УДК 616.12 – 073.7

Расширенное диспансерное обследование ветеранов боевых действий на амбулаторном этапе.

¹Максумова Н.В., ²Поздняк А.О.

¹ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра функциональной диагностики, 420012 г. Казань, ул. Муштари, д. 11.

²ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра терапии и семейной медицины, 420012 г. Казань, ул. Муштари, д. 11.

Резюме. Актуальность проблемы: на протяжении многих лет человеческой истории военные действия рассматривались как социальные катастрофы, оставляющие после себя огромное количество людей, пострадавших физически, материально и психически. Одна из существенных особенностей посттравматических расстройств у ветеранов войны состоит в том, что по истечении нескольких лет после пребывания в военных действиях выявляется высокий уровень заболеваемости хроническими соматическими болезнями. Цель работы: разработать программу раннего выявления соматической патологии у ветеранов боевых действий на амбулаторном этапе обследования. Материал и методы. Обследовано 88 участников боевых действий в Афганистане и Чечне, в возрасте от 28 до 70 лет, средний возраст 48,96±6,56 (M±σ). Всем пациентам проводилось стандартное обследование в соответствии с приказом МЗ РФ от 03.12.2012г. №1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». Далее проводилось обследование по специально разработанной программе (расширенное обследование), с добавлением методов исследования: вычисление лодыжечно-плечевого индекса и анализ вариабельности ритма сердца. Результаты и обсуждение:использование новых методов диагностики (анализ ВРС и вычисление ЛПИ) в ходе диспансеризации позволило дополнительно выделить группы риска пациентов по тем или иным заболеваниям и направить их на обследование на второй этап диспансеризации. Выводы: расширение стандартной диспансеризации показало свою эффективность ввыявлении патологии в целом, а в особенности заболеваний сердечно-сосудистой системы, в большей степени нарушений ритма сердца (p=0,008) и хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (p<0,001). Разницы в выявлении патологии желудочно-кишечного тракта не было.

Ключевые слова:вариабельность ритма сердца, уровень адаптации, ветераны боевых действий, диспансеризация

Контактное лицо:

Максумова Неля Василевна

ассистент кафедры функциональной диагностики ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, 420015 г. Казань, ул. Б. Красная, 54-51, тел. 89172578003, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Advanced dispensary examination of veterans in the outpatient survey.

¹Maksumova N.V.,²Pozdnyak A.O.

¹Kazan State Medical Academy for Postdegree Education, department of functional diagnostics, 11, Mushtari Str., Kazan, Russian Federation, 420012.

²Kazan State Medical Academy for Postdegree Education, department of therapy and family medicine, 11, Mushtari Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Abstract.Background: for many years in human history hostilities were considered as social catastrophe, leaving behind a huge number of people who have suffered physically, mentally and financially. One of the significant features of post-traumatic disorders in veterans is that after several years of residence in the hostilities there was revealed a high incidence of chronic somatic diseases. The aim: to develop a program for the early detection of somatic pathology in war veterans in the outpatient examination. Materials and methods: the study involved 88 participants of military operations in Afghanistan and Chechnya, at the age of 28 to 70 years, mean age 48,96 ± 6,56 (M ± σ). All patients underwent a standard examination in accordance with the order of the Ministry of Health of the Russian Federation from 03.12.2012 №1006n "The approval of the medical examination of certain groups of the adult population". Further examination was conducted by a specially designed program (extended examination), with the addition of research methods: calculation of ankle-brachial index (ABI) and analysis of heart rate variability (HRV). Results and discussion: the usage of new methods of diagnostics (analysis of HRV and calculating ABI) during clinical examination allowed to reveal an additional risk patients for various diseases and to send them to the second stage of clinical examination. Conclusions: the extension of the standard clinical examination has shown to be effective in detecting pathology in general, and in particular diseases of the cardiovascular system, to a greater degree of cardiac arrhythmias (p = 0,008) and chronic obliterating diseases of lower limb arteries (p <0,001). Difference in the detection of gastrointestinal tract pathology was not revealed.

Keywords: heart rate variability, the level of adaptation, war veterans, medical examination

Contact person: Maksumova Nelya Vasilevna - assistant ofthe chairof functional diagnostics the Kazan State Medical Academy. 54 B. Krasnaya str., #51, Kazan 420015. tel. 89172578003, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальностьпроблемы

На протяжении многих лет человеческой истории военные действия рассматривались как социальные катастрофы, оставляющие после себя огромное количество людей, пострадавших физически, материально и психически. Наиболее значимыми по продолжительности и числу участников для России стали военные события в Афганистане (1978-1989 гг.) и Чечне (1999-2009 гг.) [1].

Адаптивные реакции при воздействии экстремального фактора всегда избыточны, поэтому стресс-реакция сопровождается не только приспособительными, но и патологическими изменениями [4]. Одна из существенных особенностей посттравматических расстройств у ветеранов войны состоит в том, что по истечении нескольких лет после пребывания в военных действиях выявляется высокий уровень заболеваемости хроническими соматическими болезнями [2]. У лиц, воевавших в Афганистане и в Чеченской республике, преобладает полипатология.Особенно уязвимой в этом отношении оказываетсясердечно-сосудистая система [3].Люди с посттравматическим стрессовым расстройством подвержены риску раннего начала гипертонии, сердечно-сосудистых заболеваний и деменции [6].

Анализ информации о состоянии и структуре заболеваемости среди ветеранов современных войн, представленной Минздравсоцразвития России по данным субъектов РФ, свидетельствует об отсутствии единых методологических подходов, как к проведению диспансерных осмотров этих контингентов, так и к оценке состояния их здоровья на основании заболеваемости по обращаемости [5].

В связи с этим возникла необходимость в разработке специальной программы обследования ветеранов, с учетом характерной для данного контингента патологии.

Цель: разработка программы раннеговыявлениясоматической патологии у ветеранов боевых действий на амбулаторном этапе обследования.

Материал и методы

Обследовано 88 участников боевых действий в Афганистане и Чечне, в возрасте от 28 до 70 лет, средний возраст 48,96±6,56 (M±σ). Из них 76 человек – ветераны боевых действий в Афганистане (1979-1989 гг.), средний возраст 49,68±5,66 (M±σ), 12 – участники контртеррористических операций в Чечне (1999-2009 гг.), средний возраст 44,33±9,76(M±σ). Продолжительность пребывания ветеранов на войне составила от 0,5 до 3 лет, 1,51 ±0,68 (M±σ).

Критерии включения в исследование: мужской пол, участие в боевых действиях (комбатанты) в Афганистане или в Чечне, прохождение полного обследования по разработанной программе.

Критерии исключения из исследования: пациенты, имеющие группы инвалидности, профессиональные вредности, а также с тяжелыми хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации, сахарным диабетом и другой эндокринной патологией, ХСН ФК III, IV, ХПН, ХАН 3-4 степени, постоянной формой фибрилляции предсердий, циррозами печени, анемией, онкологическими заболеваниями.

Всем пациентам проводилось стандартное обследование в соответствии с приказом МЗ РФ от 03.12.2012г. №1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения».

Далее проводилось обследование по специально разработанной программе (расширенное обследование), с добавлением методов исследования:

-       вычисление лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) с применением системы ангиологического скрининга с автоматическим измерением систолического АД и расчета лодыжечно-плечевого индекса с использованием аппарата МИТАР-012-«Р-Д»(Россия);

-       исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) в течение 5 минут с помощью комплекса диагностики функциональных изменений сердечного ритма «Кардиоанализатор «Эксперт-01»(Россия).

На основании результатовпроведенных исследований по каждому пациенту составлялся отчет с указанием всех выявленных заболеваний. Устанавливался предварительный диагноз иопределялись рекомендации по дальнейшему обследованию пациента с целью формирования полного клинического диагноза и назначения необходимого лечения.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью компьютерной программы Statistica 8.0. Средние значения представлены в виде М±σ. Для проведения сравнительного анализа использовался метод χ² и непараметрический критерий Вилкоксона для зависимых величин. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение

При стандартной диспансеризации в наибольшем количестве выявлено заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) – 74 случая, из них артериальная гипертензия (АГ) – 29 (39,2%), хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) – 19 (25,7%), ишемическая болезнь сердца (ИБС) – 16 (21,6%), нарушения ритма сердца – 10 (13,5%).Из 38 пациентов сзаболеваниямижелудочно-кишечного тракта (ЖКТ), выявлено 23 больных (60,5%) с различными формами гастритами и15 (39,5%) – с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ/ЯБД).

Использование новых методов диагностики (анализ ВРС и вычисление ЛПИ) в ходе диспансеризации позволило дополнительно выделить группы риска пациентов по тем или иным заболеваниям и направить их на обследование на второй этап диспансеризации. Тем самым способствовало раннему выявлению заболеваний на этапе доклинических проявлений либо в стадии компенсации. Таким образом, ветераны с симпатикотонией и дезадаптацией (по данным анализа ВРС), а также с измененными значениями ЛПИ  были определены в группу риска по сердечно-сосудистой патологии. Это позволило дополнительно выявить контингент, нуждающийся в более подробном обследовании на втором этапе диспансеризации. Пациенты с парасимпатикотонией, по данным анализа ВРС, были определены как лица с риском развития патологии желудочно-кишечного тракта. По данному направлению были обследованы и ветераны с симпатикотонией и дезадаптацией, что часто бывает взаимосвязано с обострением таких заболеваний, как язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки. Таким образом, предложенные методы расширения стандартной диспансеризации способствовали выявлению заболеваний сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.

На этапе расширенного обследования ветеранов патологиясердечно-сосудистой системы была выявлена в количестве 122 заболеваний (АГ – 35 (28,7%), ХОЗАНК – 41 (33,6%), ИБС – 21 (17,2%), нарушения ритма сердца – 25 (20,5%) случаев), что оказалось достоверно больше, чем на этапе стандартной диспансеризации (p=0,021).Заболеваний ЖКТ диагностировано 45 случаев (28 (62,2%) гастрита, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки – 17 (37,8%)), что в целом больше, чем при стандартной диспансеризации, однако достоверного различия определено не было (p=0,808) (Таблица 1).

В среднем на каждого пациента выявлено заболеваний больше при расширенном обследовании – 2,3, чем при стандартной диспансеризации – 1,7 случаев на пациента.

Выводы

Расширение стандартной диспансеризации показало свою эффективность в диагностикепатологии в целом, а в особенности заболеваний сердечно-сосудистойсистемы, в большей степени нарушений ритма сердца (p=0,008) и ХОЗАНК (p<0,001). Это связано с тем, что анализ вариабельности ритма позволил выявить вегетативный дисбаланс, снижение вариабельности ритма сердца, которые часто взаимосвязаны с нарушениями ритма сердца и поэтому косвенно указывают на них. А определение ЛПИ способствовало диагностике системного атеросклероза, являющегося патогенетической основой облитерирующих заболеваний сосудов.

Разницы в определении патологии ЖКТ не было, вероятно, из-за того, что эти заболевания могут быть связаны как с парасимпатикотонией, так и с симпатикотонией. Поэтому сложно использовать анализ ВРС как методвыявления пациентов с патологией пищеварительной системы.

Литература

1.     Литвинцев С.В. Боевая психическая травма. / Литвинцев С.В., Снедков Е.В., Резник А.М.‑М.: Медицина, 2005. – 432 с.

2.     Мякотных B.C. Клинико-морфологические сопоставления у больных с отдаленными последствиями современной боевой закрытой черепно-мозговой травмы / Мякотных B.C., Бальберт A.A., Самойлова В.Н. - Вестник уральской академической медицинской науки,- 2010.- №2 (30).- С. 52-56

3.     Покровский В.М. Сердечно-сосудистый синхронизм в оценке регуляторно-адаптивных возможностей организма / Покровский В.М. -  Краснодар: «Кубань-книга», 2010. – 244 с.

4.     Смекалкина Л.В. Клинико-диагностические аспекты последствий боевого стресса / Смекалкина Л.В., Шевцов С.А. - Вестник новых медицинских технологий. – 2007. - Т.ХIV, № 2. - С. 199-200.

5.     Шеенко О.Н. Состояние здоровья населения Крайнего Севера, проблемы и перспективы его сохранения и укрепления/Шеенко О.Н. - Здравоохранение: журн. для руководителя и гл. бухгалтера, 2001. Т. № 11.-С.30-41

6.     Tanielian T. Military Caregivers Cornerstones of Support for Our Nation’s Wounded, Ill, and Injured Veterans. / Tanielian T., Ramchand R., Fisheretal M.P. -Santa Monica, CA: RAND. – 2013. – P.132-136.

Таблица 1

Выявленная патология при стандартном и расширенном обследовании ветеранов боевых действий

Примечание: p – достоверность различия долей выявленных заболеваний, определенная методом χ2;

p* - вероятность различия долей выявленных заболеваний, определенная методом Вилкоксона.