Н.А. Кароли, А.В. Цыбулина, А.П. Ребров

Саратовский государственный медицинский университет им В.И. Разумовского

Ребров Андрей Петрович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского

 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112, тел. (8452) 49-14-37, e-mail: andreyrebrov@yandex.ru

В статье представлены результаты обследования 180 пациентов с различными заболеваниями (ХОБЛ, бронхиальная астма, идиопатическая интерстициальная пневмония, хроническая сердечная недостаточность, ожирение), основной жалобой при которых была одышка различной степени выраженности. Результаты показали, что больные с различными заболеваниями имеют количественные и качественные отличия одышки, что может служить дополнительным дифференциально-диагностическим признаком между этими заболеваниями.

Ключевые слова: одышка, «язык одышки», количественная характеристика, качественная характеристика.

N.A. Karoli, A.V. Tsybulina, A.P. Rebrov                                   

Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky

Quantitative and qualitative estimates of short wind at various diseases

Results of inspection of 180 patients are presented in article with various diseases (COPD, bronchial asthma, idiopathic interstitial pneumonia, chronic warm insufficiency, obesity) short wind of various degree of expressiveness was which main complaint. The results showed that patients with different diseases have qualitative and quantitative differences between shortbreathing, which can serve as an additional differential diagnostic sign between these diseases.

Key words: dyspnea, "the indication of shortbreathing", quantitative characteristic, qualitative characteristic.

Одной из самых частых жалоб пациентов на приеме у врача является жалоба на одышку. Согласно определению Американского торакального общества, одышка представляет собой субъективное ощущение дыхательного дискомфорта, которое формируется в результате сложного взаимодействия патофизиологических механизмов с психологическими и социальными факторами, что и обусловливает разнообразие дыхательных ощущений при разных заболеваниях и у разных больных [6]. По данным эпидемиологического исследования, которое было проведено Американским торакальным обществом, в США более 17 млн. больных ежегодно обращаются к врачам по поводу одышки [5]. Но, как правило, расспросы доктора заканчиваются на характере одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная) и объеме физической нагрузки, при которой она возникает. В рутинной клинической практике врачи не придают большого значения тем ощущениям, которые возникают у больных с появлением одышки, несмотря на то, что первые эпизоды астмы, сердечной недостаточности проявляются именно ощущением диспноэ. Многие специалисты даже не предполагают, что по качественному описанию одышки можно не только определить возможный механизм диспноэ, но и высказаться в пользу того или иного заболевания.

Количественные и качественные характеристики одышки во многом определяются психологическим и социальным статусами больного: порогом его чувствительности к собственным дыхательным ощущениям, уровнем образования, условиями жизни и т.д. [6]. Несмотря на субъективный характер этого симптома, существует определенная взаимосвязь между вербальными характеристиками одышки и патофизиологическими механизмами, приводящими к ее возникновению. Эта взаимосвязь впервые выявлена Simon P.M. et al. [7], которым удалось сформировать так называемый “язык одышки” – перечень описаний дыхательных ощущений, позволяющих качественно оценить данный симптом и предположить ведущий патофизиологический механизм, вызвавший это ощущение у пациента.

Имеется ограниченное количество работ, посвященных изучению характеристик одышки у пациентов с различными заболеваниями [1-5].

Цель работы − выявление особенностей субъективных ощущений у больных с различными заболеваниями внутренних органов для повышения эффективности диагностики дисфункционального дыхания.

Материалы и методы. Данное исследование было одноцентровым поперечным. В нем приняли участие 180 человек, находившихся на лечении в Областной клинической больнице г. Саратова. Было обследовано 50 больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), 43 пациента с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), 50 больных с бронхиальной астмой (БА), 26 пациентов с идиопатической интерстициальной пневмонией (ИИП) и 11 человек с ожирением (при отсутствии других сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний). Среди обследованных больных мужчины составили 54,5%. Пациенты всех групп были старше 50 лет (табл.1).

Таблица 1. 

Клиническая характеристика больных

Проводились количественная оценка одышки по шкалам MRС и Borg, качественная оценка одышки при помощи адаптированного вопросника «язык одышки» [7] и 8 кластеров одышки по Simonetal.,1990 [7].

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ STATISTICA 6.0. Для сравнения двух независимых групп использовались параметрический (Стьюдента) и непараметрический (Манна - Уитни) методы. При сравнении групп по частоте встречаемости признаков использовался метод c². Анализ связи двух признаков проводился по методу Спирмена. При р<0,05 результаты считались статистически значимыми.

Результаты и обсуждение

Для адекватного определения тяжести и степени выраженности одышки проводилась количественная оценка одышки по шкалам MRС и Borg. Шкала одышки MRC (MedicalResearchCouncil) (русскоязычная версия) [1]. Как видно из результатов, представленных в таблице 2, у больных с ХОБЛ, ИИП и с хронической сердечной недостаточностью чаще отмечены тяжелая и средняя степени тяжести одышки; у пациентов с бронхиальной астмой – одышка средней степени тяжести, у пациентов с ожирением – преимущественно легкая одышка при интенсивной физической нагрузке. Среднее значение одышки по шкале MRC у больных ХОБЛ составило 3,33±0,16 баллов, у больных ИИП - 3,39±0,21 баллов, у больных ХСН - 3,30±0,17 балла, у пациентов с астмой – 2,86±0,12 балла (p<0,05 с больными ХОБЛ, ИИП, ХСН), у лиц с ожирением – 1,55±0,25 балла (p<0,001 с больными ХОБЛ, ИИП, ХСН, БА).

Таблица 2.

Распределение больных по шкале MRС

Установлены взаимосвязи между выраженностью одышки по шкале MRC и возрастом (r=0.29, p<0.05), частотой дыхания (r=0.31, p<0.05), ЖЕЛ (r=-0.29, p<0.05), ОФВ₁ (r=-0.22, p<0.05), ФЖЕЛ (r=-0.28, p<0.05), результатом шестиминутного теста с физической нагрузкой (r=-0.44, p<0.01), степенью десатурации в процессе пробы (r=-0.22, p<0.05), степенью легочной гипертензии (r=0.45, p<0.05), толщиной передней стенки правого желудочка (r=0.42, p<0.05).

Количественная оценка одышки у больных также проводилась по шкале Borg (русскоязычная версия), которая имеет 10-бальную градацию со словесным описанием тяжести одышки [1]. Пациенты с ХОБЛ, бронхиальной астмой и ИИП оценивали свою одышку от 5 до 8 баллов, то есть «одышка выражена сильно». Пациенты с сердечной недостаточностью − от 3 до 7 баллов, то есть «одышка средней степени тяжести» и «одышка выражена сильно». А пациенты с ожирением оценивали выраженность одышки на 1 и 2 балла, то есть «одышка едва беспокоит» и «беспокоит незначительно». Среднее значение одышки по шкале Borg у больных с ХОБЛ составило 5,98±0,30 баллов, у больных с ИИП – 5,35±0,42 баллов, у больных с ХСН – 5,54±0,28 балла, у пациентов с астмой – 5,06±0,23 балла (p<0,05 с больными ХОБЛ, ИИП, ХСН), у лиц с ожирением – 2,18±0,33 балла (p<0,001 с больными ХОБЛ, ИИП, ХСН, БА).

Установлены взаимосвязи между выраженностью одышки по шкале Borg и возрастом (r=0.27, p<0.05), частотой дыхания (r=0.34, p<0.05), ЖЕЛ (r=-0.31, p<0.05), ОФВ₁ (r=-0.34, p<0.05), ФЖЕЛ (r=-0.31, p<0.05), результатом шестиминутного теста с физической нагрузкой (r=-0.42, p<0.01), исходной SaO₂ (r=-0.21, p<0.05), степенью легочной гипертензии (r=0.63, p<0.05), систолическим давлением в легочной артерии по данным ЭХО-КГ  (r=0.48, p<0.05), толщиной передней стенки правого желудочка (r=0.55, p<0.05).

Качественная оценка одышки у больных проводилась при помощи адаптированного вопросника «язык одышки» [7], в котором представлено 15 описаний ощущения одышки. Пациенту предлагали список из 15 фраз (стандартные характеристики), описывающих одышку, и просили выбрать те из них, которые лучше всего соответствовали его ощущениям при некомфортном дыхании.

В среднем больные с ХОБЛ выбрали 7,14±0,55 характеристик одышки, пациенты с астмой − 7,06±0,43, больные с ХСН – 5,56±0,49 (p<0.05 c больными ХОБЛ и p<0.05 c больными астмой), с ИИП – 6,39±0,80, лица с ожирением – 1,73±0,57 (p<0.001 со всеми другими группами больных).

Исходя из данных представленных в таблице 3, можно отметить, что пациенты с ХОБЛ наиболее часто описывали свою одышку как: «Мое дыхание тяжелое», «Я чувствую необходимость вдохнуть глубже», «Я чувствую, что нуждаюсь в большем дыхании», «Я чувствую свое трудное дыхание». Больные с III и IV стадией ХОБЛ по сравнению с пациентами с менее тяжелым течением заболевания достоверно чаще выбирали характеристики «Я чувствую, что нуждаюсь в большем дыхании» (85,2% и 43,8% соответственно, p<0.05), «Мое дыхание тяжелое» (81,5% и 31,2% соответственно, p<0.01) и «Я чувствую свое трудное дыхание» (85,2% и 43,8% соответственно, p<0.05).

Таблица 3.

«Язык одышки» при различных заболеваниях

Примечания. Достоверность между группами больных:

c  группой больных астмой: *- p<0.05, ** - p<0.01, *** - p<0.001;

c группой пациентов с ИИП: » - p<0.05, »» - p<0.01, »»» - p<0.001;

c группой пациентов с ХОБЛ: # - p<0.05, ## - p<0.01, ### - p<0.001;

c группой лиц с ожирением : ^ - p<0.05, ^^ - p<0.01, ^^^ - p<0.001

У пациентов с бронхиальной астмой превалировали ответы «Я чувствую, что мне не хватает воздуха», «Я ощущаю удушье», «Я чувствую свое трудное дыхание». Больные с тяжелым течением заболевания по сравнению с пациентами с менее тяжелым течением астмы достоверно чаще выбирали характеристику «Моя грудная клетка сдавлена» (68,8% и 29,4% соответственно, p<0.05).

Пациенты с идиопатической интерстициальной пневмонией описывали свою одышку как «Я чувствую, что мне не хватает воздуха», «Я чувствую, что нуждаюсь в большем дыхании», «Я чувствую свое трудное дыхание». У пациентов с хронической сердечной недостаточностью превалировали ответы «Я чувствую необходимость вдохнуть глубже», «Я чувствую, что мне не хватает воздуха». А лица с ожирением описали свою одышку, как «Я чувствую, что мое дыхание частое», «Я чувствую необходимость вдохнуть глубже». В то же время при ожирении достоверно реже встречались ответы «Мое дыхание требует дополнительных усилий», «Я чувствую, что мне не хватает воздуха», «Я чувствую свое трудное дыхание», «Я чувствую, что нуждаюсь в большем дыхании».

У пациентов с ХОБЛ и ХСН достоверно чаще, чем у больных с астмой и ИИП отмечался ответ «Мне трудно выдохнуть». Больные с бронхиальной астмой достоверно чаще, чем пациенты других групп выбирали ответ «Я ощущаю удушье». Ответы «Моя грудная клетка заложена», «Мое дыхание требует дополнительных усилий» и «Я чувствую, что нуждаюсь в большем дыхании» чаще выбирали пациенты с респираторными заболеваниями, чем больные с ХСН.

Бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, застой в малом круге кровообращения сопровождаются увеличением сопротивления в дыхательных путях. Дыхательный дискомфорт связывают с появлением чувства напряжения при дыхании, которое возрастает при выполнении любого типа работы. При возникновении этого типа одышки включаются центральные механизмы головного мозга, ответственные за формирование сигналов на моторные центры дыхательных мышц. В то же время у больных астмой имеется особенная характеристика одышки, в виде ощущения удушья, мало характерная для других исследуемых заболеваний. Необходимо также отметить, что наиболее привычным для практических врачей является деление одышки на экспираторную (характерную для больных с заболеваниями респираторной системы) и инспираторную (характерную для пациентов с сердечно-сосудистой патологией). Наши данные продемонстрировали, что такое «клиширование» одышки является не вполне правомочным, так как только 10% пациентов с ХОБЛ отмечали, что им «трудно выдохнуть». А характеристика вариантов, описывающих инспираторную одышку (например, «я чувствую, что мне не хватает воздуха», «я чувствую необходимость вдохнуть глубже» и т.д.) были характерны как для пациентов с ХОБЛ и астмой, так и для больных хронической сердечной недостаточностью.

Чувство нехватки воздуха и неспособность глубоко вдохнуть свидетельствуют об очень тяжелом течении болезни. Таким образом, «язык одышки» при бронхиальной астме и ХОБЛ отражает патофизиологические изменения дыхательной системы и для опытного клинициста может дать ценную информацию о степени тяжести заболевания.

Одышку больные описывают как совокупность неприятных ощущений. Систематизация этих ощущений в отдельные группы - кластеры одышки, позволит определить возможные механизмы диспноэ и провести дифференциальную диагностику между конкурентными заболеваниями.

В исследовании были использованы 8 стандартных кластеров одышки [7]. Исходя из данных, представленных в таблице 4, для больных с ХОБЛ наиболее характерны кластеры «тяжесть», «нехватка воздуха», что может быть обусловлено гиперинфляцией легких. Для больных с бронхиальной астмой более характерны «удушье», «нехватка воздуха», которые характеризуют бронхообструкцию. В результате рестрикции у больных с идиопатической интерстициальной пневмонией формируются кластеры «нехватка воздуха», «неглубокое дыхание», «тяжесть». У больных с хронической сердечной недостаточностью наиболее распространенным кластером одышки является «нехватка воздуха», а у больных с ожирением − «частота» и «нехватка воздуха».

Таблица 4.

Кластеры одышки при различных заболеваниях

Примечания. Достоверность между группами больных:

c группой больных астмой: *** - p<0.001;

c группой пациентов с ИИП: »» - p<0.01, »»» - p<0.001;

c группой лиц с ожирением : ^ - p<0.05, ^^ - p<0.01

Выводы

Больные с разными заболеваниями имеют как количественные, так и качественные отличия одышки, что может служить дополнительным дифференциально-диагностическим признаком между этими заболеваниями.

Для каждого конкретного заболевания характерны определенные кластеры одышки, что также может иметь значение для диагностики заболеваний у больных с конкурентными заболеваниями и определения возможного механизма одышки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Авдеев С.Н. Одышка: механизмы развития, оценка и лечение. Пособие для врачей / С.Н. Авдеев, А.Г. Чучалин − М., 2002 − С. 1-25.

2. Мержоева З.М. Одышка и толерантность к физическим нагрузкам у больных с идиопатическим легочным фиброзом: автореф. дис….канд. мед. наук. − М.,2009.

3. Перцева Т.А. Одышка: жажда воздуха. Объективный подход к субъективному ощущению / Т.А. Перцева, Е.Ю. Гашинова // Журн. Здоровье Украины. − 2006. − №8.

4. Трушенко Н.В. Вербальные характеристики одышки у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой / Н.В. Трушенко, С.Ю. Чикина, Е.П. Лукашенко, А.Г. Чучалин // Пульмонология. − 2011. − №3. − С. 70-80.

5. Чучалин А.Г. Одышка: патофизиологические и клинические аспекты / А.Г. Чучалин // РМЖ. − 2006. − №5. − С. 52-55.

6. American Thoracic Society. Dyspnea: mechanisms, assessment, and management: A Consensus Statement // Am. J. Respir. Crit. Care Med. − 1999. − Vol. 159. − P. 321-340.

7. Simon P.M. Distinguishable types of dyspnea in patients with shortness of breath / P.M. Simon, R.M. Shwartzstein, J.W. Weiss et al.// Am. Rev. Respir. Dis. − 1990. − Vol. 142. − P. 1009-1014.