и усиление цепочного возврата к сердцу увеличивают наполнение ЛЖ и диастолу, что снижает скорость потока в систолу иинтенсивность систолического шума.

Прогноз при ГКМП относительно неблагоприятный, летальность составляет до 5% в год. Больше половины летальных исходов, преимущественно среди молодых пациентов, составляют случаи внезапной смерти (ВС). Риск возникновения аритмогенной ВС особенно возрастает во время физической нагрузки или занятий спортом.

ЭхоКГ является наиболее ценным и информативным не инвазивным исследованием при ГКМП [6, 9].

Классическими ЭхоКГ признаками ГКМП являются [6]:

·                      Ассиметричное утолщение МЖП, при котором отношение толщины перегородки к толщине противолежащей части задней стенки ЛЖ составляет 1,3 и более (до 2,5-3,0).

·                      Гипокинезия МЖП (амплитуда ее смещения во время сердечного сокращения менее 3 мм).

·                      Уменьшение полости ЛЖ, особенно выраженное во время систолы. Вследствие мощного мышечного сокращения гипертрофированного миокарда может происходить смыкание стенок желудочка, при котором наблюдается полное исчезновение его полости.

·           Значительное повышение показателей сократимости ЛЖ, среди которых особенно выражено увеличение ФВ.

·                      Расширение полости левого предсердия.

 

 

Рисунок 5.

Двухмерная эхокардиограмма больного с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией (http://znaiu.ru/art/)

Примечание: ПЖ — правый желудочек, МЖП — межжелудочковая перегородка,

ЛЖ— левый желудочек

 

Рисунок 6.

Поясняющая схема к двухмерной эхокардиограмме больного с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией (http://medarticle20.moslek.ru/)

Примечание: ПЖ — правый желудочек, МЖП — межжелудочковая перегородка,

ЛЖ — левый желудочек;

Стрелкой на схеме указано место локального утолщения базальной части МЖП, суживающее выходной тракт левого желудочка

 

Течение заболевания

Выделяют пять основных вариантов течения исходов:

1.                   стабильное, доброкачественное,

2.                   внезапная смерть,

3.                   прогрессирующее: усиление одышки, слабости, утомляемости, болевого синдрома (атипичные боли, стенокардия), появление пресинкопальных и синкопальных состояний, нарушений систолической дисфункции ЛЖ,

4.                   «конечная стадия»: дальнейшее прогрессирование явлений застойной сердечной недостаточности (СН), связанной с ремоделированием систолической дисфункцией ЛЖ,

5.                   развитие фибрилляции предсердий и связанных с ней осложнений, в частности, тромбоэмблических.

Все больные ГКМП, включая носителей патологических мутаций, без фенотипических проявлений и пациенты с бессимптомным течением заболевания нуждаются в динамическом наблюдении, в ходе которого оценивается характер и выраженность морфологических и гемодинамических нарушении. Особое значение имеет выявление факторов, определяющих неблагоприятный прогноз и повышенный риск ВС (в частности, скрытых прогностически значимых аритмий).

Лечение

К общим мероприятиям относятся ограничение значительных физических нагрузок, запрещение занятий спортом, способных вызывать усугубление гипертрофии миокарда, повышение внутрижелудочкового градиента давления и pиска ВС, снижение избыточной массы тела, отказ от употребления алкоголя, курения. Для предупреждения инфекционного эндокардита, при обструктивных формах ГКМП рекомендуется антибиотико-профилактика, аналогичнаятаковой у больных с пороками сердца.

Основными направлениями медикаментозного лечения ГКМП являются [1, 2]:

·         уменьшение степени обструкции выносящего тракта ЛЖ;

·         антиаритмическая терапия;

·         уменьшение потребности миокарда в кислороде.

Основу медикаментозной терапии ГКМП составляют препараты с отрицательным инотропным эффектом: ß-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов (верапамил). Для лечения весьма распространенных при этом заболевании нарушений сердечного ритма используются также дизопирамид и амиодарон.

ß-адреноблокаторы стали первой и, остаются по сей день наиболее эффективной группой лекарственных средств, применяемых в лечении ГКМП.

Благодаря отрицательному инотропному действию и уменьшению активации симпато-адреналовой системы (САС) при физическом и эмоциональном напряжении ß-блокаторы не оказывают прямого влияния на диастолическое расслабление миокарда, они могутулучшать наполнение ЛЖ косвенно за счет уменьшения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и предупреждения ишемии сердечной мышцы.

Наибольший опыт накоплен по применению пропранола (обзидан, апаприлин). Назначают его, начиная с 20 мг 3-4 раза в день с постепенным увеличением дозы (под контролем АД и ЧСС) до максимально переносимой (до 120-240 мг в сут.). Следует отметить, что рекомендуемый к применению у больных ГКМП с тяжелыми суправентрикулярными и желудочковыми аритмиями соталол сочетает в себе свойства неселективных ß-блокаторов и антиаритмических средств III класса (кордароноподобный эффект).

Среди блокаторов кальциевых каналов препаратом выбора, благодаря наибольшей выраженности отрицательного инотропного действия и, наиболее оптимального профиля фармакологических свойств, является верапамил (изоптип, финоптин). Он уменьшает выраженность диастолической дисфункции ЛЖ, ишемию миокарда.

Побочный гемодинамический эффект верапамила обусловлен преобладанием вазодилатируюших свойств над отрицательным инотропиым эффектом, что может приводить к увеличению градиента обструкции, отеку легких и кардиальному шоку. По этой причине препарат необходимо применять с осторожностью у пациентов с обструкцией в покое.

Назначение препарата надо начинать в условиях стационара с малых доз 20-40 мг 3 раза в день с постепенным их повышением до снижения ЧСС до 50-60 в минуту. Клинический эффект наступает обычно при приеме не менее 160-240 мг препарата в сутки.

У больных с частыми, опасными суправентрикулярными и желудочковыми аритмиями актуально применение дизопирамида (ритмилен), который относится к антиаритмикам IA класса, обладающими выраженным отрицательным инотропным эффектом.

Эффективным противоаритмическим препаратом является амиодарон (кордарон). Лечение начинают с насыщающих доз (600-1200 мг/сут.) в течение 3-7 дней с постепенным, по мере уменьшения ЧСС, снижением до поддерживающей (200 мг/сут. и менее). Учитывая отложение препарата в тканях с возможным нарушением функции щитовидной железы, развитием пневмофиброза, поражения роговицы, кожи и печени, при его длительном применении (более 10-12 месяцев) необходим регулярный контроль состояния этих «уязвимых» органов с целью раннего выявления возможных осложнений фармакотерапии.

При постоянной форме МА, у больных ГКМП, для контроля частоты сокращении желудочков применяют ß-блокаторы или верапамил в сочетании с дигоксином. Это единственный случай, когда больным обструктивной ГКМП можно назначать сердечные гликозиды не опасаясь повышения внутрижелудочкового градиента давления. Поскольку МА у больных ГКМП связана с высоким риском системных тромбоэмболий необходимо назначить терапию антикоагулянтами на неопределенно долгое время.

Применение нитратов, ИАПФ, сердечных гликозидов противопоказано при обструктивной форме ГКМП.

В далеко зашедшей стадии патологического процесса (преимущественно при необструктивной форме ГКМП) развивается прогрессирующая систолическая дисфункция и тяжелая СП. Лечебная стратегия в таких случаях меняется и строится на общих принципах терапии XCН.

При отсутствии клинического эффекта от активной медикаментозной терапии симптоматичным больным III-IV ФК с выраженной ассиметричной гипертрофией МЖП и субаортальным градиентом давления в покое, равным 50 мм рт. ст. и более, показано хирургическое лечение.

 

Рисунок 6.

Схема оперативного лечения больных с ГКМП

 

Другой методикой немедикаментозного лечения больных ГКМП стало создание спирт-индуцированного септального некроза (инфаркта). При этом развивается картина передне-септальногоQ-ИМ с соответствующими изменениями ЭКГ, увеличением активности КФК (МВ-фракцпи) и возникновением БПНПГ. Однако благодаря этому методу уменьшается толщина миокарда базальной части МЖП. К сожалению, частота возникновения аритмических эпизодов и риск внезапной смерти остаются прежними. Подобный терапевтический некроз уменьшает обструкцию выносящего тракта ЛЖ, снижает внутрижелудочковый градиент, что приводит к объективному улучшению клинического течения заболевания.

В последние годы растущий интерес вызывает электрокардиостимуляция в качестве альтернативы хирургическому лечению больных обструктивной ГКМП. Она основана на том, что стимуляция верхушки сердца сопровождается уменьшением обструкции выносящего тракта ЛЖ, главным образом, благодаря прекращению синхронности движении перегородки и митрального клапана. Кроме того, возникают благоприятные изменения баланса нейрогенных влияний на работу сердца (подавление симпатической активности) [7]. Имплантация стимулятора и постоянная электрокардиотерапия-значительно менее травматичны, чем два предыдущих вмешательства. Электрокардиостимуляция апробирована в нескольких рандомизированных плацебо контролируемых проспективных исследованиях [3, 8].

Установка имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов проводится при устойчивой желудочковой тахикардии и больным, у которых имелся успешно леченный эпизод ВС.

Таким образом, стратегия лечебных мероприятий при ГКМП достаточно сложна и предполагает индивидуальный анализ всего комплекса клинических, анамнестических, показателей, результатов диагностики и стратификации риска ВС.

Вместе с тем, рациональная фармакотерапия в сочетании с хирургическим лечением позволяет получить хороший клинический эффект и улучшить прогноз у значительной части больных ГКМП.

Прогноз

Естественное течение заболевания характеризуется значительным разнообразием.

Смертность составляет 1-2% в год среди бессимптомных больных и 3-4% в год среди больных с клиническими проявлениями заболевания; при этом максимальнуюсмертность (до 6%) наблюдается у детей и подростков.

На долю ГКМП приходится до 50% случаев внезапной сердечной смерти среди лиц моложе 25 лет.

В вышеприведенном клиническом случае жалобы на одышку при физической нагрузке, различные нарушения ритма (экстрасистолия, эпизоды суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии), аускультативно выслушиваемый грубый систолический шум в точке Боткина, данные ЭхоКГ (увеличенное ЛП 4,9; МЖП 1,9 в базальном отделе; ЗСЛЖ 1,2; Индекс МЖП/ЗСЛЖ 1,58; ФВ 60%), выявленные у детей (дочь и сын) пролапса митрального клапана, экстрасистолии, позволили выставить диагноз: Ассиметричная гипертрофическая кардиомиопатия (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, ИГСС) умеренной степени с обструкцией выходного тракта левого желудочка I ст.

 

Литература

1.         Габрусенко С.А. Современные представления о диагностике и лечении больных гипертрофической кардиомиопатией / С.А. Габрусенко / Сердце. — 2004. — Т. 3, № 4. — С. 190-194.

2.                   Гендлин Г.Г. Особенности терапии ГКМП / Г.Г. Гендлин // Сердце. — 2007. — Т. 6, № 6. — С. 342-344.

3.                   Кардиомиопатия: Руководство для врачей / Под ред. М.В. Пренага, С.И. Рябова. — 2008. — Т. 2. — С. 15-22.

4.                   Кардиология: Национальное руководство; раздел Кардиомиопатии / М.Д. Мостик, С.С. Якушин, Г.В. Филиппов и др. — 2008. — С. 7892-7900.

5.         Кушаковский М.С. Идиопатические кардиомиопатии / М.С. Кушаковский. — ИКФ «Фолиант», 1998. — 200 с.

6.                   Сторожаков Г.М. Спорные и нерешенные вопросы гипертрофической кардиомиопатии / Г.М. Сторожаков // Сердце. — 2007. — Т. 6, № 6 (38) — С. 333-338.

7.         Отдаленные результаты лечения гипертрофической кардиомиопатии с помощью постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции / В.Н. Харламов, С.Д. Ючвинкевич, Д.А. Домашенко и др. // Кардиология. — 2002. — № 42 (8). — С. 746-47.

8.                   Davies J.N. Kndokardial fibrosis in Africans // Hast African tried. J. — 1948. — Vol. 25. — P. 10-14.

 

 

УДК 612.17

Е.М. МАЙОРОВА¹, А.Ф. ГАРИПОВА¹, Р.Г. САЙФУТДИНОВ¹, Э.В. ПАК¹, И.Д. БАГРЯНОВА²

¹Казанская государственная медицинская академия

²Республиканская клиническая больница № 2, г. Казань

 

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

 

В статье представлены результаты обследования и наблюдения пациента с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП). Описана клиническая картина, факторы риска и осложнения данного заболевания. Особое внимание уделяется диагностике и лечению ГКМП.

Ключевые слова: гипертрофическая кардиомиопатия, болевой синдром, внезапная сердечная смерть, ß-адреноблокаторы.

 

E.M. MAYOROVA¹, A.F. GARIPOVA¹, R.G. SAYFUTDINOV¹, E.V. PAK¹, I.D. BAGRYANOVA²

¹Kazan State Medical Academy

²Republican Clinical Hospital № 2, Kazan

 

THE HYPERTROPHIC CARDIOMIOPATHY

The article presents theresults of investigation and observation of the patient with hypertrophic cardiomyopathy (HCMP). The clinical picture, risk factors and complications of this disease are described. Particular attention is paid to the diagnosis and treatment of HCPM.

Key words: hypertrophic cardiomyopathy, pain, sudden cardiac death, ß-blockers.

 

Контактное лицо:

Гарипова Алсу Фаритовна

аспирант кафедры терапии Казанской государственной медицинской академии

420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, e-mail: garalsu@bk.ru

 

Contact:

Garipova A.F.

postgraduate student of the Therapy Department of Kazan State Medical Academy

11 Mushtari St., Kazan, Russian Federation, 420012, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

Пациент С., 47 лет, поступил в РКБ № 2 29.10.2013 г. с жалобами на одышку при физической нагрузке и быстрой ходьбе. Также ощущает эпизоды учащенного сердцебиения и перебои в работе сердца, возникающие внезапно и сопровождающиеся дрожью и ознобом. Кратковременные по продолжительности приступы, появляются преимущественно в горизонтальном положении и купируются самостоятельно. Отмечает подъемы АД до 190/100 мм рт. ст., сопровождающиеся головными болями в затылочной области и головокружениями. Головокружения не всегда связаны с подъемами АД.

Помимо этого больной жалуется на отрыжку воздухом и изжогу, появляющиеся после еды.

Анамнез заболевания. Повышение АД отмечает около 1,5 лет. Регулярно лекарство не принимает. Одышка при физической нагрузке, эпизоды учащенного сердцебиения и перебои в работе сердца беспокоят около двух лет.

Анамнез жизни. Инфекционный гепатит, венерические заболевания, туберкулез, аллергические реакции отрицает. Гемотрансфузий не было. Вредные привычки: курит более 20 лет. Алкоголь не злоупотребляет.

Объективные данные. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение гиперстеническое. Питание избыточное. Рост — 180 см, вес — 95 кг, индекс массы тела (ИМТ) — 29 кг/м². Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, высыпаний нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет.

Костно-суставная система: без видимой патологии.

Система органов дыхания: дыхание через нос свободное ЧДД — 16 в мин. Над легкими перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипы не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система: пульс 76 в мин. удовлетворительного наполнения. Перкуторно границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1 см кнаружи от левой средино-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Выслушивается грубый систолический шум в точке Боткина без иррадиации. На аорте шумов нет. АД на обеих руках 180/110 мм рт. ст. Пульсация на периферических сосудах сохранена.

Система пищеварения: язык влажный, чистый. Зев — интактен, полость рта санирована. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Размеры печени по М.Г. Курлову 9×8×7 см. Селезенка не увеличена. Симптом Ф.И. Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

ЭКГ (рис. 1): ритм синусовый с ЧСС 75 уд. в мин. ЭОС отклонена влево, позиция горизонтальна. Гипертрофия левого предсердия и левого желудочка.

Рисунок 1.

ЭКГ пациента

 

 

Лабораторные данные:

ОАК: Leu— 9, 6×10⁹, Er— 4, 95×10¹², Hb— 16, 1 g/l, Hct— 48,6%, Thr — 297×10⁹, СОЭ — 4 мм/ч.

Биохимический анализ крови: Na — 142,2 mmol/L, K — 4,14 mmol/L, GLU— 4,5 mmol/L, CHOL— 5,53 mmol/L, TG— 0,54 mmol/L.

ОАМ: Цв. с/ж, уд. вес 1019, р-ция кислая, белок отр., сахар отр., эпителий плоскийотр., лейкоциты 1-1-2 в поле зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения.

ЭхоКГ: размер левого предсердия 4,9 см. Полость левого желудочка (ЛЖ) расширена КДР — 5,4 см, КСР — 3,5 см. ФВ ЛЖ 60%. Межжелудочковая перегородка (МЖП) 1,6 см, в базальном отделе до 1,9 см. Задняя стенка левого желудочка 1,2 см. Индекс МЖП/ЗСЛЖ=1,58. Аортальный клапан 1,8 см. Митральный клапан противофаза есть. Правый желудочек 2,8 см. Заключение: гипертрофия миокарда левого желудочка с преимущественным утолщением межжелудочковой перегородки (в базальном отделе до 1,9 см) и с умеренной обструкцией выходного тракта левого желудочка (отношение толщины МЖП к ЗСЛЖ=1,58). Дилатация левого предсердия. Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка первого типа. Митральная регургитация 1-2 степени. Трикуспидальная регургитация 1 степени.

 

Рисунок 2.

ЭхоКГ пациента

 

Холтеровское мониторирование ЭКГ: за время суточного мониторинга на фоне синусового ритма со средней ЧСС 69 уд/мин. (min 53 уд/мин., max 125 уд/мин.), зарегистрированы редкие одиночные и парные наджелудочковые экстрасистолы в количестве 49 в сутки, и редкие одиночные полиморфные желудочковые экстрасистолы (21 в сутки). Отклонений сегмента ST не выявлено.

Рентген ОГК: патология не выявлена.

Рентгеноскопия пищевода: признаки выраженной дискинезии смешанного характера (гипомоторно - гипотонической - рефлюксной) с замедлением и задержками продвижения густого бария в горизонтальном положении, из-за снижения тонуса стенок пищевода, антиперистальтики, относительной недостаточности функции кардиального жома. При исследовании в горизонтальном положении — рефлюкс-эзофагит, скользящая аксиальная ГПОД 2 ст.

Для уточнения этиологии заболевания были изучены электрокардиграммы ближайших родственников больного. Выяснилось, что дочь пациента (8 лет) беспокоят приступы перебоев в работе сердца. На ЭКГ имеется частая желудочковая экстрасистолия, аллоритмия по типу бигеминии (рис. 3), по результатам ЭхоКГ выявлен пролапс митрального клапана I степени с незначительной митральной регургитацией. Холтеровское мониторирования ЭКГ показало 43051 желудочковых экстрасистол, временами аллоритмия по типу бигеминии.

 

Рисунок 3.

ЭКГ дочери пациента

У сына пациента 24 лет, также по результатам ЭхоКГ установлен пролапс митрального клапана I степени с незначительной митральной регургитацией без клинических проявлений. На ЭКГ (рис. 3) синусовый ритм с ЧСС 85 уд. в мин. Нормальное положение ЭОС.

 

Рисунок 4.

ЭКГ сына пациента

 

Диагноз: Ассиметричная гипертрофическая кардиомиопатия умеренной степени с обструкцией выходного тракта левого желудочка Iст. Гипертоническая болезнь II ст. с поражением сердца (ГЛЖ). ХСН I ФК II. Скользящая, аксиальная ГПОД 2 ст. ГЭРБ 1 ст. Эпизоды суправентрикулярной пароксизмальной эктрасистолии (в анамнезе).

Назначено лечение:

нипертен 10 мг 1 раз в день утром;

амлодипин 10 мг 1 раз в день вечером;

тромбоасс 100 мг ночь;

мотилиум 10 мг за 30 мин. до еды 3-4 раза в день.

Рекомендовано: Наблюдение терапевта, кардиолога по месту жительства. Соблюдение диеты (с ограничением соли, жидкости, холестерин содержащих продуктов, острой жирной пищи, дробное регулярное питание).

Контроль ЭхоКГ 1 раз в год.

Продолжить прием медикаментов: нипертен, амлодипин, тромбо асс.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) —это группа генетически обусловленных заболеваний, вызванных аномалиями белковых компонентов, саркомеров и проявляющихся, в основном, массивной гипертрофией стенок желудочков (преимущественно левого), приводящее к уменьшению размеров полости левого желудочка (ЛЖ), нарушению его диастолической функции и нередко сопровождающееся развитием обструкции выходного отдела ЛЖ у больного без признаков заболеваний, которые могли бы привести к столь выраженной гипертрофии (артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких, пороки сердца и т.д.) [4, 6].

Микроскопические изменения миокарда при ГКМП характеризуются гипертрофией мышечных волокон и нарушением их взаимной ориентации, волокна хаотически располагаются под углом друг к другу, пересекаются или образуют завихрения. Были выявлены значительные нарушения в распределении межклеточных соединении. В областях с нарушенной структурой миофибрилл соединения располагались по всей поверхности клетки, тогда как в норме они сконцентрированы у хорошо очерченных вставочных дисков.

Такое беспорядочное расположение волокон создает морфологический субстрат для возникновения циркуляции и повторного входа волны возбуждения (re-entry), предопределяя возникновение пароксизмальных нарушений ритма.

Гипертрофии миокардиальных волокон сопутствуют также скопления митохондрий и гликогена, а также перинуклеарные просветления цитоплазмы («нимбы»). Наблюдающиеся дегенеративные изменения, иногда утолщение эндокарда, иинтерстициальный фиброз носят вторичный характер. В части случаев на эндокарде утолщенной части межжелудочковой перегородки (МЖП) находят плоские фиброзные бляшки, которые образуются в месте повторных соприкосновений с передней створкой митрального клапана.

Характерными, именно для ГКМП, находками считаются значительно выраженные нарушения нормальной взаимной ориентации мышечных волокон и фиброзиты эндокарда МЖП. Гипертрофия миокарда при ГКМП чаще наиболее выражена в области МЖП, т.е. является ассиметричной и сопровождается дезорганизацией моноцитов и миофибрилл. Кроме того, заболевание ассоциируется с развитием миокардиального фиброза и поражением мелких сосудов.

Следствием изменения геометрии ЛЖ и морфологии миокарда при ГКМП прежде всего является нарушение диастолического наполнения ЛЖ, что приводит к возникновению одышки и других проявлении сердечной недостаточности (СН).

В настоящее время общепризнано, что обструкция при ГКМП имеет динамический характер. Рекомендуется разделение всех пациентов с ГКМП на «гемодинамические подгруппы» по уровню пикового градиента в выходном отделе ЛЖ (ВОЛЖ), измеренного при помощи постоянного волнового допплера. Согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца выделяют 4 степени обструктивной ГКМП [8, 5].

·         I степень —градиент давления не выше 25 мм рт. ст.;

·         II степень — градиент давления от 25 до 36 мм рт. ст.;

·         III степень — градиент давления от 36 до 44 мм рт. ст.;

·         IV степень — градиент давления 45 мм рт. ст.

Выделяют еще латентный градиент — в покое менее 30 мм рт. ст. и возрастает до 30 мм рт. ст. и более при проведении провокационных проб. Преобструктивная кардиомиопатия — градиент ниже 30 мм рт. ст. в покое и при провокации.

По степени гипертрофии миокарда выделяют умеренную (толщина гипертрофии 15-20 мм), средней степени (21-25 мм) и выраженную (>25 мм) гипертрофию.

Характерная клиническая картина ГКМП представлена триадой:

— стенокардия;

— аритмии;

— сипкопальные состояния.

Типичным является сочетание этих симптомов с систолическим шумом, изменениями ЭКГ и указаниями на случаи ГКМП или внезапной смерти среди родственников.

Боли в груди при ГКМП часто носят типичный ангинозный характер, обусловленный ишемией миокарда. Для возникновения стенокардии имеются соответствующие условия даже в отсутствие коронаросклероза. Речь идет о двух обстоятельствах: во-первых, повышенной потребности в кислороде резко гипертрофированной сердечной мышцы, особенно в период нагрузки, и, во-вторых, об имеющихся в миокарде больных ГКМП мышечных мостиков, сдавливающих во время систолы и в ранней диастоле коронарные артерии, сами по себе нормальные или даже расширенные.

Однако у лиц старших возрастных групп для того, чтобы с уверенностью исключить сочетание с коронарной болезнью сердца, необходимо выполнить коронароангиографию.

Характерным симптомом ГКМП являются синкопы и пресинкопальные состояния, при которых возникают резкая слабость, головокружение, потемнение в глазах. Причиной их может быть уменьшение сердечного выброса и недостаточное кровоснабжение головного мозга в результате обструкции выносящего тракта ЛЖ или эпизоды тахиаритмий.

Аритмический синдром занимает важное место в клинической картине ГКМП и во многом определяет прогноз заболевания. Принято считать, что субстратом для развития аритмий является сочетание гипертрофии, нарушения структуры кадиомиоцитов, фиброз и аномальное распределение разрывных межклеточных соединений (коннексонов). Предполагается, что в области с нарушенной структурой миофибрилл изменяется анизотропия, происходит аномальное проведение импульса, возможно, ведущее к развитию ге-entry.

Больные часто жалуются на внезапные приступы сердцебиения различной продолжительности. Надо иметь в виду, что короткие эпизоды сердцебиения могут протекать бессимптомно, поэтому всем больным с ГКМП необходимо проводить холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМЭКГ).

Спектр обнаруживаемых аритмий чрезвычайно широк: желудочковые экстрасистолы различных градаций, желудочковые тахикардии (двунаправленные «пируэт» тахикардии), фибрилляции желудочков, приводящие к ВС. Отмечаются также пароксизмы суправентрикулярной тахикардии, мерцания и трепетания предсердий. Появление постоянной формы мерцательной аритмии (МА) является прогностически неблагоприятным признаком, часто предшествующим развитию застойной СН и является фактором риска эмболических осложнений. Часто отмечается синдром WPW.

Диастолическая дисфункция ЛЖ является одним из основных гемодинамических проявлений заболевания. Инспираторная одышка может быть при ГKMП одним из самых ранних симптомов. Возникновение ее связано с нарушением диастолического наполнения ЛЖ, в результате чего возникает застой в малом круге кровообращения. Гепатомегалия и другие застойные явления в большом круге кровообращения наблюдаются, преимущественно в терминальной стадии заболевания. Систолический шум выслушивается на верхушке и в III или в IV межреберье вдоль левого края грудины. Шум имеет дующий характер, ромбовидную пли веретеренообразную форму на фонокардиограмме, может проводится в аксиллярную область.

Большое значение для интерпретации аускультативной картины имеет проведение функциональных и фармакологических проб. Интенсивность систолического шума прямо зависит от величины градиента давления в путях оттока из желудочка. Поэтому все воздействия, уменьшающие преднагрузку и диастолическое наполнение ЛЖ, ведут к усилению сократимости миокарда, вызывают возрастание степени обструкции и, следовательно, нарастание шума и его более раннее появление.

Такие изменения происходят при переходе в ортостаз, пробе Вальсальвы, приеме вазодилататоров (нитроглицерина), во время тахикардии. Физическая нагрузка, прием дигоксина или изадрина также усиливают сократимость миокарда ЛЖ и приводят к усилению шума.

Противоположные последствия имеют переход в горизонтальное положение, приседание на корточки и прием ß-адреноблокаторов. При этих пробах брадикардия и усиление цепочного возврата к сердцу увеличивают наполнение ЛЖ и диастолу, что снижает скорость потока в систолу иинтенсивность систолического шума.

Прогноз при ГКМП относительно неблагоприятный, летальность составляет до 5% в год. Больше половины летальных исходов, преимущественно среди молодых пациентов, составляют случаи внезапной смерти (ВС). Риск возникновения аритмогенной ВС особенно возрастает во время физической нагрузки или занятий спортом.

ЭхоКГ является наиболее ценным и информативным не инвазивным исследованием при ГКМП [6, 9].

Классическими ЭхоКГ признаками ГКМП являются [6]:

·                      Ассиметричное утолщение МЖП, при котором отношение толщины перегородки к толщине противолежащей части задней стенки ЛЖ составляет 1,3 и более (до 2,5-3,0).

·                      Гипокинезия МЖП (амплитуда ее смещения во время сердечного сокращения менее 3 мм).

·                      Уменьшение полости ЛЖ, особенно выраженное во время систолы. Вследствие мощного мышечного сокращения гипертрофированного миокарда может происходить смыкание стенок желудочка, при котором наблюдается полное исчезновение его полости.

·           Значительное повышение показателей сократимости ЛЖ, среди которых особенно выражено увеличение ФВ.

·                      Расширение полости левого предсердия.

 

 

Рисунок 5.

Двухмерная эхокардиограмма больного с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией (http://znaiu.ru/art/)

Примечание: ПЖ — правый желудочек, МЖП — межжелудочковая перегородка,

ЛЖ— левый желудочек

 

Рисунок 6.

Поясняющая схема к двухмерной эхокардиограмме больного с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией (http://medarticle20.moslek.ru/)

Примечание: ПЖ — правый желудочек, МЖП — межжелудочковая перегородка,

ЛЖ — левый желудочек;

Стрелкой на схеме указано место локального утолщения базальной части МЖП, суживающее выходной тракт левого желудочка

 

Течение заболевания

Выделяют пять основных вариантов течения исходов:

1.                   стабильное, доброкачественное,

2.                   внезапная смерть,

3.                   прогрессирующее: усиление одышки, слабости, утомляемости, болевого синдрома (атипичные боли, стенокардия), появление пресинкопальных и синкопальных состояний, нарушений систолической дисфункции ЛЖ,

4.                   «конечная стадия»: дальнейшее прогрессирование явлений застойной сердечной недостаточности (СН), связанной с ремоделированием систолической дисфункцией ЛЖ,

5.                   развитие фибрилляции предсердий и связанных с ней осложнений, в частности, тромбоэмблических.

Все больные ГКМП, включая носителей патологических мутаций, без фенотипических проявлений и пациенты с бессимптомным течением заболевания нуждаются в динамическом наблюдении, в ходе которого оценивается характер и выраженность морфологических и гемодинамических нарушении. Особое значение имеет выявление факторов, определяющих неблагоприятный прогноз и повышенный риск ВС (в частности, скрытых прогностически значимых аритмий).

Лечение

К общим мероприятиям относятся ограничение значительных физических нагрузок, запрещение занятий спортом, способных вызывать усугубление гипертрофии миокарда, повышение внутрижелудочкового градиента давления и pиска ВС, снижение избыточной массы тела, отказ от употребления алкоголя, курения. Для предупреждения инфекционного эндокардита, при обструктивных формах ГКМП рекомендуется антибиотико-профилактика, аналогичнаятаковой у больных с пороками сердца.

Основными направлениями медикаментозного лечения ГКМП являются [1, 2]:

·         уменьшение степени обструкции выносящего тракта ЛЖ;

·         антиаритмическая терапия;

·         уменьшение потребности миокарда в кислороде.

Основу медикаментозной терапии ГКМП составляют препараты с отрицательным инотропным эффектом: ß-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов (верапамил). Для лечения весьма распространенных при этом заболевании нарушений сердечного ритма используются также дизопирамид и амиодарон.

ß-адреноблокаторы стали первой и, остаются по сей день наиболее эффективной группой лекарственных средств, применяемых в лечении ГКМП.

Благодаря отрицательному инотропному действию и уменьшению активации симпато-адреналовой системы (САС) при физическом и эмоциональном напряжении ß-блокаторы не оказывают прямого влияния на диастолическое расслабление миокарда, они могутулучшать наполнение ЛЖ косвенно за счет уменьшения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и предупреждения ишемии сердечной мышцы.

Наибольший опыт накоплен по применению пропранола (обзидан, апаприлин). Назначают его, начиная с 20 мг 3-4 раза в день с постепенным увеличением дозы (под контролем АД и ЧСС) до максимально переносимой (до 120-240 мг в сут.). Следует отметить, что рекомендуемый к применению у больных ГКМП с тяжелыми суправентрикулярными и желудочковыми аритмиями соталол сочетает в себе свойства неселективных ß-блокаторов и антиаритмических средств III класса (кордароноподобный эффект).

Среди блокаторов кальциевых каналов препаратом выбора, благодаря наибольшей выраженности отрицательного инотропного действия и, наиболее оптимального профиля фармакологических свойств, является верапамил (изоптип, финоптин). Он уменьшает выраженность диастолической дисфункции ЛЖ, ишемию миокарда.

Побочный гемодинамический эффект верапамила обусловлен преобладанием вазодилатируюших свойств над отрицательным инотропиым эффектом, что может приводить к увеличению градиента обструкции, отеку легких и кардиальному шоку. По этой причине препарат необходимо применять с осторожностью у пациентов с обструкцией в покое.

Назначение препарата надо начинать в условиях стационара с малых доз 20-40 мг 3 раза в день с постепенным их повышением до снижения ЧСС до 50-60 в минуту. Клинический эффект наступает обычно при приеме не менее 160-240 мг препарата в сутки.

У больных с частыми, опасными суправентрикулярными и желудочковыми аритмиями актуально применение дизопирамида (ритмилен), который относится к антиаритмикам IA класса, обладающими выраженным отрицательным инотропным эффектом.

Эффективным противоаритмическим препаратом является амиодарон (кордарон). Лечение начинают с насыщающих доз (600-1200 мг/сут.) в течение 3-7 дней с постепенным, по мере уменьшения ЧСС, снижением до поддерживающей (200 мг/сут. и менее). Учитывая отложение препарата в тканях с возможным нарушением функции щитовидной железы, развитием пневмофиброза, поражения роговицы, кожи и печени, при его длительном применении (более 10-12 месяцев) необходим регулярный контроль состояния этих «уязвимых» органов с целью раннего выявления возможных осложнений фармакотерапии.

При постоянной форме МА, у больных ГКМП, для контроля частоты сокращении желудочков применяют ß-блокаторы или верапамил в сочетании с дигоксином. Это единственный случай, когда больным обструктивной ГКМП можно назначать сердечные гликозиды не опасаясь повышения внутрижелудочкового градиента давления. Поскольку МА у больных ГКМП связана с высоким риском системных тромбоэмболий необходимо назначить терапию антикоагулянтами на неопределенно долгое время.

Применение нитратов, ИАПФ, сердечных гликозидов противопоказано при обструктивной форме ГКМП.

В далеко зашедшей стадии патологического процесса (преимущественно при необструктивной форме ГКМП) развивается прогрессирующая систолическая дисфункция и тяжелая СП. Лечебная стратегия в таких случаях меняется и строится на общих принципах терапии XCН.

При отсутствии клинического эффекта от активной медикаментозной терапии симптоматичным больным III-IVФК с выраженной ассиметричной гипертрофией МЖП и субаортальным градиентом давления в покое, равным 50 мм рт. ст. и более, показано хирургическое лечение.

 

Рисунок 6.

Схема оперативного лечения больных с ГКМП

 

Другой методикой немедикаментозного лечения больных ГКМП стало создание спирт-индуцированного септального некроза (инфаркта). При этом развивается картина передне-септальногоQ-ИМ с соответствующими изменениями ЭКГ, увеличением активности КФК (МВ-фракцпи) и возникновением БПНПГ. Однако благодаря этому методу уменьшается толщина миокарда базальной части МЖП. К сожалению, частота возникновения аритмических эпизодов и риск внезапной смерти остаются прежними. Подобный терапевтический некроз уменьшает обструкцию выносящего тракта ЛЖ, снижает внутрижелудочковый градиент, что приводит к объективному улучшению клинического течения заболевания.

В последние годы растущий интерес вызывает электрокардиостимуляция в качестве альтернативы хирургическому лечению больных обструктивной ГКМП. Она основана на том, что стимуляция верхушки сердца сопровождается уменьшением обструкции выносящего тракта ЛЖ, главным образом, благодаря прекращению синхронности движении перегородки и митрального клапана. Кроме того, возникают благоприятные изменения баланса нейрогенных влияний на работу сердца (подавление симпатической активности) [7]. Имплантация стимулятора и постоянная электрокардиотерапия-значительно менее травматичны, чем два предыдущих вмешательства. Электрокардиостимуляция апробирована в нескольких рандомизированных плацебо контролируемых проспективных исследованиях [3, 8].

Установка имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов проводится при устойчивой желудочковой тахикардии и больным, у которых имелся успешно леченный эпизод ВС.

Таким образом, стратегия лечебных мероприятий при ГКМП достаточно сложна и предполагает индивидуальный анализ всего комплекса клинических, анамнестических, показателей, результатов диагностики и стратификации риска ВС.

Вместе с тем, рациональная фармакотерапия в сочетании с хирургическим лечением позволяет получить хороший клинический эффект и улучшить прогноз у значительной части больных ГКМП.

Прогноз

Естественное течение заболевания характеризуется значительным разнообразием.

Смертность составляет 1-2% в год среди бессимптомных больных и 3-4% в год среди больных с клиническими проявлениями заболевания; при этом максимальнуюсмертность (до 6%) наблюдается у детей и подростков.

На долю ГКМП приходится до 50% случаев внезапной сердечной смерти среди лиц моложе 25 лет.

В вышеприведенном клиническом случае жалобы на одышку при физической нагрузке, различные нарушения ритма (экстрасистолия, эпизоды суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии), аускультативно выслушиваемый грубый систолический шум в точке Боткина, данные ЭхоКГ (увеличенное ЛП 4,9; МЖП 1,9 в базальном отделе; ЗСЛЖ 1,2; Индекс МЖП/ЗСЛЖ 1,58; ФВ 60%), выявленные у детей (дочь и сын) пролапса митрального клапана, экстрасистолии, позволили выставить диагноз: Ассиметричная гипертрофическая кардиомиопатия (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, ИГСС) умеренной степени с обструкцией выходного тракта левого желудочка Iст.

 

Литература

1.         Габрусенко С.А. Современные представления о диагностике и лечении больных гипертрофической кардиомиопатией / С.А. Габрусенко / Сердце. — 2004. — Т. 3, № 4. — С. 190-194.

2.                   Гендлин Г.Г. Особенности терапии ГКМП / Г.Г. Гендлин // Сердце. — 2007. — Т. 6, № 6. — С. 342-344.

3.                   Кардиомиопатия: Руководство для врачей / Под ред. М.В. Пренага, С.И. Рябова. — 2008. — Т. 2. — С. 15-22.

4.                   Кардиология: Национальное руководство; раздел Кардиомиопатии / М.Д. Мостик, С.С. Якушин, Г.В. Филиппов и др. — 2008. — С. 7892-7900.

5.         Кушаковский М.С. Идиопатические кардиомиопатии / М.С. Кушаковский. — ИКФ «Фолиант», 1998. — 200 с.

6.                   Сторожаков Г.М. Спорные и нерешенные вопросы гипертрофической кардиомиопатии / Г.М. Сторожаков // Сердце. — 2007. — Т. 6, № 6 (38) — С. 333-338.

7.         Отдаленные результаты лечения гипертрофической кардиомиопатии с помощью постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции / В.Н. Харламов, С.Д. Ючвинкевич, Д.А. Домашенко и др. // Кардиология. — 2002. — № 42 (8). — С. 746-47.

8.                   Davies J.N. Kndokardial fibrosis in Africans // Hast African tried. J. — 1948. — Vol.25. — P. 10-14.

 

 

УДК 616-002.7

 

Р.Г. САЙФУТДИНОВ, М.А. ИЛЕСАНМИ

Казанская государственная медицинская академия

 

Гранулематоз Вегенера (клинический случай)

 

 

 

Гранулематоз Вегенера (ГB) является редким аутоиммунным воспалительным заболевание. Часто имеет прогрессирующее течение. В данной статье представлен случай гранулематоза Вегенера у 65-летней женщины, протекающей в мягкой, но прогрессивной форме.

 

Ключевые слова: Гранулематоз Вегенера, клинический случай.

 

 

R.G. SAYFUTDINOV, M.A. ILESANMI

Kazan State Medical Academy

 

Wegener's granulomatosis (a clinical case)

 

Wegener's granulomatosis (WG) is a rare autoimmune inflammatory disease. Which often undergoes a progressive course. This article presents a case of Wegener's granulomatosis in a 65-year-old woman, as it presents in a mild but progressive form.

Key words: Wegener's granulomatosis, a clinical case.

 

Контактное лицо:

Сайфутдинов Рафик Галимзянович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии Казанской государственной медицинской академии

420073, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. (843) 236-87-86, e-mail: rgsbancorp@mail.ru

 

Contact:

Sayfutdinov R.G.

Doctor of Medical Science, Professor, Head of the Department of Therapy of Kazan State Medical Academy

11 Mushtari St., Kazan, Russian Federation, 420073, tel. (843) 236-87-86, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

 

Пациентка П., 65 лет. Поступила в терапевтическое отделение № 4 Республиканской больницы № 2 11.04.13 с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела до 37,50°С, периодическую заложенность носа, образование кровянистых корочек в носу, насморк, учащенное мочеиспускание в ночное время (до 3 раз за ночь).

Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение 15 лет. Началось с выделений из носа гнойного характера, высокой лихорадки. Обращалась к ЛОР-врачу. Был выставлен диагноз: хронический субатрофический ринит. Рекомендавали промывание полости носа аквамарисом, физиологическим раствором. Однако эффекта от лечения не было. Следующая консультация ЛОР-врача 08.03.13. В этот же день была госпитализирована в РКБ № 1. ЭКГ (08.03.13): синусовый ритм с ЧСС 78уд. в мин. На рентгенограмме ОГК от 08.03.13: легкие без очаговых и инфильтративных теней. Корни несколько уплотнены, структурные. ССТ без особенностей.

УЗИ ОБП и почек № 16960 от 08.03.13: печень не увеличена, паренхима однородная, структура уплотнена по ходу сосудов, эхогенность обычная. VP— 10 mm. Холедох — 8 мм. Внутрипеченочные протоки не расширены. Поджелудочная железа не увеличена. Паренхима однородная. Эхогенность несколько повышена. Желчный пузырь: удален. Ложе бес особенностей. Селезенка — паренхима однородна, эхогенность повышена. Селезеночная вена — 7 мм. В брюшной полости свободная жидкости не визуализируется. Почки: левая — расположена обычно. Форма без особенностей, контуры ровные. Паренхима — 15 мм. Эхогенность паренхимы несколько повышена. ЧЛС — полость расширена. В средней трети почки по наружному контуру визуализируется киста 16*9 мм, с гомогенным содержимым. Правая — расположена обычно. Форма без особенностей, контуры ровные. Паренхима — 14 мм. Эхогенность паренхимы несколько повышена. ЧЛС — полость расширена.

На рентгенограммах стоп от 11.03.13: умеренно выражен околосуставной остеопороз. Значительное сужение слева в 1-плюстнево-флангового сустава, halluxvagus 1-2 cт., субхондральный склероз уплощением суставных поверхностей краевые зкзостозы. Слева неравномерное сужение, субхондральный склероз, уплощение суставной поверхности наличием краевых костных экзостозов и halluxvalgus 2-3 ст. подвывихом 1-плюстнево-фаланговом суставе. Связать с клиникой. На ренгенограммах кистей от 11.03.13: выражен околосуставной остеопороз. Умеренное сужение суставной щели л/з, запястных, пястно-фаланговых и м/ф суставах. Кистовидной перестройки, краевых узур не выявлено. Связать с клиникой.

ОАК от 08.03.13: Нв — 112 г/л (120-140 г/л), Эр — 5,63х10¹²/л (3.74-7×10¹²/л), L— 6×10⁹/л (4.0-9.0×10⁹/л), тромбоциты — 191×10⁹/л (180-320×10⁹/л).

БАК от 08.03.13: мочевина — 7.2 ммоль/л, натрий — 133 ммоль/л, калий — 4.79 ммоль/л (3,5-5,3), общ. Белок — 67.1 г/л, общ. бил — 17.9 мкмол/л (3,4-17,1), креатинин — 150 мкмол/л (44-115), ЛДГ — 288 е/л.

ОАМ от 08.03.13: 12 мл. с/ж, м/м, сл. мут, белок — 0.06 г/л (0,120), лейкоциты — 0-1 в п/зр., эрит. неизм. — 10-12 в п/зр. эп.пл. — 5-6 в п/зр.

ОАК от 11.03.13: Hв — 125 г/л, Эр — 4,37х10¹²/л, L— 6,2×10⁹/л, тромбоциты — 192×10⁹/л, Нt— 38,5%, п — 2% (1-6), с — 82% (47-72), л — 13% (19-37), м — 3% (3-11), СОЭ — 43 мм/ч (3-15).

БАК от 11.03.13: АЛТ – 19 Е/л (до 40), об. белок — 65 г/л, креат — 101 мкмоль/л (44-115), об. бил — 14.4 мкмоль/л (3.4-17.1), калий — 4,1 ммоль/л (3.5-5.3), натрий — 133 ммол/л (135-148), сыв. железо — 5.0 мкмоль/л, глюкоза крови — 6.3 ммоль/л (3.38-5.55).

Протеинограмма от 11.03.13: альбумины — 55.31%, глобулины: α1 — 7.73%, α2 — 10.57%, β1 — 6,18, β2 — 4.51%, γ — 15.87%.

Иммунограмма от 11.03.13: СРБ — 40 мг/л, ЦИК — 148 ус.ед. (до 120 ед.), РФ — <16 мЕ/мл, IgA— 2.24 мг/мл (0,5-20 мг/л), IgM— 2.24 мг/мл (0,52,5 мг/л), IgG— 14 мг/мл (5,0-15,0 мг/л). Криоглобулины — 0,004 ед. опт пл.

Коагулорамма от 11.03.13: ПТ по Квику — 76.30%, концентрация фибриногенов по Клаусу — 6.30 г/л, ФПТВ — 30.20, свертываемость крови по Сухареву — 5 мин.05 сек.

ОАМ от 11.03.13: с/ж, уд. вес — 1003, белок — 0.132 г/л, лейкоциты — 2-0-1 в п/зр, эрит. Неизм.— 2-2-3 в п/зр.

13.03.13 г. повторно консультирована ЛОР-врачом. Диагноз: хронический субатрофический ринит. Гранулематоз Вегенера? Рекомендации: рентген околоносовых пазух. В нос sol. Retinoliacetateolease. 8 кап.– 1раз в день, на ночь. Щелочно-масляные ингаляции. Эндоскопия полости носа с биопсией. На рентгенограммах черепа в носоподбородочной проекции от 14.03.13: пневматизация околоносовых пазух не изменена. Умеренная гипертрофия н\носовых раковин.

ФГДС от 13.03.13: пищевод — слизистая белесая в н/з. Зубчатая линия не смещена. Кардия смыкается. Желудок содержит зеленую мутную желчь в умеренном количестве, складки обычные, расправляются, слизистая во всех отделах отечна, местами умеренно гиперемирована. Привратник проходим. Слизистая луковицы 12 п.к и постбульбарных отделов отечна, местами умеренно гиперемирована, деформаций нет. Заклочение: дуодено-гастральный рефлюкс. Поверхностный гастродуоденит.

УЗИ ОБП и почек № 17296 от 14.03.13: печень — правая доля 143 мм, левая доля 53 мм. Границы четкие. Контуры ровные. Паренхима однородная. Структура уплотнена. Эхогенность обычная. VP— 11 мм. Холедох — 4 мм. Внутрипеченочные протоки не расширены. Поджелудочная железа средних размеров. Паренхима однородная, уплотнена. Эхогенность повышена. Желчный пузырь удален. Ложе без особенностей. Селезенка — 114*57 мм, паренхима однородная. Селезеночная вена 5 мм. В брюшной полости свободная жидкость не визуализируется. Почки — левая расположена обычно, форма без особенностей, контуры ровные, размер 112*45 мм. Паренхима — 16 мм. ЧЛС — в проекции ЧЛС визуализируются мелкие гиперэхогенные структуры до 2-3 мм. Полость не расширена. Правая почка. Расположена обычно, форма бес особенностей. Контуры ровные. Размер — 105*43 мм. Паренхима — 13 мм. ЧЛС — в проекции ЧЛС визуализируются мелкие гиперэхогенные структуры до 2-3 мм. Полость не расширена.

Посев мочи от 14.03.13 — роста микроорганизмов нет.

Учитывая, что в дальнейшем возникли боли в ногах, отечность стоп и голени, была переведена в ревматологическое отделение.

ЭхоКГ № 2181 от 18.03.13: уплотнение стенок аорты, створок аортального клапана. Расширение аорты на уровне синусов Вальсальвы. Недостаточность аортального клапана первой степени. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка. Митральная регургитация второй степени. Трикуспидальная регургитация первой степени. Регургитация на клапане легочной артерии первой степени. ФВ — 65%.

БАК от 18.03.13: β-липопр — 41.3 ед. оп. пл, холестерин — 4.83 ммол/л (3.9-5.2).

ОАМ от 18.03.13: с/ж, уд. вес — 1008, лейкоциты — 5-6 в п/зр, эрит. — 8-10 в п/зр.

20.03.13 была осмотрена гастроэнтерологом. Диагноз: хронический гастродуоденит, умеренное обострение. Рекомендовано: соблюдение диеты, стол № 1.

Исследование суточной мочи от 21.03.13: белок — 0.132 г, диурез — 1 л.

Анализ мочи по Нечипоренко 22.03.13: лейкоциты — 2750, эритроциты — 11250, цилиндры — не обнаружены. Уролейкограмма (23.03.13): нейтрофилы — 81%, лимфоциты — 19%.

УЗИ малого таза № 34138 от 22.03.13 (внутриполостное исследование): тело матки 37*31*47 мм. Положение — АNTERFLEXIO-VERSIO. Миометрий неоднородный. По задней стенке виз-ся интерстициальный миоматозный узел диам. 15. Эндометрий толщина 1.5 мм. Полость матки щелевидная. Структура шейки матки без особенностей. Правый яичник — маленький, плотный Левый яичник — маленький. Жидкость в позади маточном пространстве не определяется.

22.03.13 г. была проведена биопсия слизистой носа. Взята биопсия кусочка слизистой полости носа из области дефекта слизистой. Заключение от 25.03.13 г. Биопсия кусочка слизистая полости носа из области дефекта слизистой. В материале два небольших фрагмента слизистой кожного типа, один из которых не имеет эпителия. В собственной пластинке гранулематозная воспалительная инфильтрация со смешанным клеточным составом бес четких границ. Подлежащая ткань с рубцовым склерозом. Докапилярных сосудов образцы не содержат, что не позволяет рассуждать о васкулите. П/а заключение: мофологическая картина не противоречит клиническому диагнозу.

Осмотрена урологом (25.03.13). Диагноз: Солитарная киста левой почки. Рекомендовано наблюдение уролога по месту жительства. УЗИ почек в динамике 1 раз в год. Лечение основного заболевания.

Консультация гинеколога (25.03.13). Заключение: Миома тела матки малых размеров. Рекомендована УЗИ малого таза 1 раз в год в поликлинике.

После получения заключения биопсии (25.03.13) был поставлен диагноз гранулематоз Вегенера. Назначено лечение: циклофосфан, преднизолон (дозы не помнит).

ОАК от 01.04.13: Нb— 114 г/л, Эр — 4.14х10¹²/л, L — 6.6×10⁹/л, тромбоциты — 271×10⁹/л, Нt— 35.9%, п — 4%, с — 71%, л — 23%, м — 2%, СОЭ — 56 мм/ч.

ОАМ от 01.04.13: с/ж, 20 мл, белок — 0.165 г/л, лейк. ед. в п/зр, эпит. пл. ед. в преп-те. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты — 3500, эритроциты — 13250, цилиндры не обнаружены, активные L— 5%, эр. измененные — 15%, неизмененные — 85%.

На рентгенограмме кистей от 04.03.13: остеопороз, краевые костные разрастания, единичные костные эрозии, кистовидные просветления в суставных и околосуставных отделах. Гиперостоз основных фаланг. Суставные щели сужены в межфаланговых суставах.

Рентгенограмма стоп от 04.03.13: аналогичные изменения, плюс грубые краевые костные разрастания в суставных отделах I и фаланговых суставов, подвывихи фаланг.

Назначенное лечение оказало положительное влияние. Уменьшились отечность ног, боли в них перестали беспокоить, хотя периодически наблюдалась заложенность носа, иногда с гнойным отделяемым.

Однако состояние стало ухудшаться и 11.04.13 г. была вновь госпитализирована в РКБ № 2.

Объективно. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Кожа влажная, чистая. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой патологии.

Система органов дыхания. Легкие: перкуторно звук легочный, дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 17 в мин.

Сердечно-сосудистая система. Сердце: границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1 см., тоны приглушены, ритмичные. ЧСС 88 в 1 мин. АД 160/90 мм рт. ст. Пульс на периферических сосудах присутствует, шумов на них нет.

Система органов пищеварения. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Размеры печени по М.Г. Курлову: 9х8х7 см. Селезенка также не увеличена. Стул в норме.

Система органов мочевыделения. Область почек не изменена. Симптом Ф.И. Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Диурез в норме.

ЭКГ от 12.04.13: синусовый ритм с ЧСС 73 уд в мин. ЭОС расположена горизонтально. Поворот сердца против часовой стрелки. Электрическая ось сердца расположена горизонтально.

Общий анализ крови от 12.04.13: Hb— 106 г/л (120-140), Лейк. — 6,4×10⁹/л (4.0-9.0×10⁹/л), п — 0% (1-6), с — 77% (47-72), э — 1% (0-5), м — 7% (3-11), л — 15%( 19-37), б — 0% (0-2), СОЭ — 56 мм/час (3-15), тромбоциты — 178×10⁹/л (180-320×10⁹/л).

Биохимические анализы крови от 12.04.13: общий холестерин — 6.19 ммоль/л (3.9-5.2), триглицериды — 1,62 ммоль/л (0.45-1.8), мочевина — 9,5 ммоль/л (2.5-8.3), креатинин — 167 мкмоль/л (44-115), pH— 5,5 (7.35-7.45), глюкоза — 8.7 ммоль/л (3.38-5.55), гликемический профиль: 7.20-4.95; 6.09-5.85 ммоль/л, билирубин общий — 12,4 мкмоль/л (3,4-17,1), АЛТ — 15 ед/л (до 40), АСТ — 12 ед/л (до 40).

Коагулограмма от 12.04.13: фибриноген — 7,4 г/л (2-4), фибриноген В — отр., АЧТВ — 30,5 сек., фибринолитическая активность — 5 ч.10 мин. (3-5), СРБ — 55 мг/л, ГГТ — 32 ед. (8-69 ед/л), ЩФ — 58 ед. (41-290 ед/л), протромбин — 90 ед. (0,8-1,3 ед.), МНО — 1,2, реакция криопреципитации — отр.

Протеинограмма от 12.04.13: альбумины — 56.5% (5.20-65.0%), глобулины: α1-2 — 10% (2.5-13.0%), β — 10% (8.1-14.0%), γ — 23.5% (12.0-22.0%), РФ — отр., IgA— 3 мг/л (0.5-20 мг/л), IgM— 2,3 мг/л (0.5-25 мг/л), IgG— 16,2 мг/мл (5.0-15.0 мг/л), ЦИК — 82 ед. (до 120 ед.), комплемент — 83 ед. (до 50 ед.).

ОАМ от 12.04.13: удельный вес — 1015, рН — 5.5, белок — 0,25 г/л (0,120), сахар — нет, лейкоциты — 1-4 ед. в п/зр, эритроциты — 2-3 ед. в п/зр. ОАМ на протеинурию (19.04.13) — белок отр.

Было проведено лечение: гепарин п/к, дексаметазон, омепразол, панкреатин, пентоксифиллин, преднизолон, циклофосфамид, эналаприл. Состояние улучшилось. Нормализовалась температура тела, уменьшились боли в суставах, выделения из носа.

Данные обследования перед выпиской.

ОАК от 25.04.13: Нв — 112 г/л, эр — 3.75х10¹²/л, L— 9300х10⁹/л, тромбоциты — 143000, лейкоформула: п — 2%, с — 82%, э — 0%, л — 23%, м — 3%, СОЭ — 7 мм/ч.

БАК от 25.04.13: мочевина — 7,3 ммоль/л, креатинин — 103,3 мкмоль/л, билирубин общий — 10 мкмоль/л, АЛТ — 19 ед/л, АСТ — 14 ед/л.

ОАМ от 25.04.13: удельный вес — 1020, рН — 5.5, белок — 0,25 г/л, сахар — нет, лейкоциты — ед. в п/зр, эритроциты — ед. в п/зр.

                При выписке рекомендовано продолжить прием преднизолона 25 мг в сутки (10 мг утром, 10 мг днем и 5 мг вечером) с 27.04.13 по 10.05.13. Затем 22,5 мг в сутки (10 мг утром, 7,5 мг днем и 5 мг вечером) до консультации ревматолога.

Рисунок 1.

Рентгенограмм кистей

 

                Данные случай интересен тем, что гранулематоз Вегенера протекает относительно благоприятно.

В 1931 году Клингер опубликовал отчет о пациенте с разрушением носа и уремией, у которого при вскрытии были найдены диффузные гранулемы, клубочковое поражение и артерит. В 1939 году Фридрих Вегенер подробно описывает и публикует клинические и гисто-патологические синдромы данного заболевания.

Гранулематоз Вегенера (гранулематозный васкулит, ассоциированный с антителами к цитоплазме нейтрофилов) — подострое или хроническое заболевание неустановленной этиологии, ассоциированное с выработкой аутоантител (антител к цитоплазме нейтрофилов) и характеризующееся сочетанным воспалительным поражением нескольких органов (чаще всего легких и почек, а также верхних дыхательных путей, органов зрения и слуха), в основе которого лежит васкулит мелких сосудов с образованием гранулем.

Эпидемиология. Распространенность — 25-60 случаев на 1 000 000 населения, заболеваемость — 3-12 случаев на 1 000 000 человек.

Классификация ГВ

МКБ-10: М31.3 Гранулематоз Вегенера

Классификация по типу антител к цитоплазме нейтрофилов. Гранулематоз Вегенера часто объединяют с микроскопическим полиангиитом и гиперэозинофильным васкулитом в группу васкулитов, ассоциированных с антителами к цитоплазме нейтрофилов (ANCA), что оправдано с точки зрения выработки единого подхода к лечению. При этом необходимым условием установления диагноза является определение антител к цитоплазме нейтрофилов и их двух основных подтипов: антител к протеиназе-3 и антител к миелопероксидазе. Наличие антител к протеиназе-3 (как при гранулематозе Вегенера, так и при микроскопическом полиангиите) связано с более тяжелым течением болезни (в первую очередь, с тяжелым быстропрогрессирующим гломерулонефритом).

Международный консенсус (Chapel Hill, 1992).

(1). Гранулематоз Вегенера — микроскопический полиангиит.

(2). Churg-Стросса — васкулит мелких сосудов, обычно связанный с анти-нейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA).

Определение (ChapelHill, Консенсус 1992 г.): гранулематоз Вегенера — это гранулематозное поражение дыхательных путей, сопровождающееся некротическим васкулитом мелких и средних сосудов, например, капилляров, венул, артериол и артерий, приводящее в некротическому гломерулонефриту.

Некоторые клиницисты выделяют 4 стадии:

·         Первая — гранулематозно-некротический васкулит, или риногенный гранулематоз. Протекает с клиникой гнойно-некротического или язвенно-некротического риносинусита, ларингита, назофарингита, деструктивными изменениями костно-хрящевого остова носовой перегородки и глазницы.

·         Вторая (легочная) — в патологический процесс вовлекается паренхима легких.

·         Третья — развиваются генерализованные поражения с заинтересованностью нижних дыхательных путей, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, почек.

·         Четвертая — терминальная стадия гранулематоза Вегенера. Характеризуется легочно-сердечной либо почечной недостаточностью, приводящей к гибели пациента в ближайший год от начала ее развития.

 

Этиология болезни неизвестна.

 

Патогенез. Объясняют развитием в пораженных органах и тканях распространенного воспаления мелких сосудов с одновременным формированием периваскулярных и экстравазальных гранулем макрофагального типа с клетками Ланганса. Маркёром болезни являются антитела к цитоплазме нейтрофилов, которые связываются с антигенами, экспрессируемыми нейтрофилами (протеиназой-3, миелопероксидазой) и могут вызвать дегрануляцию этих клеток с высвобождением протеолитических ферментов.

 

Клиника

Начало подострое — развитие клинической симптоматики в течение нескольких недель.

Первично-хроническое — болезнь имеет относительно спокойное течение, особенно у пациентов без поражения почек или легких.Сначала появляются недомогание (90%) и лихорадка (90%).

Поражение суставов (60%) — артралгии коленных, голеностопных, локтевых, плечевых суставов. В редких случаях возможно развитие синовитов, в том числе с симметричным поражением мелких суставов кистей и стоп; однако формирование стойких деформаций суставов не характерно.

Локальные проявления связаны с поражением ЛОР-органов (90%): одно- и двусторонний средний отит со снижением остроты слуха и возможностью развития глухоты, эрозивный и язвенно-некротический ринит с отхождением геморрагических корок из носа с неприятным гнилостным запахом, гайморит (реже — фронтит, этмоидит, сфеноидит). Типична резистентность к антибактериальной терапии, однако возможно волнообразное течение с чередованием периодов ухудшения состояния и спонтанного улучшения. У некоторых пациентов, чаще у молодых женщин, развивается так называемый подскладочный ларингит с гранулематозным воспалением в гортани и трахее, первоначально манифестирующий нарушением фонации, а в последующем — развитием стеноза в подскладочном сегменте, способного привести к острой асфиксии.

Рисунок 2.

Седловидный нос

Рисунок 3.

КТ придаточных пазух носа с выраженной деструкции костной структуры (указано стрелкой)

 

Рисунок 4.

МРТ головы, околоносовых пазух и основания черепа со значительными разрушениями костной структуры носа и придаточных пазух носа, с поражением орбиты, основания черепа и мозга

Рисунок 5.

Эндоназальная картина поражения носовой перегородки (ранняя стадия заболевания)

 

 

 

Рисунок 6.

Эндоназальная картина поражения носовой перегородки (перфорация перегородки)

 

Поражения глаз (50%): конъюнктивит, склерит, увеит, гранулема мягких тканей орбиты с формированием экзофтальма и возможной слепотой.

Генерализация заболевания сопровождается поражением кожи (45%): пурпура, папулезно-некротические элементы над крупными суставами, напоминающие ревматоидные узелки, гангренозная пиодермия с множественными обширными и глубокими участками некроза мягких тканей.

 

Рисунок 7.

Пурпура при гранулематозе Вегенера

 

При воспалительном поражении сосудов кожи формируется пурпура. Пурпура представляет собой плотные высыпания темно-фиолетового цвета, расположенные над пораженными сосудами, как правило, в области нижних конечностей.

Поражение периферической нервной системы (25%): полинейропатия или множественный неврит.

Поражения легких (60-80%): кашель, одышка, кровохарканье и боль в грудной клетке. Рентгенологически — инфильтраты в легких, внутри которых образуются полости распада, реже воспалительное поражение плевры. Иногда развивается диффузный альвеолит с массивным легочным кровотечением и тяжелой посгеморрагической анемией.

Рисунок 8.

Инфильтраты в легких, внутри которых видны полости распада

 

Рисунок 9.

Легочный капиллярит

 

Поражение почек (80%): чаще латентный гломерулонефрит, возможно развитие быстропрогрессирующего гломерулонефрита, острой почечной недостаточности и нефротического синдрома. Гломерулонефрит при гранулематозе Вегенера имеет «мягкое» течение артериальной гипертензии.

ЖКТ (20-25%): ишемический энтерит и колит с возможным развитием желудочно-кишечного кровотечения, перфорации стенки кишки, кишечной непроходимости, позднего стеноза пораженного сегмента кишки.

Поражение сердца: безболевая ишемия миокарда, стенокардия и инфаркт миокарда, перикардит, миокардит, вальвулит с преимущественным поражением аортального клапана и развитием аортальной регургитации, а также нарушения ритма и проводимости.

 

Лабораторные исследования

Анализ крови: ускорение СОЭ, лейкоцитоз.

Биохимия крови: увеличение уровня фибриногена, CРБ, фактора Виллебранда, эндотелина-1, циркулирующих в кровотоке десквамированных эндотелиальных клеток, число которых достоверно коррелирует с клинической активностью васкулита.

Иммунологические исследования: определение антител к цитоплазме нейтрофилов. Известны две их разновидности: среди больных гранулематозом Вегенера чаще выявляются антитела к протеиназе-3 и реже — антитела к миелопероксидазе.

Оценка функции почек: определение креатинина, электролитов сыворотки, СКФ, контроль общего анализа мочи.

 

Инструментальные исследования

«Золотой стандарт» — гистологическое исследование пораженной ткани (слизистой оболочки носа, ткани легкого, кожи или почки, грануляционной ткани орбиты глаза), получаемой в ходе оперативных вмешательств или путем биопсии, с обнаружением фибриноидного некроза и воспаления стенки сосудов в сочетании с периваскулярными и экстравазальными гранулемами.

 

Рисунок 10.

Воспалительные одноядерные гранулоциты и клеточные инфильтраты. Гематоксилин эозин, 20X

 

Рисунок 11.

Фибриноидный некроз у стенки сосуда с соответствующей инфильтрацией воспалительными клетками организацией. Гематоксилин и эозин, 20Х

 

Широко используются методы лучевой и радиоизотопной диагностики: рентгенография, КТ, МРТ, сцинтиграфия с галлием-67 и позитрон-эмиссионная томография с 18-фтордеоксиглюкозой.

 

Лечение

Индукция ремиссии. Основа лечения на этом этапе — глюкокортикоиды: преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг в течение 4-6 нед., затем снижение по 2,5 мг/нед. в течение 6 мес. до 10 мг/сут.

Монотерапия преднизолоном может быть эффективной при локальном варианте гранулематоза Вегенера, когда отсутствует угроза развития стеноза гортани, утраты зрения и/или слуха. В большинстве случаев, для индукции ремиссии требуется комбинированное назначение глюкокортикоидов с цитостатическими препаратами. В отсутствие угрозы нарушения функции жизненно важных органов предпочтение отдают метотрексату, как потенциально менее токсичному препарату. Метотрексат внутрь или подкожно 15-25 мг/нед. (недельная доза распределяется на три приема с интервалом 12 ч.) в течение 4-6 мес., с последующим постепенным снижением дозы до 7,5-10 мг/нед.

При тяжелом висцеральном (генерализованном) варианте васкулита показана комбинация глюкокортикоидов с циклофосфамидом: циклофосфамид внутрь 2 мг/кг (доза уменьшается в 1,5-2 раза у больных старше 60 лет и при количестве лейкоцитов периферической крови менее 4×109/л) в течение 4-6 мес.

Циклофосфамид следует назначать также при менее тяжелых вариантах болезни, если монотерапия преднизолоном или комбинация преднизолона с метотрексатом оказываются неэффективными.

Эффективность терапии генерализованного и тяжелого почечного вариантов может быть также повышена за счет присоединения «пульс»-терапии глюкокортикоидами и проведения сеансов плазмафереза: метилпреднизолон (преднизолон) 15 мг/кг внутривенно капельно 1 раз в сутки 3 дня подряд; 7-10 сеансов плазмафереза в течение 14 дней с удалением за сеанс 60 мл/кг плазмы и замещением 4,5 или 5%-ным раствором человеческого альбумина или свежезамороженной плазмы.

«Пульс»-терапия глюкокортикоидами и сеансы плазмафереза особенно показаны при развитии тяжелого альвеолярного кровотечения, но могут быть также использованы в комплексном лечении быстропрогрессирующего нефрита. «Пульс»-терапия высокими дозами глюкокортикоидов может быть использована и в случае быстро нарастающего стеноза гортани, когда этот метод лечения целесообразно комбинировать с местным (эндоскопическим) введением глюкокортикоидов или циклофосфамида.

Больным, не отвечающим на обычную терапию, назначают иммуноглобулины: иммуноглобулин человеческий нормальный внутривенно 1 г/кг 1 раз в месяц, 6-10 инфузий.

Другой метод лечения рефрактерных вариантов болезни предусматривает использование антагониста фактора некроза опухоли-α — инфликсимаба. Назначается он в форме внутривенных инфузий в дозе 200 мг каждые 4 нед. на протяжении 3 мес. или в дозе 5 мг/кг со следующими интервалами между инфузиями: 0–2–6–12–18–24 недели. При лечении инфликсимабом высок риск развития тяжелых оппортунистических инфекций.

В нескольких наблюдениях крайне тяжелого гранулематоза Вегенера, рефрактерного к обычной иммуносупрессивной терапии, получен положительный опыт применения сверхвысоких доз циклофосфамида с последующей пересадкой костного мозга или аутологичных стволовых клеток.

Поддержание ремиссии. Даже полная клинико-лабораторная ремиссия гранулематоза Вегенера требует продолжения иммуносупрессивной терапии. В ее отсутствие у подавляющего большинства больных развивается обострение васкулита. Как правило, необходим продолжительный прием глюкокортикоидов в поддерживающих дозах: преднизолон внутрь 5-10 мг/сут., длительно.

Для уменьшения кумулятивной дозы глюкокортикоидов назначают цитостатические препараты. Если ремиссия болезни была достигнута с помощью назначения метотрексата, целесообразно продолжить лечение этим препаратом в уменьшенной дозе: метотрексат внутрь 7,5 мг/нед. (недельная доза распределяется на три приема с интервалом 12 ч.), длительно. Если же для достижения ремиссии потребовалось назначение циклофосфамида, то для поддержания ремиссии рекомендуют заменять циклофосфамид на азатиоприн: азатиоприн внутрь 2 мг/кг, длительно.

Лечение обострений (рецидивов). У больных, находящихся на первоначальной терапии, с нетяжелыми рецидивами удается справиться с помощью временного повышения дозы преднизолона. Серьезные рецидивы могут потребовать возвращения к первоначальной терапии, нацеленной на индукцию ремиссии. В этой ситуации нередко прибегают к проведению внутривенной «пульс»-терапии циклофосфамидом в дозе 15 мг/кг в виде однократной инфузии (на 150-200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы); интервалы между инфузиями в среднем составляют 3-4 нед.; общее количество инфузий циклофосфамида может колебаться от 1 до 20. Такое лечение обладает меньшей эффективностью по сравнению с ежедневной пероральной терапией циклофосфамидом, однако «пульс»-терапия лучше переносится больными и вызывает меньше инфекционных осложнений.

Пример формулировки диагноза. Гранулематоз Вегенера локальный вариант с поражением мягких тканей левой орбиты, высокой степени активности, ассоциированный с антителами к протеиназе-3.

Сроки временной нетрудоспособности: локализованная форма — 20-30 дней, генерализованная форма — 60-90 дней.

Прогноз. Свыше 80% больных гранулематозом Вегенера живут более 5 лет. Тем не менее, несмотря на увеличение долгосрочной выживаемости, ремиссия с полным исчезновением проявлений болезни достижима лишь у небольшой части больных, и у многих пациентов отмечаются рецидивы — 1 и более. Отдаленные осложнения могут возникать из-за необратимого рубцевания в местах повреждения тканей (например, почечная недостаточность или подсвязочный стеноз гортани). Как правило, рецидивы протекают легче, чем первоначальные проявления заболевания, и представляют меньшую угрозу для жизненно важных органов. Число больных, у которых возникает рецидив, возрастает по мере увеличения продолжительности наблюдения. Рецидив может возникнуть даже спустя 20 лет после установления диагноза и начала лечения. Рецидивы могут быть спровоцированы интеркуррентными инфекциями. Более высокая частота рецидивов отмечается у больных с хроническим носительством в полости носа золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus).

 

Литература

 

1. Gottschlich S. Head and neck manifestations of Wegener’s Granulomatosis / S. Gottschlich, P. Ambrosch, D. Kramkowski, M. Laudien, T. Buchelt, W.L. Gross, B. Hellmich // Rhinology. — 2006. — Vol. 44. — P. 227-233.

2. Wegener F. Über eine eigenartige rhinogene Granulomatose mit besonderer Beteiligung des Arteriensystems und der Nieren. Beitr // Pathologic Anatomy. — 1939. — Vol. 102. — P. 36-68.

3. Reinhold-Keller E. Stable incidence of primary systemic vasculitides over five years: results from the German vasculitis register / E. Reinhold-Keller, K. Herlyn, R. Wagner-Bastmeyer, W.L. Gross // Arthritis Rheumatology. — 2005. — Vol. 53. — P. 93-99.

4. McDonald T.J. Nasal Manifestations of Wegener's Granulomatosis // Laryngoscope. — 1974. — Vol. 84. — P. 2101-2111.

5. Leavitt R. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegener's granulomatosis / R.A. Leavitt, Fauci D. Bloch // Arthritis Rheum. — 1990. — Vol. 33. — P. 1101-1107.

6. Gross W. ANCA and associated diseases immunodiagnostic and pathogenetic aspects / W. Gross, W. Schmitt, E. Csernok // Clinical  Experimental Immunology. — 2001. — Vol. 199 (3). — P. 1-2.

7. Hoffman G.S. Antineutrophil cytoplasmic antibodies /U. Specks, G.S. Hoffman // Arthritis Rheum. — 1998. — Vol. 41. — P. 1524-1537.

8. Lavanya K. ANCA-Positive Vasculitis / K. Lavanya, H. Lorraine, O. Caroline, S. Savage // Journal of American Society of Nephrology. — 2002. — Vol. 13. — P. 1953-1960.

9. Jennette J.C. Nomenclature of systemic vasculitides: the proposal of an International Consensus Conference / J.C. Jennette, R.J. Falk, K. Andrassy, P.A. Bacon et al. // Arthritis Rheumatology. — 1994. — Vol. 37. — P. 187-192.

10. Hoffman G.S. Inflammatory Diseases of Blood Vessels / G.S. Hoffma, C.M. Weyand. — 1st edition, New York, Marcel Dekker, Inc, 2001.

 

11. Savage C.O.S. Primary systemic vasculitis / C.O.S. Savage, L. Harper, D. Adu // Lancet. — 1997. — Vol. 349. — P. 553-558.

УДК 616-002.7

 

Р.Г. САЙФУТДИНОВ, М.А. ИЛЕСАНМИ

Казанская государственная медицинская академия

 

Гранулематоз Вегенера (клинический случай)

 

 

 

Гранулематоз Вегенера (ГB) является редким аутоиммунным воспалительным заболевание. Часто имеет прогрессирующее течение. В данной статье представлен случай гранулематоза Вегенера у 65-летней женщины, протекающей в мягкой, но прогрессивной форме.

 

Ключевые слова: Гранулематоз Вегенера, клинический случай.

 

 

R.G. SAYFUTDINOV, M.A. ILESANMI

Kazan State Medical Academy

 

Wegener's granulomatosis (a clinical case)

 

Wegener's granulomatosis (WG) is a rare autoimmune inflammatory disease. Which often undergoes a progressive course. This article presents a case of Wegener's granulomatosis in a 65-year-old woman, as it presents in a mild but progressive form.

Key words: Wegener's granulomatosis, a clinical case.

 

Контактное лицо:

Сайфутдинов Рафик Галимзянович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии Казанской государственной медицинской академии

420073, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. (843) 236-87-86, e-mail: rgsbancorp@mail.ru

 

Contact:

Sayfutdinov R.G.

Doctor of Medical Science, Professor, Head of the Department of Therapy of Kazan State Medical Academy

11 Mushtari St., Kazan, Russian Federation, 420073, tel. (843) 236-87-86, e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

 

Пациентка П., 65 лет. Поступила в терапевтическое отделение № 4 Республиканской больницы № 2 11.04.13 с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела до 37,50°С, периодическую заложенность носа, образование кровянистых корочек в носу, насморк, учащенное мочеиспускание в ночное время (до 3 раз за ночь).

Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение 15 лет. Началось с выделений из носа гнойного характера, высокой лихорадки. Обращалась к ЛОР-врачу. Был выставлен диагноз: хронический субатрофический ринит. Рекомендавали промывание полости носа аквамарисом, физиологическим раствором. Однако эффекта от лечения не было. Следующая консультация ЛОР-врача 08.03.13. В этот же день была госпитализирована в РКБ № 1. ЭКГ (08.03.13): синусовый ритм с ЧСС 78уд. в мин. На рентгенограмме ОГК от 08.03.13: легкие без очаговых и инфильтративных теней. Корни несколько уплотнены, структурные. ССТ без особенностей.

УЗИ ОБП и почек № 16960 от 08.03.13: печень не увеличена, паренхима однородная, структура уплотнена по ходу сосудов, эхогенность обычная. VP— 10 mm. Холедох — 8 мм. Внутрипеченочные протоки не расширены. Поджелудочная железа не увеличена. Паренхима однородная. Эхогенность несколько повышена. Желчный пузырь: удален. Ложе бес особенностей. Селезенка — паренхима однородна, эхогенность повышена. Селезеночная вена — 7 мм. В брюшной полости свободная жидкости не визуализируется. Почки: левая — расположена обычно. Форма без особенностей, контуры ровные. Паренхима — 15 мм. Эхогенность паренхимы несколько повышена. ЧЛС — полость расширена. В средней трети почки по наружному контуру визуализируется киста 16*9 мм, с гомогенным содержимым. Правая — расположена обычно. Форма без особенностей, контуры ровные. Паренхима — 14 мм. Эхогенность паренхимы несколько повышена. ЧЛС — полость расширена.

На рентгенограммах стоп от 11.03.13: умеренно выражен околосуставной остеопороз. Значительное сужение слева в 1-плюстнево-флангового сустава, halluxvagus 1-2 cт., субхондральный склероз уплощением суставных поверхностей краевые зкзостозы. Слева неравномерное сужение, субхондральный склероз, уплощение суставной поверхности наличием краевых костных экзостозов и halluxvalgus 2-3 ст. подвывихом 1-плюстнево-фаланговом суставе. Связать с клиникой. На ренгенограммах кистей от 11.03.13: выражен околосуставной остеопороз. Умеренное сужение суставной щели л/з, запястных, пястно-фаланговых и м/ф суставах. Кистовидной перестройки, краевых узур не выявлено. Связать с клиникой.

ОАК от 08.03.13: Нв — 112 г/л (120-140 г/л), Эр — 5,63х10¹²/л (3.74-7×10¹²/л), L— 6×10⁹/л (4.0-9.0×10⁹/л), тромбоциты — 191×10⁹/л (180-320×10⁹/л).

БАК от 08.03.13: мочевина — 7.2 ммоль/л, натрий — 133 ммоль/л, калий — 4.79 ммоль/л (3,5-5,3), общ. Белок — 67.1 г/л, общ. бил — 17.9 мкмол/л (3,4-17,1), креатинин — 150 мкмол/л (44-115), ЛДГ — 288 е/л.

ОАМ от 08.03.13: 12 мл. с/ж, м/м, сл. мут, белок — 0.06 г/л (0,120), лейкоциты — 0-1 в п/зр., эрит. неизм. — 10-12 в п/зр. эп.пл. — 5-6 в п/зр.

ОАК от 11.03.13: Hв — 125 г/л, Эр — 4,37х10¹²/л, L— 6,2×10⁹/л, тромбоциты — 192×10⁹/л, Нt— 38,5%, п — 2% (1-6), с — 82% (47-72), л — 13% (19-37), м — 3% (3-11), СОЭ — 43 мм/ч (3-15).

БАК от 11.03.13: АЛТ – 19 Е/л (до 40), об. белок — 65 г/л, креат — 101 мкмоль/л (44-115), об. бил — 14.4 мкмоль/л (3.4-17.1), калий — 4,1 ммоль/л (3.5-5.3), натрий — 133 ммол/л (135-148), сыв. железо — 5.0 мкмоль/л, глюкоза крови — 6.3 ммоль/л (3.38-5.55).

Протеинограмма от 11.03.13: альбумины — 55.31%, глобулины: α1 — 7.73%, α2 — 10.57%, β1 — 6,18, β2 — 4.51%, γ — 15.87%.

Иммунограмма от 11.03.13: СРБ — 40 мг/л, ЦИК — 148 ус.ед. (до 120 ед.), РФ — <16 мЕ/мл, IgA— 2.24 мг/мл (0,5-20 мг/л), IgM— 2.24 мг/мл (0,52,5 мг/л), IgG— 14 мг/мл (5,0-15,0 мг/л). Криоглобулины — 0,004 ед. опт пл.

Коагулорамма от 11.03.13: ПТ по Квику — 76.30%, концентрация фибриногенов по Клаусу — 6.30 г/л, ФПТВ — 30.20, свертываемость крови по Сухареву — 5 мин.05 сек.

ОАМ от 11.03.13: с/ж, уд. вес — 1003, белок — 0.132 г/л, лейкоциты — 2-0-1 в п/зр, эрит. Неизм.— 2-2-3 в п/зр.

13.03.13 г. повторно консультирована ЛОР-врачом. Диагноз: хронический субатрофический ринит. Гранулематоз Вегенера? Рекомендации: рентген околоносовых пазух. В нос sol. Retinoliacetateolease. 8 кап.– 1раз в день, на ночь. Щелочно-масляные ингаляции. Эндоскопия полости носа с биопсией. На рентгенограммах черепа в носоподбородочной проекции от 14.03.13: пневматизация околоносовых пазух не изменена. Умеренная гипертрофия н\носовых раковин.

ФГДС от 13.03.13: пищевод — слизистая белесая в н/з. Зубчатая линия не смещена. Кардия смыкается. Желудок содержит зеленую мутную желчь в умеренном количестве, складки обычные, расправляются, слизистая во всех отделах отечна, местами умеренно гиперемирована. Привратник проходим. Слизистая луковицы 12 п.к и постбульбарных отделов отечна, местами умеренно гиперемирована, деформаций нет. Заклочение: дуодено-гастральный рефлюкс. Поверхностный гастродуоденит.

УЗИ ОБП и почек № 17296 от 14.03.13: печень — правая доля 143 мм, левая доля 53 мм. Границы четкие. Контуры ровные. Паренхима однородная. Структура уплотнена. Эхогенность обычная. VP— 11 мм. Холедох — 4 мм. Внутрипеченочные протоки не расширены. Поджелудочная железа средних размеров. Паренхима однородная, уплотнена. Эхогенность повышена. Желчный пузырь удален. Ложе без особенностей. Селезенка — 114*57 мм, паренхима однородная. Селезеночная вена 5 мм. В брюшной полости свободная жидкость не визуализируется. Почки — левая расположена обычно, форма без особенностей, контуры ровные, размер 112*45 мм. Паренхима — 16 мм. ЧЛС — в проекции ЧЛС визуализируются мелкие гиперэхогенные структуры до 2-3 мм. Полость не расширена. Правая почка. Расположена обычно, форма бес особенностей. Контуры ровные. Размер — 105*43 мм. Паренхима — 13 мм. ЧЛС — в проекции ЧЛС визуализируются мелкие гиперэхогенные структуры до 2-3 мм. Полость не расширена.

Посев мочи от 14.03.13 — роста микроорганизмов нет.

Учитывая, что в дальнейшем возникли боли в ногах, отечность стоп и голени, была переведена в ревматологическое отделение.

ЭхоКГ № 2181 от 18.03.13: уплотнение стенок аорты, створок аортального клапана. Расширение аорты на уровне синусов Вальсальвы. Недостаточность аортального клапана первой степени. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка. Митральная регургитация второй степени. Трикуспидальная регургитация первой степени. Регургитация на клапане легочной артерии первой степени. ФВ — 65%.

БАК от 18.03.13: β-липопр — 41.3 ед. оп. пл, холестерин — 4.83 ммол/л (3.9-5.2).

ОАМ от 18.03.13: с/ж, уд. вес — 1008, лейкоциты — 5-6 в п/зр, эрит. — 8-10 в п/зр.

20.03.13 была осмотрена гастроэнтерологом. Диагноз: хронический гастродуоденит, умеренное обострение. Рекомендовано: соблюдение диеты, стол № 1.

Исследование суточной мочи от 21.03.13: белок — 0.132 г, диурез — 1 л.

Анализ мочи по Нечипоренко 22.03.13: лейкоциты — 2750, эритроциты — 11250, цилиндры — не обнаружены. Уролейкограмма (23.03.13): нейтрофилы — 81%, лимфоциты — 19%.

УЗИ малого таза № 34138 от 22.03.13 (внутриполостное исследование): тело матки 37*31*47 мм. Положение — АNTERFLEXIO-VERSIO. Миометрий неоднородный. По задней стенке виз-ся интерстициальный миоматозный узел диам. 15. Эндометрий толщина 1.5 мм. Полость матки щелевидная. Структура шейки матки без особенностей. Правый яичник — маленький, плотный Левый яичник — маленький. Жидкость в позади маточном пространстве не определяется.

22.03.13 г. была проведена биопсия слизистой носа. Взята биопсия кусочка слизистой полости носа из области дефекта слизистой. Заключение от 25.03.13 г. Биопсия кусочка слизистая полости носа из области дефекта слизистой. В материале два небольших фрагмента слизистой кожного типа, один из которых не имеет эпителия. В собственной пластинке гранулематозная воспалительная инфильтрация со смешанным клеточным составом бес четких границ. Подлежащая ткань с рубцовым склерозом. Докапилярных сосудов образцы не содержат, что не позволяет рассуждать о васкулите. П/а заключение: мофологическая картина не противоречит клиническому диагнозу.

Осмотрена урологом (25.03.13). Диагноз: Солитарная киста левой почки. Рекомендовано наблюдение уролога по месту жительства. УЗИ почек в динамике 1 раз в год. Лечение основного заболевания.

Консультация гинеколога (25.03.13). Заключение: Миома тела матки малых размеров. Рекомендована УЗИ малого таза 1 раз в год в поликлинике.

После получения заключения биопсии (25.03.13) был поставлен диагноз гранулематоз Вегенера. Назначено лечение: циклофосфан, преднизолон (дозы не помнит).

ОАК от 01.04.13: Нb— 114 г/л, Эр — 4.14х10¹²/л, L — 6.6×10⁹/л, тромбоциты — 271×10⁹/л, Нt— 35.9%, п — 4%, с — 71%, л — 23%, м — 2%, СОЭ — 56 мм/ч.

ОАМ от 01.04.13: с/ж, 20 мл, белок — 0.165 г/л, лейк. ед. в п/зр, эпит. пл. ед. в преп-те. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты — 3500, эритроциты — 13250, цилиндры не обнаружены, активные L— 5%, эр. измененные — 15%, неизмененные — 85%.

На рентгенограмме кистей от 04.03.13: остеопороз, краевые костные разрастания, единичные костные эрозии, кистовидные просветления в суставных и околосуставных отделах. Гиперостоз основных фаланг. Суставные щели сужены в межфаланговых суставах.

Рентгенограмма стоп от 04.03.13: аналогичные изменения, плюс грубые краевые костные разрастания в суставных отделах I и фаланговых суставов, подвывихи фаланг.

Назначенное лечение оказало положительное влияние. Уменьшились отечность ног, боли в них перестали беспокоить, хотя периодически наблюдалась заложенность носа, иногда с гнойным отделяемым.

Однако состояние стало ухудшаться и 11.04.13 г. была вновь госпитализирована в РКБ № 2.

Объективно. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Кожа влажная, чистая. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой патологии.

Система органов дыхания. Легкие: перкуторно звук легочный, дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 17 в мин.

Сердечно-сосудистая система. Сердце: границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1 см., тоны приглушены, ритмичные. ЧСС 88 в 1 мин. АД 160/90 мм рт. ст. Пульс на периферических сосудах присутствует, шумов на них нет.

Система органов пищеварения. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Размеры печени по М.Г. Курлову: 9х8х7 см. Селезенка также не увеличена. Стул в норме.

Система органов мочевыделения. Область почек не изменена. Симптом Ф.И. Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Диурез в норме.

ЭКГ от 12.04.13: синусовый ритм с ЧСС 73 уд в мин. ЭОС расположена горизонтально. Поворот сердца против часовой стрелки. Электрическая ось сердца расположена горизонтально.

Общий анализ крови от 12.04.13: Hb— 106 г/л (120-140), Лейк. — 6,4×10⁹/л (4.0-9.0×10⁹/л), п — 0% (1-6), с — 77% (47-72), э — 1% (0-5), м — 7% (3-11), л — 15%( 19-37), б — 0% (0-2), СОЭ — 56 мм/час (3-15), тромбоциты — 178×10⁹/л (180-320×10⁹/л).

Биохимические анализы крови от 12.04.13: общий холестерин — 6.19 ммоль/л (3.9-5.2), триглицериды — 1,62 ммоль/л (0.45-1.8), мочевина — 9,5 ммоль/л (2.5-8.3), креатинин — 167 мкмоль/л (44-115), pH— 5,5 (7.35-7.45), глюкоза — 8.7 ммоль/л (3.38-5.55), гликемический профиль: 7.20-4.95; 6.09-5.85 ммоль/л, билирубин общий — 12,4 мкмоль/л (3,4-17,1), АЛТ — 15 ед/л (до 40), АСТ — 12 ед/л (до 40).

Коагулограмма от 12.04.13: фибриноген — 7,4 г/л (2-4), фибриноген В — отр., АЧТВ — 30,5 сек., фибринолитическая активность — 5 ч.10 мин. (3-5), СРБ — 55 мг/л, ГГТ — 32 ед. (8-69 ед/л), ЩФ — 58 ед. (41-290 ед/л), протромбин — 90 ед. (0,8-1,3 ед.), МНО — 1,2, реакция криопреципитации — отр.

Протеинограмма от 12.04.13: альбумины — 56.5% (5.20-65.0%), глобулины: α1-2 — 10% (2.5-13.0%), β — 10% (8.1-14.0%), γ — 23.5% (12.0-22.0%), РФ — отр., IgA— 3 мг/л (0.5-20 мг/л), IgM— 2,3 мг/л (0.5-25 мг/л), IgG— 16,2 мг/мл (5.0-15.0 мг/л), ЦИК — 82 ед. (до 120 ед.), комплемент — 83 ед. (до 50 ед.).

ОАМ от 12.04.13: удельный вес — 1015, рН — 5.5, белок — 0,25 г/л (0,120), сахар — нет, лейкоциты — 1-4 ед. в п/зр, эритроциты — 2-3 ед. в п/зр. ОАМ на протеинурию (19.04.13) — белок отр.

Было проведено лечение: гепарин п/к, дексаметазон, омепразол, панкреатин, пентоксифиллин, преднизолон, циклофосфамид, эналаприл. Состояние улучшилось. Нормализовалась температура тела, уменьшились боли в суставах, выделения из носа.

Данные обследования перед выпиской.

ОАК от 25.04.13: Нв — 112 г/л, эр — 3.75х10¹²/л, L— 9300х10⁹/л, тромбоциты — 143000, лейкоформула: п — 2%, с — 82%, э — 0%, л — 23%, м — 3%, СОЭ — 7 мм/ч.

БАК от 25.04.13: мочевина — 7,3 ммоль/л, креатинин — 103,3 мкмоль/л, билирубин общий — 10 мкмоль/л, АЛТ — 19 ед/л, АСТ — 14 ед/л.

ОАМ от 25.04.13: удельный вес — 1020, рН — 5.5, белок — 0,25 г/л, сахар — нет, лейкоциты — ед. в п/зр, эритроциты — ед. в п/зр.

                При выписке рекомендовано продолжить прием преднизолона 25 мг в сутки (10 мг утром, 10 мг днем и 5 мг вечером) с 27.04.13 по 10.05.13. Затем 22,5 мг в сутки (10 мг утром, 7,5 мг днем и 5 мг вечером) до консультации ревматолога.

Рисунок 1.

Рентгенограмм кистей

 

                Данные случай интересен тем, что гранулематоз Вегенера протекает относительно благоприятно.

В 1931 году Клингер опубликовал отчет о пациенте с разрушением носа и уремией, у которого при вскрытии были найдены диффузные гранулемы, клубочковое поражение и артерит. В 1939 году Фридрих Вегенер подробно описывает и публикует клинические и гисто-патологические синдромы данного заболевания.

Гранулематоз Вегенера (гранулематозный васкулит, ассоциированный с антителами к цитоплазме нейтрофилов) — подострое или хроническое заболевание неустановленной этиологии, ассоциированное с выработкой аутоантител (антител к цитоплазме нейтрофилов) и характеризующееся сочетанным воспалительным поражением нескольких органов (чаще всего легких и почек, а также верхних дыхательных путей, органов зрения и слуха), в основе которого лежит васкулит мелких сосудов с образованием гранулем.

Эпидемиология. Распространенность — 25-60 случаев на 1 000 000 населения, заболеваемость — 3-12 случаев на 1 000 000 человек.

Классификация ГВ

МКБ-10: М31.3 Гранулематоз Вегенера

Классификация по типу антител к цитоплазме нейтрофилов. Гранулематоз Вегенера часто объединяют с микроскопическим полиангиитом и гиперэозинофильным васкулитом в группу васкулитов, ассоциированных с антителами к цитоплазме нейтрофилов (ANCA), что оправдано с точки зрения выработки единого подхода к лечению. При этом необходимым условием установления диагноза является определение антител к цитоплазме нейтрофилов и их двух основных подтипов: антител к протеиназе-3 и антител к миелопероксидазе. Наличие антител к протеиназе-3 (как при гранулематозе Вегенера, так и при микроскопическом полиангиите) связано с более тяжелым течением болезни (в первую очередь, с тяжелым быстропрогрессирующим гломерулонефритом).

Международный консенсус (Chapel Hill, 1992).

(1). Гранулематоз Вегенера — микроскопический полиангиит.

(2). Churg-Стросса — васкулит мелких сосудов, обычно связанный с анти-нейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA).

Определение (ChapelHill, Консенсус 1992 г.): гранулематоз Вегенера — это гранулематозное поражение дыхательных путей, сопровождающееся некротическим васкулитом мелких и средних сосудов, например, капилляров, венул, артериол и артерий, приводящее в некротическому гломерулонефриту.

Некоторые клиницисты выделяют 4 стадии:

·         Первая — гранулематозно-некротический васкулит, или риногенный гранулематоз. Протекает с клиникой гнойно-некротического или язвенно-некротического риносинусита, ларингита, назофарингита, деструктивными изменениями костно-хрящевого остова носовой перегородки и глазницы.

·         Вторая (легочная) — в патологический процесс вовлекается паренхима легких.

·         Третья — развиваются генерализованные поражения с заинтересованностью нижних дыхательных путей, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, почек.

·         Четвертая — терминальная стадия гранулематоза Вегенера. Характеризуется легочно-сердечной либо почечной недостаточностью, приводящей к гибели пациента в ближайший год от начала ее развития.

 

Этиология болезни неизвестна.

 

Патогенез. Объясняют развитием в пораженных органах и тканях распространенного воспаления мелких сосудов с одновременным формированием периваскулярных и экстравазальных гранулем макрофагального типа с клетками Ланганса. Маркёром болезни являются антитела к цитоплазме нейтрофилов, которые связываются с антигенами, экспрессируемыми нейтрофилами (протеиназой-3, миелопероксидазой) и могут вызвать дегрануляцию этих клеток с высвобождением протеолитических ферментов.

 

Клиника

Начало подострое — развитие клинической симптоматики в течение нескольких недель.

Первично-хроническое — болезнь имеет относительно спокойное течение, особенно у пациентов без поражения почек или легких.Сначала появляются недомогание (90%) и лихорадка (90%).

Поражение суставов (60%) — артралгии коленных, голеностопных, локтевых, плечевых суставов. В редких случаях возможно развитие синовитов, в том числе с симметричным поражением мелких суставов кистей и стоп; однако формирование стойких деформаций суставов не характерно.

Локальные проявления связаны с поражением ЛОР-органов (90%): одно- и двусторонний средний отит со снижением остроты слуха и возможностью развития глухоты, эрозивный и язвенно-некротический ринит с отхождением геморрагических корок из носа с неприятным гнилостным запахом, гайморит (реже — фронтит, этмоидит, сфеноидит). Типична резистентность к антибактериальной терапии, однако возможно волнообразное течение с чередованием периодов ухудшения состояния и спонтанного улучшения. У некоторых пациентов, чаще у молодых женщин, развивается так называемый подскладочный ларингит с гранулематозным воспалением в гортани и трахее, первоначально манифестирующий нарушением фонации, а в последующем — развитием стеноза в подскладочном сегменте, способного привести к острой асфиксии.

Рисунок 2.

Седловидный нос

Рисунок 3.

КТ придаточных пазух носа с выраженной деструкции костной структуры (указано стрелкой)

 

Рисунок 4.

МРТ головы, околоносовых пазух и основания черепа со значительными разрушениями костной структуры носа и придаточных пазух носа, с поражением орбиты, основания черепа и мозга

Рисунок 5.

Эндоназальная картина поражения носовой перегородки (ранняя стадия заболевания)

 

 

 

Рисунок 6.

Эндоназальная картина поражения носовой перегородки (перфорация перегородки)

 

Поражения глаз (50%): конъюнктивит, склерит, увеит, гранулема мягких тканей орбиты с формированием экзофтальма и возможной слепотой.

Генерализация заболевания сопровождается поражением кожи (45%): пурпура, папулезно-некротические элементы над крупными суставами, напоминающие ревматоидные узелки, гангренозная пиодермия с множественными обширными и глубокими участками некроза мягких тканей.

 

Рисунок 7.

Пурпура при гранулематозе Вегенера

 

При воспалительном поражении сосудов кожи формируется пурпура. Пурпура представляет собой плотные высыпания темно-фиолетового цвета, расположенные над пораженными сосудами, как правило, в области нижних конечностей.

Поражение периферической нервной системы (25%): полинейропатия или множественный неврит.

Поражения легких (60-80%): кашель, одышка, кровохарканье и боль в грудной клетке. Рентгенологически — инфильтраты в легких, внутри которых образуются полости распада, реже воспалительное поражение плевры. Иногда развивается диффузный альвеолит с массивным легочным кровотечением и тяжелой посгеморрагической анемией.

Рисунок 8.

Инфильтраты в легких, внутри которых видны полости распада

 

Рисунок 9.

Легочный капиллярит

 

Поражение почек (80%): чаще латентный гломерулонефрит, возможно развитие быстропрогрессирующего гломерулонефрита, острой почечной недостаточности и нефротического синдрома. Гломерулонефрит при гранулематозе Вегенера имеет «мягкое» течение артериальной гипертензии.

ЖКТ (20-25%): ишемический энтерит и колит с возможным развитием желудочно-кишечного кровотечения, перфорации стенки кишки, кишечной непроходимости, позднего стеноза пораженного сегмента кишки.

Поражение сердца: безболевая ишемия миокарда, стенокардия и инфаркт миокарда, перикардит, миокардит, вальвулит с преимущественным поражением аортального клапана и развитием аортальной регургитации, а также нарушения ритма и проводимости.

 

Лабораторные исследования

Анализ крови: ускорение СОЭ, лейкоцитоз.

Биохимия крови: увеличение уровня фибриногена, CРБ, фактора Виллебранда, эндотелина-1, циркулирующих в кровотоке десквамированных эндотелиальных клеток, число которых достоверно коррелирует с клинической активностью васкулита.

Иммунологические исследования: определение антител к цитоплазме нейтрофилов. Известны две их разновидности: среди больных гранулематозом Вегенера чаще выявляются антитела к протеиназе-3 и реже — антитела к миелопероксидазе.

Оценка функции почек: определение креатинина, электролитов сыворотки, СКФ, контроль общего анализа мочи.

 

Инструментальные исследования

«Золотой стандарт» — гистологическое исследование пораженной ткани (слизистой оболочки носа, ткани легкого, кожи или почки, грануляционной ткани орбиты глаза), получаемой в ходе оперативных вмешательств или путем биопсии, с обнаружением фибриноидного некроза и воспаления стенки сосудов в сочетании с периваскулярными и экстравазальными гранулемами.

 

Рисунок 10.

Воспалительные одноядерные гранулоциты и клеточные инфильтраты. Гематоксилин эозин, 20X

 

Рисунок 11.

Фибриноидный некроз у стенки сосуда с соответствующей инфильтрацией воспалительными клетками организацией. Гематоксилин и эозин, 20Х

 

Широко используются методы лучевой и радиоизотопной диагностики: рентгенография, КТ, МРТ, сцинтиграфия с галлием-67 и позитрон-эмиссионная томография с 18-фтордеоксиглюкозой.

 

Лечение

Индукция ремиссии. Основа лечения на этом этапе — глюкокортикоиды: преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг в течение 4-6 нед., затем снижение по 2,5 мг/нед. в течение 6 мес. до 10 мг/сут.

Монотерапия преднизолоном может быть эффективной при локальном варианте гранулематоза Вегенера, когда отсутствует угроза развития стеноза гортани, утраты зрения и/или слуха. В большинстве случаев, для индукции ремиссии требуется комбинированное назначение глюкокортикоидов с цитостатическими препаратами. В отсутствие угрозы нарушения функции жизненно важных органов предпочтение отдают метотрексату, как потенциально менее токсичному препарату. Метотрексат внутрь или подкожно 15-25 мг/нед. (недельная доза распределяется на три приема с интервалом 12 ч.) в течение 4-6 мес., с последующим постепенным снижением дозы до 7,5-10 мг/нед.

При тяжелом висцеральном (генерализованном) варианте васкулита показана комбинация глюкокортикоидов с циклофосфамидом: циклофосфамид внутрь 2 мг/кг (доза уменьшается в 1,5-2 раза у больных старше 60 лет и при количестве лейкоцитов периферической крови менее 4×109/л) в течение 4-6 мес.

Циклофосфамид следует назначать также при менее тяжелых вариантах болезни, если монотерапия преднизолоном или комбинация преднизолона с метотрексатом оказываются неэффективными.

Эффективность терапии генерализованного и тяжелого почечного вариантов может быть также повышена за счет присоединения «пульс»-терапии глюкокортикоидами и проведения сеансов плазмафереза: метилпреднизолон (преднизолон) 15 мг/кг внутривенно капельно 1 раз в сутки 3 дня подряд; 7-10 сеансов плазмафереза в течение 14 дней с удалением за сеанс 60 мл/кг плазмы и замещением 4,5 или 5%-ным раствором человеческого альбумина или свежезамороженной плазмы.

«Пульс»-терапия глюкокортикоидами и сеансы плазмафереза особенно показаны при развитии тяжелого альвеолярного кровотечения, но могут быть также использованы в комплексном лечении быстропрогрессирующего нефрита. «Пульс»-терапия высокими дозами глюкокортикоидов может быть использована и в случае быстро нарастающего стеноза гортани, когда этот метод лечения целесообразно комбинировать с местным (эндоскопическим) введением глюкокортикоидов или циклофосфамида.

Больным, не отвечающим на обычную терапию, назначают иммуноглобулины: иммуноглобулин человеческий нормальный внутривенно 1 г/кг 1 раз в месяц, 6-10 инфузий.

Другой метод лечения рефрактерных вариантов болезни предусматривает использование антагониста фактора некроза опухоли-α — инфликсимаба. Назначается он в форме внутривенных инфузий в дозе 200 мг каждые 4 нед. на протяжении 3 мес. или в дозе 5 мг/кг со следующими интервалами между инфузиями: 0–2–6–12–18–24 недели. При лечении инфликсимабом высок риск развития тяжелых оппортунистических инфекций.

В нескольких наблюдениях крайне тяжелого гранулематоза Вегенера, рефрактерного к обычной иммуносупрессивной терапии, получен положительный опыт применения сверхвысоких доз циклофосфамида с последующей пересадкой костного мозга или аутологичных стволовых клеток.

Поддержание ремиссии. Даже полная клинико-лабораторная ремиссия гранулематоза Вегенера требует продолжения иммуносупрессивной терапии. В ее отсутствие у подавляющего большинства больных развивается обострение васкулита. Как правило, необходим продолжительный прием глюкокортикоидов в поддерживающих дозах: преднизолон внутрь 5-10 мг/сут., длительно.

Для уменьшения кумулятивной дозы глюкокортикоидов назначают цитостатические препараты. Если ремиссия болезни была достигнута с помощью назначения метотрексата, целесообразно продолжить лечение этим препаратом в уменьшенной дозе: метотрексат внутрь 7,5 мг/нед. (недельная доза распределяется на три приема с интервалом 12 ч.), длительно. Если же для достижения ремиссии потребовалось назначение циклофосфамида, то для поддержания ремиссии рекомендуют заменять циклофосфамид на азатиоприн: азатиоприн внутрь 2 мг/кг, длительно.

Лечение обострений (рецидивов). У больных, находящихся на первоначальной терапии, с нетяжелыми рецидивами удается справиться с помощью временного повышения дозы преднизолона. Серьезные рецидивы могут потребовать возвращения к первоначальной терапии, нацеленной на индукцию ремиссии. В этой ситуации нередко прибегают к проведению внутривенной «пульс»-терапии циклофосфамидом в дозе 15 мг/кг в виде однократной инфузии (на 150-200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы); интервалы между инфузиями в среднем составляют 3-4 нед.; общее количество инфузий циклофосфамида может колебаться от 1 до 20. Такое лечение обладает меньшей эффективностью по сравнению с ежедневной пероральной терапией циклофосфамидом, однако «пульс»-терапия лучше переносится больными и вызывает меньше инфекционных осложнений.

Пример формулировки диагноза. Гранулематоз Вегенера локальный вариант с поражением мягких тканей левой орбиты, высокой степени активности, ассоциированный с антителами к протеиназе-3.

Сроки временной нетрудоспособности: локализованная форма — 20-30 дней, генерализованная форма — 60-90 дней.

Прогноз. Свыше 80% больных гранулематозом Вегенера живут более 5 лет. Тем не менее, несмотря на увеличение долгосрочной выживаемости, ремиссия с полным исчезновением проявлений болезни достижима лишь у небольшой части больных, и у многих пациентов отмечаются рецидивы — 1 и более. Отдаленные осложнения могут возникать из-за необратимого рубцевания в местах повреждения тканей (например, почечная недостаточность или подсвязочный стеноз гортани). Как правило, рецидивы протекают легче, чем первоначальные проявления заболевания, и представляют меньшую угрозу для жизненно важных органов. Число больных, у которых возникает рецидив, возрастает по мере увеличения продолжительности наблюдения. Рецидив может возникнуть даже спустя 20 лет после установления диагноза и начала лечения. Рецидивы могут быть спровоцированы интеркуррентными инфекциями. Более высокая частота рецидивов отмечается у больных с хроническим носительством в полости носа золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus).

 

Литература

 

1. Gottschlich S. Head and neck manifestations of Wegener’s Granulomatosis / S. Gottschlich, P. Ambrosch, D. Kramkowski, M. Laudien, T. Buchelt, W.L. Gross, B. Hellmich // Rhinology. — 2006. — Vol. 44. — P. 227-233.

2. Wegener F. Über eine eigenartige rhinogene Granulomatose mit besonderer Beteiligung des Arteriensystems und der Nieren. Beitr // Pathologic Anatomy. — 1939. — Vol. 102. — P. 36-68.

3. Reinhold-Keller E. Stable incidence of primary systemic vasculitides over five years: results from the German vasculitis register / E. Reinhold-Keller, K. Herlyn, R. Wagner-Bastmeyer, W.L. Gross // Arthritis Rheumatology. — 2005. — Vol. 53. — P. 93-99.

4. McDonald T.J. Nasal Manifestations of Wegener's Granulomatosis // Laryngoscope. — 1974. — Vol. 84. — P. 2101-2111.

5. Leavitt R. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegener's granulomatosis / R.A. Leavitt, Fauci D. Bloch // Arthritis Rheum. — 1990. — Vol. 33. — P. 1101-1107.

6. Gross W. ANCA and associated diseases immunodiagnostic and pathogenetic aspects / W. Gross, W. Schmitt, E. Csernok // Clinical  Experimental Immunology. — 2001. — Vol. 199 (3). — P. 1-2.

7. Hoffman G.S. Antineutrophil cytoplasmic antibodies /U. Specks, G.S. Hoffman // Arthritis Rheum. — 1998. — Vol. 41. — P. 1524-1537.

8. Lavanya K. ANCA-Positive Vasculitis / K. Lavanya, H. Lorraine, O. Caroline, S. Savage // Journal of American Society of Nephrology. — 2002. — Vol. 13. — P. 1953-1960.

9. Jennette J.C. Nomenclature of systemic vasculitides: the proposal of an International Consensus Conference / J.C. Jennette, R.J. Falk, K. Andrassy, P.A. Bacon et al. // Arthritis Rheumatology. — 1994. — Vol. 37. — P. 187-192.

10. Hoffman G.S. Inflammatory Diseases of Blood Vessels / G.S. Hoffma, C.M. Weyand. — 1st edition, New York, Marcel Dekker, Inc, 2001.

 

11. Savage C.O.S. Primary systemic vasculitis / C.O.S. Savage, L. Harper, D. Adu // Lancet. — 1997. — Vol. 349. — P. 553-558.

УДК 616.637

Е.В. АРХИПОВ

Казанский государственный медицинский университет

 

БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ: КАК ДИАГНОСТИРОВАТЬ И КОГДА ЛЕЧИТЬ?

 

Контактное лицо:

Архипов Евгений Викторович

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей врачебной практики Казанского государственного медицинского университета

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. +7-903-342-53-25, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Contact:

Arkhipov E.V.

PhD, assistant of the General Practice Department of Kazan State Medical University
49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. +7-903-342-53-25, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

В статье раскрыты вопросы диагностики и тактика лечения бессимптомной бактериурии, основанные на доказательной медицине.

Ключевые слова: инфекция мочевых путей, бессимптомная бактериурия, лечение.

 

E.V. ARKHIPOV

Kazan State Medical University

 

ASYMPTOMATIC BACTERIURIA

 

The article reveals the problems of diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria, evidence-based medicine.

Key words: urinary tract infection, asymptomatic bacteriuria, treatment.

 

Инфекция мочевых путей (ИМП) — синдром, включающий в себя острые инфекции верхних и нижних мочевых путей, мужских половых органов и бессимптомную бактериурию (ББУ). ИМП входят в перечень двадцати наиболее частых причин обращения к врачу общей практики, составляя до 2-6% обращений к семейным врачам [2].

В современной клинической практике широко обсуждаются вопросы скрининга ББУ у лиц с высоким риском развития клинически манифестной ИМП, вопросы диагностики и тактики ведения пациентов.

ББУ — бактериальная колонизация мочевыводящих путей и, соответственно, обнаружение бактерий в титре 10⁵ колониеобразуещих единиц (КОЕ) в 1 мл образца мочи, полученным в условиях, исключающих контаминацию, или обнаружение бактериурии при микроскопии без клинико-лабораторных признаков заболевания мочевой системы.

ББУ выявляют случайно или в результате скрининга, при этом жалобы, дизурия и другие клинико-лабораторные признаки заболевания и нарушения функции почек и мочевых путей отсутствуют.

Распространенность ББУ варьирует в широких пределах в разных популяциях и зависит от пола и возраста, половой активности, функциональных и структурных нарушений, сопутствующей патологии. В раннем детстве ББУ встречается крайне редко (0,001% у мальчиков в возрасте до 5 лет; 1-4% девочек) и развивается, как правило, на фоне врожденных аномалий развития мочевыводящей системы [1]. Для молодых здоровых мужчин ББУ не характерна, однако у пожилых ее частота нарастает с 3,6 до 19%, что обусловлено развитием гиперплазии предстательной железы и нарушением уродинамики. Среди здорового женского населения распространенность ББУ также увеличивается с возрастом — от 1% среди школьниц до 16% и более среди женщин 70 лет и старше. У молодых женщин ББУ тесно связана с сексуальной активностью: 5% здоровых пременопаузальных замужних женщин против 0,7% монахинь. При беременности частота ББУ составляет 2-9% и более. ББУ характерна для женщин с сахарным диабетом — 9-27%, значительно превышая таковую у здоровых женщин. У 28% диализных больных ББУ сочетается с лейкоцитурией за счет уменьшения диуреза и недостатка адекватного пассажа мочи. ББУ также характерна для пациентов с повреждениями спинного мозга с нарушениями функций тазовых органов или мочевыми катетерами (кратковременная установка катетера — частота ББУ составляет 9-23%; при долговременных катетерах ББУ выявляется в 100%).

К факторам риска развития ББУ могут быть отнесены женский пол и сексуальная активность (распространенность ББУ выше у замужних женщин), сопутствующая патология — сахарный диабет (увеличение распространенности среди женщин моложе 65 лет от 2-6% до 7,9-17,7%), возраст (увеличение частоты возникновения у женщин и мужчин), наличие катетера (у 3-6% людей имеется бактериурия при ежедневной катетеризации; все пациенты с постоянным катетером имеют бактериурию) [8].

Согласно критериям Американского общества инфекционных болезней (IDSA, 2005), диагноз ББУ может быть установлен в следующих случаях:

— у женщин при выделении одного и того же штамма бактерий в титре ≥10⁵ КОЕ/мл не менее чем в двух образцах средней порции мочи, последовательно собранных в асептических условиях с промежутком более 24 часов ^2b,B(табл. 1 и 2) [6];

— у мужчин при однократном выделении бактериального штамма в количестве ≥10³ КОЕ/мл ^2a,B [4];

— у лиц при однократном выделении бактериального штамма в количестве ≥10² в образце мочи, полученном при катетеризации мочевого пузыря ^2a,B [6];

— у пациентов с постоянным уретральным катетером концентрация уропатогенов ≥10⁵ КОЕ/мл при посеве мочи ^2b,B [6];

— у пациентов при выделении бактериального штамма в титре 10⁵ КОЕ/мл при посеве мочи, полученной при катетеризации в асептических условиях ^2а,B [6].

 

Таблица 1. Уровни доказательности данных

 

Таблица 2. Степень рекомендаций

 

В структуре возбудителей ББУ у женщин наиболее часто выделяется Escherichiacoli (80-85%), при этом высеваемые штаммы характеризуются меньшей вирулентностью, чем штаммы Escherichiacoli, выделенные при острой ИМП [1]. У беременных чаще высевается Escherichiacoli— 65-70%, реже — Klebsiellapneumonia (до 10%) [3]. В качестве возможных причин рецидивов ИМП при беременности предполагают инфицирование Proteus mirabilis и Enterococcus faecalis. Для мужчин при ББУ наиболее характерно выделение Proteus mirabilis, а также коагулазонегативных стафилококков, грамотрицательных микроорганизмов и Enterococcus spp. При наличии постоянного катетера вне зависимости от пола обычно отмечается полимикробная бактериурия, и наиболее часто в этих случаях высеваются Pseudomonas aeruginosa и уреазо-продуцирующие микроорганизмы (Proteus mirabilis, Providencia stuartii, Morganella morganii).

Как правило, ББУ вызвана одним штаммом уропатогена, присутствие в моче двух и более видов микроорганизмов, особенно Lactobacilli, Corynebacteria species, Gardnerella, свидетельствует о контаминации мочи флорой с аногенитальной области.

Проведение скрининга на выявление ББУ оправдано только у беременных (оптимальный срок беременности для скрининга — 12-16 недель) ввиду угрозы тяжелых осложнений у матери (сепсис, ДВС-синдром, шок, респираторный дистресс-синдром, смерть) и плода (низкий вес новорожденных) ^1a,А [9]; у пациентов перед проведением инвазивных вмешательств на органах мочеполовой системы, в т.ч. имеющих высокий риск развития кровотечения при повреждении слизистой ^1b,А [6]; диализным пациентам с ББУ перед операцией трансплантации почки и с целью профилактики септических осложнений на фоне последующей иммуносупрессивной терапии. В остальных случаях скрининг на выявление ББУ не проводится.

Эмпирическая антимикробная терапия у пациентов с ББУ не проводится.

Лечение ББУ обязательно у беременных женщин, поскольку риск развития восходящей острой ИМП составляет 20-40% [7]. При назначении антибактериальной терапии учитываются результаты микробиологического посева мочи, чувствительность уропатогена и его резистентность к антимикробному препарату. Кроме того, при выборе антимикробного препарата у беременных учитывается безопасность используемого препарата (критерии FDA— Food and Drug Administration) для плода, высокая активность и низкий уровень резистентности возбудителя к препарату, концентрация препарата в моче и комплаентность. Выбор препаратов, применение которых безопасно во время беременности, ограничен. При отсутствии достоверной информации о безопасности антибактериального препарата во время беременности, он не назначается.

Абсолютно противопоказанными к применению во время беременности являются:

— фторхинолоны (хондротоксичекое действие, развитие артропатии у плода);

— оксолиновая кислота и пипемидиновая кислота (фетотоксические эффекты);

— тетрациклины (дефекты формирования скелета, зубной эмали у плода);

— ко-тримоксазола в I (влияние на развитие нервной трубки у плода) и III (гипербилирубинемия и ядерная желтуха у плода);

— аминогликозиды (риск ото- и нефротоксичности, нарушения нейромышечного проведения, повреждения VIII пары черепно-мозговых нервов у плода);

— нитроксолин (периферические полиневриты и атрофия зрительного нерва).

Курс антибактериальной терапии ББУ у беременных составляет от 3 до 7 дней. Цель леченая — эрадикация ББУ. Безопасными в лечении ББУ являются:

ü      Фосфомицина трометамол 3 г однократно;

ü      Нитрофурантоин (после 36 недели беременности использование нежелательно, поскольку возможно развитие гемолитической анемии у плода и новорожденного) 100 мг 2 раза в сутки;

ü      Цефалоспорины II-IIIпоколения (цефуроксим 250 мг 2 раза в день; цефиксим 400 мг 1 раз в сутки; цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки);

ü      Защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 500 мг 2 раза в сутки).

После проведенного лечения ББУ у беременных следует провести контрольное культуральное исследование мочи ^4,А [5]. При повторном обнаружении бактериурии (16-33% случаев) назначается повторное лечение на основании чувствительности выявленных в моче микроорганизмов к антибиотикам. При повторяющейся ББУ во время беременности возможно применение низкодозовой антибактериальной терапии до родов и в течение 2-х недель после родов с ежемесячным бактериологическим контролем, исключение структурно-функциональных нарушений, способствующих нарушению пассажа мочи.

Препаратами 1-го выбора в лечении ББУ у небеременных (пациенты перед проведением инвазивных вмешательств на органах мочеполовой системы, в т.ч. с высоким риском развития кровотечения при повреждении слизистой; лица перед трансплантацией почки; пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию) являются фторированные хинолоны. В качестве препаратов 2-й линии могут быть использованы нитрофураны, фосфомицина трометамол, пероральные цефалоспорины III поколения. Продолжительность курса антимикробной терапии ББУ — от 1 дня (фосфомицина трометамол) до 3-х (фторхинолоны) или 7-ми дней (нитрофураны, цефалоспорины). При возникновении рецидива ББУ длительность курса антибактериальной терапии составляет 7-10 дней.

Таким образом, лечение ББУ показано у беременных женщин, у лиц перед проведением инструментальных урологических процедур и оперативных вмешательств, перед трансплантацией почки.

 

Литература

1.                   Волгина Г.В. Бессимптомная бактериурия — современная тактика диагностики и лечения // Нефрология и диализ. — Т. 14, № 1. — 2012. — С. 6-14.

2.                   Рафальский В.В. Резистентность возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP-I, UTIAP-II/ В.В. Рафальский, Л.С. Страчунский, О.И. Кречикова и др. // Урология. — 2004. — № 2. — С. 1-5.

3.                   Палагин И.С. Современное состояние антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты исследования «ДАРМИС» (2010–2011) / И.С. Палагин, М.В. Сухорукова, А.В. Дехнич и др. // Клиническая микробиологи и антимикробная химиотерапия. — 2012. — Т. 14, № 4. — С. 280-303.

4.                   Gleckman R. Reliability of a single urine culture in establishing diagnosis of asymptomatic bacteriuria in adult males/ R.Gleckman, A.Esposito, M.Crowley, G.A. Natsios// J. Clin. Microbiol.— 1979. — May;9(5). — Р. 596-597.

5.                   GrabeM. EAU. Guidelines on urological infections / European Association of Urology Guidelines / M.Grabe, T.Bjerklund-Johansen, H. Botto etal. // European Association of Urology. — 2013. — 106 p.

6.                   Nicolle L. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults / L. Nicolle, S. Bradley, R. Colgan et al. // Clin. Infect. Dis. — 2005. — Vol. 40. — P.643-654.

7.                   Patterson T.F. Detection, significance, and therapy of bacteriuria in pregnancy / L. Nicolle, S. Bradley, R. Colgan et al. // Infect. Dis. Clin. North Am. — 1997. — Vol. 11. — P.593-608.

8.                   Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of suspected bacterial urinary tract infection in adults. — Edinburgh: SIGN. — 2012. — 45 p.

9.                   Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy / F. Smaill, J.C. Vazquez // Cochrane Database System Review. — 2007; (2): CD000490.

 

 

УДК 616.637

Е.В. АРХИПОВ

Казанский государственный медицинский университет

 

БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ: КАК ДИАГНОСТИРОВАТЬ И КОГДА ЛЕЧИТЬ?

 

Контактное лицо:

Архипов Евгений Викторович

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей врачебной практики Казанского государственного медицинского университета

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. +7-903-342-53-25, e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Contact:

Arkhipov E.V.

PhD, assistant of the General Practice Department of Kazan State Medical University 
49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. +7-903-342-53-25, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

В статье раскрыты вопросы диагностики и тактика лечения бессимптомной бактериурии, основанные на доказательной медицине.

Ключевые слова: инфекция мочевых путей, бессимптомная бактериурия, лечение.

 

E.V. ARKHIPOV

Kazan State Medical University

 

ASYMPTOMATIC BACTERIURIA

 

The article reveals the problems of diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria, evidence-based medicine.

Key words: urinary tract infection, asymptomatic bacteriuria, treatment.

 

Инфекция мочевых путей (ИМП) — синдром, включающий в себя острые инфекции верхних и нижних мочевых путей, мужских половых органов и бессимптомную бактериурию (ББУ). ИМП входят в перечень двадцати наиболее частых причин обращения к врачу общей практики, составляя до 2-6% обращений к семейным врачам [2].

В современной клинической практике широко обсуждаются вопросы скрининга ББУ у лиц с высоким риском развития клинически манифестной ИМП, вопросы диагностики и тактики ведения пациентов.

ББУ — бактериальная колонизация мочевыводящих путей и, соответственно, обнаружение бактерий в титре 10⁵ колониеобразуещих единиц (КОЕ) в 1 мл образца мочи, полученным в условиях, исключающих контаминацию, или обнаружение бактериурии при микроскопии без клинико-лабораторных признаков заболевания мочевой системы.

ББУ выявляют случайно или в результате скрининга, при этом жалобы, дизурия и другие клинико-лабораторные признаки заболевания и нарушения функции почек и мочевых путей отсутствуют.

Распространенность ББУ варьирует в широких пределах в разных популяциях и зависит от пола и возраста, половой активности, функциональных и структурных нарушений, сопутствующей патологии. В раннем детстве ББУ встречается крайне редко (0,001% у мальчиков в возрасте до 5 лет; 1-4% девочек) и развивается, как правило, на фоне врожденных аномалий развития мочевыводящей системы [1]. Для молодых здоровых мужчин ББУ не характерна, однако у пожилых ее частота нарастает с 3,6 до 19%, что обусловлено развитием гиперплазии предстательной железы и нарушением уродинамики. Среди здорового женского населения распространенность ББУ также увеличивается с возрастом — от 1% среди школьниц до 16% и более среди женщин 70 лет и старше. У молодых женщин ББУ тесно связана с сексуальной активностью: 5% здоровых пременопаузальных замужних женщин против 0,7% монахинь. При беременности частота ББУ составляет 2-9% и более. ББУ характерна для женщин с сахарным диабетом — 9-27%, значительно превышая таковую у здоровых женщин. У 28% диализных больных ББУ сочетается с лейкоцитурией за счет уменьшения диуреза и недостатка адекватного пассажа мочи. ББУ также характерна для пациентов с повреждениями спинного мозга с нарушениями функций тазовых органов или мочевыми катетерами (кратковременная установка катетера — частота ББУ составляет 9-23%; при долговременных катетерах ББУ выявляется в 100%).

К факторам риска развития ББУ могут быть отнесены женский пол и сексуальная активность (распространенность ББУ выше у замужних женщин), сопутствующая патология — сахарный диабет (увеличение распространенности среди женщин моложе 65 лет от 2-6% до 7,9-17,7%), возраст (увеличение частоты возникновения у женщин и мужчин), наличие катетера (у 3-6% людей имеется бактериурия при ежедневной катетеризации; все пациенты с постоянным катетером имеют бактериурию) [8].

Согласно критериям Американского общества инфекционных болезней (IDSA, 2005), диагноз ББУ может быть установлен в следующих случаях:

— у женщин при выделении одного и того же штамма бактерий в титре ≥10⁵ КОЕ/мл не менее чем в двух образцах средней порции мочи, последовательно собранных в асептических условиях с промежутком более 24 часов ^2b,B(табл. 1 и 2) [6];

— у мужчин при однократном выделении бактериального штамма в количестве ≥10³ КОЕ/мл ^2a,B [4];

— у лиц при однократном выделении бактериального штамма в количестве ≥10² в образце мочи, полученном при катетеризации мочевого пузыря ^2a,B [6];

— у пациентов с постоянным уретральным катетером концентрация уропатогенов ≥10⁵ КОЕ/мл при посеве мочи ^2b,B [6];

— у пациентов при выделении бактериального штамма в титре 10⁵ КОЕ/мл при посеве мочи, полученной при катетеризации в асептических условиях ^2а,B [6].

 

Таблица 1. Уровни доказательности данных

 

Таблица 2. Степень рекомендаций

 

В структуре возбудителей ББУ у женщин наиболее часто выделяется Escherichiacoli (80-85%), при этом высеваемые штаммы характеризуются меньшей вирулентностью, чем штаммы Escherichiacoli, выделенные при острой ИМП [1]. У беременных чаще высевается Escherichiacoli— 65-70%, реже — Klebsiellapneumonia (до 10%) [3]. В качестве возможных причин рецидивов ИМП при беременности предполагают инфицирование Proteus mirabilis и Enterococcus faecalis. Для мужчин при ББУ наиболее характерно выделение Proteus mirabilis, а также коагулазонегативных стафилококков, грамотрицательных микроорганизмов и Enterococcus spp. При наличии постоянного катетера вне зависимости от пола обычно отмечается полимикробная бактериурия, и наиболее часто в этих случаях высеваются Pseudomonas aeruginosa и уреазо-продуцирующие микроорганизмы (Proteus mirabilis, Providencia stuartii, Morganella morganii).

Как правило, ББУ вызвана одним штаммом уропатогена, присутствие в моче двух и более видов микроорганизмов, особенно Lactobacilli, Corynebacteria species, Gardnerella, свидетельствует о контаминации мочи флорой с аногенитальной области.

Проведение скрининга на выявление ББУ оправдано только у беременных (оптимальный срок беременности для скрининга — 12-16 недель) ввиду угрозы тяжелых осложнений у матери (сепсис, ДВС-синдром, шок, респираторный дистресс-синдром, смерть) и плода (низкий вес новорожденных) ^1a,А [9]; у пациентов перед проведением инвазивных вмешательств на органах мочеполовой системы, в т.ч. имеющих высокий риск развития кровотечения при повреждении слизистой ^1b,А [6]; диализным пациентам с ББУ перед операцией трансплантации почки и с целью профилактики септических осложнений на фоне последующей иммуносупрессивной терапии. В остальных случаях скрининг на выявление ББУ не проводится.

Эмпирическая антимикробная терапия у пациентов с ББУ не проводится.

Лечение ББУ обязательно у беременных женщин, поскольку риск развития восходящей острой ИМП составляет 20-40% [7]. При назначении антибактериальной терапии учитываются результаты микробиологического посева мочи, чувствительность уропатогена и его резистентность к антимикробному препарату. Кроме того, при выборе антимикробного препарата у беременных учитывается безопасность используемого препарата (критерии FDA— Food and Drug Administration) для плода, высокая активность и низкий уровень резистентности возбудителя к препарату, концентрация препарата в моче и комплаентность. Выбор препаратов, применение которых безопасно во время беременности, ограничен. При отсутствии достоверной информации о безопасности антибактериального препарата во время беременности, он не назначается.

Абсолютно противопоказанными к применению во время беременности являются:

— фторхинолоны (хондротоксичекое действие, развитие артропатии у плода);

— оксолиновая кислота и пипемидиновая кислота (фетотоксические эффекты);

— тетрациклины (дефекты формирования скелета, зубной эмали у плода);

— ко-тримоксазола в I (влияние на развитие нервной трубки у плода) и III (гипербилирубинемия и ядерная желтуха у плода);

— аминогликозиды (риск ото- и нефротоксичности, нарушения нейромышечного проведения, повреждения VIII пары черепно-мозговых нервов у плода);

— нитроксолин (периферические полиневриты и атрофия зрительного нерва).

Курс антибактериальной терапии ББУ у беременных составляет от 3 до 7 дней. Цель леченая — эрадикация ББУ. Безопасными в лечении ББУ являются:

•      Фосфомицина трометамол 3 г однократно;

•      Нитрофурантоин (после 36 недели беременности использование нежелательно, поскольку возможно развитие гемолитической анемии у плода и новорожденного) 100 мг 2 раза в сутки;

•      Цефалоспорины II-IIIпоколения (цефуроксим 250 мг 2 раза в день; цефиксим 400 мг 1 раз в сутки; цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки);

•      Защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 500 мг 2 раза в сутки).

После проведенного лечения ББУ у беременных следует провести контрольное культуральное исследование мочи ^4,А [5]. При повторном обнаружении бактериурии (16-33% случаев) назначается повторное лечение на основании чувствительности выявленных в моче микроорганизмов к антибиотикам. При повторяющейся ББУ во время беременности возможно применение низкодозовой антибактериальной терапии до родов и в течение 2-х недель после родов с ежемесячным бактериологическим контролем, исключение структурно-функциональных нарушений, способствующих нарушению пассажа мочи.

Препаратами 1-го выбора в лечении ББУ у небеременных (пациенты перед проведением инвазивных вмешательств на органах мочеполовой системы, в т.ч. с высоким риском развития кровотечения при повреждении слизистой; лица перед трансплантацией почки; пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию) являются фторированные хинолоны. В качестве препаратов 2-й линии могут быть использованы нитрофураны, фосфомицина трометамол, пероральные цефалоспорины III поколения. Продолжительность курса антимикробной терапии ББУ — от 1 дня (фосфомицина трометамол) до 3-х (фторхинолоны) или 7-ми дней (нитрофураны, цефалоспорины). При возникновении рецидива ББУ длительность курса антибактериальной терапии составляет 7-10 дней.

Таким образом, лечение ББУ показано у беременных женщин, у лиц перед проведением инструментальных урологических процедур и оперативных вмешательств, перед трансплантацией почки.

 

Литература

1.                   Волгина Г.В. Бессимптомная бактериурия — современная тактика диагностики и лечения // Нефрология и диализ. — Т. 14, № 1. — 2012. — С. 6-14.

2.                   Рафальский В.В. Резистентность возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP-I, UTIAP-II/ В.В. Рафальский, Л.С. Страчунский, О.И. Кречикова и др. // Урология. — 2004. — № 2. — С. 1-5.

3.                   Палагин И.С. Современное состояние антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты исследования «ДАРМИС» (2010–2011) / И.С. Палагин, М.В. Сухорукова, А.В. Дехнич и др. // Клиническая микробиологи и антимикробная химиотерапия. — 2012. — Т. 14, № 4. — С. 280-303.

4.                   Gleckman R. Reliability of a single urine culture in establishing diagnosis of asymptomatic bacteriuria in adult males/ R.Gleckman, A.Esposito, M.Crowley, G.A. Natsios// J. Clin. Microbiol.— 1979. — May;9(5). — Р. 596-597.

5.                   GrabeM. EAU. Guidelines on urological infections / European Association of Urology Guidelines / M.Grabe, T.Bjerklund-Johansen, H. Botto etal. // European Association of Urology. — 2013. — 106 p.

6.                   Nicolle L. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults / L. Nicolle, S. Bradley, R. Colgan et al. // Clin. Infect. Dis. — 2005. — Vol. 40. — P.643-654.

7.                   Patterson T.F. Detection, significance, and therapy of bacteriuria in pregnancy / L. Nicolle, S. Bradley, R. Colgan et al. // Infect. Dis. Clin. North Am. — 1997. — Vol. 11. — P.593-608.

8.                   Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of suspected bacterial urinary tract infection in adults. — Edinburgh: SIGN. — 2012. — 45 p.

9.                   Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy / F. Smaill, J.C. Vazquez // Cochrane Database System Review. — 2007; (2): CD000490.

УДК 616.12-008

С.И. ДРОЗДЕЦКИЙ¹, К.А. КИСЕЛЬКОВА²

¹Нижегородская государственная медицинская академия

²Городская больница № 4, г. Нижний Новгород

 

Возвратная стенокардия у больных сахарным диабетом: некоторые вопросы патогенеза и подходы к лечению

 

 

В статье рассмотрены некоторые причины возникновения возвратной стенокардии после операций реваскуляризации миокарда у больных сахарным диабетом, трудности дифференциальной диагностики, особенности многофакторного поражения сосудов сердца и подходы к лечению коронарной патологии в сочетании с сахарным диабетом на основе Новых (2013 г.) Европейских рекомендаций по ведению больных со стабильной ИБС.

Ключевые слова: возвратная стенокардия, сахарный диабет 2 типа, ишемическая болезнь сердца, оптимальная медикаментозная терапия, ранолазин.

 

S.I. DROZDETSKIY¹, K.A.KISELKOVA²

¹Nizhny Novgorod State Medical Academy

²City Hospital № 4, Nizhny Novgorod

 

Recurrent stenocardia at patients with diabetes mellitus: some questions of the pathogenies and approaches to treatment

 

The article discusses some of the causes of recurrent angina after myocardial revascularization in patients with diabetes mellitus, the difficulty of differential diagnosis, especially multifactorial vascular lesions of the heart and approaches to the treatment of coronary disease in combination with diabetes mellitus based on the new (2013) European guidelines for the management of patients with stable coronary artery disease.

Key words: recurrent angina, diabetes mellitus type 2, coronary heart disease, optimal medical therapy, ranolazine.

 

Контактное лицо:

Киселькова Кира Александровна

врач эндокринолог Городской больницы № 4

603086, г. Нижний Новгород, ул. Бульвар Мира, д. 6/29, тел. +7-910-144-57-43, e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Contact:

Kiselkova K.A.

Endocrinologist of the City Hospital № 4

6/29 Bul'var Mira St., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603086, tel. +7-910-144-57-43, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

Число пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) неуклонно увеличивается и составляет 6-8% взрослого населения Земли.

В структуре смертности больных СД основное место занимают сердечно-сосудистые заболевания, которые являются причиной смерти у 52% больных СД [1]. Смертность от инфаркта миокарда (ИМ) среди больных СД в 1,5-2 раза выше, чем среди больных, не страдающих СД, как в острой стадии коронарного процесса [2], так и при длительном наблюдении [3].

В исследовании TAMI (Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction study) [4] внутрибольничная смертность после ИМ была почти вдвое выше у больных СД, при этом у них чаще наблюдалась застойная сердечная недостаточность, а частота клинически подтвержденного повторного ИМ была в 2 раза выше. Аналогичные результаты получены в других крупномасштабных исследованиях.

В совместных рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изучению СД (European Society of Cardiology (EASC) and the European Association for the study of diabetes (EASD)) [5] свысокимуровнемдоказательностиопределеныследующиепозиции:

1. Существует определенная взаимосвязь между гипергликемией и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). На каждый 1% гликированного гемоглобина (НЬА1с) риск ССЗ увеличивается в 1,31 раза (р<0,001).

2. Риск ССЗ у мужчин с СД в 2-3 раза, а у женщин в 3-5 раз выше, чем у лиц без СД.

3. Уровень постпрандиальной гликемии в большей степени является фактором риска ССЗ, чем гликемия натощак, и повышение уровня постпрандиальной гликемии также повышает риск развития ССЗ у лиц с нормальным уровнем гликемии натощак. «СД и ССЗ являются двумя сторонами одной «монеты», — говорится в вышеупомянутом документе. Ведущая роль ранней сердечно-сосудистой смертности у абсолютного большинства больных СД2 позволила Американской ассоциации кардиологов рассматривать СД в качестве эквивалента ССЗ [4].

Несмотря на значительное снижение смертности от ССЗ в США и странах Европейского Сообщества (ЕС), количество смертей от ишемической болезни сердца (ИБС) в целом не снижается. Первое и основное проявление заболевания — хроническая стабильная стенокардия (СС), которой страдает каждый второй пациент с ИБС.

Несмотря на то что традиционная терапия СС (нитраты, бета-адреноблокаторы (БАБ) и антагонисты кальция (АК)) существенно улучшает качество жизни пациентов, повышает их толерантность к физической нагрузке, ее эффект в плане продления жизни или профилактики возникновения ОИМ не доказан. В отличие от таких мер, как прекращение курения, ежедневный прием аспирина и статинов, которые снижают смертность, количество случаев возникновения ОИМ и необходимость реваскуляризации миокарда.

Ежегодно в мире производится свыше 1500000 операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) или чрескожной коронарной ангиопластики (ЧТКА). Независимо от вида хирургического вмешательства повсеместно нарастает количество пациентов с так называемой возвратной стенокардией, обусловленной рядом причин (табл. 1) [6].

 

 

 

 

Таблица 1.

Причины возвратной стенокардии

После стентирования	1.  внутристентовые тромбозы 2.  рестеноз 3.  прогрессирование атеросклероза в других сегментах 4.  микроваскулярная стенокардия
После АКШ	1.                 плохое дистальное русло (в течение 1 мес. после операции) 2.                 шунтирование непосредственно места поражения или неполная васкуляризация (1-12 мес.) 3.                 дегенеративные изменения шунтов или прогрессирование заболевания в других коронарных сегментах (после 12 мес.)
Некоронарные причины	1.                 гипертрофия левого желудочка (включая гипертрофическую кардиомиопатию) 2.                 микрососудистая дисфункция (синдром «Х») 3.                 болезни аортального клапана и раптура аорты 4.                 перикардит
Некардиальные причины	1.                 ГЭРБ и язвенная болезнь 2.                 Холецистит и панкреатит 3.                 ХОБЛ и пневмония 4.                 Плевриты и пневмоторакс 5.                 Стернальная боль после АКШ и перелом ребра 6.                 Herpes zoster и синдром Титце 7.                 Фибромиалгия 8.                 Панические атаки, тревожно-депрессивное состояние

 

Больные сахарным диабетом (СД) предрасположены к диффузной и быстро прогрессирующей форме атеросклероза, что значительно увеличивает вероятность хирургической реваскуляризации миокарда. Тем не менее уникальная патофизиология атеросклероза у пациентов с СД изменяет ответ на повреждение артерии вследствие чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Многочисленные исследования показали, что СД является независимым фактором риска развития рестеноза после успешной баллонной ангиопластики или стентирования коронарных артерий, значимо повышает потребность в повторной реваскуляризации миокарда и ухудшает клинические исходы [7].

Следует отметить, что с развитием интервенционных методов частота рестеноза и следующая за ним повторная реваскуляризация значительно снизились, но за исключением больных с СД. Многочисленные исследования показали, что пациенты с СД чаще подвергаются повторным операциям и имеют больший интервенционный риск в течение первых 6 месяцев, что соответствует периоду, в котором фактор рестеноза наиболее активен. Уже один из первых регистров коронарной ангиопластики, NHLBI Angioplasty Registry (1985 г.), показал, что частота ангиографического рестеноза у пациентов с СД составляет 47% по сравнению с 32% у больных без диабета. В последующие 25 лет была зафиксирована еще большая частота рестеноза у больных с СД — до 71%. В исследовании Van Belle Е. у 485 пациентов с СД, подвергнутых коронарной ангиопластике без стентирования, рестеноз встречается в 68% случаях [8].

Процесс рестеноза является более тяжелым у пациентов с диабетом, чаще приводя к полной окклюзии сосуда после коронарной ангиопластики с использованием стентов без лекарственного покрытия и к развитию инфаркта миокарда, снижению функции левого желудочка, сердечной недостаточности и увеличенной отдаленной летальности. В серии пациентов, перенесших коронарную ангиопластику с имплантацией стентов без лекарственного покрытия (715 с СД и 2839 без СД), летальность через 1 год была в 2 раза выше у пациентов с СД (5,7 против 2,9%, р<0,001), показатель частоты нефатального инфаркта миокарда был также значительно выше у больных с СД (8,0 против 4,6%) [9].

Рестеноз после коронарной ангиопластики связан с большим количеством клинических, анатомических и хирургических факторов. Факторы, связанные с пациентом, включают в себя демографические данные, сопутствующие заболевания, серологические маркеры, а также генетический полиморфизм. Тем не менее, самым значимым фактором развития рестеноза является СД [7]. В совокупном анализе ряда крупных исследований коронарной ангиопластики с применением стентов без лекарственного покрытия было показано, что СД является самым сильным предиктором рестеноза, с почти 50% риском повторной реваскуляризации целевого поражения в период наблюдения до 1 года [10].

Пик коронарного рестенозирования приходится на 4–6-й месяц постоперационного периода [11]; в дальнейшем сужение если и происходит, то очень медленно. Установлено, что в течение 10-15 лет после хирургической реваскуляризации возвратная стенокардия наблюдается более чем у 50% больных. Она, как правило, имеет рефрактерное течение, т.е. плохо поддается традиционной антиангинальной терапии [12]. Драматическую ситуацию в плане высокого риска рестеноза чаще создает сахарный диабет, часто сопутствующий ИБС [13]. Причем, рефрактерное к традиционной антиангинальной терапии течение стабильной стенокардии особенно часто встречается именно у больных сахарным диабетом.

Установлено, что у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа риск развития атеросклероза в 2-3 раза выше, чем без него, как и рестеноза венозных графтов после АКШ [6]. Ввиду часто выявляемого при СД диффузного поражения коронарного русла и высокого риска интраоперационных осложнений повторная хирургическая реваскуляризация, как правило, не показана, несмотря на рефрактерное к традиционной медикаментозной терапии течение. Возвратная стенокардия у таких больных встречается также чаще, чем обычно. При сахарном диабете наблюдаются глубокие нарушения не только коронарной макро- и микроциркуляции, но и функционирования кардиомиоцитов (КМЦ), что в итоге может привести к выраженной дисфункции миокарда. «Диабетическое сердце» имеет свои особенности нарушений метаболизма в КМЦ. Метаболические нарушения на клеточном уровне определяются характером течения сахарного диабета. Поскольку нарушены транспорт глюкозы и интенсивность гликолиза, основным источником образования АТФ в КМЦ являются свободные жирные кислоты (ЖК). Их высокое содержание в плазме крови и повышенное окисление вызывают значительные нарушения метаболизма КМЦ, особенно в период ишемии миокарда, что приводит к снижению сердечного выброса.

Патофизиологические процессы, происходящие в коронарной бляшке, вызывают огромный интерес на протяжении последних нескольких десятилетий. Жировая полоска постепенно увеличивается и превращается в обструктивную атеросклеротическую бляшку, вызывающую ишемию миокарда и стенокардию. На любой стадии этого прогрессирования разрыв бляшки, ее трещина или эрозия могут привести к тромботической окклюзии и способствовать развитию острых коронарных синдромов. Тем не менее, обструктивная бляшка является всего лишь одним из проявлений атеросклеротического заболевания.

Так, по данным M. Marzini и соавт. (2012) [14], изучавшими связь между обструктивным коронарным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца, обструктивная бляшка является всего лишь одним из компонентов атеросклеротической обструкции. Установлено, что целый ряд других механизмов атеросклероза, включая «спонтанный» тромбоз, коронарный вазоспазм, воспаление, микрососудистую дисфункцию, эндотелиальную дисфункцию и ангиогенез, также способны форсировать развитие ишемии миокарда.

Дисфункция эндотелия, которая играет важную роль в развитии ИБС в связи с регуляцией сосудистого тонуса, активности тромбоцитов, адгезии лейкоцитов и тромбоза, является предиктором ИБС у пациентов с обструктивным атеросклерозом или без него. Воспаление также является важнейшим компонентом этого патологического процесса. Макрофаги, образовавшиеся из моноцитов, и Т-лимфоциты вырабатывают и секретируют молекулы медиаторов, такие как цитокины, хемоцины, факторы роста, ферменты и дезинтегрины, которые активируют эндотелиальные клетки, повышают сосудистую реактивность и вызывают пролиферацию гладкомышечных клеток и приводят к прогрессированию поражений. В частности, было показано, что С-реактивный белок в плазме является одним из факторов риска ИБС у мужчин среднего возраста без ИБС, и его уровни были повышены у пациентов со стенокардией независимо от наличия обструктивных поражений. Наконец, вазомоторная дисфункция, которая традиционно считается предшественником атеросклероза, является независимым предиктором ИБС.

Учитывая противоречия, связанные с подходом, ориентированным на центральную роль обструктивной бляшки, M. Marzilliи соавт. представляется вполне обоснованным сдвиг парадигмы в сторону многофакторного характера ИБС [14]. Если в центре этой модели разместить кардиомиоцит, то все потенциальные патологические воздействия, которые могут привести к нестабильной стенокардии, острому инфаркту миокарда, возвратной стенокардии, внезапной смерти, могут быть учтены, начиная с обструктивного атеросклероза, также включая воспаление, эндотелиальную дисфункцию, микрососудистую дисфункцию, дисфункцию тромбоцитов, тромбоз и вазомоторную дисфункцию [14]. Возможно, в большей степени, эти механизмы задействованы у больных ИБС в сочетании с СД.

В связи с вышеизложенным, рассмотрим подходы к лечению ИБС у лиц с СД. В исследование BARI 2D было включено 2368 пациентов со стабильной ИБС, страдающих СД 2 типа [15]. Пациенты были рандомизированы к оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ), или, помимо ОМТ им проводилась реваскуляризация миокарда в виде ЧКВ или АКШ на усмотрение лечащего врача. Через 5 лет выживаемость между группами достоверно не различалась: 88,3% в группе реваскуляризации и 87,8% в группе медикаментозного лечения (p=0,97). Доля пациентов без неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (смерть, ИМ, инсульт) также достоверно не различалась (77,2% в группе реваскуляризации против 75,9% в группе медикаментозной терапии, p=0,70). При отдельном анализе групп ЧКВ и оптимальной медикаментозной терапии также достоверной разницы выявлено не было. Таким образом, было показано, что в группе больных СД 2 типа проведение ЧКВ не приводит к улучшению отдаленного прогноза по сравнению с ОМТ. Добавим, что в данном исследовании оптимальная медикаментозная терапия включала: статины, аспирин, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ (или сартаны), сахароснижающая терапия для достижения целевого уровня HbA1C.

Как известно [16], в соответствии с рекомендациями по лечениюбольныхИБС,для снижения риска развития осложнений, кроме перечисленных выше групп препаратов, применяются лекарственные средства, направленные либо на увеличение доставки кислорода к сердечной мышце, либо на уменьшение потребности в нем миокарда. Препараты, традиционно используемые для этих целей, — β–блокаторы, антагонисты кальция и нитраты, оказывают свое антиангинальное/антиишемическое действие через изменение гемодинамических параметров деятельности сердца (ЧСС,коронарныйкровоток, пред- и постнагрузка и др.) и АД. Также эффективно дополнительное назначение средств метаболического или цитопротективного действия (триметазидин, ранолазин). При применении нитратов уменьшаются частота и тяжесть приступов стенокардии, однако назначение длительно действующих нитратов после перенесенного ИМ не приводит к улучшению прогноза. При развитии толерантности к нитратам ухудшается контроль за приступами стенокардии. Ивабрадин — ингибитор If–тока клеток синусового узла, рекомендуется для клинического применения как антиангинальное средство у больныхстабильной стенокардией с синусовым ритмом как при непереносимости или противопоказаниях к применению β–блокаторов, так и для совместного применения с β–блокаторами, если последние не контролируют ЧСС, а увеличение их дозы невозможно. Активатор калиевых каналов — препарат никорандил — одновременно обладает свойствами органических нитратов и активирует АТФ-зависимые калиевые каналы. Никорандил расширяеткоронарные артериолы и вены, воспроизводит защитный эффект ишемического прекондиционирования. Миокардиальный цитопротектор триметазидин в монотерапии и в комбинации с любым из антиангинальных средств не только уменьшает количество приступов стенокардии и число потребляемых таблеток нитроглицерина, но и достоверно увеличивает время физической нагрузки на велоэргометре и тредмиле, объем выполненной работы, толерантность к физической нагрузке. Триметазидин может с успехом применяться у лиц пожилого и молодого возраста, с нарушениями углеводного обмена и при сопутствующей недостаточности кровообращения. Получены данные о том, что триметазидин до и после процедур реваскуляризации миокарда может оказать благоприятное влияние на ишемическое повреждение миокарда и быть эффективным в лечении стенокардии, возобновившейся после ЧКВ [16].

Что касается ранолазина, то он является новым антиангинальным препаратом с оригинальным механизмом действия, уменьшающим ишемию у больных со стабильной стенокардией. Хотя препарат обладает свойствами слабого α– и β–антагониста, в нормальных физиологических условиях эти свойства преобладают в его влиянии на автономную нервную систему [17]. Следовательно, он не относится ни к β-блокаторам, ни к АК, ни к вазодилататорам. Ранолазин преимущественно блокирует поздние натриевые потенциалы сердца в концентрациях, которые не ингибируют peaktransientcurrent[18]. Предполагается, что этот новый механизм уменьшения выраженности стенокардии реализуется путем устранения внутриклеточной перегрузки кардиомиоцитов натрием, вызванной ишемией. Также предполагается, что ранолазин частично ингибирует окисление жирных кислот, приводящее к переходу в метаболизм на глюкозу в условиях ишемии, что может способствовать уменьшению симптомов последней.

По некоторым данным, ранолазин — новый антиангинальный препарат оказывает положительное влияние на контроль гликемии [19]. Исследователи, проводившие крупнейшее на сегодняшний день испытание ранолазина MERLIN-TIMI 36, выполнили запланированный анализ воздействия терапии ранолазином на концентрацию HbA1c у больных сахарным диабетом (СД) и без него.Из 6560 участников испытания СД в анамнезе имели 2220 (33,8%) пациентов. Измерение HbA1c при включении выполнено у 5576 больных, в том числе у 1950 лиц с диабетом и у 3626 пациентовбез диабета. Во всей популяции через 4 месяца терапии ранолазин в большей степени, чем плацебо, снизил уровень HbA1c (с 6,2 до 5,9% против с 6,2 до 6,2%; или -0,30 против -0,04%; р<0,001). В подгруппе больных СД, получавших ранолазин, концентрация HbA1c уменьшилась с исходных 7,5 до 6,9% (р<0,001). При этом большая пропорция лиц с диабетом достигла удовлетворительного контроля гликемии (HbA1c <7%) в группе ранолазина в сравнении с контролем: 59 против 49% (р<0,001). Кроме того, больные группы ранолазина реже ухудшали течение диабета в течение года (увеличение HbA1c ≥1%): 14,2 против 20,6% в группе плацебо; отношение риска [ОР] — 0,63 (р<0,001). У пациентов без СД ранолазин также достоверно снижал концентрацию HbA1c в сравнении с плацебо: -0,12% (от исходного уровня р<0,001) против +0,06% соответственно (между группами р<0,001). Терапия ранолазином реже сопровождалась вновь выявленной гипергликемией натощак (>110 мг/дл) и повышением HbA1c ≥6%, чем в контрольной группе: 31,8 против 41,2%; ОР — 0,68 (р=0,003). Среди больных СД ранолазин оказался столь же эффективным антиангинальным препаратом, как и во всей когорте исследования. Терапия препаратом привела к снижению частоты рецидивирующей ишемии в сравнении с плацебо (ОР — 0,75; р=0,008), но без статистически значимого влияния на риск сердечно-сосудистой смерти и инфаркта миокарда (ОР — 1,09; р=0,46), а также на общую смертность (ОР — 0,98; р=0,89), внезапную сердечную смерть (ОР — 0,76; р=0,37) и сердечную недостаточность (ОР — 1,01; р=0,95). Увеличения частоты доложенных гипергликемий в группе ранолазина не отмечено. Таким образом, среди пациентов коронарной болезнью сердца (КБС) высокого риска ранолазин улучшает контроль гликемии у больных СД и снижает риск развития гипергликемии у пациентов с риском СД. При этом ранолазин продемонстрировал эффективное и в целом безопасное антиангинальное действие у больных СД, что делает его перспективным антиишемическим препаратом при сочетании хронической стенокардии и нарушенного метаболизма глюкозы. Механизм гликометаболического действия ранолазина остается неизвестным. В эксперименте препарат повышал секрецию инсулина, стимулированную глюкозой, возможно, за счет воздействия на ионные каналы бета-клеток поджелудочной железы.

Таким образом, патогенетические особенности возвратной стенокардии у больных СД до конца не установлены и, по-видимому, имеют многофакторное происхождение, т.е. развиваются на фоне коронарного вазоспазма, «спонтанного» тромбоза, воспаления и эндотелиальной дисфункции. Согласно Рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению ИБС (сентябрь 2013 года) препаратами, улучшающими прогноз, являются аспирин (при непереносимости - клопидогрель), статины, ингибиторы АПФ или АРА II (при сочетании ИБС с СД или с АГ, или с ХСН). Тогда как к первой линии препаратов, улучшающих качество жизни, отнесены бета-блокаторы и антагонисты кальция (или их комбинация). Вторая линия лекарств, уменьшающих частоту стенокардитических приступов, представлена ивабрадином, пролонгированными нитратами, никорандилом, ранолазином и триметазидином. При рефрактерной (в т.ч. микроваскулярной) стенокардии рассматривается присоединение ксантинов (аллопуринол) или немедикаментозных вмешательств (neurostimulatorytechniques) (класс II Б).

По-видимому, оптимальным в медикаментозном лечении возвратной стенокардии (в том числе, у больных СД) будет комплексный подход, для уточнения которого требуется проведение дальнейших исследований.

 

Литература

1. Morrish N.J. Mortality and causes of death in the WHO Multinational Study of Vascular Diease in Diabetes / N.J. Morrish, S.L. Wang, L.K. Stevens, J.H. Fuller, H. Keen // Diabetologia. — 2001. — Sep;44 Suppl 2. — P. 14-21.

2. Stone P.H. The effect of diabetes mellitus on prognosis and serial left ventricular function after acute myocardial infarction: contribution of both coronary disease and diastolic left ventricular dysfunction to the adverse prognosis. The MILIS Study Group / P.H. Stone, J.E.Muller, T. Hartwellet al. // J. Am. Coll. Cardiol.— 1989. —Т. 14. № 1.— P. 49-57.

3. Herlitz J. Mortality and morbidity during a five-year follow-up of diabeties with myocardial infarction / J. Herlitz, K. Malmberg, B. Karlsonet al. // Acta Med.Scand.— 1988.— 224. — P. 31-38.

4. Granger C.B. Outcome of patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction treated with thrombolytic agents. The Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction (TAMI) Study Group. рук. /C.B. Granger, R.M. Califf, S. Young et al. // J. Am. Coll. Cardiol.— 1993.— 21.— P. 920-925.

5. Ryden L. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) / L. Ryden et al.// Eur. Hear. J. —2007.— 28.— P. 88-136.

6. Lemos P.A. Recurrent angina after revascularization: an emerging problem for the clinician./ P.A. Lemos, A. Hoye, P.W. Serruys // Coron. Artery Dis. — 2004. — Т. 15, Suppl 1. — P. 11-15.

7. Seabra-Gomes R. Percutaneous coronary interventions with drug eluting stents for diabetic patients / R. Seabra-Gomes // Heart. —2006.—Т. 92, № 3.— P. 410-419.

8. Belle E. Van Restenosis, late vessel occlusion and left ventricular function six months after balloon angioplasty in diabetic patients / E. Van Belle et al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 1999. — Т. 34.— P. 476-485.

9. Elezi S. Diabetes mellitus and the clinical and angiographic outcome after coronary stent placement / S. Elezi et al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 1998. — Т. 32. — P. 1866-1873.

10. Cutlip D.E. Clinical restenosis after coronary stenting: Perspectives from multicenter clinical trials / D.E. Cutlip, S. Manish, A. Chauhanet al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 2002. — Т. 40. — P. 2082-2089.

11.Serruys P.W. Comparison of coronary-artery bypass surgery and stenting for the treatment of multivessel disease. рук. / P.W. Serruys, F. Under, J. Sousa et al. — 2001. — 344.— P. 1117-1124.

12. Kim C.M. Refractory angina pectoris: Mechanism and therapeutic options / M.C. Kim // J. Am. Coll. Cardiol. — 2002. — Т. 39. — P. 923-934.

13. Zimmet P.Global and societal implications of the diabetes epidemic / P. Zimmet, K.G. Alberti, J. Shaw // Nature.— 2001.— Т. 414. — P. 782-787.

14. Marzilli M. Obstructive coronary atherosclerosis and ischemic heart disease./ M. Marzilli, C.N.B. Merz, W.E. Boden et al. // J. Am. Coll. Cardiol. —2012.— Т. 60.— P. 951-956.

15. Dagenais G.R. Effects of optimal medical treatment with or without coronary revascularization on angina and subsequent revascularizations in patients with type 2 diabetes mellitus and stable ischemic heart disease / G.R. Dagenais // Circulation.— 2011. — Т. 123.— P. 1492-1500.

16. Карпов Ю.А.Чрескожные коронарные вмешательства: особенности антиагрегантной терапии / Ю.А.Карпов, В.В.Буза // Русский медицинский журнал.—2010. — C. 27-32.

17. Zhao G. Antiadrenergic and hemodynamic effects of ranolazine in conscious dogs / G. Zhao // J. Cardiovasc. Pharmacol. — 2011. — Т. 57.— P. 639-647.

18. Estacion M. Effects of ranolazine on wild-type and mutant hNav1.7 channels and on DRG neuron excitability / M. Estacion, S.G. Waxman, S.D. Dib-Hajj // Mol. Pain.— 2010. — Т. 6.— P. 35.

19. Morrow D.A.Evaluation of the glycometabolic effects of ranolazine in patients with and without diabetes mellitus in the MERLIN-TIMI 36 randomized controlled trial/ D.A. Morrow et al.// Circulation.— 2009. — Т. 119.— P. 2032-2039.