УДК 616-002.77

Р.Г. Сайфутдинов, Р.Р. Ахунова, Т.Б. Сибгатуллин

Казанская государственная медицинская академия, г. Казань

 

Болезнь Бехчета (клинический случай)

 

Болезнь Бехчета относится к редким заболеваниям. Распространенность ее значительно различается в разных географических зонах. В северо-восточной Турции на 100 000 населения приходится 370 больных, этот показатель в 20-30 раз ниже в Азии и в 150 раз — в Европе и США. Сведений о распространенности болезни Бехчета в России нет. В настоящей статье представлено описание клинического случая пациента с болезнью Бехчета. Дана литературная информация об этой патологии.

Ключевые слова: болезнь Бехчета, клиника, диагностика, лечение.

 

R.G. Sayfutdinov, R.R. Akhunova, T.B. Sibgatullin

Kazan State Medical Academy, Kazan

 

Behcet's disease (clinical case)

 

Behcet's disease is a rare disease. The incidence varies widely in different geographic areas. In North-Eastern Turkey per 100 000 population has 370 patients, this indicator is 20-30 times lower than the Asia and 150 times lower than the Europe and the USA. There is not any information about the prevalence of Behcet's disease in Russia. This article presents a clinical case of a patient with Behcet's disease. Literary information on this pathology is given.

Key words: Behcet's disease, clinic, diagnostic, treatment.

 

Контактное лицо:

Ахунова Регина Ринатовна

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии Казанской государственной медицинской академии

420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. (843) 236-21-70, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Contact person:

Akhunova R.R.

PhD, Assistent of the Chair of Therapy of Kazan State Medical Academy for Postdegree Education

11 Mushtary St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. (843) 236-21-70, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Пациентка Т., 28 лет, поступила в отделение терапии № 4 ГАУЗ РКБ № 2 — базовой клиники кафедры терапии КГМА — 15 сентября 2014 г. с жалобами на периодически возникающие язвенные образования в полости рта, на гениталиях, покраснение кожи кисти, лица, покраснение глаз, зуд покрасневшей кожи и глаз (рис. 1-4). Периодические ноющие боли вдоль всего позвоночника, преимущественно в области копчика, усиливающиеся при длительном сидячем положении, боли в левом коленном суставе ноющего характера при длительной ходьбе, боли в области лучезапястных, локтевых суставах после физической активности. Снижение остроты зрения, появление «мутности» зрения вечером. Частые головные боли по типу мигрени.

Anamnesismorbi: заболела остро 7 июля 2013 г. во время полета в Турцию, когда впервые появились язвы в полости рта, на гениталиях, покраснение кожных покровов и зуд. За день до появления вышеописанных симптомов почувствовала озноб. По возвращению в Россию дерматолог выставил диагноз герпетическая инфекция и назначил противовирусную терапию ацикловиром. Симптомы прошли через 1,5 месяца.

Вновь эти же симптомы появились 2 сентября 2013 г. после переохлаждения, которое пациентка испытала накануне. Симптомы стали более выраженными: пациентке трудно было открыть рот, повысилась температура до 42⁰С. Лечилась ацикловиром. Симптомы также прошли через 1,5 месяца.

Следующие обострения заболевания были в середине ноября и 28 июня 2014 г., на следующий день после ее Дня рождения. Пациентка также стала испытывать боль при дефекации. При каждом очередном обострении заболевания за день до появления симптомов пациентка чувствовала озноб.

4 июля 2014 г. была консультирована гинекологом и дерматологом в ООО «Казанский исследовательский медицинский центр восстановительных технологий», где были проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования (в скобках указаны нормальные показатели):

Общий анализ крови от 04.07.14: Эр. — 4,31х10¹²/л (3,7-4,7х10¹²/л), Hb— 13,8 г/л (120-140), Лейк. — 7,5х10⁹/л (4,0-9,0х10⁹/л), п — 0% (1-6), с — 67% (47-72), э — 2% (0-5%), б — 0% (0-2), м — 5% (3-11), л — 26% (18-38%), СОЭ — 14 мм/час (2-15), тромбоциты — 344х10⁹/л (180-320х10⁹/л).

Свертываемость крови по Сухареву от 04.07.14: 3,24-4,17 мин. (2-5 мин.).

Иммунограмма от 04.07.14: ревматоидный фактор — отрицательно.

Иммуноглобулины класса Е общие (Ig E) от 04.07.14: 335 МЕ/мл (0-87).

Антитела к вирусам Herpes symplex I-II типов, Ig G — 29,30 (>1,1 — антитела обнаружены).

Авидность IgG к вирусу простого герпеса 1, 2 типа — 84% (Индекс авидности > 50% означает присутствие высокоавидных антител (указывает на давнюю инфекцию)).

Антитела к Chlamydiatrachomatis, IgG— 0,04 КП (<0,9 — не обнаружено).

Посев на Mycoplasma hominis и Ureaplasma species (биоматериал — цервикальный канал) от 04.07.14: посев на Mycoplasma hominis >10 в 4 степени КОЕ/мл; посев на Ureaplasma species — не обнаружено.

Общий анализ мочи от 05.07.14: удельный вес — 1010, белок — отриц., сахар — отриц. Лейкоциты — 6-8 в п/зр., эпит. клет. — 15-18, кокки +, др. гр. — ед.

Ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной системы от 05.07.14:

Печень. Контуры: четкие, ровные. Размеры: правая доля — 143 (+13) мм, левая доля — 58 мм, хвостатая доля — 18 мм. Края: острые. Эхогенность, структура паренхимы печени: изоэхогенная, однородная, с признаками перипортального и периваскулярного фиброза. Очаговые изменения не выявлены. Холедох не расширен, диаметром до 4 мм. Общий ствол воротной вены не расширен, диаметром 9 мм. Внутрипеченочные вены и желчевыводящие протоки не расширены.

Желчный пузырь. Форма: обычная. Размеры: 92x21мм. Контуры: четкие, ровные. Стенки: гиперэхогенные, не утолщены. Содержимое: анэхогенное, негомогенное: взвесь в большом количестве. Конкременты: нет. Очаговые изменения: не лоцируются.

Поджелудочная железа. Размеры: головка — 25 мм, тело — 9 мм, хвост — 20 мм. Форма: гантелеобразная. Контуры: четкие, ровные. Структура: незначительно гиперэхогенная, однородная. Вирсунгов проток: не расширен. Очаговые изменения: не выявлены. Селезеночная вена: не расширена, на уровне тела поджелудочной железы — 4 мм.

Селезенка: Размеры: 90x62x30 мм, не увеличена, контуры четкие, ровные; края острые, структура изоэхогенная однородная.

Заключение: признаки увеличения правой доли печени, перипортального и периваскулярного фиброза; увеличения желчного пузыря, взвеси в нем; диффузных изменений поджелудочной железы (стеатоза), выраженного метеоризма.

Ультразвуковое исследование почек и надпочечников от 05.07.14: единичные кисты паренхимы диаметром до 10 мм, без кровотока. Признаки перенесенного воспалительного процесса.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы от 05.07.14: признаки тенденции к диффузной гиперплазии, уплотнения щитовидной железы

Ультразвуковое исследование молочной железы от 05.07.14: признаки диффузных фиброзных изменений правой и левой молочной железы.

Ультразвуковое исследование яичников и матки от 05.07.14: нельзя исключить беременность малого срока (неразвивающуюся, внематочную). Признаки Ovuli Nabothii шейки матки, внутреннего эндометриоза; увеличения, уплотнения и мультифолликулярности правого, левого яичника, уплотнения его оболочки, варикоза в малом тазу. Не исключается спаечный процесс в малом тазу.

Пациентке был выставлен диагноз: «Острый бактериальный кольпит, цервицит. Микоплазменная инфекция. Патология эндометрия по данным УЗИ. Синдром поликистозных яичников? Паховая лимфоаденопатия. Сифилис в анамнезе (2010 год). Хронический пиелонефрит по данным УЗИ. Кисты почек. Увеличение печени, желчного пузыря. Хронический панкратит по данным УЗИ. Гиперплазия щитовидной железы по данным УЗИ. Варикозное расширение вен малого таза. Многоформная экссудативная эритема. Идиопатическая форма».

Пациентке была назначена терапия: Реосорбилакт — 200,0 мл, 50 капель в минуту в/в кап, 3 дня. Метрогил 0,5% — 100,0 мл, 50 капель в минуту в/в кап, 5 дней. Юнидокс солютаб 200 мг в первый день, затем по 100 мг 2 раза в день после еды, всего 7 дней. Хофитол по 400 мг 3 раза в день за 30 минут до еды в течение месяца. Флебодиа 600 мг 1 раз в день, 1 месяц. Местное лечение: санация половых путей в течение 3-х минут раствором хлоргексидина, аппликация далацина поровну с кандидом, тампон с хлоргексидином на 4 часа. Аппликация клотримазола на наружные половые органы. 

21-23 июля 2014 года пациентка прошла курс очищения по программе «SPA-DETOX» вотеле «Лучана» г. Казани. Программа включала лечение свежевыжатыми соками, фитотерапию, специальную диету, лаваж кишечника и физические упражнения. На момент прохождения этой программы никаких симптомов заболевания не было.

Последнее обострение началось 2 августа 2014 года. К прежним симптомам присоединилось снижение остроты зрения, появилась «мутность» зрения по вечерам.

С 28 августа по 6 сентября 2014 г. пациентка находилась на стационарном лечениив аллергологическом отделении ГКБ № 7 с диагнозом: «Катаральный стоматит, глоссит, ангулярный хейлит». Было назначено лечение: преднизолон в/в капельно (в выписке доза не указана), зиртек 10 мг, дексаметазон в/м (в выписке доза не указана) с положительным эффектом; местное лечение: обработка ротовой полости и губ 0,05% раствором хлоргексидина, гидрокортизоном. Была консультирована профессором Р.С. Фассаховым, который заподозрил Синдром Бехчета. Симптомы заболевания прошли через 1 месяц. Рекомендована консультация ревматолога.

Были проведены следующие лабораторные и инструментальные методы исследования:

Общий анализ крови от 29.08.14: Эр. — 4,14х10¹²/л (3,7-4,7х10¹²/л), Hb— 13,2 г/л (12,0-14,0), Лейк. — 10х10⁹/л (4,0-9,0х10⁹/л), СОЭ — 3 мм/час (2-15).

Биохимический анализ крови от 16.09.14: общий белок — 69,4 г/л (62,0-83,0), мочевина — 5,3 ммоль/л (2,50-8,30), глюкоза — 5,14 ммоль/л (3,80-6,40), общий билирубин — 7,5 мкмоль/л (8,5-20,5), АЛТ — 10,7 е/л. (0-40), АСТ — 11,6 е/л. (0-35).

ОАМ от 16.09.14: PH— кислая, уд. вес — 1024, белок — отр., L — ед. в п/зр.

Видео(фибро)-эзофагогастродуоденоскопия от 04.09.14: Пищевод свободно проходим, слизистая не изменена. Кардиальный жом зияет. Желудок — слизистая гиперемирована, в просвете — желчь. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, слизистая раздражена. Постбульбарный отдел — слизистая не изменена, в просвете — желчь. НР — «++».

Заключение: Недостаточность кардиального жома. Хронический гастрит ассоциированный с НР (++). Дуодено-гастральный рефлюкс. Дуоденит.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции от 28.08.14: Легочный рисунок усилен в медиа-базальных отделах. Корни легких структурные. Купола диафрагмы с четкими контурами. Наружные синусы свободные. Тень сердца не расширена. Дуга аорты без особенностей.

Ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной системы от 29.08.14: Печень: с четкими, ровными контурами. Правая доля — 123 мм, левая доля —70 мм. Паренхима гиперэхогенная. однородная, отмечается повышение эхогенности перипортального рисунка. V. portae — 10 мм. Желчный пузырь: деформирован в области шейки, 64х20 мм, стенки гиперэхогенные — 2,5 мм, содержимое негомогенное. Конкременты не визуализируются. Холедох — 3 мм. Поджелудочная железа: контуры ровные, границы четкие, структура однородная, умеренно гиперэхогенная — размер в области головки — 23 мм, тела — 12 мм, хвоста — 19 мм.

28.09.2014 была консультирована ревматологом РКБ № 2. Проведен тест патергии — результат положительный (гиперемия 0,7см и 0,8 см вокруг места введения иглы на левом и правом предплечье соответственно, оцененная через 24 часа после укола иглой кожи на глубину 5 мм) (рис. 5-6). Выставлен диагноз: «Вероятная болезнь Бехчета с поражением кожи (эритематозные высыпания), слизистых (афтозный стоматит, афты половых органов), органов зрения?». Рекомендовано сдать анализы на HLA типирование,специфические антитела, госпитализация в отделение терапии № 4 ГАУЗ РКБ № 2.

Результат HLA типирования от 04.09.14: HLA А2, HLA А 24 (9), HLA В 51 (5), HLA В 7; HLA СW6, HLA СW7.

Диагностика инфекционных заболеваний лямблиоза, гельминтов от 04.09.14:

·          Антитела к антигенам токсокара IgG (anti-Toxocara canis IgG) — не обнаружены.

                      Диагностика аутоимунных состояний и воспаления от            04.09.14:

·          Антитела к двуспиральной, нативной ДНК (anti-ds-DNA) — 8,39 ед/мл (0.00-25,00) — не обнаружены.

·          Антитела к нуклеосоме (клеточный фактор LE) — 0,0 ME/мл (0,0-20,0) — не обнаружены.

·          Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA-скрининг: PR3, МРО) — не обнаружены.

·          Антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АССР, anti-CCP) — 5,18 ед/мл (0,00-20,00) — не обнаружены.

Антифосфолипиды от 04.09.14:

·          Антитела к кардиолипину <3,3 ед./мл (0.00-10.00) — отрицательно.

Anamnesisvitae. Боли в области позвоночника впервые появились 8 лет назад после первых родов. Беспокоили редко. После вторых родов, 6 лет назад, в течение 10 месяцев боли были постоянными, стали беспокоить чаще, сейчас появляются при длительном сидящем положении. С детства периодически испытывала боли в крупных суставах нижних конечностей после физических нагрузок, игры в баскетбол.

С 18 лет беспокоят постоянные головные боли по типу мигрени.

Пациентке была проведена эхоэнцефалография 21.08.2008, которая выявила легкие признаки интракраниальной гипертензии; МРТ головного мозга 16.03.2011, по данным которой патологических изменений головного мозга не было выявлено.

Во время учебы в старших классах получила переломы нескольких пальцев кистей, когда играла в баскетбол. В 18 лет во время работы вожатой в детском лагере упала с лестницы с высоты 1,5 метра, сломала копчик и находилась без сознания в течение 30 минут. В 26 лет (2012 г.) также получила переломы ключицы и копчика из-за очередного падения с лестницы.

Пациентке была проведена МРТ шейного отдела позвоночника (06.06.2012). Заключение: МР картина дегенеративных изменений шейного, пояснично-крестцового отдела позвоночника. Протрузии дисков С4-С7, L3-SI. Спондилоартроз L3-S1. Антеспондилолистез L5 позвонка. МР картина начальных изменений грудного отдела позвоночника.

Рентгенологическое исследование поясничного отдела позвоночника (26.09.12). Заключение: Перелом CogIII без признаков консолидации и с захождением отломков. Кокцигодения. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с нестабильностью L2. Аномалия тропизма L5–SI.

С 8.10.2012 по 23.10.2012 проходила лечение в Республиканской клинической больнице восстановительного лечения в связи со стойкими болями ноющего характера в грудном, поясничном отделе и крестцово-копчиковой областях, с иррадиацией по задней поверхности левой ноги до стопы.

Были проведены следующие лабораторные методы исследования:

Общий анализ крови: Hb — 120 г/л, L — 6,7х10⁹/л, СОЭ — 4 мм/ч.

Общий анализ мочи: светло желтая, прозрачная, рН — кислая, белок — отр., сахар — отр., L 1-0-1 в п/зр.

Был выставлен диагноз: «Протрузии дисков LIII-LIV, LIV-LV, LV-SI, антеспондилолистез LV (по MPT), перелом Cog III без признаков консолидации и с захождением отломков (по Ro-графии). Левосторонняя миогенная люмбоишалгия».

Проведено лечение: эуфиллин 24 мг в/в кап., кеторол 30 мг в/м, сульпирид 50 мг в/м, солкосерил 2,5 мл в/в, физиотерапия, курс иглорефлексотерапии.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (в 15 лет), герпетическая инфекция, сифилис в 2010 году (снята с учета). Протрузии дисков LIII-LIV, LIV-LV, LV-SI, антеспондилолистез Lv (по MPT), перелом Cog Ш без признаков консолидации и с захождением отломков (по Ro-графии). Левосторонняя миогенная люмбоишалгия.

Туберкулез, гепатит, сахарный диабет отрицает. Переливание крови и ее компонентов не было. Аллергическая реакция на цитрусовые (покраснение вокруг рта). Вредные привычки: курит 5-7 сигарет в день более 10 лет. Наследственность не отягощена.

Гинекологический анамнез: менструации нерегулярные (бывают перерывы до 2 месяцев с периодическими короткими промежутками до 2 раз в месяц). Беременности — 2, родов — 2. Вторая беременность протекала с тяжелым токсикозом. Со слов пациентки была рвота с кровью. Сделали фиброгастродуоденоскопию — язву не обнаружили.

Профессиональный анамнез — не работает.

Statuspraesensobjectivus. При поступлении в отделение терапии № 4 ГАУЗ РКБ № 2: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Кожа влажная, чистая. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное. Легкие: перкуторно звук легочный, аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 15 в минуту.

Сердечно-сосудистая система. Относительные и абсолютные границы сердца в пределах нормы. Верхушечные и сердечные толчки обычные. Аускультативно тоны ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 70 в минуту, АД_(прав.) 90/60 мм рт. ст., АД_(лев.) 90/60 мм рт. ст. Пульс на периферических сосудах присутствует, 70 в минуту, шумов на них нет.

Система органов пищеварения. Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. Поверхностная пальпация безболезненна. Печень по М.Г.Курлову 9х8х7 (см), селезенка не увеличена. Стул в пределах нормы.

Система органов мочевыделения. Область почек визуально не изменена. Симптом Ф.И. Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, диурез в норме.

Костно-мышечная система без видимой патологии.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови от 16.09.14: Эр. — 4,35х10¹²/л (3,7-4,7х10¹²/л), Hb— 13,6 г/л (120-140), Лейк. — 6,25х10⁹/л (4,0-9,0х10⁹/л), п — 2% (1-6), с — 53% (47-72), э — 6% (0-5%), б — 0% (0-2), м — 10% (3-11), СОЭ — 4 мм/час (2-15), тромбоциты — 256х10⁹/л (180-320х10⁹/л).

Биохимический анализ крови от 16.09.14: К — 4,69 ммоль/л (3,5-5,3), Na— 140,3 ммоль/л (135-148), Общий билирубин — 9,8 мкмоль/л (8,5-20,5), АЛТ — 8,8 е/л. (0-40), АСТ — 13,5 (0-35), креатинин 50 ммоль/л (20-140), общий холестерин — 5,05 ммоль/л (2,20-5,70), ГГТ — 30,3 е/л.(8-69), глюкоза 5,02 ммоль/л (3,80-6,40), общий белок — 62,1 г/л (62,0-83,0), триглицериды — 1,48 ммоль/л (0,50-2,0), мочевая кислота — 268 ммоль/л (<400), мочевина — 3,91 ммоль/л (2,50-8,30).

Иммунограмма 16.09.14: ревматоидный фактор — отрицательно, антистрептолизин (о) — отрицательно, СРБ — отрицательно.

Коагулограмма от 16.09.14: МНО — 0,88 ед. (0,85-1,15), АЧТВ — 40,5 сек. (28-38), фибриноген общий — 3,1 г/л (2-4), фибриноген В — отриц. (отриц.), тромботест — V тип (IV-VI).

Общий анализ мочи от 16.09.14: удельный вес — 1015, белок — отриц., сахар — отриц. Лейкоциты — 0-1-2 в п/зр., эпит. клет. — 1-2. Анализ мочи по А.З. Нечипоренко от 16.09.14: лейкоциты — 750 в 1 мл, эритроциты — 250 в 1 мл.

Назначена терапия:

Диклофенак 3 мл (25 мг) 1 раз в день.

Омепразол 20 мг 2 раза в день.

Никтиновая кислота 1 мл 1% — в/м, 1 раз в день, по нарастающей с 1 до 5 мл.

Пентоксифиллин 5 мл 2%, внутривенно-капельно, 1 раз в день. 

Натрия хлорид 250 мл 0,9% внутривенно-капельно, 1 раз в день.

Пациентка была консультирована неврологом. Диагноз: «Синдром вегетативной дисфункции, вторичный, генерализованный, перманентно-пароксизмальный тип течения с цефалгическим синдромом, вестибулопатией, астеническим синдромом». Рекомендации: Адаптол по 500 мг 3 раза в день, нейромультивит (состав: тиамина гидрохлорид (витамин B1) 100 мг, пиридоксина гидрохлорид (витамин B6) 200 мг, цианокобаламин (витамин B12) 200 мкг) по 1 таблетке 3 раза в день в течение месяца, нимесулид 100 мг при болях.

Окончательный диагноз: «Болезнь Бехчета вне обострения с поражением кожи (рецидивирующая эритема), слизистых оболочек (рецидивирующий афтозный стоматит, язвы гениталий), костно-суставной системы (артралгии, энтезопатии), положительным тестом патергии, позитивная по HLA51. Хронический гастродуоденит вне обострения. Синдром вегетативной дисфункции, вторичный, генерализованный, перманентно-пароксизмальный тип течения с цефалгическим синдромом, вестибулопатией, астеническим синдромом».

При выписке состояние удовлетворительное.

Рекомендовано: избегать переохлаждений, перегреваний, избыточной инсоляции; соблюдение диеты с ограничением острой, копченой, жирной пищи; санация очагов хронической инфекции; наблюдение участкового терапевта, ревматолога по месту жительства. Адаптол по 500 мг 3 раза в день, нейромультивит (состав: тиамина гидрохлорид (витамин B1) 100 мг, пиридоксина гидрохлорид (витамин B6) 200 мг, цианокобаламин (витамин B12) 200 мкг) по 1 таблетке 3 раза в день в течение месяца, нимесулид 100 мг при болях.

Болезнь Бехчета (болезнь Адамантиада-Бехчета, синдром Бехчета; болезнь «шелкового пути») — системный васкулит неизвестной этиологии. Характеризуется рецидивами язвенного процесса в ротовой полости и на гениталиях, поражением глаз, суставов, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы и других органов. Имеет хроническое течение с непредсказуемыми обострениями и ремиссиями.

Заболевание носит имя турецкого дерматолога Huluci Behcet, объединившего в 1937 году три симптома (язвы ротовой полости, гениталий и патологию глаз) в единое заболевание.

Код по МКБ-10: М35.2 Болезнь Бехчета.

Эпидемиология. Заболеваемость болезнью Бехчета (ББ) значительно различается в разных географических зонах. Географическое распространение ББ совпадает с «великим шелковым путем». Преимущественно наблюдается в странах Дальнего Востока, Ближнего Востока, Средиземноморья, таких как Япония, Корея, Иран, Турция, Тунис, Морокко.Распространенность среди взрослого населения в Японии — 1/10000, в Турции — 1-3/1000, в Северной Европе — 1/300000.

ББ страдают преимущественно молодые люди, в возрасте 20-40 лет. Известны и ювенильные формы.

Мужчины страдают чаще, чем женщины: соотношение «мужчины/женщины» составляет 2-10/1 в странах, через которые проходил «Великий шелковый путь», тогда как в Западной Европе, в частности в Германии, и в США тенденция в отношении полового распределения обратная.

Согласно данным Института ревматологии РАМН, мужчины с ББ тоже составили большинство больных (115) по сравнению с женщинами (36).

Этиология. Этиология ББ неизвестна. В развитии заболевания предполагают комбинации различных факторов, среди которых наиболее важны генетические и инфекционные. Болезнь ассоциируется с носительством HLA-B51 антигена. Среди инфекционных антигенов чаще других обсуждаются стрептококки (S.sangius, S.fecalis, S.pyogenes), вирус простого герпеса (HSV), вирусы гепатита А, В, С и Е, Helicobacter pylori и др.

Патогенез. ББ — результат повышенной иммунной реакции на бактериальные антигены у лиц с генетической предрасположенностью. Установлено, что у больных с ББ повышен уровень провоспалительных цитокинов: ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ИЛ-18, ФНО-α и интерферона γ.

Результаты исследований, изучавших роль лимфоцитов и цитокинов Тh2-клеток, весьма противоречивы: в одних показано снижение CD8⁺ Т-лимфоцитов и уровней ИЛ-4, ИЛ-10; в других, напротив, отмечено повышение CD8⁺ Т-лимфоцитов и концентрации ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10 и ИЛ-13.

Остается неясным патофизиологическое значение В-лимфоцитов в развитии ББ. Несмотря на то, что общее количество В-лимфоцитов при ББ нормальное, последние демонстрируют чрезмерную функциональную активность, проявляющуюся в повышенной секреции иммуноглобулинов.

Мононуклеарные клетки могут инициировать антителозависимые цитотоксические реакции в отношении клеток ротовой полости, повышая активность натуральных Т-киллеров в периферической крови. Установлено, что вирус простого герпеса и антигены, экспрессирующиеся на поверхности клеток слизистой оболочки ротовой полости при воздействии микробных агентов, имеют сходную аминокислотную последовательность с антигенами стрептококка, вследствие чего может развиться Т-клеточная перекрестная реакция. Возможно, белки теплового шока с молекулярной массой 60 kDa — лиганд для трансмембранных сигнальных рецепторов лимфоцитов и могут индуцировать высвобождение воспалительных цитокинов и повышение адаптивного Thl-иммунного ответа.

Вопрос о том, какой из фенотипов иммунного ответа: Тh1 или Th2 — наиболее значим при ББ, остается дискуссионным.

Клиника

Афты в ротовой полости.          Часто первое и универсальное проявление ББ, рецидивирующее, по крайней мере, 3 раза в год. Афты могут быть одиночными или множественными, болезненные, имеют закругленные или заостренные эритематозные края или напоминают отверстия как бы «выдавленные дыроколом». Афты покрыты серо-белым или желтоватым фибрином (некротическая ткань). Язвы чаще локализуются в передних отделах ротовой полости: слизистая щек, губ, десны, язык. Задняя локализация афт менее частая – это миндалины, мягкое и твердое небо, язычок, задняя стенка глотки.

Мелкие афты — наблюдаются чаще от 1 до 5 штук, размером до 1 см, поверхностные, средней болезненности, заживают без рубчиков в течение 4-14 дней.

Большие афты — наблюдаются реже, крупные, более 1 см, глубокие и очень болезненные, могут влиять на повседневную активность больного, заживают за 2-6 недель, оставляя рубцы.

Герпетиформные афты — самые редкие, рецидивируют в виде мелких многочисленных «зерен», болезненные, размером 2-3 мм.

Язвы гениталий. Второй по частоте признак ББ. Встречаются в 80-90% случаях. Локализуются у мужчин на мошонке и половом члене. У женщин на больших и малых половых губах, вульве, влагалище, шейке матки. Обострения часто возникают перед менструацией.

Язвы сравнимы с афтами, но развиваются реже — 2-3 раза в год. Чаще болезненные, реже — асимптомные. В большинстве случаев оставляют белые или пигментированные рубчики. Перианальные язвы встречаются у больных обоего пола, крупные и глубокие.

У мужчин одновременно с язвами гениталий может развиться эпидидимит и как следствие его — бесплодие. В силу разнообразия клинических проявлений больные могут длительное время наблюдаться врачами других специальностей (не ревматологами), что нередко ведет к поздней диагностике ББ.

Поражение кожи. Кожную симптоматику отмечают у 38-99% больных с ББ. Узловатая эритема у женщин (более чем у 2/3 больных) локализуется по передней поверхности ног, на лодыжках, на лице, руках, ягодицах. Имеет вид возвышающихся красных узелков с подкожной индурацией. Узлы могут изъязвляться, разрешаются на 10-14 день без рубцевания, но оставляют гиперпигментацию после заживления.

Другой признак — рецидивирующий псевдофолликулит, пустулезные и акнеподобная сыпь (чаще на спине у мужчин, в отсутствие глюкокортикоидной терапии), тромбофлебит, буллезный или  некротизирующий васкулит, пальпируемая пурпура, гангренозоподобная пиодермия.

Положительный тест патергии. Позитивность этого теста у больных ББ колеблется в пределах 25-75%. Методика заключается в следующем: в области предплечья делается укол стерильной иглой. Через 24-48 часов на месте укола возникает папула или пустула размером 2 мм в диаметре, исчезающая через 3-4 дня.

Поражение глаз. Одно из самых тяжелых проявлений ББ. Частота поражения глаз колеблется от 47,4 до 64,4% в разных регионах мира. Высокий риск имеют молодые мужчины и более низкий – пожилые женщины. Обычно поражение — двустороннее, типичен панувеит с рецидивами обострений воспалительных атак. Задний увеит имеет плохой прогноз для зрения — периартериит и перифлебит с окклюзивным васкулитом сетчатки, ретинит и поражение стекловидного тела с геморрагиями в нем, неврит зрительного нерва, перипапиллярный отек и редко хориоидит. Эта симптоматика может привести к потере зрения при неадекватном запоздалом лечении. Передний увеит имеет лучший прогноз для зрения, включает ирит, иридоциклит, гипопион, склерит, эписклерит, кератит, редко конъюнктивит. Проявлениями увеита являются ощущения «тумана перед глазами», боль в периорбитальной области, фотофобия, слезотечение, перикорнеальная гиперемия.

Поражение суставов. Частота суставной патологии колеблется в пределах 16-84%. Как правило, наблюдается асимметричный моно- или олигоартрит. Чаще всего в процесс вовлекаются коленные и голеностопные суставы, другие представлены в следующей последовательности: суставы запястья, локтевые, плечевые, мелкие суставы кистей и стоп.

Продолжительность поражения суставов не превышает двух месяцев, в редких случаях процесс затягивается до 3-4 месяцев, также возможно и хроническое течение.

Эрозирование суставных поверхностей с развитием деформаций суставов не типично для больных с ББ.

Известно поражение первого пальца стопы по типу псевдоподагрического артрита.

Поражение желудочно-кишечного тракта. Встречается относительно редко, но может сопровождаться серьёзными осложнениями, такими, как перфорация кишки или кровотечение. Частота абдоминального поражения при ББ колеблется от 30% в Японии до 8-12% в странах Средиземноморья.

Преимущественная локализация поражения — подвздошная и слепая кишка (75%), однако в процесс может вовлекаться любой отдел желудочно-кишечного тракта. Прямая кишка вовлекается редко (3%).

Немало публикаций о преимущественной локализации язв в пищеводе. Клиническая симптоматика поражения кишечника включает боли в животе, метеоризм, запор, диарею.

Изъязвления, обнаруживаемые при колоноскопии, делятся на 3 типа: кра-терообразные (50%), географические (22%) и афты (28%).

Морфологические изменения в биоптатах слизистой оболочки из различных отделов кишечника при ББ неспецифичны: утолщение интимы сосудов, периваскулярная воспалительная инфильтрация. При исследовании аутопсийного материала обнаружены окклюзии артерий и вен малого калибра.

Неврологические расстройства. Развиваются у 5-30% больных, чаще в возрасте 28-32 лет.

Выделяют два основных типа поражения ЦНС при ББ:

- паренхиматозное поражение, в основе которого лежит диссеминированный менингоэнцефалит, связанный с васкулитом мелких сосудов. Его доля составляет до 80% в структуре всех неврологических проявлений ББ;

- непаренхиматозное поражение, частота которого колеблется от 20 до 30%. Последнее обусловлено тромбозом венозных синусов головного мозга. К вторичному повреждению мозга относят и редко встречающиеся случаи поражения крупных церебральных артерий (дискенезия, аневризмы), а также асептический менингит. Описаны отдельные наблюдения периферической нейропатии при ББ.

Клинические признаки паренхиматозного повреждения мозга в 2/3 случаев возникают остро или подостро, у 1/3 больных они нарастают постепенно. Типичные неврологические проявления включают парезы, психоэмоциональные расстройства (неадекватное поведение, апатия, повышенная сонливость или психомоторное возбуждение) и нарушения функций тазовых органов. Реже отмечаются стволовые, пирамидные, мозжечковые, чувствительные и псевдобульбарные нарушения, гемихорея или другие формы гиперкинеза, синдром паркинсонизма, мутизм, острые психозы, эпилептические припадки. Нарушение высших психических функций (афазия, агнозия, апраксия) встречается крайне редко. При неврологическом осмотре больного почти во всех случаях, даже при отсутствии парезов, выявляются пирамидные симптомы, часто двусторонние. В остром периоде заболевания нередко наблюдают головную боль и повышение температуры тела. Менингеальные симптомы отмечают менее чем у 10-40% больных.

Выделяют три основных варианта течения неврологических нарушений при паренхиматозном типе поражения ЦНС: волнообразное (около 40%); вторично-прогрессирующее (рецидивы неврологических нарушений после перенесённого острого менингоэнцефалита) (30%); первично-прогрессирующее (10%), при котором в дальнейшем могут развиваться атаки.

Непаренхиматозное повреждение головного мозга при ББ чаще обусловлено тромбозом венозных синусов. При секционном исследовании церебральные венозные тромбозы обнаруживаются реже (7%), чем они диагностируются при жизни больных, что, по-видимому, связано с относительно доброкачественным течением этого осложнения. Церебральный венозный тромбоз может быть первым проявлением ББ у 8% больных, что при отсутствии других признаков ББ, в частности афтозного стоматита, может значительно затруднять правильную интерпретацию неврологических нарушений. Чаще всего тромбоз локализуется в сагиттальном или поперечном синусах. Клиническая картина представлена довольно острым (в течение 2 дней) или постепенным (на протяжении нескольких недель) развитием симптомов внутричерепной гипертензии: головной болью, отеком дисков зрительных нервов. У некоторых больных возникают эпилептические припадки, снижается уровень бодрствования. В 1/3 случаев обнаруживается лёгкая очаговая неврологическая симптоматика, в частности парез отводящего нерва.

Поражение сосудов. Частота сосудистых нарушений при ББ колеблется от 9 до 27%. К типичным видам сосудистого поражения относятся артериальные и венозные тромбозы, аневризмы артерий.

Поражение легких. Частота поражения легких при ББ колеблется от 1,2 до 18%. поражение легких у больных с ББ относится к тяжелым проявлениям заболевания. Самые частые варианты поражения легких — аневризмы лёгочных артерий (89%) и узелковые образования в паренхиме легких (76%), ближе к корню. Формирование полостей и экссудативный плеврит отмечены у 54 и 59% больных соответственно.

Поражение почек. Почки при ББ вовлекаются в процесс относительно редко. Наиболее частым вариантом поражения почек является гломерулонефрит. Изменения в моче при ББ обнаруживаются у 10,8% больных в виде умеренно выраженной протеинурии и гематурии.

Описаны случаи амилоидоза почек и тромбоза почечных вен.

Лабораторные исследования. Специфических лабораторных маркеров ББ не существует. У части больных наблюдают умеренную анемию и нейтрофильный лейкоцитоз. В активной фазе болезни повышаются уровни острофазовых белков (С-реактивный белок, неоптерин), увеличивается СОЭ, нарастают ревматоидный фактор, а₁-антитрипсин, а₂-макроглобулин и др.

У большинства больных повышено содержание сывороточных иммуноглобулинов, особенно IgA, ЦИК, могут определяться криоглобулинемия, ревматоидный фактор в сыворотке крови. Как правило, отсутствуют антинуклеарные антитела, антитела к цитоплазме нейтрофилов и кардиолипину.

Диагностические критерии ББ

Рецидивирующие язвы в ротовой полости: Малые или большие афты или герпетиформные язвочки, обнаруженные врачом или по сведениям больного, заслуживающих доверия, что выше перечисленные язвы рецидивируют по крайней мере 3 раза в течение года.

Кроме выше названного критерия для подтверждения диагноза необходимы еще 2 из ниже следующих признаков:

Рецидивирующие язвы гениталий: Афты или рубчики, преимущественно у мужчин, обнаруженные врачом или со слов пациента, если информация заслуживает доверия.

Поражение глаз: Передний, задний увеит и клетки в стекловидном теле (при исследовании щелевой лампой); васкулит сетчатки (обнаруженный офтальмологом).

Поражение кожи: узловатая эритема (обнаруженная врачом или со слов пациента); псевдофолликулит и папулопустулезные высыпания; акнеподобная сыпь (обнаруженная у пациента в постпубертатном периоде и не получающего глюкокортикоиды).

Положительный тест патергии

У больных с ББ наблюдаются и органные поражения — «малые» критерии заболевания: 1) поражение желудочно-кишечного тракта: язвы в илеоцекальном отделе кишечника; 2) сосудистые нарушения; 3) поражение центральной нервной системы (ЦНС), 4) эпидидимит, 5) артрит без деформаций и анкилозов.

В ряде стран выделяют варианты болезни Бехчета:

- I. Полный тип: при наличии 4-х больших признаков у больного

- II. Неполный тип: 3 больших признака; 2 больших и 2 малых признака; типичные глазные симптомы в сочетании с 1 большим или 2 малыми признаками.

- III. Вероятный: только 2 больших признака; 1 большой и 2 малых признака.

Лечение. Рекомендации

1. Любому больному ББ с воспалительным  процессом задних сегментов глаз: — Азатиоприн, глюкокортикостероиды (ГК) (системно). (А/С)

2. При тяжелом поражении глаз со снижением остроты зрения на > 2 строки по шкале 10/10 или поражении сетчатки (васкулит сетчатки или вовлечение макулы): — Циклоспорин А (2-5мг/кг/сут.); Инфликсимаб + азатиоприн и ГК. (С)

3. При остром тромбозе глубоких вен: иммуносупрессивные препараты (ГК, азатиоприн, циклофосфамид или циклоспорин А). Для лечения аневризм: Циклофосфамид и ГК. (С)

4. Доказательств в отношении эффективности антикоагулянтов, дезагрегантов и фибрино-литических препаратов при глубоком венозном тромбозе или артериальных повреждениях при ББ не существует.

5. Отсутствуют доказательства по лечению желудочно-кишечных проявлений при ББ. Могут назначаться до хирургического вмешательства: Сульфасалазин, ГК, Азатиоприн, Ингибиторы ФНОа. (С)

6. При артрите: Колхицин (1-2 мг/сут.) (А)

7. При поражении ЦНС (нет контролируемых исследований).

     При паренхиматозном поражении: ГК, Интерферон-альфа.

     При дуральном тромбозе синуса: ГК, Азатиоприн, Циклофосфамид, Ингибиторы ФНОа. (С)

8. Циклоспорин А не применяется у больных ББ при поражении ЦНС, за исключением тех случаев, когда этого требует внутриглазное воспаление. (С)

9. Лечение кожных и слизистых проявлений зависит от их тяжести.

     При изолированных язвах во рту или на гениталиях: локальное применение ГК.

     При узловатой эритеме: Колхицин.

     При акнеподобных высыпаниях: Косметические средства.

     При резистентных случаях: Азатиоприн, Ингибиторы ФНОа. (А)

Прогноз. Течение ББ отличается разнообразием: наряду с легкими вариантами наблюдаются тяжелые, даже фатальные. У больных с поражением ЦНС в дебюте болезни прогноз неблагоприятный. Плохие прогностические факторы в отношении функции органа зрения — рецидивирующий облитерирующий васкулит сосудов сетчатки и их тромбоз.

Согласно наблюдениям турецких и японских исследователей, у 20-50% больных с ББ через 3,5 года от первых симптомов поражения глаз падает острота зрения, а через 5 лет без лечения у таких больных может наступить слепота. Поражение ЦНС, желудочно-кишечного тракта, вовлечение в процесс крупных артериальных или венозных сосудов рассматриваются как прогностически неблагоприятные проявления.

Смертность при ББ с неврологическими проявлениями составляет 11% в течение первых 5 лет болезни, что превышает таковую у больных без неврологических проявлений (5% в течение 10 лет наблюдения).

С поражением лёгких ассоциируется неблагоприятный прогноз, вплоть до летального исхода.

Развитие почечной патологии ухудшает прогноз больных с ББ в связи с возможностью развития почечной недостаточности.

Причины летальных исходов при ББ — желудочно-кишечное кровотечение, перфорация кишки, синдром верхней или нижней полой вены, цереброваскулярные поражения и сепсис.

 

Литература

1. Калашникова Л.А. Неврологические проявления болезни Бехчета: Обзор литературы и описание собственного наблюдения / Л.А. Калашникова, З.С. Алекберова, Т.М. Решетняк и др. // Неврологический журнал. — 2001. — № 6. — С. 8-13.

2. Ревматология: клинические рекомендации / Под ред. акад. РАМН Е.Л. Насонова. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. — 752 с.

3. Ревматология: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. — 720 с.

4. Barnes С. Treatment of Behcet's syndrome // Rheumatology. — 2006. — Vol. 45. — P. 245-247.

5. Kötter I. CNS involvement occurs more frequently in patients with Behçet's disease under cyclosporin A (CSA) than under other medications--results of a retrospective analysis of 117 cases / I. Kötter., I. Günaydin, M. Batra et al. // Clin. Rheumatol. — 2006. — Vol. 25. — P. 482-6.

6. Evereklioglu C. Current concepts in the etiology and treatment of Behcet's disease / C. Evereklioglu // Surv. Ophthalmol. — 2005. — Vol. 4. — P. 297-350.

7. Hatemi G. EULAR recommendations for the management of Behcet`s disease / G. Hatemi, A. Silman, D. Bang et al. // Ann. Rheum. Dis. — 2008. — Vol. 67 (12). — P. 1656-62.

8. Yurdakul S. Behcet's syndrome / S. Yurdakul, V. Hammuryudan, H. Yazici // Curr. Opin. Rheumatol. — 2004. — Vol. 16 (1). — P. 38-42.

 

 

Рисунок 1.

Поражение кожи ладонной поверхности кисти и пальцев пациентки Т.

 

Рисунок 2.

Поражение кожи поверхности кисти и пальцев пациентки Т.

 

Рисунок 3.

Поражение кожи тыльной поверхности кисти и пальцев пациентки Т.

 

Рисунок 4.

Поражение кожи лица пациентки Т.

 

Рисунок 5.

Положительный результат теста патергии у пациентки Т. — гиперемия 0,7 см через 24 часа вокруг места введения иглы на левом предплечье

 

Рисунок 6.

Положительный результат теста патергии у пациентки Т. — гиперемия 0,8 см через 24 часа вокруг места введения иглы на правом предплечье