УДК: 616.329-002-085:612.015-30

Андреева Е.И.

ФГБОУ ВО "Ставропольский государственный медицинский университет". Ставрополь, улица Мира, 310. Телефон: 7-918-747-45-03. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Подходы к лечению пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне сочетанной патологии (СД 2 типа, ожирение)

Резюме. Актуальность проблемы. В настоящее время сочетание таких нозологий, как висцерально-абдоминальное ожирение, сахарный диабет (СД) 2 типа и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) являются достаточно актуальными вследствие распространения данных патологий в клинической практике. Основным подходом в лечении ГЭРБ является применение в качестве патогенетической терапии ингибиторов протонной помпы (ИПП). Препараты данной группы блокируют конечный этап секреции соляной кислоты, необратимо инактивируя молекулы Н+/К+-АТФазы париетальных клеток. Не менее важное значение при сочетанной патологии уделяется свойствам сахароснижающей терапии, а именно: не только влиянию на углеводный обмен, но и способности опосредованно влиять на показатели индекса массы тела (ИМТ) и снижение выраженности патологических рефлюксов.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, СД 2 типа, ожирение, эксенатид

Контактное лицо:

Андреева елена Ивановна

к.м.н., доцент кафедры эндокринологии, детской эндокринологии и диабетологии ФГБОУ ВО "Ставропольский государственный медицинский университет" Минздрава России. 355041, г. Ставрополь, 2л. Мира, 312, кв. 37. тел.: 8 (865) 275-24-64. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Andreeva Elena I.

Stavropol State Medical University, Stavropol. 355017, Stavropol, Mira str., 310. Телефон: 7-918-747-45-03. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Approaches to the treatment of patients with gastroesophageal reflux disease in the context of combined pathology (type 2 diabetes, obesity)

Abstract. Background. Currently, the combination of such nosologies as visceral-abdominal obesity, type 2 diabetes mellitus (DM) and gastroesophageal reflux disease (GERD) are quite relevant due to the spread of these pathologies in clinical practice. The main approach in the treatment of GERD is the use of proton pump inhibitors (PPI) as a pathogenetic therapy. Preparations of this group block the final stage of the secretion of hydrochloric acid, irreversibly inactivating the H+/K+-ATPase molecules of parietal cells. The properties of hypoglycemic therapy are important in combined pathology, specifically: besides the effect on carbohydrate metabolism, also the ability to indirectly influence the BMI indices and decrease the severity of pathological refluxes.

Key words: gastroesophageal reflux disease, type 2 diabetes, obesity, exenatide

Contact person:

Andreeva Elena I.

Candidate of Medical Sciences (Ph.D.), Associate Professor, Stavropol State Medical University. Associate professor of the chair "Department of endocrinology, pediatric endocrinology and diabetology". Mira street: 312-37, Stavropol' city, zip 355041. Phone: 8 (865) 275-24-64. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. В настоящее время кнаиболее массовым видам патологии относятся атеросклероз, гипер-тоническая болезнь, сахарный диабет (СД) 2 типа и ожирение [3,9,15].По данным ВОЗ, около 1,7 млрдчеловек имеют избыточную массу тела или ожирение [8]. Неуклонныйрост людей с повышенной массой тела отмечается практически во всех странах мира. За последние 10 лет распространенность данной патологии в мире увеличилась в сред-нем на 75%. С распространением ожирения увеличивается распространенность и тяжесть связанных с ним соматических заболеваний: СД2 типа, артериальная гипертензия, коронарная болезнь сердца, сердечная недостаточность, атеросклероз. [3,5].

Согласно данным литературы, клинические изменения органов пищеварения у больных с ожирением разнообразные, обусловлены наличием перекрестных синдромов, вследствие наличия полиорганной патологии [2,4,11].

Из всего многообразия заболеваний желудочно-кишечного тракта гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) относится к наиболее распространенным [6,11] и, составляет, среди взрослого населения, 50%. ХХI в. называют веком рефлюкс-эзофагита [1,6].

Роль некоторых факторов риска ГЭРБ, в частности СД 2 типа и ожирения, оценивают неоднозначно [7]. Одни авторы высказывают пред-положение, что показатель индекса массы тела больных не влияет на проявление симптомов ГЭРБ, другие исследователи, наоборот, уверены, что симптомы ГЭРБ наиболее выражены у больных с повышенным ИМТ, а абдоминально-висцеральное ожирение является фактором риска развития эрозивного эзофагита [7,8,15]. Сопутствующий СД 2 типа также способен влиять на течение ГЭРБ вследствие развития диабетической автономной нейропатии, приводящей к нарушениям моторно-эвакуаторных функций [7].Принципы лечения ГЭРБ заключаются в назначении адекватных доз ИПП. Они превосходят блокаторы  Н2-рецепторов гистамина, цитопротекторы и плацебо как потемпам заживления эрозий прирефлюкс-эзофагите, так и по эффективности контроля симптомов заболевания [14,17].

Даже длительная терапия ИПП в достаточной дозировке (40—80 мг/ сут) без коррекции массы тела больного не приводит к стойкой ремиссии. Большинство исследований демонстрируют, что они наиболее эффективны в лечении ГЭРБ с сопутствующей патологией, однако полученные данные противоречивы и недостаточно изучены [1,10,14,17].

Кроме того, интерес представляет влияние сахароснижающей терапии на проявления ГЭРБ [16].

 Цель. Изучить влияние агониста рецептора глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1) – препарата эксенатид в сравнении со стандартной сахароснижающей терапией и патогенетической терапией ингибитора- ми протонной помпы.

Материалы и методы. Все пациенты были разделены на 4 группы. Первая, основная - 50 пациентов (32 женщины, 18 мужчин), страдающих СД 2типа в сочетании с ожирением и ГЭРБ (средний возраст - 54,6 ± 2,73 лет). Длительность заболевания сахарным диабетом составила 8,4 ± 0,42 лет, Среднее значение глюкозы в крови - 9,2±0,46 ммоль/л, ацетон в моче во всех случаях отсутствовал. Данная группа пациентов принимала метформин в дозе 2000 мг в сутки.

Вторая, основная, группа - 50 пациентов (31 женщина, 19 мужчин),страдающих СД 2 типа в сочетании с ожирением и ГЭРБ (средний воз- раст - 56,2 ± 2,81 лет). Длительность заболевания сахарным диабетом в первой группе составила 7,8 ± 0,39 лет, Среднее значение глюкозы в крови - 8,7±0,44 ммоль/л, ацетон в моче во всех случаях отсутствовал. Пациенты данной группы получали подкожно агонисты глюкагоноподобного пептида (аГПП-1) - эксенатид по 5 мг 2 раза в сутки.

Все больные СД 2 типа 2-х групп были в стадии компенсации или субкомпенсации по уровню гликемии.

Третья,основная группа - 50 пациентов, страдающих ГЭРБ и ожирением (30 женщин, 20 мужчин), средний возраст - 42,3 ± 2,11 лет. В качестве антисекреторного препарата использовали препарат группы ИПП – омепразол в дозе 20 мг 2 раза в день.

Критерии включения: женщины и мужчины с доказанными диагнозами ГЭРБ, СД 2 типа, ожирением в возрасте от 30 до 60 лет, подписавшие добровольное согласие на участие в программе обследования. Критерии исключения:

1.     Наличие симптомов рефлюкса, связанного с другими структурными желудочно-кишечными расстройствами, такими как язвенная болезнь, злокачественные опухоли пищевода, желудка, состояния после хирургических вмешательств на желудке,пищеводе.

2.   Хронические заболевания внутренних органов в стадии обострения (декомпенсации): хроническая сердечная, почечная, дыхательная и печеночная недостаточности.

3.   Беременность;   лактация.

4.        Аллергические реакции на ИПП в анамнезе.

Контрольная группа - 50 пациентов (29 женщин, 21 мужчина) с ГЭРБ без избыточной массы тела и сопутствующей патологии (средний воз- раст - 43,6 ± 2,18 лет). Группы были репрезентативны по гендерно-возрастным показателям.

Компенсированность СД определялась по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c), степень ожирения - по индексу массы тела (ИМТ), показателю отношения окружности талии к окружности бедер. Диагноз ГЭРБ подтверждался с помощью суточного мониторинга рН и расчёта индекса DeMeester.

Динамическое обследование, включающее определение показателей углеводного обмена, антропометрическое исследование с определением ИМТ, суточное рH- метрическое исследование пищевода по общепринятой методике осуществлялось через 3 и 6 месяцев от начала терапии.

Статистический анализ проводился с использованием программы Excel 2003, Statistic 6.0, с рас- четом двухвыборочного и парного t-критерия Стьюдента, непараметрическим анализом в выборках с малым количеством наблюдений. При описании количественных показателей применяли: минимальное и максимальное значение, среднее с учетом ошибки отклонения (m). Результаты представлены в виде M ± m. Полученные значения считали достоверными при р < 0,05.

 Результаты. До начала лечения ИМТ в первой группе больных составил в среднем 40,7±2,03 кг/м2, во второй – 42,1±2,1 кг/м2, в третьей-38,9 ± 1,95 кг/м2.

При 24-часовой рН-метрии пищевода индекс DeMeester у пациентов первой группы находился в пределах 59,8±2,99, у пациентов второй группы – 62,3±3,11, у пациентов третьей группы - 36,84± 1,84.

Средний уровень HbA1c в пер- вой группе составил 6,74±0,34%, во второй -6,82±0,34%, в третьей- 5,53±0,28 %.

Через 3 месяца от начала терапии в группе пациентов, принимающих метформин, был отмечен выраженный сахароснижающий эффект, при этом показатель HbA1c составил 6,42±0,32 %. Динамики со стороны изменения показателей ИМТ и индекса De Meester зафиксировано не было.

В группе пациентов, получающих эксенатид, ИМТ снизился и составил 39,49±1,97 кг/м2 (р <0,05). Отмечался выраженный сахароснижающий эффект, о чём свидетельствовало снижение данных HbA1c на 4,8% от исходных данных показателя HbA1c: 6,49±0,32%. Была зафиксирована тенденция к снижению показателя индекса De Meester, который редуцировал на 9,8% и составил 56,07±2,80.

ИМТ у пациентов, получающих омепразол, не изменился (38,9 ± 1,95 кг/м2), однако отмечено достоверное снижение индекса DeMeester по сравнению с исходными данными (52,25±8,6; р<0,05).

Результаты лечения через 6 месяцев представлены в таблице 1.

Максимальная эффективность по снижению показателя ИМТ зафиксирована во 2 группе пациентов (данный показатель снизился на 10,3% от исходного) и составил 37,8±1,89 кг/ м2 (р<0,05), отмечено достоверное снижение индекса De Meester (на 19,8%), который составил 49,91±2,50 (р<0,05) (рис. 1).

Максимальная эффективность по показателю индекса DeMeester продемонстрирована в группе пациентов, принимающих омепразол. В данной группе индекс редуцировал на 43%, его значение составило 22,17±1,10 (р<0,05) (рис.2).

В процессе терапии было отмечено, что у пациентов 2 и 3 группы отмечалось снижение числа и продолжительности кислых рефлюксов, причем достоверно более выраженное снижение было зафиксировано среди пациентов, принимающих омепразол. Показатели рH <4 (% за 24 часа) и число ГЭР за 24 часа через 6 месяцев после лечения составили соответственно 5,7±0,29 (р <0,05) и 52,8±2,64 (табл.2).

Обсуждение. Применение метформина пациентами первой группы способствовало улучшению показателя гликозилированного гемоглобина, но достоверных результатов по снижению ИМТ и улучшению показателей пищеводной рH-метрии выявлено не было.

Влияние метформина на уровень глюкозыв крови сопоставимо с эффектом других антидиабетических средств. Достоверное снижение показателей уровня гликированного гемоглобина, показателя ИМТ и пищеводной рH-метрии у пациентов 2 группы может быть обусловлено механизмом действия ГПП-1 [16].

Эксенатид как сахароснижающий препарат, основанный на глюкозо-зависимом эффекте инсулина, восстанавливает или значительно усиливает как первую, так и вторую фазу инсулинового ответа у пациентов с сахарным диабетом2 типа и способствует подавлению избыточной секреции глюкагона. Данный препарат обладает рядом важных   метаболических эффектов. Он улучшает периферическую чувствительность к инсулину, способствует активному поглощению глюкозы печенью, мышечной ижировой тканями, влияет на раз-личные системы организма: сердечно-сосудистую, дыхательную ицентральную нервную систему [16].Кроме того, ГПП-1 участвует в процессах регуляции пищевого поведения, действуя через центральные механизмы (гипоталамус), и способствует развитию чувства насыщения [16].

Снижение индекса DeMeester может быть следствием снижения массы тела у пациентов 2 подгруппы, получающих эксенатид. Это может объясняться снижением внутрижелудочного давления, приводящего к нарушению работы сфинктера и уменьшению волн антиперистальтики, приводящей к моторно-эвакуаторным нарушениям [12].