УДК 616.33-008.3-071

Эметический синдром в клинической практике

Строкова О.А.

ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» 430005, Россия, г. Саранск, ул. Большевистская, д. 68

Резюме. В статье подробно охарактеризованы причины эметического синдрома (ЭС), его основные варианты, методы диагностика и принципы лечения.

Ключевые слова: тошнота, рвота, диагностика, лечение.

Контактное лицо:Строкова Ольга Александровна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Медицинского института ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева». 430032 Республика Мордовия, г. Саранск, ул. Ульяновад. 87, телефонмобильный: 8-917-698-30-96; e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Emetic syndrome in clinical practice

Strokova O.A.

Ogarev Mordovia State University, 68 Bolshevistskaya St., 430005, Saransk, Russian Federation

Abstract. The article is described in detail the reasons of emetic syndrome, its basic options, methods of diagnosis and treatment principles.

Key words:  nausea, vomiting, diagnostics, treatment.

Contact person: Strokova О.A. k.m.s, docent of the Chair of Propedeutics of Internal Deseases of Medical Institute of the Ogarev Mordovia State University, 87 Ulyanov St., Saransk, Russian Federation, 430032, tel. 8 (917)-698-30-96, e-mail:   Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Эметический синдром (от англ. emesis — рвота) - комплекс симптомов, включающих тошноту, позывы к рвоте и собственно рвоту. Тошнота и рвота - часто встречающиеся в медицинской практике симптомы, с которыми приходится сталкиваться врачам всех специальностей, как в условиях стационара, так и в амбулаторной сети. Тошнота может быть, как предшественницей рвоты, так и самостоятельным клиническим проявлением патологического процесса в организме.

С одной стороны, тошнота и рвота - важнейшие защитные механизмы, предохраняющие организм человека от попадания токсинов с пищевыми массами. Это так называемый, физиологический эметический синдром (ЭС). С другой стороны, он может быть патологическим, т.е. являться признаком самых разных патологических состояний и заболеваний, осложняя их течение и создавая угрозу для жизни пациента [4].

Наиболее частыми причинами патологического (органического) ЭС являются:

1. заболевания органов брюшной полости (аномалии и инородные тела желудочно-кишечного тракта, острые и хронические заболевания органов брюшной полости, нарушения двигательной активности пищеварительного тракта и др.);

2. заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, артериальная гипер- и гипотензия, хроническая сердечная недостаточность);

3. инфекции (бактериальная, вирусная, паразитарная) системы пищеварения, так и не затрагивающие пищеварительный тракт;

4. заболевания центральной нервной системы (черепно-мозговая травма, опухоль, энцефалит, гидроцефалия, мигрень и др.);

5. поражения лабиринта (острый лабиринтит, болезнь Меньера), проявляющиеся головокружением;

6. онкологические заболевания на разных стадиях;

7. заболевания эндокринных органов (диабетический кетоацидоз, надпочечниковая недостаточность, тиреотоксический криз, уремия и др.);

8.  токсикоз беременных;

9.  лекарственные средства и токсические вещества (цитостатики, морфин и др.).

Помимо органических причин тошноты и рвоты, существуют и функциональные расстройства гастродуоденальной зоны. Согласно рекомендациям Римского консенсуса III, диагноз функциональной рвоты устанавливается, если наблюдается один эпизод рвоты или более в неделю при отсутствии данных о нарушении процессов пищеварения, руминации или психическом заболевании, при отсутствии самоиндуцированной рвоты и хронического использования каннабиноидов, а также патологии со стороны центральной нервной системы или метаболических нарушений, которые могли бы объяснить происхождение тошноты либо рвоты [6; 9; 14]. Критерии соответствуют требованиям, если жалобы активны в течение последующих 3 месяцев от начала заболевания по меньшей мере на протяжении 6 месяцев [1].

Для функционального ЭС характерным является возникновение его непосредственно после еды, реже во время ее приема. Функциональной рвоте не предшествуют тошнота, болезненные рвотные движения и слюнотечение. Рвота, как правило, усиливается при нервно-психическом напряжении.

Патофизиология ЭС была изучена Borison и Wang в 1953 г [5]. В формировании и реализации его участвуют два механизма. Первый связан с поступлением эметогенных стимулов непосредственно в рвотный центр, расположенный в латеральной части ретикулярной формации вблизи tractus solitarius. Область ядра nucleus tractus solitarius богата энкефалинами, гистаминовыми и мускариновыми рецепторами, играющими важную роль в непосредственной трансмиссии импульсов в рвотный центр. Также рвотный центр возбуждается при непосредственном давлении на него (например, опухолью головного мозга), однако он не отвечает непосредственно на гуморальную стимуляцию.

Второй механизм ЭС связан с активацией хеморецепторной триггерной зоны, находящейся в area postrema ствола мозга, и опосредованной стимуляцией рвотного центра. Анатомически эта зона находится снаружи от гематоэнцефалического барьера. Она охвачена богатой сетью капилляров с обширными периваскулярными пространствами и богата допаминовыми, опиоидными, серотониновыми (5–НТ₃), α₂-адрено-, М-холинорецепторами [2]. Стимуляторами хеморецепторной триггерной зоны являются гуморальные воздействия (лекарственные препараты, уремия, гипоксия, инфекции и др.). [4; 8]. Основным афферентным путем рефлекторной дуги являются чувствительные волокна блуждающего нерва.

Предрасполагающими эметогенными факторами служат: возраст, пол, масса тела, тип нервной системы, степень выраженности вегетативных реакций [5; 8]. Чаще всего рвота возникает у детей, особенно в подростковом периоде (10–14 лет), а также у женщин в период менструального цикла. Существует отчетливая связь между частотой тошноты, рвоты и повышенной массой тела, что объясняется повышением внутрибрюшного давления, компрессией желудка, развитием рефлюкса, эзофагита и несостоятельностью пищеводного жома.

Высокая встречаемость симптомов тошноты и рвоты отмечается у эмоционально лабильных, беспокойных, неуравновешенных пациентов, имеющих более высокий уровень катехоламинов и серотонина. Свойственная им аэрофагия, вызывающая увеличение воздушного пузыря в желудке, ведет к раздражению рецепторного аппарата.

Выделяют следующие патогенетические варианты ЭС [2; 3]. 

Тошнота и рвота центрального происхождения развивается при токсическом (отравления, инфекции), при механическом (травмы, воспаление мозговых оболочек, повышение внутричерепного давления) воздействии на центр рвоты, а также ишемии головного мозга (при нарушении кровообращения в вертебробазилярном бассейне).

Для данного варианта ЭС характерным является внезапное начало, как правило, без предшествующей тошноты; рвота продолжительная, необильная с частыми рецидивами; не связана с приемом пищи; сочетается с головными болями и не приносит облегчения пациенту.

Гематогенно-токсическая рвота возникает вследствие воздействия химических веществ экзо- и эндогенного происхождения, циркулирующих в крови. Отмечается как при патологических состояниях с нарушением биохимического гомеостаза в организме (уремия, гипергликемия, воздействие микробных токсинов и медиаторов воспаления при инфекциях и др.), а также, как побочное действие многих лекарств. Лекарственные препараты с эметогенным действием представлены в таблице 1.

Этот вариант ЭС характеризуется наличием предшествующей тошноты; рецидивов рвоты вплоть до нeyкpoтимой; вначале рвота обильная, затем с небольшим количеством жидкости, часто окрашенной желчью.

Тошнота и рвота висцерального происхождения. В зависимости от причин различают пищеводную, желудочную, панкреатическую, билиарную, стенотическую и фекалоидную рвоту. Пищеводная рвота наблюдается при опухолях или критических стриктурах пищевода, ахалазии кардии, эзофагоспазме, фарингите и эзофагите. Она развивается вследствие нарушения прохождения пищи в желудок и наступает вскоре после еды, провоцирует ее прием жидкой пищи. Рвота не сопровождается тошнотой и необильная, содержимое рвотных масс — непереваренная пища с большим количеством слизи, не содержащая соляной кислоты и ферментов.

Желудочная рвота. Частыми причинами служат язвенная болезнь, острый гастрит, опухоли желудка и др. Возникает, как правило, после тошноты и болей в животе, чаще в разгар пищеварения (через 30 мин — 1,5 ч после еды) и приносит облегчение, рвотные массы имеют кислую реакцию.

Причинами панкреатической рвоты являются острый и хронический панкреатит, рак поджелудочной железы. Данная рвота носит неукротимый характер, возникает на высоте болей, не приносит облегчения и сопровождается обезвоживанием, интоксикацией и гемодинамическими нарушениями.

Наличие патологии желчевыводящих путей способствует появлению билиарной рвоты, возникающей после погрешности в диете (употребление жирной, жареной пищи) и на высоте болевого приступа; рвота носит повторный характер и не приносит облегчения; цвет рвотных масс - желто-зеленый.

Стенотическая рвота. Причинами являются стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки, гастроптоз, синдром приводящей кишки, пептическая язва гастроэнтероанастомоза. Рвота обильная («фонтаном»), рвотные массы имеют характерный неприятный (бродильный или гнилостный) запах и нередко содержат остатки пищи, приносит значительное облегчение

Каловая (фекалоидная) рвота. Она может быть обусловлена как наличием патологических изменений, приводящих к сужению просвета кишечника, так и расстройством кровоснабжения, иннервации и вторичным, функциональным нарушением моторики кишечника (интестинальная псевдообструкция). Для кишечной непроходимости характерна упорная рвота вначале пищей, затем желчью, а позднее (при углублении степени непроходимости) и калом.

Рвота беременных развивается под влиянием эндокринных сдвигов, а также не исключается участие импульсов, поступающих из гипоталамуса, гипофиза и беременной матки [3; 13]. Необходимо учитывать и гипотонию желудка, наблюдаемую у беременных женщин, начиная с 23 недели беременности, что связано со снижением гастрина и продукцией прогестерона. Рвота сопровождается изменением аппетита, вкуса и обоняния; рвоте предшествует тошнота; чаще отмечается в утренние часы (до приема пищи).

Отдельно выделяют психогенные тошноту и рвоту [16], которые подразделяются на следующие варианты:

·                рвота вследствие повышенной тревоги (как проявление страха перед какими-либо важными событиями);

·                 реактивная рвота (вследствие неприятных ассоциаций: например, макароны — черви и т. п.);

·                рвота при психозах;

·                невротическая рвота. Проявляется в 2 формах: истерическая рвота, возникающая в стрессовых и конфликтных ситуациях, и привычная рвота, как выражение подавленных эмоций.

Длительная неукротимая рвота любой этиологии может привести к разрыву пищевода; надрыву слизистой оболочки; обезвоживанию и снижению массы тела; алкалозу, гипохлоремии, гипокалиемии; желудочной тетании; аспирационной пневмонии и асфиксии.

Диагностика данного синдрома должна начинаться с тщательного сбора анамнеза. В первую очередь, оценивается продолжительность симптомов, время появления рвоты, взаимосвязь рвоты с приемом пищи, болью, лекарствами, а также запах и характер рвотных масс. При объективном обследовании пациента следует обращать внимание на наличие лихорадки, желтухи, снижение массы тела, болезненность живота, пальпируемые образования в брюшной полости и высокочастотные кишечные шумы при аускультации живота (эти симптомы часто указывают на органическую патологию). Важную информацию могут дать результаты лабораторных (клинические анализы крови и мочи, концентрация амилазы в крови и моче, содержание глюкозы, креатинина, мочевины, трансаминаз, электролитов, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, креатинфосфаткиназы, белка в крови) и инструментальных (рентгенография и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброэзофагогастродуоденоскопия, электрокардиография, измерение артериального давления, компьютерная томография головного мозга, γ-сцинтиграфическое исследование и др.) исследований. Функциональная природа ЭС выявляется путем исключения заболеваний и состояний, вызывающих тошноту и рвоту.

Дифференциально-диагностические критерии наиболее часто встречающихся в практической деятельности врача заболеваний, сопровождающихся симптомами ЭC, представлены в таблице 2.

Устранение симптомов тошноты и рвоты, ухудшающих качество жизни пациента, требует дифференцированного и индивидуального подхода. Лечение ЭС должно быть направлено на устранение провоцирующих факторов, лечение основной и сопутствующей патологии, а также на предотвращение развития осложнений. Важным и первостепенным компонентом терапии ЭС являются немедикаментозные методы: назначение щадящей диеты, шестиразового питания малыми порциями, снижение содержания легкоусвояемых углеводов в рационе (при демпинг-синдроме), установка назогастрального зонда с целью декомпрессии.

Медикаментозное лечение ЭС включает назначение антиэметических препаратов различных классов. Условно их можно подразделить на препараты центрального действия и препараты других групп, оказывающие противорвотное и противотошнотное действие [3]. Среди препаратов центрального действия выделяют антагонисты дофаминовых рецепторов, антагонисты серотониновых (5-НТ3) рецепторов, антагонисты NK1-рецепторов и каннабиноиды. К препаратам других групп, обладающих аналогичными свойствами, относят блокаторы М-холинорецепторов, блокаторы гистаминовых H1-рецепторов, транквилизаторы и кортикостероиды.

Антагонисты дофаминовых рецепторов. Данная группа включает производные фенотиазина, бензимидазола, бензамида и бутирофенона. Производные фенотиазина (тиэтилперазин, хлорпромазин, флуфеназин, прометазин и др.) эффективны при любых заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся снижением моторно-эвакуаторной функции, кроме тошноты и рвоты вестибулярного генеза. Однако выраженный седативный, гипотензивный эффекты и экстрапирамидные нарушения ограничивают их применение в осложненных случаях и в амбулаторных условиях. Исключение представляет тиэтилперазин. Оказывая избирательное противорвотное действие, он не обладает выраженной седативной активностью, слабо потенцирует действие снотворных и анальгетических средств и не вызывает экстрапирамидных нарушений [2].

Из числа производных бензимидазола применяется домперидон, эффективно устраняющий симптомы тошноты и рвоты, связанные с нарушением моторики пищеварительного тракта.

Появление производных бензамида (метоклопрамида, тиаприда, сульпирида и др.) существенно повысило эффективность воздействия на моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта. Метоклопрамид является специфическим блокатором допаминовых (Д2) и частично серотониновых (5–НТ3) рецепторов. Низкая частота возникновения побочных эффектов (при использовании в терапевтических дозах!) способствует широкому назначению данного препарата.

Противорвотный эффект производных бутирофенона (галоперидола) связан со снижением тонуса полых органов, моторики и секреции в желудочно-кишечном тракте. Используется препарат, в основном, для профилактики и лечения тошноты и рвоты в послеоперационном периоде.

Антагонисты серотониновых рецепторов (трописетрон, ондансетрон, гранисетрон). Механизм их антиэметического действия обусловлен конкурентным ингибированием хеморецепторов триггерной зоны головного мозга и периферических серотониновых (5-НТ3) рецепторов. Эффективны при рвоте, вызванной химио- и лучевой терапией, а также в абдоминальной хирургии. Антиэметический эффект существенно повышается при сочетании с дексаметазоном, вводимым внутривенно. Как правило, антагонисты 5-НТ3-рецепторов хорошо переносятся. К редким побочным эффектам можно отнести умеренную головную боль, транзиторное увеличение трансаминаз, запор.

Антагонисты NK1-рецепторов. Самые современные и эффективные антиэметики.  Предназначены для профилактики и лечения тошноты и рвоты, связанных с химиотерапией. Для усиления противорвотной активности назначаются в комбинации с ондансетроном, а также с кортикостероидами (чаще с дексаметазоном).

Каннабиноиды — психоактивные соединения, выделенные из марихуаны (растительный экстракт дронабинол и полусинтетические препараты набилон, левонантрадол, тетрагидроканнабинол), применяются в качестве противорвотных средств для лечения упорного ЭС только за рубежом. Ограничивают их применение серьезные побочные эффекты (головокружение, дисфория и галлюцинации).

Блокаторы М-холинорецепторов (атропин, метацин, скополамин, пиренцепин, гиосцин бутилбромид, прифиния бромид и др.) предотвращают или ослабляют взаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами. Эффективно купируют тошноту и рвоту центрального и висцерального происхождения. Скополамин эффективен при ЭС вестибулярного генеза.

Блокаторы Н1-рецепторов гистамина (дифенгидрамин, прометазин дифенгидрамин, дименгидринат, меклозин, прометазин и др.). Препараты этой группы уменьшают реакцию организма на гистамин, снижают проницаемость сосудов, оказывают седативное действие, тормозят нервный импульс в вегетативных ганглиях, обладают центральным холинолитическим и противовоспалительным действием. Показаны при тошноте и рвоте, обусловленных вестибулярными нарушениями и в послеоперационном периоде. Однако они не действуют на хеморецепторную триггерную зону и потому не устраняют тошноту и рвоту, вызванные лекарственными средствами и заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Кортикостероиды. Наиболее часто используются дексаметазон, метилпреднизолон и преднизолон. Механизм их противорвотного действия предположительно связан с подавлением активности простагландин-синтетазы, что, ослабляет стимулирующее действие простагландинов на хеморецепторную триггерную зону и на энтерохромаффинные клетки желудочно-кишечного тракта. Данные препараты уменьшают выраженность тошноты и рвоты у больных в послеоперационном периоде, снижают внутричерепное давление. Эффективны при лечении ЭС с наличием воспалительной составляющей.

Бензодиазепины (диазепам, лоразепам) чаще используются в качестве вспомогательных средств антиэметической терапии. Механизм их противорвотного действия связан с активацией бензодиазепиновых рецепторов, что усиливает действие тормозного медиатора гамма-аминомасляной кислоты и способствует подавлению парасимпатических пароксизмов. Применяются при лечении тошноты и рвоты, вызванных химио- и лучевой терапией, а также висцерального происхождения.

Лечение тошноты и рвоты у беременных представляет сложную задачу, поскольку, несмотря на большой выбор антиэметических средств, доказательные данные об их эффективности и безопасности у данной категории пациентов ограниченны. Для лечения указанных симптомов у беременных используются: пиридоксин (категория А по классификации FDA), Н1-блокаторы, антагонисты серотониновых (ондансетрон) и дофаминовых рецепторов (категория В по классификации FDA, за исключением производных фенотиазинов), а также глюкокортикоиды [7; 10; 11; 15]. Последние быстро облегчают симптомы, но их эффективность при длительном применении сомнительна [12].

Выводы: Пациенты, страдающие эметическим синдромом, представляют неоднородную группу, что определяет необходимость индивидуального подхода к лечению в каждом конкретном случае. И только знание причин и основных вариантов тошноты и рвоты позволит современному практикующему врачу осуществить этиопатогенетический подход к лечению и предпринять необходимые меры по профилактике возможных осложнений.

Литература

1.                   Бессонова О.В. Характеристика и патофизиологические механизмы клинических проявлений функциональных расстройств гастродуоденальной зоны / Бессонова О.В., Сергиенко Е.И. // Газета «Новости медицины и фармации». Гастроэнтерология. – 2012. – № 414 / http://www.mif-ua.com/archive/article/30913.

2.                   Буров Н.Е. Тошнота и рвота в клинической практике (этиология, патогенез, профилактика и лечение) / Буров Н.Е. // Русский медицинский журнал. – 2002. – № 8-9. – С. 390-395.

3.                   Васильев Ю.В. Тошнота и рвота / Васильев Ю.В. // Consilium Medicum. Приложение. 2002. – Т.4(1) / http://old.consilium-medicum.com/media/consilium/02_01c/3.shtml

4.                             Загоренко Ю.А. Эметический синдром: все ли мы о нем знаем? / Загоренко Ю.А. // Новости медицины и фармации. Гастроэнтерология. – 2008.– № 20. – С.29-40.

5.                   Синдром тошноты и рвоты // Медицина неотложных состояний. – 2012. – Т. 44(5) / http://www.mif-ua.com/archive/article/34111

6.                   Тошнота и рвота в практике гастроэнтеролога и не только // Здоров'я України. – 2012. – Т. 23(1). – С. 56-57.

7.                   Ушкалова Е.А. Эффективность и безопасность лекарственных средств, применяемых для лечения тошноты и рвоты у беременных женщин / Ушкалова Е.А., Романова О.Л., Илларионова Т.С. // Фарматека. – 2011. – № 6. – С. 24-28.

8.                   Хавкин А. И. Синдром тошноты и рвоты / Хавкин А. И., Жихарева Н. С., Рачкова Н.С. // Лечащий врач. – 2004. – № 4 / http://www.lvrach.ru/2004/04/4531246/

9.                   Aro P. Anxiety is associated with uninvestigated and functional dyspepsia (Rome III criteria) in a Swedish population-based study / Aro P., Talley N., Ronkainen J. et al. // Gastroenterology. –2009. – Vol. 1(137). – Р. 23-26.

10.                          Fahridin S. Presentations of nausea and vomiting / Fahridin S. // Aust. Fam. Physician. – Vol.36(9). – Р. 673–784.

11.                          Jennifer R. Niebyl. Nausea and Vomiting in Pregnancy / Jennifer R. Niebyl. // N. Engl. J. Med. – 2010. –  Vol. 363. – Р. 1544-1550.

12.                          King T.L. Evidence-Based Approaches to Managing Nausea and Vomiting in Early Pregnancy / King T.L., Murphy P.A.  // J. Midwifery Womens Health. – 2009. – Vol.54(6). –Р. 430–44.

13.                          Louik C. Nausea and vomiting in pregnancy: maternal characteristics and risk factors / Louik C., Hernandez-Diaz S., Werler M.M. et al.  // Paediatr. Perinat. Epidemiol. – 2006. – Vol. 20(4). – Р. 270–278.

14.                          Pasricha P. Characteristics of patients with chronic unexplained nausea and vomiting and normal gastric emptying / Pasricha P., Colvin R., Yates K. et al. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2011. — Vol. 7(19). — Р. 567-576.

15.                          Taylor T. Treatment of nausea and vomiting in pregnancy / Taylor T. // Aust. Prescr. – 2014. – Vol.37(2). –Р.42–45.

16.                          Zhao Y. Pathophysiological and psychosocial study in patients with functional vomiting / Zhao Y., Ke M., Wang Z. et al. // Neurogastroenterol. Motil. – 2010. – Vol.3(16). – Р. 274-280.

 Таблица №1

Лекарственные препараты с эметогенным действием.

Таблица №2

Дифференциально-диагностические критерии ЭС