Для верификации полученных результатов различных диагностических исследований выполняют лабораторный анализ синовиального выпота, полученного при внутри- суставной пункции суставов [4,12]. Изменения показателей имеют невысокую точность, так как могут быть на фоне других воспалительных заболеваний. Недостатками ар- троцентеза являются инвазивность метода, возможность обсеменения и гнойного заражения стафилококковой и стрептококковой инфекцией, что чревато воспалением, абсцедированием и инфицированием коленного сустава, а также острым септическим артритом[3]. Для уточнения природы и характера процесса авторы считают необходимым использование трансиллюминационной оптометрии, которой в настоящее время уделяется мало внимания. Данный метод скоординирован на регистрации изменений пульсового и непульсового уровня оптической плотности участков раз- личных органов.

Цель :разработка нового клинического метода диагностирования и предотвращения осложнений ревматоидного артрита.

 Материалы и методы: в основу работы положен анализ ре- зультатов обследования здоровых людей и пациентов с патологией суставов. Обследуемые были распределены на две группы: группа сравнения (без патологии суставов) и основная группа (больные ревматоидным артритом). Во всех группах наблюдалась сопоставимость здоровых и больных по полу и возрасту (52,2±8,1 года). Всего в исследовании участвовало 850 че- ловек. Пациентам были проведены КТ, МРТ, рентгенография, артроцентез суставов, УЗИ и оптометрия по методу З.М.Сигала. Исследование проводилось на ультразвуковом сканере с датчиком линейного ска- нирования 7,5 МГц. Оптометрия для регистрации параметров гемо- динамики проводилась с помощью устройства и метода З.М. Сигала [14]. Пульсооптометрию проводили с помощью наложения оптопары на исследуемую область с задержкой дыхания пациента. Проекция супрапателлярной сумки соответствует верхнелатеральному доступу. Место постановки датчика и щупа располагается на 1 см проксимальнее и латеральнее верхнего полюса надколенника.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Microsoft Excel 2010 с определением средних значений количества синовиальной жидкости, показателей оптической плотности и амплитуды пульсовых осцилляций в супрапателлярной сумке и сумке латерального заворота в норме и при ревматоидном артрите. X±dx, y±dy –среднее значение; Sx, Sy – стандартная ошибка;t -  достоверность; p – уровень значимости (вероятность ошибки); ∆± d∆

-  нижние и верхние доверительные границы; S∆ - среднеквадратическое отклонение. Оценку различий между выборками проводили с использованием t-критерия Стьюдента, рассчитываемого как разность средних значений, поделенная на сумму квадратов ошибок: t < 2 → p > 0,05 – различия статистически не значимы; t > 2 → p < 0,05 – различия статистически значимы. По  результатам анализа можно сделать заключение о достоверности различий изучаемых показателей группы сравнения и основной группы.

 Результаты. Во время ультразвукового исследования было определено количество синовиальной жидкости в супрапателлярной сум- ке и сумке латерального заворота в группах наблюдения и сравнения, как в наибольшей топографической области для накопления синовиальной жидкости и для возможности ультразвуковой эхолокации. (табл.3,4)

При этом количество синовиальной жидкости и в супрапателлярной сумке, и в сумке латерального заворота обнаружено в разы больше, чем в норме и при других патологических изменениях.

При трансиллюминационной оптометрии определяли оптическую плотность (табл. 5,6) в норме и патологии. Исследование оптической плотности параартикулярных областей так же проводили в супрапателлярной сумке и сумке латерального заворота после визуализации их при ультразвуковом исследовании. В проекции нахождения жид- кости по данным УЗИ накладывали оптопарупульсооптометра на кожные покровы параартикулярных областей для получения значений оптической плотности параартикулярных тканей коленного сустава у здоровых пациентов и у больных с РА. При РА оптическая плотность в супрапателлярной сумке в 2,7 раза меньше, чем в норме (0,58) (табл. 5). И в 2 раза меньше, чем в норме в сумке латерального заво- рота. (табл. 6)

Исследование гемодинамики параартикулярных областей в данном исследовании проводили также в супрапателлярной сумке и сумке латерального заворота после визуализации её при ультразвуковом исследовании. В проекции нахождения жидкости по данным УЗИ накладывали оптопарупульсооптометра на кожные покровы параартикулярных областей для получения значений АПО параартикулярных тканей коленного сустава у здоровых пациентов, у больных с РА и остеоартритом (ОА) [11]. АПО в супрапателлярной сумке в 13 раз превышает норму (3,29 ± 4,90), а в сумке латерального заворота в 7 раз.

У больных ревматоидным артритом на ультразвуковом исследовании коленного сустава наблюдается увеличение количества синовиальной жидкости, по сравнению с нормой, как в сумке латерального заворота, так и в супрапателлярной сумке. Также в обеих сумках установлено уменьшение оптической плотности и увеличение амплитуды пульсовых осцилляций по сравнению с нормальными показателями. На основании полученных данных авторами предложен способ диагностики РА коленного сустава Патент № 2633631 «Способ диагностики ревматоидного артрита коленного сустава». Данный способ диагностики РА коленного сустава проводится путем ультразвуковой эхолокации анатомических структур. Он включает опре- деление количества синовиальной жидкости и отличается тем, что дополнительно измеряются величина оптической плотности ткани коленного сустава и амплитуда пульсовых осцилляций в супрапателлярной сумке. При количестве синовиальной жидкости 55,81 мл и выше (2-4 мл), оптической плотности 0,56 и ниже (0,58), амплитуде пульсовых осцилляций 13,45 мм и выше (3,29± 4,90 мм) диагностируют ревматоидный артрит» [16]. Для оценки эффективности лечения РА авторами предложен «Способ контроля эффективности лечения ревматоидного артрита». Заявка на патент № 2017121780. Способ прогнозирования эффективности лечения РА, включающий топический мониторинг параартикулярных областей, отличающийся тем, что эффективность лечения определяют в сумке латерального заворота коленного сустава по изменению оптической плотности тканей коленного сустава и амплитуды пульсовых осцилляций с навигацией УЗИ после меди- каментозного лечения и лечебной физкультуры с интервалом 10 дне [19].

Обсуждение. Развитие РА характеризуется значительным увеличением синовиальной жидкости во всех синовиальных сумках и заворотах коленного сустава с развитием бурситов. При РА из-за увеличения жидкости и находящихся хлопьев в этой жидкости оптическая плотность уменьшается. Известно, что динамика проявлений РА тесно связана с изменением кровотока. При воспалении снижается чувствительность сосудов к действию вазоконстрикторных стимулов, следовательно, увеличивается кровенаполнение пораженного органа, а также происходит склерозирование стенок сосудов, поэтому АПО будет увеличена. Изменение гемодинамики другими общеизвестными методами не имеет достоверных количественных показателей [6,28]. В данной работе представлены статистические значения с эхографическими данными, поэтому можно судить о достоверности результатов (табл. 9).

Несомненным преимуществом заявленного метода диагностики является повышение точности диагностики, за счет указания конкрет- ных показателей количества синовиальной жидкости, оптической плотности и амплитуды пульсовых осцилляций в супрапателлярной сумке. Достоинством заявленного метода является также то, что он не инвазивен и малотравматичен. Бесспорным преимуществом заявленного способа является большая доступность ультразвуковой диагностики относительно компьютерной томографии и магнитно- резонансной томографии, а также меньшее количество противопоказаний к использованию ультра- звуковой диагностики. Этот метод определения оптической плотности, учитывающий локальность процесса, создает условия для раннего предупреждения патологических заболеваний коленного сустава и, как следствие, снижения частоты их осложнений. Трансиллюминационная оптометрия и ультразвуковой мониторинг учитывает все недостатки выше представленных методов и представляет собой комплексный метод исследования. Ультразвуковой метод позволяет своевременно обнаружить очаги патологических процессов, возникающих при РА. С помощью специфической функциональной методики трансиллюминационной оптометрии можно повысить чувствительность и достоверность ультразвуковой диагностики. Несомненным преимуществом заявлен- ного метода является повышение точности диагностики за счет указания конкретных количественных показателей. Достоинством заявленного метода является также то, что он не инвазивен и малотравматичен. При развитии воспаления наиболее точными будут показатели изменения гемодинамики и оптической плотности. Изменения функциональных показателей дает возможность назначения своевременного лечения в зависимости от стадии процесса.

 Выводы:

1.         Разработка интраорганного трансиллюминационного мониторинга при ревматоидном артрите имеет практическое значение в достоверной дифференциальной диагностике патологий и в оценке эффективности лечения. Метод является атравматичным, достоверным и информативным.

2.   В качестве специфических признаков заболевания и критериями эффективности лечения могут служить: количество синовиальной жидкости, показания оптической плотности и амплитуды пульсовых осцилляций.

Литература

1.       Алексеева О.Г. Динамика уровня биомаркеров и ультразвуковые при- знаки воспаления у пациентов с ревматоидным артритом / Алексеева О.Г., Новиков А.А. // Научно-практическая ревматология. — 2015. — №53(5). — С.485—492.

2.       Бадокин В.В. Остеоартроз коленного сустава: клиника, диагностика, ле- чение / Бадокин В.В // Современная ревматология. — 2013. — № 3. — С.70 —75.

3.       Бестаев Д.В. Системные проявления ревматоидного артрита / Бестаев Д.В., Каратеев Д.Е., Насонов Е.Л. // Научно-практическая ревматология. — 2013. — Т. 1. — № 51. — С.76 —80.

4.       Герман И.Г. Современная ультразвуковая диагностика ревматоидного артрита периферических суставов: автореф. дис. … к-та мед. наук. / Гер- ман И.Г. - Москва, 2007. – 22 с.

5.       Долгов В.В. Фотометрия в лабораторной практике / Долгов В.В., Ова- несов Е.Н., Щетникович К.А. // Фотометрия в лабораторной практике: руководство для врачей. М.: «Российская медицинская академия после- дипломного образования», 2004. — 142 с.

6.       Каратаев Д.Е. Ревматоидный артрит / Каратаев Д.Е., Новикова Д.С. // Ин- формация о ревматических заболеваниях: методическое пособие – 3-е изд, перераб. и доп. – М.: Российская ревматологическая ассоциация «Надежда», 2015. – 55 с.

7.       Мазурова В.И. Болезни суставов / В.И. Мазурова // Болезни суставов: руководство для врачей [под ред. В.И. Мазурова] - СПб.: СпецЛит, 2008. – 397 с.

8.       Мак-Нелли Ю. Ультразвуковые исследования костно-мышечной систе- мы / Мак-Нелли Ю. // Ультразвуковые исследования костно-мышечной системы: практическое руководство [под ред. Г.И. Назаренко]. - М.: Видар. – 2007. – С. 400.

9.       Маслянский А.Л. Диагностическая значимость серологических марке- ров ревматоидного артрита. / Маслянский А.Л. // Научно – практическая ревматология. -2012. — №54 (5). — С. 20 —24.

10.     Матвеева. Е.Л. Некоторые показатели биохимического анализа синовиальной жидкости / Матвеева. Е.Л. // Генийортопедии. — 2012. — №4. — С. 106

11.     Митрофанов В.А. Остеоартроз: факторы риска, патогенез и современная терапия / Митрофанов В.А., Жадёнов И.И., ПучиньянД.М. // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2008. —Т. 2. — № 2. — С.23 —30.

12.     Орлянский В. Руководство по артроскопии коленного сустава / Орлян- ский В., Головаха М.Л. // Руководство для врачей. – Днепропетровск: Пороги, 2007. – С. 152.

13.     Осипянц Р.А. Комплексная диагностика ревматоидного артрита с ис- пользованием высокочастотной сонографии: автореф. дис. … к-та мед. наук. / Осипянц Р.А. - Москва, 2014, - 225 c.

14.     Сигал З.М. Ультразвуковой и оптический мониторинг в прикладной ана- томии и хирургии. / Сигал З.М., Сурнина О.В., Зонов Н.В. // Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии. – Санкт-Петербург: Изда- тельствово СпбГМУ, 2007. – 56 – 57 с.

15.     Сиротко О.В. Актуальные вопросы дифференциальной диагностики рев- матоидного и реактивного артритов / Сиротко О.В. // Вестник ВГМУ. — 2010. — Т. 9. — № 4. — С. 75 — 84.

16.     Способ диагностики ревматоидного артрита коленного сустава // Патент России № 2017102836.2017. Бюл. № 29 / Сигал З.М., Сурнина О.В., Сигал С.З., и др.

17.     Способ диагностики синовита тазобедренного и коленного суставов с определением количества жидкости в них // Патент России № 2305489. 2007. Бюл. № 25. / Кузина И. Р., Пикельгаупт Ж.В., Алейников Р.В.

18.     Способ оценки активности ревматоидного артрита коленных суставов // Патент России № 2222259. 2004. Бюл. № 3./ Завадовская В.Д., Перова Т.Б.,Ходашинская А.В., Сапрыкина Э.В.

19.     Способ оценки эффективности лечения ревматоидного артрита колен- ного сустава // Патент России № 2017121780.2017./ Сигал З.М., Сурнина О.В., Брындин В.В., и др.

20.     Чернова Т.О. Рекомендации Международного общества клинической денситометрии и рекомендуемое применение в клинической и диагно- стической практике / Чернова Т.О., Дашчян К.А., Сазонова Н.И., Мылов Н.М. // Медицинская Визуализация. — 2008. — № 6. — С.83—93.

21.     Шатохина С.Н. Диагностика артроза по морфологической картине си- новиальной жидкости / Шатохина С.Н., Зар В.В., Волошин В.П. и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2010. — № 2. — С.20 —24.

22.     Bedson J. The discordance between clinical and radiographic knee osteoarthritis: a systematic search and summary of the literature / Bedson J., Croft P.R. // BMC Musculoskelet Disord. — 2008. — v. 9. — P.116.

23.     Bijsma J.W.J. Compendium on Rheumatic Disease / Bijsma J.W.J. // BMJ. — 2009. — P. 824.

24.     Brandt К. D. Etiopatogenesis of osteoarthritis / Brandt K.D., Dieppe P., Radin E.L. // Rheum. Dis. Clin. North. Am. — 2008. — v. 34. — P. 531 — 559.

25.     Dohn U.M. Are bone erosions detected by magnetic resonance imaging and ultrasonography true erosions? A comparison with computed tomography in rheumatoid arthritis metacarpophalangeal joints. / Dohn U.M. et al. // Arthritis Res Ther. — 2006. — v. 8. — P. 110.

26.     McQueen F.M, Magnetic resonance imaging of the wrist in early rheumatoid arthritis reveals progression of erosions despite clinical improvement early rheumatoid arthritis reveals progression of erosions despite clinical improvement. / McQueen F.M., Stewart N., Crabbe J. et al. // Ann. Rheum. Dis. — 1999. — v. 58. — P. 156 —163.

27.     Sellam J. Osteoarthrosis: pathogenesis, clinical aspects and diagnosis / Sellam J., Herrero-Beamont G., Berenbaum F. // Аrthritis Rheum. — 2009. — v. 60(2) — P. 33.

28.     Torp-Pedersen S.T. Settings and artefacts relevant in colour. Power Doppler ultrasound in rheumatology / Torp – Pedersen S.T., Terslev L. // Ann. Rheum. Dis. — 2008. — v. 67. — P. 143 —149.

29.     Wakefield R.J. The current status of ultrasonography in rheumatology / Wakefield R.J. // Rheumatology. — 1999. — v. 38. — P. 195 —201.

 30.     Zhang W. Osteoarthritis Research Society International recomendations for the management of hip and knee osteoarthritis / Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G. et al. // OARSI evidence-based, expert consensus guideless. Osteoarthritis Cartilage. - 2008. — v. 16 (2) — P. 62 —137.