УДК 616.12-008.46:615.03

 

С.Г. ХАЙРУЛЛИНА¹, Р.Г.САЙФУТДИНОВ²

¹Больница скорой медицинской помощи, г. Набережные Челны

²Казанская государственная медицинская академия, г. Казань

 

Хроническая сердечная недостаточность, стандартная терапия, эффект ишемического прекондиционирования

 

Контактное лицо:

Хайруллина Светлана Геннадиевна

кандидат медицинских наук, заведующая отделением функциональной диагностики БСМП

423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнинский, д. 18, тел.: (8552) 30-48-38, 30-48-00, е-mail: XaySG@mail.ru

 

Contact:

Khairullina S.G.

PhD, Head of the Departmentof Functional Diagnostics of Emergency Hospital

18 Naberezhnochelninskiy Av., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803,tel.: (8552) 30-48-38, 30-48-00, е-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

В статье продемонстрированы современные представления о патогенезе хронической сердечной недостаточности (ХСН), приводятся сведения о приоритетных направлениях диагностики и лечения. Рассматривается вопрос о влияние стандартной терапии ХСН на ишемическое кондиционирование (ИП).

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, ишемическое прекондиционирование, лекарственные препараты, К⁺-каналы.

 

S.G. KHAIRULLINA¹, R.G. SAIFUTDINOV²

¹Emergency Hospital, Naberezhnye Chelny

²Kazan State Medical Academy, Kazan

 

Chronic heart failure, standard therapy, ischemic preconditioning

 

The article demonstrates morden understeding of the pathogenesis of chronic heart failure (CHF), provides information about priority directions of diagnostics and treatment. Discusses the inpact of the standard CHF therapy for ischemic preconditioning (IP).

Keywords:chronic heart failure, ischemic preconditioning, medicinal preparations, К+-channels.

 

В последние десятилетия хроническая сердечная недостаточность (ХСН) стала важнейшей эпидемиологической и медико-социальной проблемой как в России, так и во всем мире. Поэтому исследования в области диагностики, профилактики и лечения ХСН являются одними из приоритетных. В рамках реализации федеральных целевых программ «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)», «Развитие фармацевтической и медицинской промышленности РФ на период до 2020 года и дальнейшую перспективу» и мероприятий приоритетного Национального проекта «Здоровье» предпринимается ряд исследований прорывного характера, направленных на снижение заболеваемости ХСН и обусловленной ею смертности населения [23, 24].

В последние годы, самыми частыми причинами ХСН, стали ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда, которые встречаются у 60-70% стационарных больных и ассоциируются, прежде всего, с нарушением систолическойдисфункции левого желудочка. Среди других причин следует отметить вирусные инфекции, алкогольную зависимость, химиотерапию (доксорубицин или трастузумаб), пороки сердца и идиопатическую дилатационную кардиомиопатию [75]. В старших возрастных группах (60 лет и выше) в основе развития сердечной недостаточности приобретает артериальная гипертензия и сахарный сахарный диабет 2 типа [6].

В патогенезе ХСН выделяют два основных механизма: снижение систолической функции миокарда и нейрогуморальная активация. Ренин-ангиотензин–альдостероновая (РААС) и симпатическая нервная системы (СНС) являются ключевыми системами нейрогуморальной активации [75].

Последствия гиперактивации САС и РААС при ХСН можно представить следующим образом: дисфункция и гибель кардиомиоцитов (некроз, апоптоз); ухудшение гемодинамики (снижение плотности и сродства ß-рецепторов); гипертрофия миокарда; увеличение частоты сердечных сокращений; провокация ишемии миокарда (тахикардия, гипертрофия, вазоконстрикция); аритмогенез (ухудшение гемодинамики, гипертрофия, гипоксия).

Повреждения и системные ответы создают патофизиологический «порочный круг», приводя ко многим клиническим проявлениям ХСН. Прерывание этой цепочки является основой лечения.

Принципиальная «новизна» современных представлений о патогенезе ХСН связана с тем фактом, что далеко не все пациенты имеют симптомы декомпенсации в результате снижения систолической функции сердца. Исследования последних лет ориентированы на выявление пациентов с диастолической дисфункцией, у которых развитие симптомов сердечной недостаточности происходит при отсутствии значимого поражения сердечной мышцы под влиянием так называемых «обратимых» факторов [70, 73, 94].

Профилактика, выявление и устранение «обратимых» факторов являются важнейшими диагностической и лечебной задачами.

Особенности развития ХСН у больных ИБС обусловлены не только желудочковой дисфункцией, но также постоянным участием в этом процессе коронарной недостаточности. При ишемии миокарда возникает нарушение баланса между поступлением кислорода и потребностью в нем миокарда, что приводит к некрозу примерно трети объема кардиомиоцитов. Около 45% кардиомиоцитов сохраняют свою функцию, но находятся в состоянии компенсаторного гиперкинеза, что приводит впоследствии к их локальной компенсаторной гипертрофии и электрической нестабильности. Четверть кардиомиоцитов представляют наибольший интерес, поскольку они активно не сокращаются, но сохраняют минимальное потребление кислорода и основные компоненты клеточного метаболизма. [56].Подобные участки миокарда принято называть различными терминами в зависимости от степени и длительности ишемии и выраженности структурно-метаболических изменений. Выделяют формы обратимой дисфункции миокарда, в основе которых лежат феномены «станнинга», «гибернации» и механизмы защиты сердца путем ишемии-репефузии, «ишемическое пре- и посткондиционирование» [106].

«Станнинг» или «оглушение» миокарда — это постишемическая локальная дисфункция, сохраняющаяся на протяжении от 10-20 минут до 24-48 часов после наступления реперфузии, несмотря на отсутствие необратимых изменений в миокарде и восстановление коронарного кровотока [8, 20].

«Гибернация» или «спящий» миокард — это состояние постоянно сниженной миокардиальной, левожелудочковой функции, сохраняющееся в покое вследствие уменьшения коронарного кровотока. Оно может быть частично или полностью восстановлено до нормы, если соотношение доставки кислорода и его потребности изменится – либо улучшится кровоток, либо уменьшится потребность в кислороде. Впервые описана в 1984 г. S.H. Rahimtoola.

Важным аспектом профилактики развития ХСН является кардиоцитопротекция — предотвращение ишемическо-реперфузионного повреждения миокарда. Центральное место среди кардиопротективных воздействий занимают феномены пре- и посткондиционирования миокарда. В серии проведенных в ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова экспериментальных исследований показано, что прекондиционирование миокарда представляет собой универсальный феномен, вызываемый широким спектром факторов, оказывающих слабое повреждающее действие на сердце, а именно: кратковременной локальной и дистанционной ишемией-реперфузией, фармакологическими препаратами, изменениями метаболизма и физическими факторами. Впервые установлено, что ишемическое посткондиционирование(ИПК)оказывает выраженный кардиопротективный эффект в отношении персистирующей фибрилляции желудочков, вызванной постишемической перфузией. На основе этого подхода созданы новые протоколы противоишемической защиты в ходе кардиохирургических вмешательств с целью профилактики возникновения синдрома малого выброса. Доказаны клиническая безопасность и кардиопротективная эффективность процедуры ишемического прекондиционирования перед первым введением кардиоплегического раствора в условиях экстракорпорального кровообращения [23, 25].

Ишемическое прекондиционирование или ишемическая метаболическая адаптация — это феномен повышения устойчивости клеток органа к ишемии, возникающий после одного или нескольких кратковременных эпизодов ишемии/реперфузии [17]. Впервые оно было описано C.E. Murry, R.B. Jennings, K.A. Rеimer в 1986 году.

                         ИП имеет два периода [50, 69]:

·          ранний (классический) или «первое защитное окно»;

·          поздний, или «второе защитное окно».

Ранний — защищает миокард от ишемического повреждения в интервале от нескольких минут до двух часов. Поздний — развивается приблизительно через 24 часа после начала действия первичного фактора и длится около 48 часов. Объективное его проявление – усиление экспрессии генов таких защитных субстанций, как «теплового шокового протеина» (heatshockprotein) и супероксиддисмутазы (SOD).

Важнейшим механизмом развития феномена ИП является открытие АТФ-зависимых К⁺- каналов (К_АТФ-каналов) в миокарде.

В клинической практике некоторые явления, могут найти объяснение с позиции феномена ИП:

1  . Адаптация к ишемии в ходе баллонной ангиопластики [37, 66].

2.        Прединфарктная стенокардия у больных острым инфарктом миокарда [55, 87].

3.                        Явления «прохождение через боль» (walk-throughangina) и «разминка» (warm-up) [107].

4.                        Ишемическая адаптация при повторных велоэргометрических пробах [16, 19, 86, 111], тредмил — тестах [21].

5.                        Защита сердца перед подключением аппарата искусственного кровообращения при кратковременном пережатии аорты [17].

6.                        Моделирование ишемии за счет работы гемодинамически разгруженного сердца после подключения АИК, пережатия аорты и установки левого дренажа в корень аорты  [7].

         7. Феномен «отдаленного» прекондиционирования [2, 18, 80].

В.В. Тодосийчук и В.А. Кузнецов (2005) показали возможность использования серийных нагрузочных проб в качестве модели ИП у больных со стенокардией напряжения и безболевой ишемией миокарда (БИМ). Авторы пришли к следующим выводам [21]:

1. Серийная нагрузочная проба может служить моделью ИП.

2. У лиц с БИМ «прерывистая» ишемия обладает более выраженным прекондиционирующим эффектом.

                        Дистанционное ишемическое кондиционирование изучалось у пациентов, подвергающихся коронарному шунтированию [105]. 329 пациентов были рандомизированы в две группы: без проведения вмешательства (контрольная группа) и с проведением дистанционного ишемического прекондиционирования, заключающегося в 3-х циклах 5-минутной ишемии и 5-минутной реперфузии в области левого предплечья после индукции анестезии.

В качестве первичных конечных точек выступали смертность и повреждение миокарда, которое оценивалось с помощью средних геометрических значений площади под кривой показателей концентраций тропонина I в сыворотке крови в течение первых 72 ч после коронарного шунтирования (cTnI AUC).

Характеристики пациентов и периоперационные данные не различались между группами. В группе вмешательства cTnI AUC составила 266 нг/мл за 72 ч. (95% ДИ 237-298) и 321 нг/мл (287-360) в группе контроля. В популяции, включенной в анализ intention to treat, отношение cTnI AUC в группе проведения прекондиционирования к группе контроля составило 0,83 (95% ДИ 0,70-0,97, p=0,022). Общая смертность оценивалась в течение 1,54 года и была ниже в группе вмешательства по сравнению с группой контроля (0,27, 95% ДИ 0,08-0,98, p=0,046).

Таким образом, дистанционное ишемическое прекондиционирование обеспечивает защиту миокарда и улучшает прогноз у лиц, подвергающихся коронарному шунтированию [76].

В настоящее время продолжается исследование ERICCA, где оценивается влияние дистанционного ИП на пациентов, перенесших АКШ. В исследовании участвуют 1600 пациентов из 28 центров Великобритании. Основной целью исследования является оценка влияния ИП на выживаемость пациентов в течение 4-х лет, количество сердечных приступов и инсультов, сроки пребывания в стационаре, вероятность развития сердечной недостаточности, улучшение переносимости физических нагрузок и качество жизни (ClinicalTrials.gov, 2013).

                        «Золотым стандартом» ИП является уменьшение зоны ишемии. При этом важное значение имеют вспомогательные эффекты: восстановление сократительной функции кардиомиоцитов; уменьшение реперфузионно-индуцированных аритмий и апоптоза кардиомиоцитов; улучшение эндотелиальной функции коронарных сосудов [59, 60].

                        Таким образом, ИП имеет место. Однако необходимы дополнительные клинические исследования, доказывающие состояние прекондиционирования в сердце. Изучение кардиопротекторного эффекта ИП к ишемии может способствовать разработке новых способов предупреждения ишемических и реперфузионных повреждений сердца.

Согласно современным представлениям [43, 46], весь процесс прекондиционирования делится на три последовательных этапа: восприятие стимула (триггерный), его передача ферментами-медиаторами (сигнальный) и воздействие на клеточные мишени, ответственные за защиту миокарда (эффекторный).

В основе первого этапа лежит накопление в сердечной мышце под воздействием коротких последовательных эпизодов ишемии определенных веществ-триггеров [55, 58, 59]. Эти триггеры делятся на две группы: рецептор-зависимые и -независимые. К первой группе относят вещества, инициирующие процесс путем активации специфических рецепторов на мембране кардиомиоцитов (опиоиды, норадреналин, аденозин, брадикинин и др.), ко второй – воздействующие на эндотелий, ионные каналы мембран клеток сердца и сосудов (активные формы кислорода (АФК), ионы кальция, оксид азота и др.). По происхождению триггеры могут быть эндогенными и экзогенными (рис. 1).

Рисунок 1.

Классификация триггеров ишемического прекондиционирования. ИЛ-1 — интерлейкин-1, ИЛ-2 — интерлейкин-2, ФНО — фактор некроза опухоли, К_АТФ-каналы [4]

Наиболее подробно изучены механизмы прекондиционирования, запускаемые рецептор-зависимыми триггерами. Передача сигнала от рецепторов к клеточным мишеням кардиопротекции осуществляется системой медиаторов ферментативной природы, к которым относятся протеинкиназа С, тирозинкиназа, митоген-активирующая протеинкиназа, киназа, регулируемая внеклеточными сигналами, фосфатидилинозитол-3-киназа и прочие [11, 96, 100]. Две последние, так называемые RISK-киназы, согласно данным литературы, играют важную роль в снижении реперфузионного повреждения миокарда.

Следующим этапом механизма прекондиционирования является активация белков-эффекторов, а именно митохондриальных и сарколеммальных К_АТФ-каналов, NO-синтазы [40]. Следствием такой активации являются открытие К_АТФ-каналов сарколеммы и митохондрий клеток миокарда, предотвращение чрезмерного образования АФК, препятствование открытию специфических ионных каналов внутренней мембраны митохондрий, оптимизация метаболизма жирных кислот.

 

Рисунок 2.

Механизмы прекондиционирования [4]

Все вышеперечисленное в итоге приводит к: 1) ослаблению внутриклеточной, в том числе и внутримитохондриальной перегрузки ионами Са²⁺; 2) снижению сократительной способности миокарда и, соответственно, его потребности в энергии; 3) стимулированию образования необходимого количества АФК и уменьшению выраженности оксидантного стресса; 4) предотвращению отека матрикса митохондрий; 5) оптимизации синтеза АТФ; 6) замедлению процесса апоптоза; 7) стабилизации структуры мембран кардиомиоцитов (рис. 2).

                        Ишемическим посткондиционированием (ИПК) принято называть повышение устойчивости органов и тканей к повреждающему действию постишемической реоксигенации, достигаемое с помощью нескольких сеансов кратковременной ишемии на фоне реперфузии [3, 12]. Феномен был открыт группой физиологов из Атланты (США) под руководством профессора J. Vinten–Johansen в опытах invivo на собаках [116]. Позднее было установлено, что ИПК можно воспроизвести и в экспериментах на изолированном перфузируемом сердце [49, 99].

                        Основываясь на сходстве эффектов пре- и посткондиционирования, исследователи предположили, что в механизмах посткондиционирования участвуют те же сигнальные системы, что и в прекондиционировании: PI3-киназа, Akt-киназа (anti-apoptotickinase), протеинкиназа С, тирозинкиназа, эндотелиальная NO-синтаза, p70S6-киназа (70kDAribosomalproteinS6 kinase – киназа с молекулярной массой 70 кДа, фосфорилирующая рибосомальный белок) [108]. Одним из конечных звеньев в цепи сигнальных событий во время посткондиционирования, предположительно, являются K_АТФ-каналы [110]. В 2008 году A. Kuno и соавторы в опытах на изолированном сердце кролика показали, что фармакологическая активация протеинкиназы С за 5 минут до начала реперфузии имитирует феномен посткондиционирования [63]. Установлено, что из цитоплазмы цГМФ и протеинкиназа С передают сигнал к расположенным на внутренней мембране митохондрий K_АТФ-кислорода и в конечном итоге, к повышению толерантности сердца к ишемии — реперфузии [29, 84]. Несмотря на сходство пре- и посткондиционирования, речь все же идет о двух разных феноменах, механизм которых должен быть различен. Так, установлено, что ИП вызывает активацию р38-киназы (mitogen-activatedproteinkinase с молекулярным весом 38 кДа) и JNK-киназы (от с — JunN— terminalkinase). В то же время ИПК сопровождалось ингибированием данных киназ [50]. Видимо, различия в сигнальном механизме пре- и посткондиционирования будут выявлены в последующих исследованиях [12].

Таким образом, имеющиеся сегодня эксперементальные и клинические доказательства адаптивной роли ишемического пре/посткондиционирования как природного феномена кардиопротекции, понимание ведущих механизмов происхождения этого явления [50] являются основанием для последующей интенсивной разработки рациональных подходов к его возобновлению/усилению у человека при наличии системных патологических состояний (артериальная гипертензия, гиперлипидемия, атеросклероз, инсулинорезистентность, сахарный диабет, старение).

 

ИП и возраст

Результаты некоторых исследований [71] показали, что между возрастом и способностью миокарда адекватно реагировать на прекондиционирование существует определенная зависимость.

В эксперименте на крысах [27] исследовали влияние на миокард коротких (2 мин.) периодов ишемии с последующим более длительным ограничением кровотока. Было доказано, что предшествующая ишемия способствовала более быстрому восстановлению функции ЛЖ после ИМ. Однако данная закономерность распространялась только на молодых и взрослых особей, у старых же масштаб поражения и последствия ИМ были более выраженными.

В клинических наблюдениях у пациентов старшей возрастной группы, независимо от частоты и продолжительности эпизодов индуцируемой ишемии, кардиомиоциты также сохраняли уязвимость к острой нехватке кислорода.

Так, в исследовании с участием более 500 пациентов было обнаружено, что у молодых людей, отмечавших наличие стенокардии до развития ИМ, имело место снижение риска развития кардиогенного шока, застойной сердечной недостаточности и также уменьшение внутригоспитальной смертности по сравнению с группой лиц того же возраста без ангинозных приступов. Однако после 65 лет наличие стенокардии до развития ИМ не способствовало снижению риска осложнений и смерти, что свидетельствовало об угнетении с возрастом процессов ишемического прекондиционирования в миокарде [30].

Распространенность ХСН с возрастом значительно увеличивается: в возрастной группе от 20 до 29 лет составляет только 0,3% случаев, от 60 до 80 лет — 65%, а в возрастной группе старше 80 лет ХСН имеют почти 70% респондентов [1, 11]. Логично предположить, что чем старше пациент с ХСН, тем менее выражен эффект ИП. Однако подобные работы в литературе отсутствуют. Интересным представляется изучение ИП у лиц с ХСН трудоспособного возраста в группе от 20 до 65 лет.

ИП и пол

Большое количество эпидемиологических, экспериментальных и клинических исследований подтверждают протективное значение эстрогена в женском организме и, напротив, пагубные для сердечно-сосудистой системы последствия снижения его концентрации в крови после менопаузы.

Реализация кардиопротективных эффектов эстрогена происходит разными путями. В основе большинства кардиопротективных свойств лежат его благоприятные эффекты на липидный профиль и эндотелиальную функцию, хотя можно говорить и о прямом влиянии гормона на кардиомиоциты. Так, большое значение имеет стимулирование этим гормоном выработки NO-синтазы, которая играет одну из ключевых ролей в открытии АТФ-зависимых калиевых каналов митохондрий и, соответственно, в запуске ишемического прекондиционирования миокарда. Хотя следует отметить, что в этом смысле эстрогены остаются недостаточно изученными.

В статье «Cardioprotection in females: a role for nitric oxide and altered gene expression», посвященной кардиопротекции у женщин [79], Elizabeth Murphy и Charles Steenbergen (США) обосновывают роль женских половых гормонов в защите миокарда от ишемических и реперфузионных повреждений.

Мужской половой гормон — тестостерон, также оказывал как активирующее митоК_АТФ, так и кардиопротекторное действие [45].

Среди мужчин распространенность ХСН выше, чем среди женщин в возрастных группах до 60 лет, что ассоциируется с более ранней заболеваемостью АГ и ИБС у мужчин. Число женщин, имеющих ХСН, в 2,6 раза превосходит число мужчин (72% против 28%), что обусловлено большей продолжительностью жизни [1, 11]. Возможно, на эти показатели неоднозначно влияет эффект ИП у мужчин и женщин с ХСН в разных возрастных группах. В литературе отсутствуют подобные сравнительные данные.

ИП и сопутствующая патология

Согласно данным литературы [41, 57] при некоторых патологических состояниях и заболеваниях, таких как дислипидемия, атеросклероз, ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия, эффективность ишемического прекондиционирования может уменьшаться.

В то же время встречаются работы [92], свидетельствующие, что на ранних стадиях СД естественные кардиопротекторные механизмы более активны, но этот адаптивный эффект быстро истощается, и миокард становится крайне чувствительным к ишемии, а феномен ишемического прекондиционирования не запускается.

При оценке влияния дислипидемии/атеросклероза на феномен прекондиционирования были получены противоречивые данные. С одной стороны, было установлено негативное влияние гиперхолестеринемии на кардиопротекцию, с другой — отмечена независимость защитных механизмов от уровней липидов крови. Тем не менее, наиболее аргументированной остается точка зрения, подтверждающая отрицательное воздействие нарушения липидного обмена на прекондиционирование. Показано, что применение препаратов, снижающих уровень холестерина (статинов), приводит к повышению защитного потенциала миокарда [35].

Результаты изучения влияния артериальной гипертензии на исследуемый феномен также неоднозначны. Так, в ходе эксперимента [46] на гипертензивных крысах было установлено, что нормализация артериального давления приводила к увеличению эффективности ишемического прекондиционирования.

Вместе с тем в другой экспериментальной работе было показано, что ишемическое прекондиционирование сохраняло кардиопротекторный эффект у животных с артериальной гипертензией[61]

                        Существенное влияние на реализацию кардиопротективных механизмов имеет состояние самого миокарда. В частности, в центре внимания находятся такие поражения, как гипертрофия миокарда, наличие постинфарктных изменений. В статье «Protectionoftheabnormalheart» подробно описаны современные взгляды на проблему чувствительности измененного миокарда к ишемии [91].

Гипертрофия миокарда предрасполагает к более выраженным поражениям сердца в случае ишемии (как региональной, так и общей). Это обусловлено нарушениями метаболизма ткани сердца, активацией РААС и СНС, воспалительными изменениями миокарда и доказано как в многочисленных экспериментальных исследованиях на животных, так и в наблюдениях за переносимостью ишемической нагрузки в клинической практике (особенно после вмешательств на коронарных артериях). Отмечена также четкая корреляция между степенью гипертрофии и чувствительностью миокарда к ишемии. Однако, большая часть таких неблагоприятных эффектов объясняется нарушением перфузии ткани миокарда, а не влиянием гипертрофии миокарда на ишемическое прекондиционирование. По данным некоторых авторов, ишемическое прекондиционирование сохранялось даже в гипертрофированном миокарде и успешно защищало его от ишемической нагрузки [91].

Наряду с этим, имеется ряд доказательств того, что регрессия гипертрофии левого желудочка под влиянием лекарственных препаратов (ингибиторов АПФ, β-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов) способствовала улучшению ответа миокарда на ишемию. Эти данные почерпнуты главным образом из экспериментальных исследований на животных, однако представляют большой интерес в свете возможного практического использования. Так, в исследовании K. Okamoto et al. (1993) такой эффект наблюдался после применения каптоприла, в исследовании T. Haneda et al. (2000) — селипролола и атенолола, в исследовании H. Obata et al. (1990) — дилтиазема [83, 85,115].

                        Исключением является гипертрофия миокарда, обусловленная повышением активности тиреоидных гормонов; такую гипертрофию называют «доброкачественной», поскольку она в основном благоприятно отражается на резистентности миокарда к нагрузкам, в том числе к ишемии [91].

Проблема влияния дисфункции миокарда на его кардиопротективные свойства остается недостаточно изученной и предоставляет противоречивые сведения. Многие авторы обнаружили, что при низкой фракции выброса левого желудочка миокард не может быть адекватно прекондиционирован посредством ишемии, хотя фармакологическое прекондиционирование остается возможным [48].

Однако к настоящему времени нет серьезных исследований, посвященных непосредственно ишемическому прекондиционированию у лиц с нарушенной функций миокарда, а не только переносимости ишемии и последствий реперфузии для такого миокарда.

То же самое касается и проблемы постинфарктных изменений. Большинство экспериментальных исследований предоставляют данные, которые касаются вызванного искусственным путем единичного некроза миокарда при достаточно здоровом сердце в целом, в то время как в реальной практике приходится иметь дело с более сложной ситуацией, когда миокард отличается не только наличием постинфарктного рубца. Некоторые работы дают основание считать, что постинфарктное сердце менее чувствительно к ишемии, хотя в других исследованиях отмечается снижение резистентности к ишемии, особенно в сердце, подвергшемся нескольким инфарктам. Наряду с этим фармакологическое прекондиционирование, по всей видимости, остается действенным. Скорее всего, однозначного ответа на этот вопрос и не удастся получить [39, 91]. Очевидно, указывают они, что кардиопротективные возможности миокарда в случае перенесенного ИМ зависят от множества различных факторов (размера инфаркта, наличия осложнений, сопутствующей патологии), а также от степени декомпенсации и ремоделирования.

ИП и физические упражнения

Известно [44], что регулярная физическая активность является методом профилактики ишемического поражения сердца, снижает общий сердечно-сосудистый риск и выступает активатором метаболических процессов в миокарде. Во время выполнения привычных и легко переносимых упражнений повышается нагрузка на сердечную мышцу и, соответственно, возрастает ее потребность в кислороде и энергетических субстратах. Возросшие потребности восполняются за счет коронарной дилатации и интенсификации обменных процессов. Однако при увеличении нагрузки сверх переносимой возникает ишемия вследствие несоответствия между поставкой и потребностью в кислороде. Ишемия, в свою очередь, индуцирует высвобождение брадикинина, аденозина, монооксида азота, эндогенных опиоидов. Эти вещества, активируя специфические сигнальные пути, готовят миокард к последующим, более длительным эпизодам ишемии, что, по сути, и представляет собой ишемическое прекондиционирование [34].

В эксперименте [52] на животных увеличение физической нагрузки приводило к открытию К_АТФ-каналов митохондрий, повышению выработки антиоксидантного фермента — супероксиддисмутазы, Са²⁺-связывающих белков и других субстанций, препятствующих перегрузке Са²⁺ ишемизированных кардиомиоцитов и повреждению сердечной мышцы.

В исследовании [26] на животных была оценена роль физических нагрузок в защите ишемизированного и подвергшегося реперфузии миокарда от злокачественных желудочковых аритмий. У собак был смоделирован ИМ с последующей реперфузией, причем часть из них предварительно подверглась нагрузке на тредмиле в течение 21 мин. с постепенным увеличением скорости и угла наклона дорожки. В результате у животных, получивших нагрузку, число случаев возникновения опасных для жизни желудочковых аритмий оказалось существенно ниже, чем в контрольной группе. Одновременно с этим регистрировали повышение содержания в ткани миокарда триггеров прекондиционирования, что подтвердило их участие в защите сердечной мышцы от ишемического повреждения.

Примечательным является тот факт, что для прекондиционирования с использованием физических нагрузок характерен феномен временного потенцирования. Так, было установлено [26], что при повторении комплекса упражнений в момент снижения эффекта прекондиционирования от предыдущей нагрузки (24 ч. после воздействия) продолжительность кардиопротекции увеличивалась до 72 ч.

Немаловажной является возможность восстановления с помощью физических нагрузок утраченной с возрастом восприимчивости к ишемическому прекондиционированию. В клинических условиях наилучшего эффекта в борьбе с инволюцией защитных биомеханизмов миокарда у пациентов с ИБС удалось достичь путем применения регулярных физических нагрузок и низкокалорийной диеты. Причем раздельное применение физических упражнений или ограничения в калорийной пище оказалось далеко не так эффективно, как их комбинация [44].

АТФ–зависимый калиевый канал (К_АТФ-канал)

К⁺-каналы, активность которых ингибируется физиологическими концентрациями АТФ впервые были обнаружены в цитоплазматической мембране кардиомиоцитов [47, 82]. С тех пор, аналогичные каналы были найдены в β-клетках поджелудочной железы [42], в скелетной мускулатуре [101], в нервных клетках и гладких мышцах [102]. Активность АТФ-чувствительных калиевых каналов (К_АТФ-каналов) связана с уровнем биоэнергетического метаболизма клетки (концентрацией АТФ) и электрическими свойствами возбудимости плазматической мембраны. Микромолярные концентрации АТФ и сульфонилмочевины — класс гипогликемических соединений, использующихся при лечении диабета, регулируют активность всех представителей семейства К_АТФ-каналов. Концентрация кальция и изменение мембранного потенциала практически не влияют на активность этих каналов [32]. В то же время в кортикальных и гипоталамических нейронах К_АТФ-каналы [31] менее чувствительны к АТФ (для их ингибирования нужны миллимолярные концентрации). В эпителиальных клетках (назальные полипы) также были обнаружены К_АТФ каналы с низкой чувствительностью к АТФ, но активирующиеся микромолярными концентрациями Ca²⁺ [64].

В митохондриальной мембране также были обнаружены АТФ-зависимые К⁺ каналы. Так, в 1991 г. впервые с использованием метода петч-кламп [54] на митопластах было показано, что во внутренней мембране митохондрий присутствуют высокоселективные по К⁺-каналы с невысокой проводимостью. Обнаружено, что каналы могут обратимо ингибироваться АТФ, а так же 4-аминопиридином и специфическим ингибитором цитоплазматического К_АТФ канала — глибенкламидом с матриксной стороны [54]. Однако как было сказано выше, еще в 1981 году в лаборатории проф. Мироновой во внутренней мембране митохондрий был обнаружен К⁺-селективный АТФ-ингибируемый канал [15], принадлежащий к семейству К_АТФ-каналов [93]. Данный канал имеет те же характеристики проводимости, что и канал, обнаруженный методом пэтч-кламп. В настоящее время он интенсивно изучается, поскольку играет важную роль в функционировании клетки (рис. 3).

Рисунок 3.

Схематическое изображение цитоК_АТФ-канала как комплекса KIR и SUR[114]

 

Считается, что цитоК_АТФ-канал представляет собой комплекс из четырех KIR6.x и четырех SUR субъединиц [38]. Различные типы регуляторных субъединиц, SUR1, SUR2A и SUR2B, обнаружены, соответственно, в поджелудочной железе, сердце и гладких мышцах [53, 112].

Несмотря на то, что свойства, регуляция и физиологическое значение митоК_АТФ в настоящее время широко изучаются, солюбилизация его из митохондриальных мембран и изучение структуры проводятся лишь в отдельных лабораториях. Так как митоК_АТФ  имеет ряд общих свойств с цитоК_АТФ и регулируется общими регуляторами, было предположено, что по структуре он близок к цитоплазматическому каналу [77] и состоит из канальной субъединицы и регуляторной. МитоК_АТФ, также как и цитоК_АТФ, является, по всей вероятности, гетеромультимером, состоящим из калиевого канала, белка с молекулярной массой 55 кДа, который имеет выпрямляющие свойства и который, по аналогии с цитоплазматическим каналом, назвали митоKIR и рецептора, чувствительного к сульфонилмочевинам и поэтому названного митоSUR (рис.4) [78].

 

 

Рисунок 4.

Рабочая модель структуры митоК_АТФ-канала[114]

 

Изучение свойств митоК_АТФ показало, что он относится к семейству АТФ-зависимых калиевых каналов, впервые обнаруженных в цитоплазматических мембранах [82]. Основное общее свойство всех каналов, относящихся к этому семейству, состоит в том, что они ингибируются физиологическими концентрациями АТФ и, являясь селективными для калия, обладают выпрямляющими свойствами, т.е. имеют разные скорости транспорта калия в зависимости от направления переноса ионов [54].

Функционирование как митоК_АТФ, так и цитоК_АТФ зависит от редокс состояния активных групп белков-каналов. Установлено, что окислительно-восстановительные агенты модулируют работу митоК_АТФ. Донор электронов п-диметиламиноэтилбензоат (ДЕБ) активирует митоК_АТФ, а акцептор электронов — пеларгонидин ингибирует канал [77]. Эти реагенты влияют, вероятно, на SH-группы канала.

При гипоксии, как известно, в клетках значительно изменяется редокс баланс: наблюдается увеличение концентрации активных форм кислорода, изменение соотношений GSH/GSSG и НАД⁺/НАДН. Такие сдвиги могут привести к модификации тиоловых групп цистеинов.

Хорошо известно, что АФК образуются и накапливаются в организме при различных патологических состояниях, в частности, при ишемии. Однако они могут образовываться в клетке при нормальном функционировании как побочные продукты аэробного метаболизма и играть значительную роль в работе дыхательной цепи, а также в процессах внутриклеточной сигнализации [84].

Несмотря на то, что роль митоКАТФ в адаптации организма к гипоксии доказана, остается неясным, каким образом открытие канала приводит к защите сердца от ишемических повреждений. Недавно были предложены три различных механизма защиты сердца при гипоксии, которые могут проявляться при открытии митоКАТФ: 1) механизм, при котором усиление входа К⁺ в митохондриях ведет к набуханию матрикса, что предупреждает распад АТФ; 2) механизм, основанный на снижении концентрации Са²⁺ в митохондриях(МХ), что уменьшает вероятность открытия митохондриальной поры и предупреждает гибель кардиомиоцитов; 3) механизм, связанный с изменением уровня активных форм кислорода (АФК), повышенная концентрация которых, с одной стороны, активирует ряд ферментов, а с другой, необратимо повреждает мышечную ткань при гипоксии.

Известно, что при набухании МХ усиливается окисление жирных кислот и увеличивается продукция АТФ [68]. Хотя ранее было продемонстрировано, что набухание митохондрий является следствием открытия митоКАТФ, вопрос о связи этого эффекта непосредственно с сохранением целостности МХ после ишемии и реперфузии остается открытым [67]. Идея о том, что потребление К⁺ митохондриями и сопутствующее ему набухание этих органелл оказывает кардиопротекторный эффект, подтверждается тем, что активация других митохондриальных К⁺ каналов, например, Ca²⁺-активируемого К⁺ канала, также предупреждает ишемические повреждения [118]. Однако, этот эффект не блокируется ингибитором митоКАТФ, что наблюдается при «preconditioning». Следовательно, именно митоКАТФ задействован в формировании феномена «preconditioning».

Согласно второй гипотезе, в состоянии аноксии МХ мембрана деполяризуется, скорость электрофоретического входа кальция снижается и, соответственно, уменьшается количество Са²⁺ в МХ. Это, в свою очередь, предупреждает образование Ca^2+-активируемой митохондриальной поры, открытие которой ведет к развитию апоптоза и некроза ткани [103]. Полученные данные согласуются с результатами исследований о предотвращении апоптоза при активации митоКАТФ [104], возможно, путем ингибирования митохондриальной поры [109]. Однако, как показано в лаборатории проф. Гарлида, при открытии митоКАТФ снижение потенциала настолько мало [46], что не может существенно отразиться на скорости входа Ca²⁺ в МХ.

Третий механизм, в настоящее время наиболее обсуждаемый, основан на обнаружении изменений уровня АФК, как во время прекондиции, так и в условиях реперфузии [88]. Стимуляция образования АФК короткими эпизодами гипоксии или при введении активаторов митоКАТФ, предотвращаемая 5-ГД, оказывает защитное действие, ингибируемое антиоксидантами. Этот эффект связан, вероятно, с активацией протеинкиназ, активируемых АФК, что ведет к инициированию целого ряда реакций, приводящих к кардиопротекции [104]. Однако ингибиторы протеинкиназ не всегда устраняют кардиопротекторное действие активатора, как это наблюдалось в случае диазоксида [62]. В противоположность этому АФК, образуемые при реперфузии после продолжительной ишемии, могут быть причиной необратимого клеточного повреждения. Предварительная обработка активаторами митоКАТФ подавляет образование АФК при реперфузии [90]. Следовательно, митоКАТФ может способствовать продукции «защитных» АФК при адаптации к гипоксии и уменьшать образование «повреждающих» АФК при реоксигенации.

Учитывая все вышесказанное можно сделать вывод, что механизм антиишемического действия активаторов митоКАТФ до сих пор окончательно не выяснен.

Принципы медикаментозной терапии любого заболевания и ХСН, в частности, в первом десятилетии XXI века строятся на основе медицины доказательств. Иными словами, только препараты, эффективность (в том числе и по влиянию на прогноз больных) и безопасность которых доказана в длительных многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, могут быть рекомендованы к широкому клиническому применению. Точно так же все рекомендации по дозам лекарственных средств и кратности их приема даются на основании контролируемых исследований, доказавших эффективность того или иного метода терапии. Лишь при отсутствии подобных исследований в расчет принимаются результаты фармакокинетических исследований. На основании имеющихся в настоящее время сведений и формируются современные принципы медикаментозной терапии ХСН. Перечень рекомендуемых групп лекарственных препаратов включает [10, 75]:

- ингибиторы АПФ (класс рекомендаций I, уровень доказательности А);

- антагонисты рецепторов к ангиотензину II (класс рекомендаций IIA, уровень доказательности А);

- блокаторы β-адренергических рецепторов (класс рекомендаций I, уровень доказательности А);

- антагонисты минералокортикоидных рецепторов (класс рекомендаций I, уровень доказательности А);

- диуретические (мочегонные) средства (класс рекомендаций I, уровень доказательности С);

- сердечные гликозиды (дигоксин; класс рекомендаций I, уровень доказанности С);

- селективный блокатор If -токов в клетках синусового узла (ивабрадин; класс рекомендаций IIA, уровень доказательности В);

- антикоагулянты (оральные антикоагулянты - класс рекомендаций I, уровень доказательности А; гепарин и низкомолекулярные гепарины - класс рекомендаций IIA, уровень доказательности А);

- антиаритмические препараты (амиодарон;класс II В, уровень доказанности В);

- препараты железа при сопутствующей железодефицитной анемии (класс рекомендаций IIA, уровень доказанности В);

- статины при ишемической этиологии ХСН (класс рекомендаций II B,

уровень доказанности А);

- антиагреганты (аспирин; класс рекомендаций II B, уровень доказанности В);

- цитопротекторы (триметазидин МВ; класс рекомендаций II А, уровень доказанности В);

- нитраты (класс рекомендаций II А, уровень доказанности В).

Кардиопротективный эффект, с точки зрения проявления ИП, некоторых групп можно предположить, учитывая механизм их действия (иАПФ через увеличение брадикинина, β-блокаторы — через оксид азота). Влияние других групп предугадать сложно. Так, на феномен предишемии, способствующий появлению ИП нитраты проявляют двойное действие. Если ими снимать приступ стенокардии, они уменьшат ИП. В то же время оксид азота, образующийся в организме из l-аргинина, вызывает ИП. Поэтому влияние нитратов и нитритов на ИП требует дальнейшего изучения.

Подавляющее число больных ХСН имеют опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца (III и выше градации по классификации Lown—Wolf) [9, 117]. До ²/₃ больных с начальными стадиями декомпенсации и до ¹/₃ пациентов даже с финальными стадиями умирают внезапно (скорее всего, из-за наличия аритмий). Причем улучшение гемодинамики не предотвращает возможности развития опасных аритмий [5]. Основные позиции при лечении желудочковых аритмий сводится к применению β-блокаторов [36, 72, 89], а при их неэффективности к антиаритмическим препаратам III класса (амиодарон, соталол, дофетилид), блокирующие калиевые каналы в кардиомиоцитах [33, 81].

Амиодарон связывается преимущественно с открытыми калиевыми каналами и обладает эффектами всех 4-х классов антиаритмических средств, хотя и менее выраженными. Блокируя калиевые каналы клеточных мембран кардиомиоцитов антиаритмические препараты III класса, возможно, угнетают ИП.

Влияние антиаритмических препаратов, блокирующих калиевые каналы, а соответственно и, возможно, феномен ИП, на прогноз больных ИБС, имеющих ХСН очень актуально. Подобные данные в литературе отсутствуют.

 

Литература

1. Беленков Ю.Н. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации-данные ЭПОХА–ХСН (часть 2) / Ю.Н. Беленков, И.В. Фомин, В.Ю Мареев // Журнал Сердечная Недостаточность. — 2006. — № 7 (3). — С. 3-7.

2. Галлямов Н.В. Ишемическое прекондиционирование и дистанционное ишемическое прекондиционирование у здоровых лиц и больных стабильной стенокардией и их влияние на агрегацию тромбоцитов: автореф. дис. … канд. мед. наук / Н.В. Галлямов. — Казань, 2009. — 22 с.

3. Горбунов А.С. Кардиопротекторный инотропный и хронотропный эффекты ишемического посткондиционирования на модели изолированного сердца крысы / А.С. Горбунов, Л.Н. Маслов, Т.В. Ласукова и др. // Сибирский медицинский журнал. — 2011. — № 3. — С. 125-129.

4. Гринь В.К. Феномен прекондиционирования / В.К. Гринь, Н.В. Калинкина, В.С. Колесников, Н.Т. Ватутин // Украинский кардиологический  журнал. — 2011. — № 6. — С. 79-87.

5. Казей Д.В. Влияние периферических вазодилататоров на нарушения ритма сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью / Д.В. Казей, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев и др. // Кардиология. — 1992. — № 32 (4). — С. 30-34.

6. Кузьмин В.С. Ионные механизмы действия антиаритмических препаратов III класса / В.С. Кузьмин, Л.В. Розенштраух // Кардиология. — 2010. — № 7. — С. 49-61.

7. Курапеев Д.И. Новый метод индукции ишемического прекондиционирования миокарда во  время операции в условиях искусственного кровообращения:обоснование и дизайн одноцентрового рандомизированногоисследования / Д.И. Курапеев, М.М. Галагудза, В.О. Кабанов и др. // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. — 2013. — № 1. — С. 29-35.

8. Маколкин В.И. Сравнение эффективности реваскуляризации имедикаментозной терапии с применением триметазидина в восстановлении функций спящего миокарда / В.И. Маколкин, Ю.И. Бузиашвили, К.К. Осадчий и др. // Кардиология. — 2001. — № 5. — С. 18-25.

9. Мареев В.Ю. Сердечная недостаточность и желудочковые нарушения ритма сердца: проблема лечения / B.Ю. Мареев // Кардиология. — 1996. — № 36 (12). — С. 4-12.

10. Мареев Ю.В. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) / В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев, Г.П. Арутюнов, А.В. Коротеев, Ю.В. Мареев, А.Г. Овчинникова // Журнал Сердечная Недостаточность. — 2013. — № 7. — С. 379-472.

11. Маслов Л.Н. Опиоидный пептид дельторфин II имитирует кардиопротекторный эффект ишемического прекондиционирования: роль d2-опиоидных рецепторов, протеинкиназы С, КАТФ-каналов / Л.Н. Маслов, Е.И. Барзах, А.В Крылатов и др. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 2010. — № 5. — С. 524.

12. Маслов Л.Н. Ишемическое посткондиционирование / Л.Н. Маслов, Ю.Б. Лишманов // Сибирский медицинский журнал. — 2013. — № 1. — С. 7-10.

13. Маслов Л.Н. Взаимодействие опиоидных рецепторов и внутриклеточных сигнальных систем в регуляции устойчивости сердца к действию ишемии и реперфузии / Л.Н. Маслов, Н.В. Нарыжная, С.Ю. Цибульников и др. // Сборник тезисов «Физиологии кровообращения». V Всероссийская с международным участием школа-конференция. 31 января – 3 февраля 2012. — Москва, 2012. — С. 102-103.

14. Маслов Л.Н. Роль протеинкиназ в формировании адаптивного феномена ишемического посткондиционирования сердца / Л.Н. Маслов, А.Г. Мрочек, И.А. Щепёткин, Дж.П. Хедрик, Л. Хануш, Е.И. Барзах, А.Ю. Лишманов, А.С. Горбунов, С.Ю. Цибульников, А.Н. Байков // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. — 2013. — № 4. — С. 433-452.

15. Миронова Г.Д. АТФ-зависимый калиевый канал митохондрий печени крысы. І. Выделение, очистка и реконструкция канала в БЛМ / Г.Д. Миронова, Ю.Ю. Скарга, С.М. Григорьев и др. // Биологические мембраны. — 1996. — № 4. — С. 396-403.

16. Мухаметшина Г.А. Ишемическое прекондиционирование у больных со стенокардией напряжения ФК 1-3, влияние на данный феномен триметазидина и эналаприла и взаимосвязь с углеводным обменом: автореф. дис. … канд. мед. наук / Г.А. Мухаметшина. — Казань, 2009. — 19 с.

17. Петрищев Н.Н. Ишемическая адаптация миокарда: патофизиологические механизмы и возможные перспективы практического применения / Н.Н. Петрищев, Е.В. Шляхто, Т.Д. Власов, М.М. Галагудза // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. — 2001. — № 87 (5). — С. 688-670.

18. Сайфутдинов Р.Г. Влияние дистанционного ишемического аретриального прекондиционирования на ЭКГ и некоторые клинические показатели у больных со стабильной стенокардией / Р.Г. Сайфутдинов, Н.В. Галлямов // Сборник тезисов VII Конгресса с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», 23-29 апреля 2005 г., Турция, Кемер. — 2005. — № 2. — С. 37.

19. Сайфутдинов Р.Г. Новые ишемические синдромы: ишемическое прекондиционирование, станнинг и гибернация. / Р.Г. Сайфутдинов, Г.А. Мухаметшина, Н.В. Галлямов // Практическая медицина. — 2006. — № 2. — С. 12-14.

20. Соколова Р.И. Механизмы развития и проявления «гибернации» и «станнинга» миокарда / Р.И. Соколова, B.C. Жданов // Кардиология. — 2005. — № 9. — С. 73-77.

21 Тодосийчук В.В. Феномен ишемического прекондиционирования миокарда, желудочковая экстрасистолия и дисперсия интервала QT: оценка методом парных тредмил — тестов / В.В. Тодосийчук, В.А. Кузнецов, О.Ю. Нохрина и др. // Вестник аритмологии. — 2005. — № 39. — Р. 28-30.

22. Фомин И.В. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности в Российской Федерации / И.В. Фомин // Хроническая сердечная недостаточность: руководство [Агеев Ф.Т. и соавт.]. — М.: ГЭОТАР- Медиа, 2010. — (336). — С. 7-77.

23. Шляхто Е.В. Исследование молекулярных и клеточных механизмов развития сердечной недостаточности как основа создания новых медицинских технологий / Е.В. Шляхто // Медицинская газета. — № 91. — 2013.

24. Шляхто Е.В. Достижения и нерешенные вопросы в лечении ИБС и СН в России / Е.В. Шляхто // Юбилейная образовательная программа Российского кардиологического общества и Европейского общества кардиологов (доклад) 27 июня 2013.

25. Шляхто Е.В. 50 лет Российскому кардиологическому обществу — достижения и нерешенные вопросы в лечении сердечно-сосудистых заболеваний / Е.В. Шляхто, А.О. Недошивин // Международный форум кардиологов и терапевтов (доклад) 24 марта 2014.

26. Abete P. Ischemic preconditioning in the aging heart: from bench to bedside / P. Abete, F. Rengo // Ageing. Res. Rev. — 2010. — Vol. 9. — P. 153-162.

27. Ágnes V. A common mechanism in the protective effects of preconditioning, cardiac pacing and physical exercise against ischemia and reperfusion-induced arrhythmias / V. Ágnes, J.R. Parratt // Exp. Clin. Cardiol. — 2005. — Vol. 10. — P. 200-205.

28. Ahmed A. Meta-analises Global Group in Chronic Heart Failure, 2012 Relationship of serum sodium concentration to mortality in a wide spectrum of heart failure patients with preserved and with reduced ejection fraction: an individual patient data meta-analysis / A. Ahmed, B. Andersson, A. Bayes-Genis, C. Berry, M. Cowie et al. // European Journal of Heart Failure. — 2012. — 14. — P. 1139-1146.

29. Andrukniv A. Opening mitoKATP increases superoxide generation from complex I of the election transport chain / A. Andrukniv, A.D. Costa, K.D. Garlid // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. — 2006. — Vol. 291 (5). — P. 2067-2074.

30. Alberts P. Molecular Biology of the Cell, Third edition. Garland Publishing. — 1994. — Vol. 10. — P. 477.

31. Ashford ML.J. Cloning and functional expression of a rat heart KATP channel / ML.J. Ashford, C.T. Bond, T.A. Blair et al. // Nature (Lond.). — 1994. — Vol. 370. — P. 456-459.

32. Ashcroft S.J. The sulfonylurea receptor / S.J. Ashcroft, F.M. Ashcroft // Biochim Biophys Acta Mol Cell Res. — 1992. — Vol. 75. — P. 45-59.

33. Boutitie F. Amiodarone Interaction With β-Blockers. Analysis of the Merged EMIAT (European Myocardial Infarct Amiodarone Trial) and CAMIAT (Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Trial) Databases / F.Boutitie, J.P. Boissel, S.J. Connolly et al. // Circulation. — 1999. — Vol. 99 (17). — P. 2268–2275.

34. Barua A. Dual role of nNOS in ischemic injury and preconditioning / А. Barua, N.B. Standen, M. Galiñanes // BMC Physiol. — 2010. — Vol. 13. — P. 10-15.

35. Chacko S.M. Hypoxic preconditioning induces the expression of prosurvival and proangiogenic markers in mesenchymal stem cells /S.M.Chacko, S. Ahmed, K. Selvendiran et al. //Am. J. Physiol. Cell Physiol. — 2010. — Vol. 299 (6). — P. 1562-1570.

36. CIBIS III trial: bisoprolol treatment for CHF leads to 46% reduction in sudden death after one year // Cardiovasc J. S. Afr. — 2006. — Vol. 17 (5). — P. 278.

37. Claeys M.J. Aminophylline inhibits adaptation to ischemia during angioplasty. Role of adenosine in ischemic preconditioning / M.J. Claeys, C.J. Vrints, J.M. Bosmans et al. // Eur. Heart J. — 1996. — Vol. 17. — P. 539-544.

38. Clement J.P. Association and stoichiometry of K(ATP) channel subunits / J.P. Clement, K. Kunjilwar, G. Gonzalez et al. // Neuron. — 1997. — Vol. 18. — P. 827-838.

39. Cokkinos D.V. Myocardial protection in man — from research concept to clinical practice / D.V. Cokkinos, С. Pantos // Heart Fail Rev. — 2007. — Vol. 12. — P. 345-362.

40. Dai W. Ischemic preconditioning maintains cardioprotection in aging normotensive and spontaneously hypertensive rats / W. Dai, B.Z. Simkhovich, R.A. Kloner // Exp. Gerontol. — 2009. — Vol. 44. — P. 344-349.

41. Diaz R.J. Direct evidence of chloride ion efflux in ischaemic and pharmacological preconditioning of cultured cardiomyocytes / R.J. Diaz, A. Hinek, G.J. Wilson // Cardiovasc. Res. — 2010. — Vol. 87 (3). — P. 545-551.

42. Dunne M.J. The effects of cromakalim on ATP-sensitive potassium channels in insulin-secreting cells / M.J. Dunne, R.J. Aspinall, O.H. Petersen // Br. J. Pharamcol. — 1990. — Vol. 99. — P. 169-175.

43. Ebrahim Z. Ischemic preconditioning is lost in aging hypertensive rat heart: independent effects of aging and longstanding hypertension / Z. Ebrahim, D.M. Yellon, G.F. Baxter // Exp. Gerontol. — 2007. — Vol. 42. — P. 807-814.

44. Fan W.J. Kinases and phosphatases in ischaemic preconditioning: a re-evaluation / W.J. Fan, van D. Vuuren, S. Genade et al. // Basic Res Cardiol. — 2010. — Vol. 105. —P. 495-511.

45. Fikret E. Testosterone induces cytoprotection by activating ATP-sensitive K+ channels in the cardio mitochondrial inner membrane / E. Fikret, M. Guido, N. Gassanov et al. // Circulation. — 2004. — Vol. 110 (19). — P. 3100-3107.

46. Frаssdorf J. Morphine induces preconditioning via activation of mitochondrial K(Ca) channels / J. Frаssdorf, R. Huhn, C. Niersmann, N.C. Weber // Can. J. Anaesth. — 2010. — Vol. 57. — P. 767-773.

47. Garlid K.D. Mitochondrial potassium transport: the role of the mitochondrial ATP-sensitive K(+) channel in cardiac function and cardioprotection / K.D. Garlid, S.P. Dos, Z.J. Xie // Biochim. Biophys. Acta. — 2003. — Vol. 1606 (1-3). — P. 1-21.

48. Ghosh S. Rational design of protein and selective EGFR tyrosine kinase inhibitors as anticancer agents / S. Ghosh, X.P. Liux, Y. Zheng // Curr. Cancer Drug Targets. — 2001. — Vol. 1. — P. 129-140.

49. Goodman M.D. Regulating RISK a role for JAK — STAT signaling in post conditioning / M.D. Goodman, S.E. Koch, G.A. Fuller-Bicer et al. // Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol. — 2008. — Vol. 295 (4). — P. 1649-1656.

50. Hausenloy D.J. The Second Window of Preconditioning (SWOP) where are we now? / D.J. Hausenloy, D.M. Yellon // Cardiovascular Drugs and Therapy. — 2010. — Vol. 24. — P. 235-254.

51. He A. The antiapoptotic effect of mesenchymal stem cell transplantation on ischemic myocardium is enhanced by anoxic preconditioning / A. He, Y. Jiang, C. Gui // Can. J. Cardiol. — 2009. — Vol. 25. — P. 353-358.

52. Нerrmann J.L. Optimizing Stem Cell Function for the Treatment of Ischemic Heart Disease / J.L. Нerrmann, A.M. Abarbanell, B.R. Weil // J. Surg. Res. — 2010. — Vol. 161. — P. 173.

53. Inagaki N. Cloning and functional characterization of a novel ATP-sensitive potassium channel ubiquitously expressed in rat tissues, including pancreatic islets, pituitary, skeletal muscle and heart / N. Inagaki, Y. Tsuura, N. Namba et al. // J. Biol. Chem. — 1995. — Vol. 270. — P. 5691-5694.

54. Inoue I. ATP-sensitive K+ channel in the mitochondrial inner membrane / I. Inoue, H. Nagase, K. Kishi et al. // Nature. — 1991. — Vol. 352. — P. 244-247.

55. Ishihara M. Implication of prodromal anginapectoris in anterior wall acute myocardial infarction: acute angiographicfindings and long-term prognosis / M. Ishihara, H. Sato, H. Tateishi et al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 1997. — Vol. 30. — P. 970-975.

56. Jaffe A.S. Biomarkers in acute cardiac disease / A.S. Jaffe, L. Babiuin, F.S. Apple // J. Am. Coll. Cardial. — 2006. — Vol. 48. — P. 1-11.

57. Kawada T. Detection of endogenous acetylcholine release during brief ischemia in the rabbit ventricle: a possible trigger for ischemic preconditioning / T. Kawada, T. Akiyama T, S. Shimizu // Life Sci. — 2009. — Vol. 85. — P. 597-601.

58. Kim H.S. Remifentanil protects myocardium through activation of anti-apoptotic pathways. — 2010. — Vol. 59. — P. 347-356.

59. Kloner R.A. Previous angina alters in-hospital outcome in TIMI-4: a clinical correlate to preconditioning? / R.A. Kloner, T. Shook, K. Przyklenk et al. // Circulation. — 1995. — Vol. 91. — P. 37-47.

60. Kloner R.A. Prospective temporal analysis of the onset of preinfarction angina versus outcome: an ancillary study in TIMI-9B / R.A. Kloner, T. Shook, E.M. Antman et al. // Circulation. — 1998. — Vol. 97. — P. 1042-1045.

61. Kremastinos D.Th. The Phenomenon of Preconditioning Today D / D.Th. Kremastinos // Hellenic J. Cardiol. — 2005. — Vol. 46. — P. 1-4.

62. Krenz M. The protective and anti-protective effects of ethanol in a myocardial infarct model / M. Krenz, M.V. Cohen, J.M. Downey // Annals of the New York Academy of Sciences. — 2002. — Vol. 957. — P. 103-114.

63. Kuno A. Infarct limitation by a protein kinase G activation at reperfusion in rabbit hearts is dependent on sensitizing the heart to A2b agonist by protein kinase C / A. Kuno, N.V. Solenkova, V. Solodushko et al. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. — 2008. — Vol. 295. — P. 1288-1295.

64. Kunzelmann P. Late onset and increasing expression of the gap junction protein connexin30 in adult murine brain and long-term cultured astrocytes / P. Kunzelmann, W. Schroder, O. Traub, et al. // Glia. — 1999. — Vol. 25. — P. 111-119.

65. Lam C.S. Epidemiology and clinical course of heart failure with preserved ejection fraction / C.S. Lam, E. Donal, E. Kraigher-Krainer et al. // Eur. J. Heart Fail. — 2011. — Vol. 13. — P. 18-28.

66. Leesar M.A. Preconditioning of human myocardium with adenosine during coronary angioplasty / M.A. Leesar, M.F. Stoddard, M. Ahmed et al. // Circulation. — 1997. — Vol. 95. — P. 2500-2507.

67. Lim K.H. The effects of ischaemic preconditioning, diazoxide and 5-hydroxydecanoate on rat heart mitochondrial volume and respiration / K.H. Lim, S.J. Javadov, M. Das et al. // J. Physiol. — 2002. — Vol. 545. — P. 961-974.

68. Manika Das. Matrix volume measurements challenge the existence of diazoxide/glibencamide-sensitive KATP channels in rat mitochondria / Manika Das, E. Joanne P. Halestrap et al. // J. Physiol. — 2003. — Vol. 547 (3). — P. 893-902.

69. Marber M.S. Cardiac stress protein elevation 24 hours after brief ischemia or heat stress is associted with resistance to myocardial infarction / M.S. Marber, D.S. Latchman, J.M. Walker et al. // Circulation. — 1993. — Vol. 88 (3). — P. 1264-1272.

70. Marwick Т.Н. Recent Developments in Heart Failure Imaging / T.H. Marwick, S.V. Raman, I. Carrio., J.J. Bax // JACC: Cardiovascular Imaging. — 2010. — № 4. — Р. 429-439.

71. Masaharu Ishihara. Diabetes mellitus prevents ischemic preconditioning in patients with a first acute anterior wall myocardial infarction / Masaharu Ishihara // J. Am. Coll. Cardiol. — 2001. — Vol. 38. — P. 1007-1011.

72. MERIT-HF Study Group. Effects of metoprolol CR / XL in chronic heart failure: Metoprolol CR / XL Randomized International Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF) // Lancet. — 1999. — Vol. 353 (9169). — P. 2001-2007.

73. Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC). The survival of patients with heart failure with preserved or reduced left ventricular ejection fraction: an individual patient data meta-analysis // Eur. Heart J. — 2012. — Vol. 33. — P. 1750-1757.

74. McMurray J.J. Clinical practice. Systolic heart failure. / J.J. McMurray // N. Engl. J. Med. — 2010. — Vol. 362 — P. 228-238.

75. McMurray J.J. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC / J.J. McMurray, S. Adamopoulos, S.D. Anker, A. Auricchio, M. Bohm et al. // Eur. J. Heart Fail. — 2012. — 14 (80). — P. 803-869.

76. Mewton N. Remote preconditioning and all-cause mortality / N. Mewton, M. Ovize // Lancet. — 2013. — Vol. 382. — P. 579-580.

77. Mironova G. Reconstitution of the mitochondrial ATP-dependent potassium channel into bilayer lipid membrane / G.D. Mironova, Yu. Skarga, S.M. Grigoriev // J. Bioenerg. Biomembr. — 1999 — Vol. 31 (2). — P. 157-161.

78. Mironova G.D. Functional distinctions between the mitochondrial ATP-dependent K+ channel (mito KATP) and its inward rectifier subunit (mitoKIR) / G. Mironova, A. Negoda, B. Marinov et al. // JBC. — 2004. — Vol. 279 (31). — 32562-32568.

79. Murphy E. Cardioprotection in females: a role for nitric oxide and altered gene expression / E. Murphy, C. Steenbergen // Heart Fail Rev. — 2007. — Vol. 12. — P. 293-300.

80. Munk K. Remote ischemic conditioning in patients with myocardial infarction treated primary angioplasty impact on left ventricular function assessed by comprehensive echocardiography and gated single-photon emission CT / K. Munk, N.H. Andersen, M.R. Schmidt et al. // Circulation. — 2010. — Vol. 3. — P. 656-662.

81. Nattel S. Arrhythmogenic ion-channel remodeling in the heart: Heart failure, myocardial infarction, and atrial fibrillation / S. Nattel, A. Maguy, S.Le Bouter // Physiological Reviews. — 2007. — Vol. 87. — P. 425-456.

82. Noma A. ATP-regulated K+ channels in cardiac muscle / A. Noma // Nature. — 1983. — Vol. 305. — P. 147-148.

83. Obata H. Response of isolated perfused heart to ischemia after long-term treatment of spontaneously hypertensive rats with diltiazem / H. Obata, H. Tanaka, T. Haneda // Jpn. Circ. J. — 1990. — Vol. 54 (1). — P. 89-99.

84. Oldenburg O. Bradykinin induces mitochondrial ROS generation via NO, cGMP, PKG, and mKATP channel opening and leads to cardioprotection / O. Oldenburg, Q. Qin, T. Krieg T. et al. // Am. J. Physiol. — 2004. — Vol. 141. — P. 360-366.

85. Okamoto Y. An autopsy case of SOD1-related ALS with TDP-43 positive inclusions / Y. Okamoto, M. Ihara, M. Urushitani // Neurology. — 2011. —Vol. 77 (22). — P. 1993-1995.

86. Opasich C. Reproducibility of the 6-min walking test / C. Opasich, G.D. Pinna, S. Mazza et al. // Am. J. Cardiol. — 1998. — Vol. 91. — P. 1497-1500.

87. Ottani F. Prodromal angina limits infarct size: a role for ischemic preconditioning / F. Ottani, M. Galvani, D. Ferrini et al. // Circulation. — 1995. — Vol. 91. — P. 291-297.

88. Ozcan C. Potassium channel openers protect cardiac mitochondria by attenuating oxidant stress at reoxygenation /C. Ozcan, M. Bienengraeber, P.P. Dzeja et al. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. — 2002. — Vol. 282. — P. 531-539.

89. Packer M. Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study /M. Packer, M.B. Fowler, E.B. Roecker et al. // Circulation. — 2002. — Vol. 106. — P. 2194-2199.

90. Pain T. Opening of mitochondrial K+ ATPI channels triggers the preconditioned state by generating free radicals /T. Pain, X.M. Yang, S.D. Critz et al. // Circ. Res. — 2000. — Vol. 87. P. 460-466.

91. Pantos C. Protection of the abnormal heart /C. Pantos, I. Mourouzis // Heart Fail Rev. — 2007. — Vol. 12. — P. 319-330.

92. Parra V.M. Late cardiac preconditioning by exercise in dogs is mediated by mitochondrial potassium channels / V.M. Parra, P. Macho, R.J. Domenech // J. Cardiovasc. Pharmacol. — 2010. — Vol. 56 (3). — P. 268-274.

93. Paucek P. Inhibition of the mitochondrial K-ATP channel by long-chain acyl-CoA esters and activation by guanine nucleotides / P. Paucek, V. Yarov-Yarovoy, X. Sun et al // J. Biol. Chem. — 1996. — Vol. 271 (50). — P. 32084-32088.

94. Paulus W.J. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Association of the European Society of Cardiology / W.J. Paulus, C. Tschope, J.E. Sanderson, C. Rusconi, F.A. Flachskampf // Eur. Heart J.— 2007. — № 28. — Р. 2539-2550.

95. Piccini J.P. Amiodarone for the prevention of sudden cardiac death: a meta-analysis of randomized controlled trials / J.P. Piccini, J.S. Berger, C.M. O'Connor // Eur. Heart J. — 2009. — Vol. 30 (10). — P. 1245-1253.

96. Sadigh B. The ischemic preconditioning effect of adenosine in patients with ischemic heart disease / B. Sadigh, M. Quintana, C. Sylvén, M. Berglund // Cardiovasc Ultrasound. — 2010. — Vol. 7. — P. 52.

97. Shah A.M. In search of new therapeutic targets and strategies for heart failure: recent advances in basic science / A.M. Shah, D.L. Mann // Lancet. — 2011. — Vol. 378. — P. 704-712.

98. Schram G. Differential distribution of cardiac ion channel expression as a basis for regional specialization in electrical function /G. Schram, M. Pourrier, P. Melnyk et al. // Circ. Res. — 2002. — Vol. 90. — P. 939-950.

99. Schreckenberg R. Post–conditioning restores pre-ischemic receptor coupling in rat isolated hearts / R. Schreckenberg, T. Maier, K.D. Schluter // Br. J. Pharmacol. — 2009. — Vol. 156 (6). — P. 901-908.

100. Sepac A. Isoflurane preconditioning elicits competent endogenous mechanisms of protection from oxidative stress in cardiomyocytes derived from human embryonic stem cells / A. Sepac, F. Sedlic // Anesthesiology. — 2010. — Vol. 113. — P. 906-916.

101. Spruce A.E. Voltagedependent ATP-sensitive potassium channels of skeletal muscle membrane / A.E. Spruce, N.B. Standen, P.R. Stanfield // Nature. — 1985. — Vol. 316. — P. 736-738.

102. Standen N.B. Hyperpolarizing vasodilators activate ATP-sensitive K+ channels in arterial smooth muscle / N.B. Standen, J.M. Quayle, N.W. Davies et al. // Science. — 1989. — Vol. 245. — P. 177-180.

103. Szabo I. Mitochondrial potassium channel Kv1.3 mediates Bax-induced apoptosis in lymphocytes / I. Szabo, J. Bock, H. Grassmé et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. — 2008. — Vol. 105. — P. 14861-14866.

104. Takashi E. Activation of mitochondria1 K(ATP) channel elicits late preconditioning against myocardial infarction via protein kinase C signaling pathway / E. Takashi, Y. Wang, K.M. Ashra // Circ. Res. — 1999. — Vol. 85. — P. 1 146-1 153.

105. Thielmann M. Cardioprotective and prognostic effects of remote ischaemic preconditioning in patients undergoing coronary artery bypass surgery: a single-centre randomised, double-blind, controlled trial / M. Thielmann, E. Kottenberg, P. Kleinbongard // The Lancet. — 2013. — Vol. 382. — P. 597-604.

106. Thygesen K. Universal definition of myocardial infarction / K. Thygesen, J.S. Alpert, H.D. White et al. // Circulation. — 2007. — № 116. —Р. 2634-2653.

107. Tomai F. Ischemic preconditioning in humans. Models, mediators, and clinical relevance / F. Tomai, F. Crea, L. Chiariello et al. // Citculation. — 1999. — Vol. 100. — P. 559-563.

108. Tsang A. Preconditioning the diabetic heart: the importance of Akt phosphorylation / A. Tsang, D.J. Hausenloy, M.M. Mocanu et al. // Diabetes. — 2005. — Vol. 54. — P. 2360-2364.

109. Viengvansay N. Inhibitory effects of Crude б-Mangostin, a Xanthone Derivative, on Two Different Categories of Colon Preneoplastic Lesions Induced by 1, 2-dimethylhydrazine in the rat / N. Viengvansay, S. Masumi, M. Takamitsu et al. // Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. — 2004. — Vol. 5. — P. 433-438.

110. Vinten-Johansen J. Postconditioning: a mechanical maneuver that triggers biological and molecular cardioprotective responses to reperfusion /J. Vinten-Johansen // Heart Fail Rev. — 2007. — Vol. 12. — P. 235-244.

111. Wu G. Exercise-induced expression of VEGF and salvation of myocardium in the early stage of myocardial infarction / G. Wu, S.J. Rana, J. Wykrzykowska et al. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. — 2009. — Vol. 296 (2). — P. 389-395.

112. Yamada M. Sulphonylurea receptor 2B and Kir6.1 form a sulphonylurea-sensitive but ATP-insensitive K+ channel / M. Yamada, S. Isomoto, S. Matsumoto et al. // J. Physiol. (Lond). — 1997. — Vol. 499. — P. 715-720.

113. Yao L. Hypoxic Preconditioning Enhances the Benefit of Cardiac Progenitor-Cell Therapy for Treatment of Myocardial Infarction by Inducing CXCR4 Expression // Circ. Res. — 2009. — Vol. 104. — P. 1209-1216.

114. Yokoshiki H. ATP-sensitive K+ channels in pancreatic, cardiac, and vascular smooth muscle cells / H. Yokoshiki, M. Sunagawa, T. Seki et al. // Am. J. Physiol. — 1998. — Vol. 274. — P. 25-37.

115. Yoneda I. Effects of local anesthetics and related drugs on endogenous glibenclamide-sensitive K+ channels in Xenopus oocytes / I. Yoneda, H. Sakuta, K. Okamoto et al. // Eur. J. Pharmacol. — 1993. — Vol. 247 (3). — P. 267-72.

116. Zhao Zhi-Qing Inhibition of Myocardial Injury by Ischemic postconditioning during reperfusion: comparison with ischemic preconditioning / Zhao Zhi-Qing, J. Corvera, M. Halkos // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. — 2003. — Vol. 285. — P. 579-588.

117. Zipes D.P. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death—executive summary: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society / D.P. Zipes, A.J. Camm, M. Borggrefe et al. // Eur. Heart J. — 2006. — Vol. 27. — P. 2099-2140.

 

118. Xu W. Cytoprotective role of Ca2+- activated K+ channels in the cardiac inner mitochondrial membrane / W. Xu, Y. Liu, S. Wang et al. //Science. — 2002. — Vol. 298. — P. 1029-103.     

УДК 616.155.194.18-056.7-06-08-084

 

С.М. БАХРАМОВ¹, Г.М. ИБРАГИМОВА², Л.А. ОСИПОВА¹, В.В. ЗОРИНА³, З.Р. САДИЕВ⁴, А.З. ТУРАБОВ¹

¹Ташкентский институт усовершенствования врачей МЗ РУз, г. Ташкент, Узбекистан

²Научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови МЗ РУз, г. Ташкент, Узбекистан

³Центр гемостазиологии ГУЗ хокимиата, г. Ташкент, Узбекистан

⁴Областная детская больница Самаркандского вилоята, г. Самарканд, Узбекистан

 

Распространенность, фенотипическая и генотипическая характеристика

талассемий в Узбекистане

 

Контактное лицо:

Бахрамов Саиджалол Махмудович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой гематологии и трансфузиологии Ташкентского института усовершенствования врачей МЗ РУз

100007, Узбекистан, г. Ташкент, ул. Паркентская, д. 51, тел. 8 10 99890 927-10-10, e-mail: s_baxr Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Contact:

Bahramov S.M.

D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Hematology and Blood Transfusion of the ¹Tashkent Institute of Postgraduate Education MH of RUz

51 Parkentskaya St., Tashkent, Uzbekistan, 100007, tel. 8 10 99890 927-10-10, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

На основе значительного материала (11 252 чел.) подтверждена корреляция между бета- и дельта-бета талассемией и тропической малярией. Прослежена взаимосвязь частоты случаев талассемии среди этнических групп таджиков, бухарских евреев, арабов и иранцев, которые сохраняют изолированные условия жизни, где не редкость родственные браки. Участившиеся в городах браки по родовому принципу (ходжа, саййиды, беки, миры и др.), могут способствовать нарастанию удельного веса талассемий и среди узбекской популяции. Распространенность гемоглобинопатий (талассемий) и их генная частота среди обследованного населения представлена в виде наглядной таблицы по всем областям Узбекистана.

Ключевые слова: талассемии, фенотипы, генотипы, распространенность.

 

S.M. BAHRAMOV¹, I.G. MANSUROVNA², L.A. OSIPOVA¹, V.V. ZORINA³, Z.R. SADIEV⁴, A.Z. TURАBOV¹

¹Tashkent Institute of Postgraduate Education MH of RUz, Tashkent, Uzbekistan
²Scientific Research Institute of Hematology and Blood Transfusion MH of RUz, Tashkent, Uzbekistan
³Center of Hemostasis SHCI khokimiat, Tashkent, Uzbekistan

⁴Regional Children's Hospital of Samarkand region, Samarkand, Uzbekistan

 

The prevalence, phenotypes and genotypes characteristics of the thalassemia in Uzbekistan

 

On the basis of large material (11 252 people) the correlation between beta- and delta-beta thalassemia and tropic malaria has been confirmed. There was studied interrelationship of the frequency of the cases of thalassemia among the ethnic groups of the Tadjiks, Bokharan Jews, the Arabs and the Iranians who continue to preserve isolated conditions of the life with frequent inbreeding wedlocks. Frequent wedlocks in the towns by patrimonial principle (khodja, saids, becks, mirs and so on) may promote to increase in the specific weight of thalassemia and among the Uzbek population. The prevalence of hemoglobinopathy (thalassemia) and their genetic frequency among the studied population has been presented in the table with information about all provinces of Uzbekistan.

Key words: thalassemia, phenotype, genotype, the prevalence.

 

Впервые диагноз Талассемии у выходцев из Бухары (Узбекистан) был поставлен американским ученым C.L. Schileber в 1945 году. Носителями признаков талассемии были девочка 14 лет и ее брат по национальности бухарские евреи. Об обнаружении случаев талассемии в Узбекистане сообщалось М.Д. Бриллиант с соавт. (1966). Описанные при этом лица с талассемией также относились к бухарским евреям. В литературе существовало также предположение о возможно широком распространении в некоторых Центрально-Азиатских республиках (в т.ч. в Узбекистане) талассемий, что связывалось с наблюдавшимися миграциями народов, этногенезом популяции и другими факторами.

 

Цель исследования — изучение распространенности, фенотипических и генотипических особенностей талассемий, встречающихся среди населения Узбекистана.

 

Материалы и методы исследования

Исследовательская работа проводилась в популяционном и клиническом направлениях. Популяционные исследования для выявления талассемий осуществлены среди репрезентативных групп населения. При этом обследованием охвачено 11 252 чел., в т.ч. 9 478 мужского пола, и 1774 женского (табл. 1), 3161 детей и 8091 — взрослых. По национальной принадлежности узбеков было 7039 чел., остальную часть представляли каракалпаки, таджики, арабы, иранцы, казахи, бухарские евреи, русские и лица других национальностей.

Установление наличия гемолиза и верификация талассемий были основаны на результатах комплекса современных гемолитических тестов.

В популяционных исследованиях генную частоту талассемий вычисляли по

формуле: th =^____Th_____       

                                     ^{t х 2 - Th}

где Th — число гетерозиготных носителей, t — общее число обследованных. Цифровой материал работы обработан с помощью вариационной статистики с применением критерия Стьюдента и коэффициента корреляции (г).

 

Результаты и обсуждение

Среди обследованной части населения Узбекистана (11 252 чел.) выявлено 361 (3.2%) случаев бета- и дельта-бета талассемий. Последние довольно часто встречались среди узбеков (в среднем 3.3% обследованных, при колебаниях от 0 до 6.5%), а также таджиков (от 1.2 до 9%), арабов (от 0.8 до 3.1%), бухарских евреев (от 0 до 4.76%), длительно проживающих на территории Узбекистана.

Довольно высокий процент встречаемости бета- и дельта-бета талассемий среди узбекской части населения г. Ташкента (6.5%) и г. Хивы (4.3%), Самаркандской (4.4%), Кашкадарьинской (4.7%) и Ферганской (5%) областей можно связать со значительными миграциями народов по Великому Шелковому пути, наблюдавшимся в прошлом в указанных регионах. Наоборот, низкую частоту, либо отсутствие случаев талассемий среди обследованных групп узбеков Сырдарьинской (1.6%), Андижанской (0.7%), Сурхандарьинской (0.6%), Ташкентской (0.4%) областей и проживающих в Каракалпакстане (0.6%) можно объяснить расположением этих пунктов в прошлом в стороне от ведущих административных центров и их малой значимостью в экономической, торговой и политической сферах жизни региона. Все это исключало значительное смешение иноэтнических групп народов с местным населением и ограничило, по-видимому, дрейф генов наследственной патологии и, в частности, талассемий.

В литературе существует мнение о селективной роли особенно тропической малярии при талассемиях. По нашим данным, для Кашкадарьинской, Самаркандской, Ферганской областей, которые отличались высоким процентом распространения бета- и дельта-бета талассемий и тропической малярии, коэффициент корреляции был равен 0.55, что означало наличие заметной связи между изучаемыми явлениями.

Обследованные нами этнические группы арабов, бухарских евреев, таджиков и иранцев, проживающих в Узбекистане, сохраняют изолированные условия жизни, среди них часто встречаются родственные браки. При этих условиях за счет генетико-автоматических процессов у них могут концентрироваться гены наследственной патологии (в частности, талассемии). Такой механизм вполне допустим для объяснения частой встречаемости талассемий среди арабов, таджиков, иранцев в Самаркандской области, бухарских евреев в г.г. Ташкенте и Бухаре, таджиков в Сурхандарьинской, Кашкадарьинской и Ферганской областях.

Придавая значение инбридингу в распределении генов талассемии среди изолятных групп, следует также указать на имеющуюся положительную брачную ассортативность среди узбеков, проживающих в Самаркандской области, в г.г. Ташкенте, Коканде, Фергане и Хиве. В перечисленных местностях по традиции частично сохраняется обычай вступления в брак лиц из одного рода (ходжа, саййиды, беки, миры и др.). Это, повышая число кровнородственных браков, может способствовать нарастанию удельного веса талассемий среди узбекской популяции.

В целях уточнения фенотипических и генотипических особенностей талассемий, в клинике были обследованы 26 больных с талассемией, у которых верифицированы анемия Кули — в 13 случаях, промежуточная талассемия — в 8 случаях и малая талассемия — в 5 случаях. Среди этих больных с талассемиями выявлены ниже следующие генотипы:

(β°- Th/ β ° - Th-y 14;        δ β - Th/ δ β -Th - у 4;

(β °- Th/ β ⁺- Th-y 6;          δ β - Th/ β ⁰- Th - у 2.

 

Выводы

1. Популяционными исследованиями установлен относительно высокий процент носительства генов талассемий в Узбекистане. Среди узбеков частота талассемии составляет в среднем 3.3%. В популяционных исследованиях выявляются преимущественно минимальная форма талассемий и лишь частично промежуточная форма талассемий.

2. Характерным является неравномерное распределение генов талассемии по областям Республики, что зависит от национального состава населения, этногенеза и образа жизни популяции, а также эндемичности региона по малярии (особенно тропической) в прошлом.

3. Талассемии фенотипически представлены анемией Кули (большой талассемией), промежуточной и малой бета- и дельта-бета формами заболевания.

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 1.

Распространенность гемоглобинопатий (талассемнй) среди обследованного населения

Узбекистана

Место проведения исследований (вилояты)	Национальность	Число обследованных	Талассемия
			Бета	Дельта-бета	Всего	Генная частота
Андижанский	узбеки	551	3	1	4 (0.7%)	0.0036
Бухарский	узбеки бухарские евреи всего	108 103 211	0 0 0	0  0  0	0 0 0	0.000   0.000   0.000
Джизакский	узбеки	172	3	1	4 (5.2%)	0.020
Республика Каракалпакстан	узбеки казахи каракалпаки всего	321 185 825 1330	0 0 0 0	2 0 0 2	2 (0.6%) 0 0 0	0.003 0.000 0.000 0.001
Кашкадарьинский	узбеки татары таджики всего	1492 74 64 1630	46 2 2 50	24 0 2 26	70 (4.7%) 2 (2.6%) 4 (6.3%) 76 (4.7%)	0.024 0.013 0.032 0.024
Самаркандский	узбеки арабы таджики татары иранцы всего	2117 259 217 106 57 2756	77 5 7 4 3 95	17 3 2 0 1 23	94 (4.4%) 8 (3.1%) 9 (4.4%) 4 (4.0%) 3 (3.2%) 118 (4.3%)	0.023 0.016 0.021 0.019 0.020 0.022
Сурхандарьинский	узбеки арабы таджики всего	328 250 260 838	1 1 4 6	1 1 1 3	2 (0.6%) 2 (0.8%) 5 (1.9%) 9 (1.7%)	0.001 0.004 0.010 0.005
Сырдарьинский	узбеки таджики крымские татары	517 82 70	3 1 5	5 0 6	8 (1.6%) 1 (1.2%) 10 (1.49%)	0.008 0.006 0.006
г. Ташкент	узбеки русские бухарские евреи всего	122 94 63 279	5 1 3 9	3 0 0 3	8 (6.5) 1 (1.06%) 3 (4.76%) 12 (4.3%)	0.034 0.005 0.24 0.022
Ташкентский	узбеки	1054	0	4	4 (0.4%)	0.0019
Ферганский	Узбеки Таджики Татары всего	1260 99 74 1433	56 9 4 69	17 1 0 18	73 (5%) 10 (9%) 4 (5.4%) 87 (6%)	0.029 0.053 0.027 0.031
Хорезмский  (г. Хива)	узбеки	257	7	4	11 (4.3%)	0.022
	Итого	11252	262	99	361 (3.2%)	0.015

 

Литература

1. Гематология. Новейший справочник / Под ред. К.М. Абдулкадырова. — М., Санкт-Петербург, 2004. — 927 с.

2. Идельсон Л.И. Наследственные гемолитические анемии / Руководство по гематологии. Под ред. акад. А.И. Воробьева. — М., 2005. — Т. 3. — С. 214-261.

3. Диагностика и способы лечения наследственных гемолитических анемий у детей и взрослых. Методические рекомендации / С.М. Бахрамов, Л.А. Осипова и др. — Ташкент, 2008. — 23 с.

4. Льюис С.М., Бэйн Б. Бэйтс. Практическая и лабораторная гематология / перевод с англ. под ред. проф. А.Г. Румянцева. — М., 2009. — 670 с.

 

5. Cohen A.R. Thalassemia / A.R. Cohen, R. Galanello, D.J. Pennell et al. // J. Hematology. — 2004. — 103. — P. 14-34. 

УДК 616.118:616.218

 

М.А. КАЧКОВСКИЙ¹, Н.В. ЕРЕМИНА², А.В. КУРЕНКОВ³, О.А. РУБАНЕНКО³

¹Медицинский институт «РЕАВИЗ», 443001, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 227

²Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова, 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41

³Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89

 

Влияние артериальной гипертензии на степень переносимости субъективного шума в ушах у пациентов с сенсонейральной тугоухостью

 

Контактное лицо:

Качковский Михаил Аркадьевич

доктор медицинских наук, заведующий кафедрой клинической медицины Медицинского института «РЕАВИЗ»

443001, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 227, тел.: (846) 333-54-51, 333-50-56, e-mail: kma10@yandex.ru

 

Contact:

Kachkovskiy M.A.

D. Med. Sc, Head of the Department of Clinical Medicine of Medical Institute «REAVIZ»

227 Chapaevskaya St., Samara, Russian Federation, 443001, tel.: (846) 333-54-51, 333-50-56, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

Обследовано 87 пациентов с хронической сенсоневральной тугоухостью, включая 62 человека с артериальной гипертензией. Шум в ушах выявлялся у 69,4% пациентов с сенсоневральной тугоухостью и повышением артериального давления и только у 36% пациентов с нормальным артериальным давлением (p<0,05). Шум в ушах более выражено беспокоил пациентов с артериальной гипертензией 3 степени (84,1%) по сравнению с артериальной гипертензией 2 степени (54%).

Ключевые слова: сенсоневральная тугоухость, артериальная гипертензия, шум в ушах.

 

M.A. KACHKOVSKIY¹, N.V. ERYOMINA², A.V. KURENKOV³, O.A. RUBANENKO³

¹Medical Institute «REAVIZ», Samara

²North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg

³Samara State Medical University, Samara

 

Effect of arterial hypertension on the degree portability of subjective tinnitus in patients with sensorineural hearing loss

 

The study involved 87 patients with chronic sensorineural hearing loss, including 62 people with arterial hypertension. Tinnitus was detected in 69.4% of patients with sensorineural hearing loss and high blood pressure, and only in 36% of patients with normal blood pressure (p<0,05). Tinnitus disturbed is more pronounced in patients with grade 3 hypertension (84.1%) compared with grade 2 hypertension (54%).

Key words: sensorineural hearing loss, arterial hypertension, tinnitus.

 

Распространенность артериальной гипертонии (АГ) в России составляет около 40%, а у людей старше 65 лет она составляет более 50% [2].

Повышение АД в любом возрасте, особенно у пожилых и старых людей, является одним из наиболее важных факторов риска развития поражения органов-мишеней — сердца, сосудов, головного мозга, почек и глаз [3, 9]. Артерии головного мозга очень чувствительны к повышению артериального давления, в результате чего происходит их гипертрофия, распространенное сужение и развивается последующая гипоперфузия головного мозга [3]. Вследствие этого возникает один из симптомов АГ — субъективный шум в ушах.

Сенсоневральная тугоухость или нейросенсорная тугоухость относится к заболеваниям, актуальность которых возрастает в течение последних десятилетий. Это полиэтиологическое заболевание, основным субъективным и объективным проявлением которого на ранних этапах являются нарушение разборчивости речи, повышение тональных порогов по костному звукопроведению на частоты звука, в основном, выше 1-2 кГц, и наличием субъективного шума в ушах [1]. Важно отметить, что субъективным шумом в ушах страдает 10% населения, у 50% из которых существуют проблемы со слухом. Шум в ушах является одним из основных, постоянных и нередко самых ранних симптомов при различных заболеваниях органа слуха [6, 5, 8].

Возрастающий интерес к шуму в шах обусловлен увеличением распространенности данного симптома в популяции за 15 лет с 15 до 25,3%, что делает его более частой проблемой, чем астма, глухота, слепота, или болезнь Альцгеймера [10].

Прогрессирование сенсоневральной тугоухости происходит при воздействии ряда причин, включая вредные производственных факторы: шум, локальная вибрация [7, 4].

 

Цель исследования — оценить влияние артериальной гипертонии на возникновение шума в ушах у больных с сенсоневральной тугоухостью.

 

Материал и методы

В оториноларингологическом отделении клиник Самарского государственного медицинского университета обследовано 87 пациентов с хронической сенсоневральной тугоухостью в возрасте от 25 до 82 лет (средний возраст составил 56,6±1,6 лет). Женщин было 57 (65,5%). Среди обследованных преобладали пациенты с артериальной гипертензией — 62 человека (71,3%).

Диагностика сенсоневральной тугоухости осуществлялась на основании осмотра оториноларинголога, проведения тональной пороговой аудиометрии и анкетирования.

Степени шума оценивали в зависимости от его выраженности и переносимости человеком [6]:

I степень — переносится спокойно, не отражается на общем состоянии;

II степень — раздражает в тишине, ночью, нарушает сон;

III степень — беспокоит постоянно, нарушает сон и настроение;

IV степень — невыносимый шум, лишающий сна и снижающий трудоспособность.

Артериальная гипертензия диагностирована на основании Российских рекомендаций «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» (четвертый пересмотр, 2010) при выявлении повышения артериального давления свыше 140/90 мм рт. ст. при повторных двукратных измерениях показателя, определения факторов риска, выявления поражения органов-мишеней в виде гипертрофии миокарда по данным электрокардиографии, эхокардиографии, поражения почек в виде повышения уровня креатинина крови, изменений глазного дна с учетом результатов обследования в стационаре и данных медицинской документации.

Статистическая обработка осуществлялась с применением двустороннего точного критерия Фишера. Различия между группами считали достоверными при p<0,05.

 

Результаты

Наиболее часто шум в ушах выявляется у пациентов с сенсоневральной тугоухость и повышением артериального давления 43 (69,4%) случая из 62. Лишь в 30,6% наблюдений (19 из 62), повышение артериального давления не сопровождалось шумом в ушах. В случае наличия снижения слуха без артериальной гипертонии данный симптом выявляется у 9 из 25 больных, что составило 36% от общего количества наблюдений (табл. 1). Если сенсоневральная тугоухость сопровождалась повышением артериального давления, чаще среди исследуемых диагностировался двусторонний субъективный шум в ушах.

 

Таблица 1.

Жалобы на шум в ушах у пациентов с сенсоневральной тугоухостью в зависимости от наличия или отсутствия артериальной гипертензии

Группа пациентов	Жалобы на шум в ушах				Всего
	Да		Нет
	n	%	n	%	n	%
Наличие артериальной гипертензии	43	69,3	19	30,6	62	100,0
Нет артериальной гипертензии	9	36,0	16	64,0	25	100,0
Итого	52	59,8	35	40,2	87	100,0

Шум в ушах беспокоил более выражено пациентов с артериальной гипертензией 3 степени (84,1%) по сравнению с артериальной гипертензией 2 степени (54%) (рис. 1). Первым признаком нарушения слуховой функции у пациентов с артериальной гипертонией является шум в ушах. Наличие шума в ушах у пациента с артериальной гипертензией позволяет включить его в группу риска развития нарушений слуховой функции. Необходимо более раннее выявление этого признака для предотвращения появления снижения слуха.

 

Рисунок 1.

Распределение пациентов со второй и третьей степенями артериальной гипертензии в зависимости от жалоб на снижение слуха и шум в ушах

 

Получены данные, что шум в ушах в большей степени снижает качество жизни у пациентов с наличием артериальной гипертензии (табл. 2).

 

Таблица 2.

Переносимость шума в ушах у пациентов с сенсонейральной тугоухостью в зависимости от наличия артериальной гипертензии

Группа пациентов	Переносимость шума в ушах						Всего
	1 степень		2 степень		3 степень
	n	%	n	%	n	%	n	%
Наличие артериальной гипертензии	16	37,2	23	53,4	4	9,4	43	100
Нет артериальной гипертензии	8	88,8	1	11,2	0	0	9	100
Итого	24	46,1	24	46,1	4	7,8	52	100

 

Установлено, что у пациентов с сенсоневральной тугоухостью и повышением артериального давления в 23 (53,4%) из 43 случаев, переносимость шума в ушах была 2 степени. В данной группе больных наблюдалась 3 степень переносимости шума в 9,4% наблюдений (4 из 43). 16 больным (37,2%) субъективный шум в ушах не доставлял особого неудобства и легко ими переносился (данная жалоба не являлась ведущей и была выявлена только при углубленном опросе).

В то же время у пациентов с сенсоневральной тугоухостью без артериальной гипертензии не выявлено ни одного человека с 3 степенью переносимости шума. Лишь у одного больного (11,2%) из 9 шум доставлял неудобства. Субъективный шум в ушах был не главной жалобой в 8 из 9 случае сенсоневральной тугоухости, не сопровождающейся повышением артериального давления, что составили 88,8% от общего таких наблюдений. Пациентов с 4 степенью переносимости шума не было выявлено ни в одной группе пациентов.

 

Вывод

Повышение артериального давления в большинстве случаев вызывает субъективный шум в ушах и его переносимость хуже, чем у пациентов со снижением слуха, но без артериальной гипертензии. Шум в ушах более выражено беспокоил пациентов с артериальной гипертензией 3 степени.

 

Литература

1. Бобошко М.Ю. Современные аспекты диагностики и лечения ушного шума / М.Ю. Бобошко, М.В. Ефимова, И.В. Савенко // VIII Научно-практическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии. — М., 2010. — С. 3-4.

2. Драпкина О.М. Особенности течения и лечения артериальной гипертензии у пожилых пациентов с метаболическим синдромом / О.П. Драпкина // Фарматека. — 2010. — № 8. — С. 39-44.

3. Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовкая, В.С. Моисеев. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 864 с.

4. Косарев, В.В. Профессиональная нейросенсорная тугоухость / В.В. Косарев, С.А. Бабанов / Русский мед. журнал. — 2012. — Т. 20, № 31. — С. 1556-1560.

5. Лопотко А.И. Шум в ушах / А.И. Лопотко, Е.А. Приходько, А.М. Мельник; под ред. А.И. Лопотко. — СПб, 2006. — 278 с.

6. Солдатов И.Б. Шум в ушах как симптом патологии слуха / И.Б. Солдатов, А.Я. Маркин, Н.С. Храппо. — М.: Медицина, 1984. — 231 с.

7. Тарасова Н.В. Профессиональная нейросенсорная тугоухость у работников «Газпром трансгаз Самара» / Н.В. Тарасова, А.В. Корженкова / Вестник медицинского института «РЕАВИЗ»: реабилитация, врач и здоровье. — 2011. — № 3. — С. 20-26.

8. Hofmann E. Pulsatile tinnitus: imaging and differential diagnosis / E. Hofmann, R. Behr, T. Neumann-Haefelin, K. Schwager // Dtsch Arztebl Int. — 2013. — Vol. 110, № 26. — P. 451-458.

9. Kjeldsen T.A. Артериальнаягипертензия / T.A. Kjeldsen, T.A. Aksnes, R.H. Fagard, G. Mancia // Болезнисердцаисосудов. Руководство Европейского общества кардиологов; под ред. А.Дж. Кэмма и др. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — С. 429-460.

 

10. Sanchez T.G. «Epidemics» of tinnitus in the 21st century: preparing our children and grandchildren / T.G. Sanchez // Braz. J. Otorhinolaryngol. — 2014. — Vol. 80, № 1. — P. 3-4.

УДК 616.118:616.218

 

М.А. КАЧКОВСКИЙ¹, Н.В. ЕРЕМИНА², А.В. КУРЕНКОВ³, О.А. РУБАНЕНКО³

¹Медицинский институт «РЕАВИЗ», 443001, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 227

²Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова, 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41

³Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89

 

Влияние артериальной гипертензии на степень переносимости субъективного шума в ушах у пациентов с сенсонейральной тугоухостью

 

Контактное лицо:

Качковский Михаил Аркадьевич

доктор медицинских наук, заведующий кафедрой клинической медицины Медицинского института «РЕАВИЗ»

443001, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 227, тел.: (846) 333-54-51, 333-50-56, e-mail: kma10@yandex.ru

 

Contact:

Kachkovskiy M.A.

D. Med. Sc, Head of the Department of Clinical Medicine of Medical Institute «REAVIZ»

227 Chapaevskaya St., Samara, Russian Federation, 443001, tel.: (846) 333-54-51, 333-50-56, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

Обследовано 87 пациентов с хронической сенсоневральной тугоухостью, включая 62 человека с артериальной гипертензией. Шум в ушах выявлялся у 69,4% пациентов с сенсоневральной тугоухостью и повышением артериального давления и только у 36% пациентов с нормальным артериальным давлением (p<0,05). Шум в ушах более выражено беспокоил пациентов с артериальной гипертензией 3 степени (84,1%) по сравнению с артериальной гипертензией 2 степени (54%).

Ключевые слова: сенсоневральная тугоухость, артериальная гипертензия, шум в ушах.

 

M.A. KACHKOVSKIY¹, N.V. ERYOMINA², A.V. KURENKOV³, O.A. RUBANENKO³

¹Medical Institute «REAVIZ», Samara

²North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg

³Samara State Medical University, Samara

 

Effect of arterial hypertension on the degree portability of subjective tinnitus in patients with sensorineural hearing loss

 

The study involved 87 patients with chronic sensorineural hearing loss, including 62 people with arterial hypertension. Tinnitus was detected in 69.4% of patients with sensorineural hearing loss and high blood pressure, and only in 36% of patients with normal blood pressure (p<0,05). Tinnitus disturbed is more pronounced in patients with grade 3 hypertension (84.1%) compared with grade 2 hypertension (54%).

Key words: sensorineural hearing loss, arterial hypertension, tinnitus.

 

Распространенность артериальной гипертонии (АГ) в России составляет около 40%, а у людей старше 65 лет она составляет более 50% [2].

Повышение АД в любом возрасте, особенно у пожилых и старых людей, является одним из наиболее важных факторов риска развития поражения органов-мишеней — сердца, сосудов, головного мозга, почек и глаз [3, 9]. Артерии головного мозга очень чувствительны к повышению артериального давления, в результате чего происходит их гипертрофия, распространенное сужение и развивается последующая гипоперфузия головного мозга [3]. Вследствие этого возникает один из симптомов АГ — субъективный шум в ушах.

Сенсоневральная тугоухость или нейросенсорная тугоухость относится к заболеваниям, актуальность которых возрастает в течение последних десятилетий. Это полиэтиологическое заболевание, основным субъективным и объективным проявлением которого на ранних этапах являются нарушение разборчивости речи, повышение тональных порогов по костному звукопроведению на частоты звука, в основном, выше 1-2 кГц, и наличием субъективного шума в ушах [1]. Важно отметить, что субъективным шумом в ушах страдает 10% населения, у 50% из которых существуют проблемы со слухом. Шум в ушах является одним из основных, постоянных и нередко самых ранних симптомов при различных заболеваниях органа слуха [6, 5, 8].

Возрастающий интерес к шуму в шах обусловлен увеличением распространенности данного симптома в популяции за 15 лет с 15 до 25,3%, что делает его более частой проблемой, чем астма, глухота, слепота, или болезнь Альцгеймера [10].

Прогрессирование сенсоневральной тугоухости происходит при воздействии ряда причин, включая вредные производственных факторы: шум, локальная вибрация [7, 4].

 

Цель исследования — оценить влияние артериальной гипертонии на возникновение шума в ушах у больных с сенсоневральной тугоухостью.

 

Материал и методы

В оториноларингологическом отделении клиник Самарского государственного медицинского университета обследовано 87 пациентов с хронической сенсоневральной тугоухостью в возрасте от 25 до 82 лет (средний возраст составил 56,6±1,6 лет). Женщин было 57 (65,5%). Среди обследованных преобладали пациенты с артериальной гипертензией — 62 человека (71,3%).

Диагностика сенсоневральной тугоухости осуществлялась на основании осмотра оториноларинголога, проведения тональной пороговой аудиометрии и анкетирования.

Степени шума оценивали в зависимости от его выраженности и переносимости человеком [6]:

I степень — переносится спокойно, не отражается на общем состоянии;

II степень — раздражает в тишине, ночью, нарушает сон;

III степень — беспокоит постоянно, нарушает сон и настроение;

IV степень — невыносимый шум, лишающий сна и снижающий трудоспособность.

Артериальная гипертензия диагностирована на основании Российских рекомендаций «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» (четвертый пересмотр, 2010) при выявлении повышения артериального давления свыше 140/90 мм рт. ст. при повторных двукратных измерениях показателя, определения факторов риска, выявления поражения органов-мишеней в виде гипертрофии миокарда по данным электрокардиографии, эхокардиографии, поражения почек в виде повышения уровня креатинина крови, изменений глазного дна с учетом результатов обследования в стационаре и данных медицинской документации.

Статистическая обработка осуществлялась с применением двустороннего точного критерия Фишера. Различия между группами считали достоверными при p<0,05.

 

Результаты

Наиболее часто шум в ушах выявляется у пациентов с сенсоневральной тугоухость и повышением артериального давления 43 (69,4%) случая из 62. Лишь в 30,6% наблюдений (19 из 62), повышение артериального давления не сопровождалось шумом в ушах. В случае наличия снижения слуха без артериальной гипертонии данный симптом выявляется у 9 из 25 больных, что составило 36% от общего количества наблюдений (табл. 1). Если сенсоневральная тугоухость сопровождалась повышением артериального давления, чаще среди исследуемых диагностировался двусторонний субъективный шум в ушах.

 

Таблица 1.

Жалобы на шум в ушах у пациентов с сенсоневральной тугоухостью в зависимости от наличия или отсутствия артериальной гипертензии

Группа пациентов	Жалобы на шум в ушах				Всего
	Да		Нет
	n	%	n	%	n	%
Наличие артериальной гипертензии	43	69,3	19	30,6	62	100,0
Нет артериальной гипертензии	9	36,0	16	64,0	25	100,0
Итого	52	59,8	35	40,2	87	100,0

Шум в ушах беспокоил более выражено пациентов с артериальной гипертензией 3 степени (84,1%) по сравнению с артериальной гипертензией 2 степени (54%) (рис. 1). Первым признаком нарушения слуховой функции у пациентов с артериальной гипертонией является шум в ушах. Наличие шума в ушах у пациента с артериальной гипертензией позволяет включить его в группу риска развития нарушений слуховой функции. Необходимо более раннее выявление этого признака для предотвращения появления снижения слуха.

 

Рисунок 1.

Распределение пациентов со второй и третьей степенями артериальной гипертензии в зависимости от жалоб на снижение слуха и шум в ушах

 

Получены данные, что шум в ушах в большей степени снижает качество жизни у пациентов с наличием артериальной гипертензии (табл. 2).

 

Таблица 2.

Переносимость шума в ушах у пациентов с сенсонейральной тугоухостью в зависимости от наличия артериальной гипертензии

Группа пациентов	Переносимость шума в ушах						Всего
	1 степень		2 степень		3 степень
	n	%	n	%	n	%	n	%
Наличие артериальной гипертензии	16	37,2	23	53,4	4	9,4	43	100
Нет артериальной гипертензии	8	88,8	1	11,2	0	0	9	100
Итого	24	46,1	24	46,1	4	7,8	52	100

 

Установлено, что у пациентов с сенсоневральной тугоухостью и повышением артериального давления в 23 (53,4%) из 43 случаев, переносимость шума в ушах была 2 степени. В данной группе больных наблюдалась 3 степень переносимости шума в 9,4% наблюдений (4 из 43). 16 больным (37,2%) субъективный шум в ушах не доставлял особого неудобства и легко ими переносился (данная жалоба не являлась ведущей и была выявлена только при углубленном опросе).

В то же время у пациентов с сенсоневральной тугоухостью без артериальной гипертензии не выявлено ни одного человека с 3 степенью переносимости шума. Лишь у одного больного (11,2%) из 9 шум доставлял неудобства. Субъективный шум в ушах был не главной жалобой в 8 из 9 случае сенсоневральной тугоухости, не сопровождающейся повышением артериального давления, что составили 88,8% от общего таких наблюдений. Пациентов с 4 степенью переносимости шума не было выявлено ни в одной группе пациентов.

 

Вывод

Повышение артериального давления в большинстве случаев вызывает субъективный шум в ушах и его переносимость хуже, чем у пациентов со снижением слуха, но без артериальной гипертензии. Шум в ушах более выражено беспокоил пациентов с артериальной гипертензией 3 степени.

 

Литература

1. Бобошко М.Ю. Современные аспекты диагностики и лечения ушного шума / М.Ю. Бобошко, М.В. Ефимова, И.В. Савенко // VIII Научно-практическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии. — М., 2010. — С. 3-4.

2. Драпкина О.М. Особенности течения и лечения артериальной гипертензии у пожилых пациентов с метаболическим синдромом / О.П. Драпкина // Фарматека. — 2010. — № 8. — С. 39-44.

3. Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовкая, В.С. Моисеев. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 864 с.

4. Косарев, В.В. Профессиональная нейросенсорная тугоухость / В.В. Косарев, С.А. Бабанов / Русский мед. журнал. — 2012. — Т. 20, № 31. — С. 1556-1560.

5. Лопотко А.И. Шум в ушах / А.И. Лопотко, Е.А. Приходько, А.М. Мельник; под ред. А.И. Лопотко. — СПб, 2006. — 278 с.

6. Солдатов И.Б. Шум в ушах как симптом патологии слуха / И.Б. Солдатов, А.Я. Маркин, Н.С. Храппо. — М.: Медицина, 1984. — 231 с.

7. Тарасова Н.В. Профессиональная нейросенсорная тугоухость у работников «Газпром трансгаз Самара» / Н.В. Тарасова, А.В. Корженкова / Вестник медицинского института «РЕАВИЗ»: реабилитация, врач и здоровье. — 2011. — № 3. — С. 20-26.

8. Hofmann E. Pulsatile tinnitus: imaging and differential diagnosis / E. Hofmann, R. Behr, T. Neumann-Haefelin, K. Schwager // Dtsch Arztebl Int. — 2013. — Vol. 110, № 26. — P. 451-458.

9. Kjeldsen T.A. Артериальнаягипертензия / T.A. Kjeldsen, T.A. Aksnes, R.H. Fagard, G. Mancia // Болезнисердцаисосудов. Руководство Европейского общества кардиологов; под ред. А.Дж. Кэмма и др. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — С. 429-460.

 

10. Sanchez T.G. «Epidemics» of tinnitus in the 21st century: preparing our children and grandchildren / T.G. Sanchez // Braz. J. Otorhinolaryngol. — 2014. — Vol. 80, № 1. — P. 3-4.

УДК 616.133.3 /616-089

 

А.З. ШАРАФЕЕВ^1,2, А.В. ПОСТНИКОВ³, А.Ф. ХАЛИРАХМОВ², Б.М. ШАРАФУТДИНОВ²

¹Казанская государственная медицинская академия, г. Казань

²Республиканская клиническая больница № 2, г. Казань

³Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань, Оренбургский тракт, 138

 

Результаты эндоваскулярного лечения стенозов сонных артерий у пациентов высокого хирургического риска

 

Контактное лицо:

Постников Александр Викторович

врач отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения РКБ МЗ РТ

420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Contact:

Postnikov A.V.

Doctor in the Department of Endovascular Methods of Diagnosis and Treatmentof Republican Сlinical Hospital MH of RT

138 Orenburgskiy Tract, Kazan, Russian Federation, 420064, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Целью работы было оценить клиническую эффективность и безопасность эндоваскулярной реваскуляризации каротидных и коронарных артерий у пациентов высокого хирургического риска. Было обследовано 50 пациентов с III-IV функциональным классом стенокардии напряжения и коронарным атеросклерозом на предмет выявления сочетанных атеросклеротических поражений экстракраниальных отделов сонных артерий. Обследование проходило в рамках утвержденного алгоритма и включало современные методы лучевой и функциональной диагностики. Выводы: частота сочетанных поражений сонных артерий у пациентов с коронарным атеросклерозом в возрастной группе 63,1+8,3 лет составляет 42%. Эндоваскулярная ангиопластика со стентированием сонных и коронарных артерий у пациентов высокого хирургического риска является разумным и эффективным методом лечения. Частота клинических событий не зависит от этапности реваскуляризации коронарных и сонных артерий. Полная реваскуляризация коронарных артерий у пациентов с сочетанными поражениями коронарных и церебральных артерий позволяет добиться значимого и стойкого снижения симптоматики ишемии головного мозга.

Ключевые слова: инсульт, церебральная гемодинамика, стентирование, нестабильная стенокардия, эндоартеректомия, атеросклероз, ишемия головного мозга, реваскуляризация.    

 

A. Z. SHARAFEEV^1,2, A.V. POSTNIKOV³, А.F. HALIRAHMANOV², B.М. SHARAFUTDINOV²

¹Kazan State Medical Academy, Kazan

²Republican Clinical Hospital № 2, Kazan

³Republican Сlinical Hospital MH RT, Kazan

 

Results of endovascular treatment of carotid artery stenosis at patients with high surgical risk

 

The purpose of work was to estimate clinical efficiency and safety of an endovascular revascularization of carotid and coronary arteries at patients of high surgical risk. 50 patients with the III-IV functional class coronary heart disease and coronary atherosclerosis about identification of the combined atherosclerotic defeats of extracranial parts of carotids were surveyed. Inspection took place in a framework of the approved algorithm and included modern methods of beam and functional diagnostics. Conclusions: frequency of the combined defeats of carotids at patients with coronary atherosclerosis in age group of 63,1±8,3 years makes 42%. Endovascular angioplasty with stenting of corotid and coronary arteries at patients with high surgical risk is a reasonable and effective method of treatment. Frequency of clinical events doesn't depend on staging of a revascularization of coronary and carotid artery. The full revascularization of coronary arteries with the combined defeats of coronary and cerebral arteries allows to achieve significant and permanent decrease in symptomatology of ischemia of a brain from patients.

Key words: stroke, cerebral haemodynamics, stenting, unstable stenocardia, endoarterektomiya, atherosclerosis, brain ischemia, revaskulyarization.

 

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в РФ составляет 864,8 на 100 тысяч населения, то есть ежегодно умирает более 1 млн 200 тыс. россиян. Это — 56,9% от всей совокупности причин смертности. В структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний — 50-55% составляет ишемическая болезнь сердца (внезапная коронарная смерть, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность), 40-45% — цереброваскулярные болезни [3-5, 11]. По масштабам летальности и инвалидизации населения инсульт и его последствия можно прировнять к гуманитарной катастрофе. По данным Национальной ассоциации по борьбе с инсультом, летальность при инсульте в 2001 году составила 40,4% — у больных после первично перенесенного инсульта и 51,8% — после повторного инсульта. Показатели смертности населения от цереброваскулярных заболеваний в России в 3-4 раза выше, чем в Европейских странах и США. Среднестатистическая госпитальная летальность при остром нарушении мозгового кровообращения составляет 35%, а из выживших у 71% через 6 месяцев имеет место тот или иной неврологический дефицит, 4% нуждаются в постоянной медицинской помощи, 18% являются инвалидами, способными себя обслужить, в 10% наблюдений сохраняется афазия. Именно мозговой инсульт является основной причиной инвалидизации населения в России (35-40% среди всех причин инвалидности) [6, 7, 10]. Наиболее вероятным исходом ишемического инсульта, кроме летального, является инвалидизация населения, достигающая 80%. И только у 11-13% больных, перенесших инсульт, наблюдается полный регресс неврологической симптоматики [8, 9].

За последние годы были во многом уточнены частота и причины возникновения ишемического инсульта. Основной его причиной является резкое уменьшение объемного кровотока полушария головного мозга вследствие атеросклеротических изменений (стеноза или окклюзии) во внутренних сонных артериях (ВСА), которые встречаются у 80% больных. В структуре патологии брахиоцефальных артерий (БЦА) удельный вес атеросклероза составляет не менее 90%.

Второй наиболее частой причиной ишемического инсульта является атероэмболия сосудов головного мозга. Принципиально важным является тот факт, что источником артерио-артериальной эмболии в 70% являются именно экстракраниальные сосуды головного мозга и чаще всего область бифуркации сонной артерии. Реже, причиной атероэмболий являются эмболы из левых отделов сердца. Клинически было установлено, что ишемические инсульты с наибольшей частотой возникают при сужении просвета ВСА на 75-90%. Но в ряде случаев даже окклюзия ВСА может не проявляться клинически и, наоборот, — ишемические мозговые катастрофы могут развиваться при небольших стенозах. Это обусловлено тем, что развитие церебральной артерио-артериальной эмболии зависит не от степени стенозирования, а от структуры атеросклеротической бляшки, изъязвлений и кровоизлияний, наличия интрамуральных и пристеночных тромбов.

Благодаря современным диагностическим возможностям значительно расширились и углубились представления о тесной взаимосвязи между кардиальной и церебральной патологией. Церебральная гемодинамика во многом зависит от центральной гемодинамики, в которой ключевую роль играет функциональное состояние сердца. В свою очередь, церебральный атеросклероз может рассматриваться как экстракардиальный фактор, способствующий более тяжелому течению ИБС. Установлено, что инсульт значительно чаще развивается у лиц с патологией сердца. [1, 2]. По данным Ю.Я. Варакина (2004), среди лиц (1833 мужчины в возрасте 50-59 лет), перенесших инфаркт миокарда в анамнезе, новые случаи инсульта отмечались в 3 раза чаще, по сравнению с мужчинами, не имевшими этого заболевания (у 10,1 и 3,4% соответственно).

Учитывая наличие сочетанных стенокклюзирующих поражений таких жизненно важных органов, как артерии сердца с клиническими проявлениями нестабильной стенокардией или ИБС III–IV функциональным классом и головной мозг, пациенты данной группы относятся к группе высокого хирургического риска и тактика реваскуляризации у них остается дискутабельной. Современные взгляды на этапность эндоваскулярного лечения данной категории больных основываются на уже укоренившихся представлениях об их приоритетности. Так, устранение критических, эмбологенноопасных и, особенно, симптомных стенозов сонных артерий, обычно рассматривается как первостепенная задача, в связи с возможным периоперационным инсультом при вмешательстве на аорте. Риск одномоментных реконструкций нескольких артериальных бассейнов многими авторами обсуждается с позиций большей хирургической травмы, длительности общей анестезии и кровопотери у больных с сопутствующими заболеваниями. Утвердившийся в литературе «вынужденный» подход к одномоментным операциям объясняет достаточно высокую 30-дневную послеоперационную летальность за счет выраженной травматизации, превышающую аналогичный показатель при этапной тактике. Это обстоятельство оказывает сдерживающее влияние на широкое внедрение одноэтапных вмешательств. В последнее время показания к одномоментным операциям были расширены, и в соответствии с последними рекомендациями одномоментные операции показаны всем больным с гемодинамически значимым стенозом БЦА при тяжелом поражении коронарного русла.

Открытые операции на сонных и коронарных артериях (КА)— каротидная эндартерэктомия, АКШ до сего времени считались методом выбора. Метод эндоваскулярной реваскуляризации стенотических поражений сонных и коронарных артерий завоевывает все большее количество сторонников, так как он имеет ряд преимуществ: малая травматичность, относительная простота выполнения, низкая летальность, отсутствие гнойно-септических и местных хирургических осложнений, возможность выполнения повторных вмешательств.

 

Цель исследования — оценить клиническую эффективность и безопасность эндоваскулярной реваскуляризации каротидных и коронарных артерий у пациентов высокого хирургического риска.

 

Материал и методы

Было обследовано 50 пациентов с III-IV функциональным классом стенокардии напряжения и коронарным атеросклерозом на предмет выявления сочетанных атеросклеротических поражений экстракраниальных отделов сонных артерий. Обследование проходило в рамках утвержденного алгоритма и включало современные методы лучевой и функциональной диагностики (схема 1). В случае перенесенной ранее острой недостаточности мозгового кровоснабжения (ОНМК), в алгоритм обследования в обязательном порядке входили цветовое дуплексное картирование брахиоцефальных артерий (ЦДК БЦА), компьютерная томография (КТ) головного мозга, магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная ангиография (МРА) головного мозга.

Схема 1.

Алгоритм обследования больных

 

После комплексного обследования было отобрано 21 пациентов с сочетанными поражениями коронарных артерий и экстракраниальных отделов сонных артерий и советующими критериями включения: наличие гемодинамически (более 65%) и клинически значимого стеноза сонных артерий; стабильное состояние пациента; согласие пациента на эндоваскулярное вмешательство. Критериями исключения были: анатомические особенности (извитости) сонных артерий; нестабильная атеросклеротическая бляшка; выраженный кальциноз сонных артерий; ОНМК в последние 6 мес.; незамкнутый Велизиев круг; возраст старше 79 лет; инсульт «в ходу»; фибрилляция предсердий: клапанная патология сердца; клинические проявления недостаточности кровообращения; почечная недостаточность; неконтролируемая артериальная гипертензия: декомпенсированный сахарный диабет; печеночная недостаточность; тандемный стеноз ВСА; креатинин >3 мг/л; систолическое АД >180 мм рт. ст.; диастолическое АД >115 мм рт. ст.; глюкоза >400 мг/л; печеночная недостаточность; язвенная болезнь в стадии обострения; лечение непрямыми антикоагулянтами. Исходная характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Исходная характеристика пациентов

Критерий	Величина (n=21)
Распределение по полу	М — 86.3%,Ж — 13.7%
Возраст средний (лет)	63,1+8,3
Сахарный диабет	57,1%
Артериальная гипертензия	61,9%
ИБС. Стенокардия напряжения III-IV	100%
Острый инфаркт миокарда в анамнезе	52,4%
Степень поражения коронарных артерий по Syntax	67,6+12,8
Наличие хронической ишемии головного мозга	100%
ОНМК в анамнезе	52,4%
Жалобы
Головокружение	61,9%
Забывчивость	90,5%
Ухудшение слуха	85,7%
Шум в ушах	71,4%
Раздражительность	80,9%

 

Учитывая наличие у пациентов сочетанного поражения коронарных и брахиоцефальных артерий с различной степенью выраженности хронической ишемией головного мозга, наличие сопутствующего заболевания сердечно-сосудистой системы, возраст пациентов, все отобранные пациенты относились к группе высокого хирургического риска. После проведенного отбора всем пациентам была предложена и проведена эндоваскулярная реваскуляризация сонных артерий в сочетании (11 больных) с /или без реваскуляризации коронарных артерий (10 больных) (табл. 2).

Таблица 2.

Количество эндоваскулярных вмешательств у пациентов с поражением экстракраниальных артерий

Стратегия реваскуляризации (номер группы)		Количество пациентов
Основная группа	Одномоментно ВСА+КА (1 группа)	5
	Поэтапно ВСА+КА (2 группа)	6
Контрольная группа	Изолированно ВСА (3 группа)	10

 

В случае сочетанной реваскуляризации коронарных и сонных артерий, вмешательство проводилось одномоментно или поэтапно. Во всех случаях приоритет отдавался нисходящему принципу реваскуляризации — с первичным стентированием сонных артерий. В случае поэтапного стентирования, первым этапом проводилась реваскуляризацию сонных артерий, затем через 5-7 дней — реваскуляризация коронарных артерий,

Показанием к реваскуляризации сонных артерий являлись бессимптомный стеноз более 70%, симптомные стенозы более 60%, наличие «рыхлой» атеробляшки ВСА с признаками микроэмболии сосудов головного мозга (транзиторные ишемические атаки), окклюзия одной ВСА со стенозом больше 50% контралатеральной сонной артерии

Процедура ангиопластики проводилась с обязательным применением системы защиты мозга от дистальной эмболии. В 19 случаях (90,5%) было выполнено прямое стентирование. Предилятация потребовалась в 2-х случаях, когда степень стеноза не позволяла провести прямое стентирование. Использовались саморасширяющиеся цилиндрические и конусовидные нитиноловые стенты. Самораскрывающийся нитиноловый стент устанавливался с уровня выше стеноза ВСА с переходом на общую сонную артерию. Степень стенозирования сонных артерий до эндоваскулярного вмешательства составила 62,1+4,3%. Постдилятация устья ВСА и атеробляшки проводилась баллонным катетером диаметром 5-6 мм при наличии остаточного стеноза более 50%. Обязательным завершающим этапом операции являлась контрольная ангиография с контрастированием зоны операции и интракраниальных сосудов.

Показанием к реваскуляризации коронарных артерий являлось наличие одного и более гемодинамически (более 50%) и симптоматически значимого стеноза коронарной артерии. Всем пациентам имплантировались стенты с лекарственным покрытием. Во всех случаях у пациентов 1 и 2 подгруппы старались достигнуть полной реваскуляризации коронарного русла.

Предоперационная подготовка включал в себя обязательный прием клопидогреля 1 раз/сут. по 75 мг за 2-3 дня до операции с последующим его приемом до 12 месяцев.

Оценка эффективности эндоваскулярного лечения проводилась на сроках 7 дней после полной реваскуляризации, 12 месяцев и 24 месяцев. Оценивалась текущая неврологическая симптоматика, клинический эффект процедуры, частота сердечно-сосудистых событий и их связь с проведенной операцией, частота рестенозов в стенте. Методами контроля были: опрос, оценка неврологического статуса, УЗДГ сонных артерий, суточный мониторинг ЭКГ, ЭХО-кг.

Статистический анализ проводился с помощью пакета программ Statistica 6.0, использовались такие статистические методы, как критерий Стьюдента для сопоставления количественных показателей и критерий Фишера для сравнения пропорций. Результаты представлены в виде M±m.

Полученные результаты

Сравнительная характеристика подгрупп выявила относительную однородность пациентов по клиническим проявлениям в исследуемых подгруппах (табл. 3).

Таблица 3.

Исходная характеристика пациентов по исследуемым подгруппам

Показатель	1 группа (n=5)	2 группа (n=6)	3 группа (n=10)
Распределение по полу	М — 86.3% Ж — 13.7%	М — 72.6% Ж — 27.4%	М — 80% Ж — 12%
Возраст средний (лет)	53.1+8.3	52.3+6.6	50.7+7.4
Сахарный диабет	40%	0%	20%
ИБС. Стенокардия напряжения III-IV функциональный класс	100%	100%	100%
Инфаркт миокардя в анамнезе	60%	63%	40%
Степень поражения коронарных артерий по Syntax	67,6+12,8	53,2+18,6	64,3+7,2
Количество вмешательств на коронарных артериях	8	6	-
Наличие хронической ишемии головного мозга	100%	100%	100%
Перенесенный инсульт	40%	58%	60%
Количество вмешательств на сонных артериях	5	6	10

 

Ангиографический успех эндоваскулярных вмешательств на сонных и коронарных артериях составил 100%. Степень стеноза экстракраниальных артерий после эндоваскулярных вмешательства изменилась от 78,1+3,8% до 9,8+3,27. Клинические проявления хронической ишемии головного мозга (приступы головокружения, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами) на сроке 7 дней после эндоваскулярных вмешательств регрессировали у 16 пациентов (76%) — у 4 пациентов в 1 подгруппе (80%), у 6 пациентов (100%) во 2 подгруппе, у 6 пациентов (60%) в 3 подгруппе. Клинические проявления ИБС регрессировали у всех 11 пациентов — повысилась толерантность к физической нагрузке, снизилась частота и интенсивность ишемических приступов.

Осложнения в период пребывания больных в стационаре наблюдались следующие: у 1 больного после стентирования диагностирована диссекция КА, потребовавшая имплантации второго стента, у 1 больного выявлена пульсирующая гематома, которая была пролечена консервативно путем длительного сдавления под контролем УЗИ шейки компресионным устройством StrongArm, у 1 пациента периоперационно возникло приходящее нарушение мозгового кровообращения, сопровождавшееся нарушением речи. Неврологические нарушения были купированы консервативной терапией. Речь восстановилась полностью через 3 дня после операции. Общий процент осложнений составил 14,2%.

В среднеотдаленном периоде (12,32±3,86 месяцев) выживаемость пациентов составила 100%. Клиническая эффективность сохранилась у всех пациентов. Отмечалось снижение частоты клинических проявлений атеросклеротического поражения экстракраниальных артерий в среднеотдаленном периоде по сравнению с непосредственными результатами: продолжала регрессировать симптоматика хронической ишемии головного мозга: у 5 пациентов (100%) в 1 подгруппе, у 6 пациентов (100%) во 2 подгруппе, у 7 пациентов (70%) в 3 подгруппе (p>0,05).

При контрольной УЗДГ у всех пациентов отмечалось снижение линейной скорости кровотока проксимальнее и дистальнее установленного стента, не было выявлено не одного случая рестеноза.

У пациентов в 1 и 2 подгруппе по результатам тестов с дозированной физической нагрузкой, результатам ЭХО-КГ не было выявлено не одного случая возврата или прогрессирования ИБС.

Клиническая эффективность лечения на сроках до 2 лет была прослежена у всех пациентов. Выживаемость пациентов в отдаленном периоде (24,1±2,7 месяцев) составила 100%.Клиническая эффективность реваскуляризации сонных артерий сохранилась у всех пациентов. По сравнению с непосредственными и среднеотдаленными результатами степень симптоматики хронической ишемии головного мозга осталась без изменений и осталась на уровне 5 пациентов (100%) в 1 подгруппе, 6 пациентов (100%) во второй подгруппе, 7 пациентов (70%) в 3 подгруппе. Частота клинических проявлений хронической ишемии головного мозга в отдаленном периоде достоверно не отличалась по сравнению с результатами среднеотдаленных исследований (p<0,01). Отсутствие дальнейшего прогрессирования положительной динамики мы связываем с недостаточной насосной функцией сердца у пациентов без реваскуляризации коронарных артерий. У 1 пациента в 3 группе был выявлен гемодинамически значимый рестеноз в стенте сонной артерии, что потребовало проведения баллонной ангиопластики рестеноза. У 1 пациента в 1 подгруппе по результатам неинвазивных тестов был выявлен рецидив стенокардии, что потребовало проведения диагностической коронарографии. По результатам коронарографии был выявлен стеноз в интактной ранее артерии, что потребовало установки еще одного стента.

 

Выводы

1. Частота сочетанных поражений сонных артерий у пациентов с коронарным атеросклерозом в возрастной группе 63,1+8,3 лет составляет 42%.

2. Эндоваскулярная ангиопластика со стентированием сонных и коронарных артерий у пациентов высокого хирургического риска является разумным и эффективным методом лечения.

3. Частота клинических событий не зависит от этапности реваскуляризации коронарных и сонных артерий.

4. Полная реваскуляризация коронарных артерий у пациентов с сочетанными поражениями коронарных и церебральных артерий позволяет добиться значимого и стойкого снижения симптоматики ишемии головного мозга.

 

Литература

1. Варакин Ю.Я. Эпидемиологические аспекты профилактики нарушениймозговогокровообращения /Ю.Я. Варакин/ Атмосфера. Нервные болезни. — 2005. — № 2. С. 4-10.

2. ВерещагинН.В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиции клинициста / Н.В. Верещагин // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. — 2003. — Вып. 9. — С. 8-9.

3 Верещагин Н.В. Инсульт: диагностика и интенсивная терапия в остром периоде / Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов // Неотложные состояния в неврологии. Москва: тез. докл. Орел, 2002. — С. 109-122.

4. Мартынов Ю.С. Церебро-кардиальные нарушения при ишемическом инсульте / Ю.С. Мартынов и др. // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. — 2003. —Вып. 9. — С. 169.

5. ОгановР.Г.Вклад сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в здоровье населения России / Р.Г. Оганов,Г.Я. Масленникова // Сердце. — 2003. — Т. 2. — С. 58-61.

6. Оганов Р.Г. Развитие профилактической кардиологии в России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика — 2004. — № 3. — С. 11-14.

7. Раймерс Б. Стентирование сонных артерий у больных с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий / Б. Раймерс, Л. Фаверо, Г. Паскетто, К. Чернети, С. Сака // Изд. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. — 2008. — Т. 1. — Гл. 26. — С. 372-379.

8. Скворцова В.И. Церебральная ишемия и нейропротекция / В.И. Скворцова // Качество жизни. Медицина. Инсульт. —2006. — № 2. — С. 35-42.

9. Скворцова В.И. Медицинская и социальная значимость проблемы инсульта / В.И. Скворцова // Качество жизни. — 2004. — № 2. — С. 10-12.

10. Суслина 3.А. Атеросклероз и ишемические нарушения мозгового кровообращения / 3.А. Суслина, М.М. Танашян, О.В. Лагода // Атеротромбоз. — 2009. — № 2. — С. 60-67.

11. Суслина 3.А. Современное состояние и перспективы кардионеврологии / 3.А. Суслина, А.В. Фонякин, М.А. Пирадов // Кардионеврология: аналитический обзор I Национального конгресса. — М., 2008.

12. Суслина З.А. Эпидемиологические аспекты изучения инсульта. Время подводить итоги. / З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин // Анналы неврологии. — 2007. — Т. 1, № 2. — С. 12-13.

 

 

 

Saifutdinov Rafik Galimzyanovich - Head of therapy GBOU DPO KSMA Russian Ministry of Health, Chief Gastroenterologist MOH, chairman of the Society of Gastroenterology RT, Honored Scientist of the Republic of Tajikistan, academician EA AMS, Corresponding Member of the HS, the chief editor of "The Diary of Kazan medical school", MD Sciences, Professor

Tel./Fax: (843) 236-87-86

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Level of education (what and when he graduated , received specialty Diploma )

Irkutsk State Medical Institute , 1975, medicine, higher

 

Labor and teaching experience

Seniority - 38 years teaching experience - '34

 

Qualifications . Further training for the last 5 years

Therapy (2009 ); cardiology (2007 ) Gastroenterology (2009)

 

Academic degree

MD

 

The presence of the academic title

Professor; Academician EA AMS ; Corresponding Member of the VSH

 

List of awards , rewards , honorary degrees, diplomas , etc.

Inventor of the USSR (1984); Diploma of MOH (2011); Honored Scientist of the Republic of Tajikistan (2011); Who is Who in Russia (2012)

 

Topic of Ph.D. and doctoral dissertation

"The study of free radicals blood and its components in patients with coronary heart disease ", Moscow, 1984 . 14.00.06 . - Cardiology . " Paramagnetic centers of human biological fluids and their diagnostic and pathogenetic role in certain diseases of the internal organs ", Tomsk , 1990 . 14.00.05 - internal medicine, 03.00.04 - biochemistry

 

scientific papers

Monographs

1. EPR spectroscopy in clinical rhinology, Irkutsk, 1992. - Page 80 (Shanturov AG, Saifutdinov RG, Nosulya EV).

2. Clinic of internal diseases, Irkutsk, 1993. - page 156 (KR Sedov, Saifutdinov RG).

3. Therapy Disaster Medicine, Irkutsk, 1997. - Page 25 (Sukhovsky VS Saifutdinov RG).

4. RAMS academician Konstantin Sedov Rafailovich, Irkutsk, 1998. - Page 116.

5 . Actual problems of Emergency Medicine and Clinical Toxicology selected issues , Irkutsk , 1998 . - Page 344.

6 . Electron Paramagnetic Resonance in Biochemistry and Medicine. Kluwer Academic / Plenum Publischers, New York-Boston-Dordrecht-London Moscow. 2001 . - P. 268 . (RGSaifutdinov, LILarina, TIVakil'skaya, MGVoronkov). (Topics in applied chemistry. Series Editor: Alan R. Katritzky, FPS (Univ. of Florida) and Gebran J. Sabongi (St. Paul, Minnesota).

7. GERD. Prevalence among the employees of the oil industry RT. Clinical manifestations and its role in gastrointestinal pathology / CPI "Express Plus", Kazan, 2006. - 204. ( Saifutdinov RG, EV Trifonov, Ryzhkov, OV).

Scientific publications.

Prevalence of types of vegetative response of hypertensive patients with different stages // Public health and health care. - 2012. - № 3. - S. 42-45. Prevalence of long QT patients with CHD and type 2 diabetes // Public health and health care. - 2012. - № 3. - S. 45-50. Long-term results and quality of life in patients after elective cholecystectomy (review) // Public health and health care. - 2012. - № 3. - S. 68-71. Quality of life in patients undergoing urgent cholecystectomy (review ) // Public health and health care. - 2012. - № 3. - S. 71-75. Atypical pneumonia on a background for a wakened immune system, and the use of dietary supplements IDA // KMZH . - 2012. - №5. - S. 840-843. Catamnesis after extracorporeal lithotripsy in CL // Materials XII Congress NOHD and XXXVIII session CRI Gastroenterology, March 1-2, 2012, Moscow . - S. 63-64 . Contractile ability of the gallbladder after chemical contact litholysis // Materials XII Congress NOHD and XXXVIII session CRI Gastroenterology, March 1-2, 2012, Moscow . - S. 64. Hormonal status of the thyroid gland in patients with cholelithiasis // Materials XII Congress NOHD and XXXVIII session CRI Gastroenterology, March 1-2, 2012, Moscow. - S. 62 63.Klinichesky case of iron-deficiency anemia, severe // Singraalnaya surgery. - 2012. - № 1-2. - Pp. 15-18. Stress - induced cardiomyopathy // Singraalnaya surgery - Cheboksary, 2012. № 1-2. - S. 22-25. Rating circadian blood pressure profile and the type of vegetative response in hypertensive patients of different stages. // Materials for therapeutic school Botkin and its contribution to the development of domestic medicine. - 2012 . - P.145. The role of bile acids in diseases of the biliary system // Materials for therapeutic school Botkin and its contribution to the development of domestic medicine. - 2012 . - P.68-69 .

 

Results of personal participation in conferences, grants, competitions and exhibitions

First Class Diploma OK Komsomol among young scientists in 1982, the President of the Russian Federation Scholarship 1993-1997.

 

social activities

member of the Academic Council, a member of the Academic Council KSMU, member societies :

a) ISDE (International Society of Doctors for the Environment),

b) ISEPR (International Society of Eltctron Paramagnetic Resonance),

c) ESMRBM (European Society of Magnetic Resonance in Biology and Medicine).

- Member of the editorial boards of the journals: "Journal of Modern Clinical Medicine" (Kazan), "Experimental and Clinical Gastroenterology "(Moscow )," Siberian Herald hepatology and gastroenterology" (Tomsk), "Singraalnaya Surgery" ( Cheboksary, RF) Journal "Medical" (Kazan), "international Journal of Medicine" (Kazan) .

- Chairman of the Society of Gastroenterology RT

- Since October 2011, the Federal expert scientific and technical areas of the budget of the Federal State Scientific Institution «Research Institute Federal Research Advisory Center of Expertise" (SRI FGBNU RINKTS) ChlenPrezidiuma Russian Gastroenterological Association , Member of the standing working group on the development of the Russian Health Ministry order and standards of gastroenterological care.

Abdrakhmanov R.M. (Kazan) - Doctor of Medicine, Professor, Head of the Department of Dermatology and Venereology Kazan State Medical University, corresponding member of the Academy of Sciences of Tatarstan, chairman of the Scientific Society of Tatarstan dermatologists and cosmetologists

 
Ageeva T.S. (Tomsk) - Doctor of Medicine, Professor of Internal Medicine propaedeutics Department, Siberian State Medical University. Scientific Secretary of the Dissertation Council at Siberian State Medical University

Alekseenko S.A. (Khabarovsk) - Doctor of Medicine, Professor, Head of Department of Hospital Therapy, Far Eastern State Medical University

 
Bordin D.S. (Moscow) - Doctor of Medicine, Head of the Department of Pathology of the pancreas, biliary tract and upper digestive tract Senior Researcher, Moscow Clinical Research Center

Bulashova O.V. (Kazan) - Doctor of Medicine, Professor of Internal Medicine propaedeutics Department, Kazan State medical University

 
Volevach L.V. (Ufa) - Doctor of Medicine, Professor, Head of outpatient medicine Department of the Institute of Postgraduate Education, Bashkir State Medical University, Chief Freelance general practitioner specialist (family doctor ) of MH of the Bashkortostan

 
Galyavich A.S. (Kazan) - Doctor of Medicine, Professor, Head of the Department of Faculty Therapy and Cardiology, Kazan State Medical University, chief cardiologist of the Ministry of Health of Tatarstan, vice - president of the Russian Society of Cardiology .

 
Gaponova N.I. (Moscow) - Doctor of Medicine, Professor of the Department of Emergency Medical Care, Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov

Grigoreva I.N. (Novosibirsk) - Doctor of Medicine, Professor of Therapy Department, Novosibirsk State University; Leading researcher, the Chief of the biochemical studies in Gastroenterology, Scientific Research Institute of Preventive Medicine

 

Grinevich V.B. (St. Petersburg) - Doctor of Medicine, Professor, head of the 2^nd Department of Therapy (Advanced Medical), Military Medical Academy named after S.M. Kirov, chief gastroenterologist Armed Forces

 
Drozdetskiy S.I. (Nizhny Novgorod) - Doctor of Medicine, Professorof Facultyandoutpatient therapy, Nizhniy Novgorod State medical Academy

 

Eremina E.Yu. (Saransk) - Doctor of Medicine, Professor, Head of the Department of Internal Medicine propaedeutics, Medical Institute Mordovia State University named after N.P. Ogarev, Chief Expert of the Ministry of Health of the Republic of Mordovia

Zagidullin N.Sh. (Ufa) - Doctor of Medicine, Professor, Head of the Department of Internal Medicine propaedeutics, Bashkir State Medical University

 

Zborovskaya I.A. (Volgograd) - Doctor of Medicine, Professor, Director of the Research Institute of Clinical and Experimental Rheumatology .

Karpov A.M. (Kazan) - Doctor of Medicine, Professor, Head of the Department of Psychotherapy and Addiction, professor of the department of clinical pharmacology and pharmacotherapy, Kazan State Medical Academy

Kachkovskiy M.A. (Samara) - Doctor of Medicine, Professor, Head of the Departmentof Clinical Medicine, Medical Institute «Reaviz»

Kozlova N.M. (Irkutsk) - Doctor of Medicine, Professor, Head of Faculty Therapy Department, Irkutsk State Medical University

Kotelevets S.M. (Karachay-Cherkessia) - Doctor of Medicine, Professor, Acting Head of the Department of Internal Medicine Propaedeutics,Medical Institute of the North-Caucasian State Humanitarian-Technological Academy, Honored Doctor of Karachay-Cherkess Republic

 

Krasnozhen V.N. (Kazan) - Doctor of Medicine, Professor, Head of the Department of Otorhinolaryngology, Kazan State Medical Academy, Chief otolaryngologist of Kazan

Kuklin S.G. (Irkutsk) - Doctor of Medicine, Professor, Head of Therapy and Cardiology Department, Irkutsk State Medical Academy

Maksimov V.A. (Moscow) - Doctor of Medicine, Professor of the Department ofNutritionandDietetics, Russian MedicalAcademy of Postgraduate Education, Honoured Doctor of the Russian Federation

 

Malkov I.S. (Kazan) - Doctor of Medicine, Professor, Head of Surgery Department, Kazan State Medical Academy

Osadchuk M.A. (Moscow) - Doctor of Medicine, Professor, Head of outpatient therapy department, the First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov

Osipenko M.F. (Novosibirsk) - Doctor of Medicine, Professor, Head of the Internal Medicine propaedeutics Department, Novosibirsk State Medical University, chief gastroenterologist Novosibirsk, chief freelance therapist Roszdravnadzor the Siberian Federal District (SFD) , a member of the Presidium of the Russian gastroenterological Association .

Oslopov V.N. (Kazan) - Doctor of Medicine, Professor, Head of the Department of Internal Medicine propaedeutics Department, Kazan State Medical University

Paltsev A.I. (Novosibirsk) - Doctor of Medicine, Professor of Internal Medicine Department, Novosibirsk State Medical University, Honored Doctor of the Russian Federation. Member of the Presidium of the Association and the Society of Gastroenterology and Hepatology, member of the Central Council of the Association honored physicians of the Russian Federation

Peskov A.B. (Ulyanovsk) - Doctor of Medicine, Professor of Graduate Education and Family Medicine Department of Ulyanovsk State Medical University, Russian Ministry of Health, Dean of Postgraduate Medical and Pharmaceutical Education Ulyanovsk State University

Plotnikova E.Yu. (Kemerovo) - Doctor of Medicine, Professor of training of physicians in primary care, Head of the course of clinical gastroenterology, Kemerovo State Medical Academy

Rakhmetova V.S. (Astana) - Doctor of Medicine, Head of Hepatology and Gastroenterology Department, Astana city center; Professor of the Internal Diseases Department, Medical University Astana, chief gastroenterologist (hepatologist)

Rebrov A.P. ( Saratov) - Doctor of Medicine, Professor, Head of Department of Hospital Therapy, Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky, Honorary Doctor of Russia .

Samsonov A.A. (Moscow) - Doctor of Medicine, Professor of Internal Medicine and Gastroenterology Department, Moscow State Medical and Dental University named after A.I. Evdokimov

Sarsenbayeva A.S. (Chelyabinsk) - Doctor of Medicine, Professor of Therapy Department, Dean of the Faculty of additional professional education, South Ural State Medical Academy

Safina A.I. (Kazan) - Doctor of Medicine, Professor, Head of the Department of Pediatrics and Neonatology, Kazan State Medical Academy

Sigitova O.N. (Kazan) - Doctor of Medicine, Professor, Head of General Practice Department, Kazan State Medical University, Honored Doctor of the Russian Federation and the Republic of Tatarstan

Uspenskiy Yu.P. (St. Petersburg ) - Doctor of Medicine, Professor of Internal Medicine propaedeutics with courses of gastroenterology and endoscopy of the St. Petersburg State Medical Academy . Mechnikov , Vice-Rector , Chairman of the North West Branch of the National Association of Clinical Nutrition , a board member of the Scientific Society of Gastroenterologists Russia ( NOHD), member of the Presidium of the Russian Gastroenterological Association .

Fassahov R.S. (Kazan) - Doctor of Medicine, Professor, Director of allergy and immunology Kazan Scientific Research Institute of Epidemiology and Microbiology

Khaertynova I.M. (Kazan) - Doctor of Medicine, Professor, Head of Department of Infectious Diseases, Kazan State Medical Academy

 

Khlynova O.V. (Perm) - Doctor of Medicine, Professor of the Department of Hospital Therapy, Perm State Medical Academy named after Academician E.A. Vagner

Sharafeev A.Z. (Kazan) - Doctor of Medicine, Head of the Department of Cardiology, the X-ray vascular and cardiovascular surgery, Kazan State Medical Academy

Grigoriev E.G. (Irkutsk) - Doctor of Medicine, Professor, Director of the Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery SB RAMS. Head of the Department of Hospital Surgery, Medical University IGMU Russian Ministry of Health, Corresponding member of RAMS.

 

Maev I.V. (Moscow) - Doctor of Medicine, Professor, head of Chair propaedeutics and gastroenterology, first vice-rector of Moscow State Medical University Medical and Dental University. Director of the department of municipal personnel policy and obrzovaniya MoH. Corresponding member of RAMS.

 

Martynov A.I. (Moscow) - Doctor of Medicine, Professor, head of the Department of Therapy. President of the Russian Scientific Medical Society of Physicians (RNMOT). RAMS .

 

Khatkov I.E. (Moscow) - Doctor of Medicine, Professor, director of the Moscow Clinical Research Center, Department of Health, Moscow (IDPC) (TSNIIG).

 

Shestakov M.V. (Moscow) - Doctor of Medicine, Professor, Director of Institute of Diabetes Endocrinology Research Center FGBI. Corresponding Member RAMS.

 

 

Bakhramov S.M. (Tashkent) - Doctor of Medicine, Professor, Honored Doctor of Uzbekistan Republic, Academician of the Russian and New York Academies of Medical Sciences, awarded with a title «Honored Doctor of Uzbekistan Republic», an Order «Sign of Honor», Letters of Commendation of Uzbekistan Republic, domestic and foreign medals.

Rules for writing materials in the journal "blog Kazan medical school"

 

"Diary of the Kazan medical school" - peer-reviewed medical research and practice edition, which publishes the results of original research, case reports, scientific reviews, lectures, discussions, information about new drugs, reports, reviews, materials for anniversaries and so on.

Published in the journal Advanced Materials placed under the following headings : modern methods of diagnosis and treatment ( innovative approaches ) , the organization of health care, history of medicine, case studies, theoretical issues, review, discussion, experimental medicine, clinical medicine, medical and pharmaceutical education, letters to the editor.

 

Trade name, manufacturer and country of manufacture described drugs , dietary supplements and medical devices, may be listed in the case of participation of manufacturers in the "Medical range." In this case the publication is accompanied by marked" advertisement" or "for publicity"

 

 

Requirements for Manuscripts

1. Manuscripts submitted in electronic form by e -mail editor in chief MD prof. Sayfutdinova Rafik Galimzyanovich - Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

2. To Article shall be applied formal referral institution where the work carried out, with the head of the visa

 

3. Scope original clinical articles, lectures, discussions, surveys should not exceed 10-12 pages, brief reports, case studies - 3-4 pages of typescript .

 

4. Statement should be as simple and clear , with no long historical introductions, neologisms and scientific jargon . Need maximum consistency of the material , with a clear delineation of the results obtained by the author from the relevant literature data and their interpretation. Abbreviations are not allowed, except standard . Abbreviations included in the text only after their first mention in the full interpretation : for example - Coronary heart disease (CHD) . In acronyms use capital letters . In describing the drugs should be given international nonproprietary name (INN ) . In the case of an analysis of the patient is necessary in parentheses indicate normal values clinics, which he leaves work (for example, ... biochemical analyzes a patient's blood : total cholesterol ( OXC ) - 8.11 mmol / l ( 3,9-5,2 mmol /l) , triglyceride (TG ) - 3.17 mmol / l ( 0,45-1,8 mg / l , etc. ) .

 

5. Title page should contain :

• UDC

• title of the article to be informative and short enough ;

• Name authors (in full) ;

• academic degree and title, the main office of the authors (for medical practitioners, health care facilities);

• Full name of the institution and the department (department, laboratory) in which the work was performed. If all the authors work or study in one institution, you can omit the place of work of each author separately.

• contact information liaison edited by the author: full postal address of the author (with zip code), telephone number, e-mail.

 

5. Articles with original research should include the following sections, a clear distinction between : 1. " Purpose of research "; 2 . " Materials and Methods"; 3 . "Results"; 4. "Discussion"; 5. "Conclusions". Perhaps the union 3rd and 4th chapters into one , ie " Results and discussion".

 

6. Summary must be no larger than 1/3 page in Russian and English languages. We stress the need to produce good quality summary for each article. In the world adopted the practice reflected in the copyright summary summary article. Sometimes in the summary can be saved article structure - introduction , goals and objectives , research methods, results , and conclusions. Optimal volume resume is one that carried out the summary task without repeating articles, gives the opportunity to review its contents without reference to the full text. Qualitative summary in English allow foreign scientists to overcome the language barrier to become familiar with the content of the article and to determine the interest in it, and therefore increases the likelihood of citing publications foreign colleagues.

Lecture placed under the subheading "Keywords", and after him - from 3 to 10 key words or phrases in Russian and English languages, which will facilitate cross- indexing the article.

 

7. References located at the end of the article on a separate sheet and includes bibliographic description of all the works that are cited in the text. Literature must be executed in accordance with GOST R 7.0.5-2008 "bibliographic references. General requirements and rules. "The list of all listed in alphabetical order. First come the works of local authors, then foreign. Works of local authors published in foreign languages, are placed in alphabetical order among the works of foreign authors. Work of foreign authors published in Russian are placed in alphabetical order among the works of local authors. The text indicates the sequence number only quoted source in square brackets in strict accordance with the list of references (no more than 30-35 sources). Serial number in the list of references should conform to the ordinal number of references in the text.

 

In the literature list:

• when citing books: surname and initials of authors , title of the book, place, publisher and year of publication , number of pages in a book or link to specific pages;

• when citing journal articles : names and initials of authors (if more than 4 authors, the three point , adding" etc. "or «et al.»), The full title of the article, the full or abbreviated name of the journal, year, volume, number cited page;

• articles permitted links to abstracts of theses, but not themselves dissertation , as they are manuscripts.

8. All illustrative material (drawings, diagrams, photographs, tables) is located in the file after the list of references , denoted by the word "pattern" (except tables), numbered , presented in black-and- white or color image. Figures must have captions. Text of the article should not duplicate data in tables . The text should be a link to the corresponding picture, which is made in square brackets.

 

For example:

 

Basic mechanism of action of all types of botulinum toxins is the presynaptic release of acetylcholine blockade of peripheral cholinergic nerve terminals synapse [1].

 

 Technical requirements for registration of the manuscript:

 

 Text editor - Microsoft Word

 

Paper size, orientation - A4 book

 

Font - Times New Roman

 

Font size - 12 points

 

Line spacing - 1,5

 

Alignment - the width

 

Indention ( red line ) - 1.25 cm

 

Pagination - bottom right

 

 

Tables, graphs and diagrams are constructed in the editor Word, on the axes must be specified unit. Electronic versions of images, radiographs are presented in black and white, in the format jpeg c resolution of at least 300 ppi and width of the object is not less than 100 mm.

 

All works submitted are subject to peer review . The editors reserve the right to shorten the published materials and their adaptation to the rubrics of the magazine. Article is not designed in accordance with these rules will not be accepted and will not be returned.

 

Not allowed direction Received result published in other publications or sent for publication in other journals.

advertisers

 

In case of placing full-color layouts necessary when providing Received adhere to the following specifications:

• 1/1 page, color layout, vertical, height - 305mm (including 5mm edge )

width - 21mm (including  1mm edge );

resolution of at least 300 dpi;

layout should be made in any professional design program (*. eps, *. ai, *. cdr, *. tiff).

• ½ strip layout color, vertical, height - 1mm (including  1mm edge )

width - 2mm (including  1mm edge );

resolution of at least 300 dpi;

• layout should be made in any professional design program (*. Eps, *. Ai, *. Cdr, *. Tiff, *.Pdf, *.Psd, *.).

 

 Sincerely, the editors' blog Kazan medical school."