УДК: 616.72-002.77:616.155.194
Буряк Д.В., Черных Т.М.
ФГБОУ ВО ВГМУ им Н.Н Бурденко,
394036, г. Воронеж, ул. Студенческая,10

Существует ли взаимосвязь между тяжестью течения ревматоидного артрита и развитием анемии?

Резюме. Цель: проследить зависимость между наличием анемического синдрома и активностью течения ревматоидного артрита.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, анемический синдром.

Контактное лицо:

Буряк Дарья Владимировна
аспирант кафедры госпитальной терапии и эндокринологии ФГБОУ ВО ВГМУ им Н.Н Бурденко. 394016,
г Воронеж, ул 45 стрелковой дивизии, д.106, кВ. 24, тел: 8-920-453-25-56, E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Buriak D.V., Chernykh T.M.
State Budgetary Educational ln-stitution of High Professional Education "Voronezh State Medical University n.a. N.N.Burdenko" of the Ministry of Health of the Russian Federation- 10, Studencheskaya str., Voronezh, 394036

Is there a correlation between the severity of rheumatoid arthritis and the development of anemia?

Abstract. Aim: to trace the relationship between the activity of rheumatoid arthritis and the development of anemic syndrome.

Key words: rheumatoid arthritis, anemic syndrome.

Contact person:

Buriak Daria Vladimirovna,
graduate student of Head of Chair of Hospital Therapy and Endocrinology State Budgetary Educational ln-stitution
of High Professional Education "Voronezh State Medical University n.a. N.N.Burdenko" of the Ministry of Health of
the Russian Federation, 106, 45 Strelkovoy divizii str., Voronezh, 394016 ,
tel: 8-920-453-25-56, E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. Ревматоидный артрит (РА) – одно из наиболее часто встречающееся аутоиммунное хроническое заболевание [1]. В России частота его распространения составляет 6 случаев на 1000 населения [2]. РА способствует развитию хронического воспаления, которое может привести к развитию анемического синдрома, частота встречаемости которого среди пациентов с РА колеблется от 20 до 70% [3]. При этом, наличие анемического синдрома предполагает ухудшение качества жизни пациентов, повышает вероятность развития множества осложнений, в частности висцеральных нарушений, прогрессирования сердечной и почечной недостаточности, часто диагностирующихся у пациентов с хроническим течением ревматоидного артрита [4]. Возможными причинами развития анемического синдрома при ревматоидном артрите считаются применение цитостатиков, угнетение эритропоэза, снижение продукции эндогенного эритропоэтина, изменение белкового состава мембраны эритроцитов и, следовательно, ускорение процессов разрушения красных кровяных телец. Развитие дефицита железа, может быть связано как с нарушением всасывания железа в кишечнике, так и повышенном его потреблении на фоне хронического воспаления [5].
На сегодняшний момент не определен целевой уровень гемоглобина для пациентов с ревматоидным артритом. Многие авторы считают, что он должны быть ниже на 20- 25% по сравнению с пациентами без указанной патологии [6]. В тоже время взаимосвязь наличия анемии от активности течения ревматоидного артрита не была изучена. Также окончательно не ясно влияние различных вариантов цитостатической терапии на развитие анемического синдрома.
Целью исследования явилась оценка взаимосвязи активности течения ревматоидного артрита и развития анемического синдрома.

Материалы и методы. Было обследовано 60 пациентов с ревматоидным артритом. Средний возраст их составил 54,13±12,34 лет. Женщин было 40 чел. (средний возраст 55,9±11,6 лет), мужчин – 20 чел. (средний возраст 50,5±13,25 лет). Больные были разделены на 2 группы: основную группу составили 36 пациентов, у которых был зарегистрирован анемический синдром, в контрольную группу вошло 24 пациента, у которых данного осложнения зарегистрировано не было. Анемия выявлялась согласно рекомендациям ВОЗ – на основании значениях гемоглобина меньше 120 г/л у женщин и 130 г/л для мужчин. Диагноз ревматоидного артрита устанавливался в соответствии классификацией Ассоциации ревматологов России. Фиксировалась особенность течения ревматоидного артрита: число болезненных суставов (ЧБС), число припухших суставов (ЧПС), рассчитывался индекс активности заболевания DАS28. Анализировались показатели гемограммы: уровень эритроцитов и гемоглобина, цветовой показатель, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), показатели лейкоцитарной формулы, уровень тромбоцитов, наличие ревматоидного фактора (РФ), C-реактивного белка (СРБ), антинуклеарный фактор (АНФ), антитела к циклическому цитруллиннированому пептиду (АЦЦП). Статистический анализ данных осуществляли при помощи набора программ SРSS 11.0. Количественные данные проходили проверку на нормальность распределения. Количественные признаки были представлены в следующем виде M ± m, различия между группами оценивали с помощью t-теста. Описание качественных признаков осуществлялось в виде относительных частот и выражали в процентах. Различия количественных величин оценивали при помощи критерия χ-квадрат. Различия между группами считаются достоверными при p<0,05.

Результаты. Среди обследованных пациентов у 24 не было зарегистрировано признаков развития анемического синдрома, у 33 - зафиксирована анемия легкой, у 3 – средней степени тяжести. Средний возраст пациентов с анемическим синдромом составил 54,21±11,65, без указанного осложнения - 54,06±13,09 лет. Пациенты обеих групп не имели существенных отличий по возрастному и гендерному признаку. Гендерно-возрастные характеристики групп, а также особенности гемограммы пациентов указаны в таблице 1.

Было отмечено, что у пациентов с установленным анемическим синдромом чаще наблюдалась 3-4 стадия ревматоидного артрита. Распределение пациентов по стадиям ревматоидного артрита в зависимости от наличия анемического синдрома представлена в таблице 2.  В тоже время биохимические показатели активности ревматоидного артрита не имели существенных различий между пациентами анализируемых групп, за исключением уровня ревматоидного фактора, который был статистически значимо выше у пациентов с наличием анемического синдрома (таб. 3). Обнаружена стойкая линейная обратная взаимосвязь между уровнем гемоглобина и количеством болезненных (рис. 1) и припухших
(рис. 2) суставов.

Наличие внесуставных проявлений ревматоидного артрита чаще фиксировалось у пациентов с анемическим синдромом: в основной группе они отмечены у 21 пациента (58,3%), в контрольной группе – у 7 пациентов (29,2%, р<0,05). У 2 пациентов основной группы отмечено развитие синдрома Рейно, у 1 – синдром Шегрена, у 1 а - синдром Элерса-Данлоса, у пациентов контрольной группы подобных осложнений не наблюдалось.

Обсуждение. Наиболее часто причинами анемии у пациентов с ревматоидным артритом могут являются хроническое воспаление, скрытая кровопотеря, нарушение всасывание в желудочно-кишечном тракте, угнетение эритропоэза, в т. ч. под действием лекарственной терапии [7]. Частота анемии при этом не превышает 20% у пациентов с серонегативным ревматоидным артритом и встречается в более, чем  половине случаев при серопозитивном течении заболевания [8], что подтверждено результатами настоящего исследования. При этом чаще встречается железодефицитная анемия или анемия, обусловленная наличием хронического воспаления, при этом макроцитарные анемии регистрируются в исключительно редких случаях [3]. Существует мнение, что в более, чем в 70% случаев причиной анемии при РА является дефицит железа [9]. По итогам нашего исследования также отмечена большая встречаемость железодеффицитного характера анемии у пациентов с ревматоидным артритом. Зависимость активности ревматоидного артрита и тяжести анемического синдрома дискутабельны: одни авторы свидетельствуют о влиянии уровня СОЭ и С-реактивного белка на степень снижения гемоглобина [10], вторые - отмечают наличие влияния уровня СОЭ и С-реактивного белка на показатели гемоглобина исключительно при анемии, обусловленной хроническим воспалением [7], в тоже время существует точка зрения об отсутствии связи активности ревматоидного артрита и развития анемии [8]. У пациентов с воспалительным характером анемического синдрома наблюдалось влияние уровня АЦЦП на снижение концентрации гемоглобина [6, 11], однако для железодефицитной анемии данная связь не подтверждена [5]. В настоящем исследовании прослеживается взаимосвязь активности ревматоидного артрита и тяжести течения анемического синдрома. Клинические проявления ревматоидного артрита: ЧБС, ЧПС, уровень боли по АШБ, значения по шкале DАS-28 сказывались на развитии анемии: отмечена обратная корреляционная связь [8], в других исследованиях данная связь прослеживалась исключительно для анемии воспалительного генеза [5].
Есть точка зрения об отсутствии корреляционной связи [7]. В данном исследовании подтверждено мнение о связи клинической картины течения ревматоидного артрита и выраженности анемического синдрома.

Выводы. Анемический синдром чаще наблюдался у лиц с тяжелым течением ревматоидного артрита и наличием его внесуставных про явлений. Значения ревматоидного фактора увеличивало вероятность развития анемического синдрома.
Внешние проявления ревматоидного артрита (количество болезненных и припухших суставов) имели связь с особенностями течения анемического процесса.

Список литературы.
1. Pedersen J. K., Kjaer N. K., Svendsen A. J. et al. Incidence of rheumatoid arthritis from 1995 to 2001: impact of ascertainment from multiple sources// Rheumatol. Int. – 2009. – Vol. 29. – P.411–415.
2. Nishina S, Hino K, Korenaga M, Vecchi C, Pietrangelo A, et al. C virus-induced reactive oxygen species raise hepatic iron level in mice by reducing hepcidin transcription//Gastroenterology.-2008.-Vol. 134.- p. 226-238.
3. El Beshlawy A, Alaraby I, Abdel Kader MS, Ahmed DH, Abdelrahman HE Study of serum hepcidin in hereditary hemolytic anemias//Hemoglobin. 2012.-Vol. 36.- p.555-570
4. Poссийские нaциoнaльные pекoмендaции пo диaгнoстике и лечению aнемии пpи хpoническoй бoлезни пoчек // Aнемия. – 2006. – № 3. – С. 3-19.
5. Osman K. S., Aly L. H., El-Hamid W. M. A., Tawfik M. R. Role of hepcidin in the pathogenesis of anemia not caused by iron deficiency//J. Clin. Cell. Immunol. 2014.- Vol. 5. p. 193.
6. Isaacs J. D., Harari O., Kobold U., Lee J. S., Bernasconi C. Effect of tocilizumab on haematological markers implicates interleukin - 6 signalling in the anaemia of rheumatoid arthritis//Arthritis Res Ther. -2013.- Vol. 15.- p. 204
7. Bode J. G., Albrecht U., Häussinger D., Heinrich P. C., Schaper F. Hepatic acute phase proteins-regulation by IL-6- and IL-1-type cytokines involving STAT3 and its crosstalk with NFκB-dependent signaling//Eur J Cell Biol.2012.- Vol. 1. - p. 496-505.
8. Abdel-Khalek M. A., El-Barbary A. M., Essa S. A., Ghobashi A. S. Serum hepcidin: a direct link between anemia of inflammation and coronary artery atherosclerosis in patients with rheumatoid arthritis//J. Rheumatol. 2011.- Vol. 8.-№10.- p. 2153-2159.
9. Teke H. U., Cansu D. U., Yildiz P., et al. Clinical significance of serum IL-6, TNF-α, Hepcidin, and EPO levels in anaemia of chronic disease and iron deficiency anaemia: The laboratory indicators for anaemia//Biomedical. Research. 2017.-Vol. 28. -№6.- p. 2704-2710.
10. Suzuki S., Nakano S., Ando S., et al. Hepcidin-25 gives an indication of the therapeutic effectiveness of tocilizumab in rheumatoid arthritis – relationship between disease activity of rheumatoid arthritis and anemia// Rev. Bras. Reumatol. 2017.- Vol. 57. -№6.p h. 637 - 640.
11. Национальное руководство по ревматологии - Е. Л. Насонов// ГЭОТАРМедиа, 2010 г. 720 с.

Сокращения:
1. АНФ- антинуклеарный фактор
2. АЦЦП- антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
3. АШБ- аналоговая шкала боли.
4. ВОЗ- Всемирная организация здравоохранения.
5. РА- ревматоидный артрит.
6. РФ-ревматоидный фактор.
7. СОЭ-скорость оседания эритроцитов.
8. СРБ- С реактивный белок.
9. ЧБС- число болезненных суставов.
10. ЧПС- число припухших суставов
11. DAS 28- оценка активности ревматоидного артрита