Shavrina Y.A., Mochurov I.P.

voronezh state medical university named after

n.n. Burdenko. 394036, voronezh, 10 studencheskaya street.

radiofrequency ablation in the treatment of primary and metastatic liver cancer

Aim. To perform short-and long-term results in the treatment of inoperable malignant tumors of the liver.

Key words. radiofrequency ablation, primary and metastatic liver tumors

Contact person:

Shavrina Yulia Andreevna

postgraduate student of the Department of Oncology, Radiotherapy and radiodiagnostics

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko. 394036, Voronezh, 10 Studencheskaya Street.

Актуальность проблемы. Ежегодно в России регистрируется рост заболеваемости первичными и метастатическими опухолями печени. В настоящее время лечение злокачественных опухолей печени является актуальной проблемой.Методом радикального лечения первичного и метастатического поражения печени является её резекция. Радикальную операцию возможно выполнить лишь в 5-25% случаев.  В связи с этим разрабатываются и внедряются новые методы лечения. В настоящее время высокую значимость приобрела радиочастотная абляция, которая применяется в клиниках России, США и Ев- ропы [1,2].

Радиочастотная абляция представляет собой процесс нагревания тканей вокруг специального электрода, погруженного в опухолевый очаг посредством радиочастотной энергии. Метод основывается на способности временного тока высокой частоты индуцировать ионную стимуляцию биологической ткани. Это позволяет осуществить её постепенный фрикционный  нагрев до температуры 80-110 градусов, вызывая гибель клеток, тем самым вокруг электрода формируется зона коагуляционного некроза. Впервые осуществил нагревание живой ткани посредством радиочастотной энергии французский учёный  J.A.  d, Arsonval в 1891 году [6]. Первый опыт применения радиочастотной абляции был описан в 1993 году при неоперабельном гепатоцеллюлярном раке S.Rossi и J.P. McGahan [6].

 Цель исследования. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты при лечении неоперабельных злокачественных опухолей печени.

 Задачи исследования:

1)       Изучить послеоперационные осложнения, возникающие в бли-жайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

2)     Изучить выживаемость после радиочастотной абляции злокачественных опухолей печени.

Материалы и методы. Изучены результаты лечения больных с неоперабельными первичными и метастатическими опухолями печени, находившихся на лечении в Воронежском областном клиническом онкологическом диспансере  с января 2013 по январь 2017 год, которым была выполнена радиочастотная абляция опухолей печени с помощью оборудования Cool–tip. (США). Всего пролечено 30 пациентов, из них 11 мужчин (36,6%) и 19 женщин (63,3%), в возрасте от 50 лет до 83 лет, средний возраст больных составил 62±3 года. При злокачественных опухолях печени методы локальной деструкции применяли как самостоятельный метод лечения при наличии противопоказаний к оперативному лечению. По локализации первичного очага, больные разделены следующим образом. Метастатический рак печени у 28 пациентов: метастазы колоректального рака у 18(60%); метастазы рака молочной железы у 8 пациентов(26,6%);метастазы рака яичников у 2 пациентов(6,6%). Первичный рак печени верифицирован у 2(6,6%) пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой.

Дооперационное    обследование включало в себя: магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию, ультразвуковое исследование, тонкоигольную аспирационную биопсию под ультразвуковым контролем с цитологическим и гистологическим исследованием. Отдаленные результаты в динамике после операции анализировались после контрольного обследования больного и по данным «Национального канцеррегистра».

Для проведения радиочастотной абляции использовали генератор фирмы «Radionics» «Cool-tip»(США), и игольчатые электроды длиной 20–25 см с рабочей частью 3,0 см. Продолжительность процедуры радиочастотной абляции составляла от 12 до 48 мин. В большинстве (16 очагов-53,3%) случаев была проведена аблация одиночных узлов.

Послеоперационный период и осложнения. Радиочастотная абляция, как малоинвазивный метод имеет ряд осложнений. Данные многоцентровых рандомизированных данных на достаточно большом числе наблюдений отражают следующие возможные осложнения после радиочасотной абляции и частоту их проявлений: абсцессы печени - 0,90%, внутрибрюшные кровотечения - 0,70%, легочные осложнения

-    0,80%, субкапсулярные гематомы

-  0,50%, биломы - 0,20%, гемоторакс

- 0,32% [4].

В раннем послеоперационном периоде радиочастотной абляции гнойных осложнений и летальных исходов не было. В одном случае (3,3%) отмечен ожог кожи передней брюшной стенки в месте введения электрода.(Причина ожога повреждение защитной пленки электрода).

9 пациентам проведены повторные сеансы радиочастотной абляции очаговых образований печени в связи с большими размерами очага или прогрессированием заболевания.

Эффективность:

Ряд авторов [3] предложили оценивать эффективность радиочастот- ной абляции с учетом следующих категорий: техническая успешность и техническая эффективность. По определению риска и под технически успешно выполненной радиочастотной абляции следует понимать такое вмешательство, которое было проведено в строгом соответствии с протоколом и очаг  термического поражения полностью охватил опухолевый узел, и это может быть подтверждено визуализационными методами контроля сразу после процедуры. При ультразвуковом исследовании видно, что транзиторная гиперэхогенная зона полностью покрыла опухолевый узел, следовательно радиочастотная абляция в нашем случае считалась технически успешной.

Понятие технической эффективности радиочастотной абляции включает в себя отсутствие в послеоперационный период выявляемого всеми доступными визуализационными методами роста резидуальных  опухолевых  очагов в зоне выполненной абляции. Технически успешная радиочастотная абляция не всегда бывает технически эффективной. Дифференцировать рецидив не полностью девитализированной опухоли с ростом нового опухолевого очага трудно, поэтому для характеристики патологического   процесса   следу-ет применять термин локальная опухолевая прогрессия. Добиться эффективности удается после выполнения повторных (иногда нескольких) сеансов радиочастотной абляции, тогда речь идет о вторичной эффективности.

При исследовании пациентов, находящихся на лечении в Воронежском областном онкологическом диспансере были получены следующие результаты.Непосредственные результаты лечения оценивались с помощью данных компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости, печени, ультазвуковом исследовании органов брюшной полости. Частота непосредственного объективного ответа опухоли на проводимую терапию в разных группах представлена в табл. 1

Среди 30 больных, которым  была выполнена радиочастотная абляция, у 1 пациентов (3,3%) зафиксирован полный ответ, а у 19 (63,3%) – частичные. Стабилизация и прогрессирование наблюдались у 7 (23,3 %) и 3 пациентов (10 %) соответственно. Таким образом, суммарная эффективность у группы с этим вариантом лечения составила 66,6%.Установлено, что наихудший прогноз отмечался у больных с 3 и более очагами .После окончания терапии 2 года и более (от 24 до 47мес.) прожили 16 человек (53,3%).

Отдаленные результаты:

Частота полных некрозов при радиочастотной абляции  –  один из критериев эффекивности вмешательства, аналогично важным является продление жизни больного. Обнадеживающие результаты получены британскими хирургами A.J.Oishi и соавт. при сравнении выживаемости после радиочастотной абляции и хирургического лечения при колоректальном раке печени. По их данным, 3-летняя выживаемость после радиочастотной абляции солитарных колоректальных метастазов (группа из 25 человек) существенно не отличалась от аналогичного показателя в группе из 20 пациентов, которым была выполнена резекция, и составила 52,6% и 55,4%. В публикациях ведущих европейских исследователей A.R.Gillams,W.R.Lees следующие показатели 3х летней выживаемости: в группе 167 пациентов, выживаемость составляет 40% [3]. В США показатели, опубликованные J.Machi и соавт. следующие: в группе 100 пациентов, 3х летняя выживаемость 40% [4].

Из 30 пациентов нашей группы умерло 8 человек (26,6 %), не проживших 2 лет. У всех умерших при- чиной смерти послужило прогрессирование опухолевого процесса, которое развилось в сроки от 4 до 24 месяцев после проведенного противоопухолевого лечения.

Уровень статистической значимости был зафиксирован на уровне 0.05. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью статистического пакета Statistica 10. Показатели прямой общей выживаемости пациентов, в лечение которых была включена радио- частотная абляция, оказались следующими: одногодичная – 90 %, двухлетняя – 53 %. Медиана общей выживаемости   составила   24  мес. +/- 0,5 мес. Первичная локализация опухоли у пациентов группы радиочастотной абляции оказала следующее влияние на отдаленные результаты проведенной терапии: при колоректальном раке общая выживаемость составила 23,7 %, при гепатоцеллюлярном раке - 23 %, при молочной железе 28,3%, а при раке яичников - 23,5 % (р < 0,05). 

 Выводы. Радиочастотная абляция легко переносится пациентами, не сопровождается выраженными интра- и послеоперационными осложнениями. Его применение показано в случае невозможности хирургического лечения и в качестве этапа комбинированного лечения.

Однолетняя выживаемость составила - 100,0%, 2-х летняя выживаемость - 73,4% и 3-х летняя выживаемость - 66,7% (Таблица 1).

Радиочастотная абляция позволяет выполнять лечение пациентам с множественными полисегментарными билобарными поражениями печени, отличается возможностью многократного применения при появлении новых очагов или при продолжении роста. Большим преимуществом является существенно меньший перечень противопоказаний в сравнении с резекцией печени, что открывает возможность лечения широкому кругу пациентов.

Литература

1.      Гранов А.М. Интервенционная радиология в онкологии / Гранов А.М., Давыдов М.И., Таразов П.Г. – Санкт - Петербург. - 2013. – 560с.

2.      Кубышкин В.А. РЧА метастазов колоректального рака. Клинические ре- комендации / Кубышкин В.А., Вишневский В.А. − 2013. − С.3-8.

3.      Петренко К.Н. Результаты РЧА при лечении колоректальных метастазов в печени. ГУ Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровско- го РАМН / Петренко К.Н., Барсукова Е.О., Полищук Л.О. и др. − Москва, 2011. − C. 1-7.

4.      Старинский В.В. Злокачественные новообразования в 2011 году (забо- леваемость и смертность) / Старинский В.В., Чиссов В.И. // Ежегодный сборник. – Москва, 2013. − С. 5-25.

5.      Mahnken A.H. Interventional Oncologic Approaches to Liver Metastases / Mahnken A.H., Pereira P.L., de Baère T.// Radiology. − 2013. − v.266(2). − P.407–30.

 6.      Rossi S. Laparoscopic radiofrequecy thermal ablation for treatment of hepatocelluar carcinoma / Rossi S., Carbagnati P., Rosa L.et al.// Int. J. Clin. Oncol. − 2002. − P. 225-235.