С.И. Зверева, Е.Ю. Еремина

Мордовский государственный университет им. Н.П.Огарева, г. Саранск

 

Зверева Светлана Ивановна,

кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Мордовского государственного университет им. Н.П. Огарева

430017, г. Саранск, ул. Веселовского, д. 17/1, тел. 8-917-693-04-95, e-mail: svzvereva@mail.ru

 

 

В статье приведен фрагмент Многоцентрового исследования Эпидемиологии Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России («МЭГРЕ»), организованного Научным обществом гастроэнтерологов России. Особое внимание уделено кардиальным проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Анализ полученных данных показал, загрудинные боли наблюдаются у 16,9% респондентов, имеющих признаки ГЭРБ. Данное обстоятельство необходимо учитывать при обследовании больных, проведении дифференциальной диагностики и лечении этой категории больных.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, кардиальные проявления, некоронарогенная боль за грудиной.

 

S.I. Zvereva, E.Yu. Eremina

Ogarev Mordovia State University, Saransk

Multi-Center Epidemiologic Gastro Esophageal Reflux Disease Research Fragments (Saransk)

 

The article provides a fragment of the Multi-Center Epidemiologic Gastro Esophageal Reflux Disease Research fragments arranged by the Russian Scientific Foundation of Gastroenterologists. The stresses out the cardiac Gastro Esophageal Reflux Disease (GERD) symptoms. The data analysis shows that 16,9% of respondents with GERD experience precordialgia. This aspect should be considered in differential diagnosis and treatment.

Key words: gastro esophageal reflux disease, cardiac symptoms, non-coronarogenic chest pain.

 

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает ведущее место среди заболеваний пищеварительной системы как по распространенности, так и по спектру осложнений [1]. Немаловажным представляется и отрицательное влияние ГЭРБ накачество жизни больных [2]. Основу заболевания составляют патологические гастроэзофагеальные рефлюксы (ГЭР), обусловленные нарушением моторики пищевода и желудка, снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), а также гиперсенситивность пищевода. Эти процессы лежат в основе типичных пищеводных проявлений ГЭРБ, к которым относятся изжога, регургитация, ощущение кислоты во рту, а также атипичных или внепищеводных. Внепищеводные проявления ГЭРБ включают в себя кардиальные, бронхолегочные, стоматологические и орофарингеальные симптомы, которые в ряде случаев доминируют в клинической картине и являются причиной запоздалой диагностики ГЭРБ, а также диагностических ошибок [3, 4].

 

Патологический ГЭР, как причина возникновения болей в грудной клетке, зачастую имитирующих стенокардитические, отмечен, по данным разных авторов, у 10-60% больных [5, 6]. Механизмы, способствующие появлению болей в грудной клетке при нарушениях двигательной функции пищевода, изучены недостаточно. В качестве вероятных механизмов развития кардиальных проявлений ГЭРБ описывают рефлекторные процессы, а также непосредственное негативное влияние рефлюктата на слизистую оболочку пищевода с формированием гладкомышечного спазма [7, 8]. Считается, что патологические сокращения пищевода, растяжение его стенок при нарушении расслабления НПС, рефлюксе желудочного содержимого или скоплении в пищеводе пищевых масс приводят к раздражению специфических механорецепторов, расположенных в слизистой оболочке и подслизистом слое пищевода [9]. Иногда растяжение пищевода и связанная с этим боль появляются при патологической отрыжке воздухом и нарушении расслабления верхнего пищеводного сфинктера [10]. J. MacKenzie и соавт. считают, что нарушения двигательной функции пищевода неблагоприятно сказываются на его кровоснабжении, вызывая эпизоды ишемии мышечного слоя [11].

 

Следует отметить, что взаимоотношения ГЭРБ и кардиальной патологии не однозначны. ГЭРБ с кардиальными проявлениями может существовать в виде мононозологии и в коморбидности с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. В последнем случае ГЭРБ выступает либо как самостоятельная патология, либо как патология, усугубляющая кардиальную. И, наоборот, кардиальная патология и проводимое лечение (особенно нитраты и β-адреноблокаторы) способны усугубить симптоматику ГЭРБ и затруднить лечение больных [12]. Приводятся данные, что ГЭР становится триггером каскада патологических реакций, осложняющих течение ИБС [13]. Описаны увеличение частоты рефлекторной стенокардии [14, 15] и нарушений сердечного ритма [16, 17] на фоне ГЭРБ. Особенности характера ретростернальной боли при ГЭРБ, ее локализации и иррадиации зачастую служат причиной неверного истолкования симптома не только пациентом, но и врачом, длительно считающим ее проявлением заболевания сердца [12, 18]. В ранее проведенных исследованиях установлено, что у 30% больных, подвергнутых коронарографии в связи с ретростернальными болями, не определяются изменения коронарных артерий, а причиной загрудинных болей у многих из них является патология пищевода [19]. По результатам исследования, проведенного в Бельгии, у 25% больных, наблюдавшихся у кардиологов по поводу ИБС, диагноз не был подтвержден при проведении коронарографии; не был выявлен и спазм коронарных артерий при проведении эргометриновой провокации [20]. Хотя у части этих пациентов могла быть микроваскулярная стенокардия, нарушение диссоциации оксигемоглобина или другие патологические состояния, но, тем не менее, в результате последующего обследования у половины из них была выявлена та или иная патология пищевода [21]. По данным отечественных авторов [22], патология пищевода встречается у 35% больных ИБС и занимает второе место после эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной слизистой оболочки. Существует мнение, что патологические ГЭР имеют значение не только в инициации, но и в прогрессировании болей в грудной клетке у больных ИБС, а также могут выступать в качестве единственной причины, вызывающей боль в грудной клетке ― так называемой non-cardiac chest pain [18, 22, 23].

 

Патология пищевода не исключает наличия ИБС или других заболеваний сердца, протекающих с болевым синдромом, поэтому во всех случаях следует проводить углубленное обследование больных, направленное в первую очередь на выявление ИБС, а затем на установление других возможных причин болевого синдрома, включая поражение пищевода. Необходимо помнить об атипичных формах стенокардии и начала инфаркта миокарда, когда отсутствует типичная локализация и иррадиация боли. В первую очередь это касается абдоминального варианта инфаркта миокарда, разновидностью которого является пищеводная форма. Пищеводная форма стенокардии и инфаркта миокарда может протекать в нескольких клинических вариантах. При первом варианте начальным клиническим проявлением является ощущение боли в верхней части пищевода, которую больные связывают с травматизацией пищевода во время еды. При втором варианте больные, обычно пожилого возраста, утверждают, будто «что-то застряло в пищеводе и не проходит». При третьем варианте больные описывают свою боль как ощущение жжения или изжоги, появляющееся вначале в подложечной области, что нередко связывают с заболеванием желудка [12].

 

Более чем у половины больных, генез болей в грудной клетке, у которых был длительно не ясен, при проведении обследования обнаруживают ГЭР. В остальных случаях причинами боли являются нарушения двигательной функции пищевода, патология грудной стенки и позвоночника, рефлекторные влияния со стороны органов брюшной полости (холецистит, желчнокаменная болезнь, панкреатит, язвенная болезнь), синдром Tietze [24].

 

Дифференциальная диагностика кардиалгии при ГЭРБ и ИБС чрезвычайно сложна из-за однотипной локализации и иррадиации боли. В исследовании G. Vantrappen и соавт. обнаружено, что описание болевого приступа больными с уже установленным поражением пищевода и при исключении заболевания сердца точно соответствует клинике стенокардии, включая связь болевых ощущений с физической нагрузкой [25]. Дополнительные трудности обусловливают «ишемические» изменения на ЭКГ в виде субдепрессии сегмента ST и инверсии зубца Т, отмечаемые у части больных ИБС и ГЭРБ. Существенное значение в дифференциальной диагностике ГЭРБ и ИБС принадлежит тщательному сбору и детализации жалоб, внимательному изучению анамнеза заболевания. Следует также учитывать возможность сочетания ГЭРБ и ИБС, особенно у женщин с сопутствующим ожирением, артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа [22, 26]. При проведении дифференциальной диагностики загрудинной боли (табл. 1) необходимо обязательно выяснять ее связь с приемом пищи и глотанием, характером (острая, грубая, холодная, горячая, плотная, жидкая пища) и объемом пищи, положением больного во время появления или усиления боли, а также факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления. Следует учитывать возможность появления пищеводных болей на фоне физической нагрузки, их сходство с коронарными болями, а также положительный в ряде случаев эффект от приема нитроглицерина. Не обладает абсолютной надежностью и критерий эффективности антацидных препаратов, поскольку спонтанное исчезновение коронарной боли может просто совпадать по времени с приемом антацидов [22].

 

Таблица 1.

Дифференциальная диагностика стенокардии и эзофагеальных болей

(по V. Goulston,1981 с добавлениями)

 

Дифференциальные признаки	Стенокардия	Эзофагеальная боль
Локализация	За грудиной	За грудиной
Иррадиация	В область левого плеча, предплечья, лопатки, шеи	Может быть такая же
Характер	Сжатие, давление, тяжесть	Жжение, чувство полноты, растяжение
Влияние ходьбы	Да	Нет
Влияние изменения положения тела	Нет	Да
Влияние приема пищи	Нет	Да
Влияние щелочных и кислых растворов	Нет	Да
Дисфагия	Нет	Да
Одышка	Да	Нет
Влияние нитратов	Да	Иногда
Влияние β-адреноблокаторов	Положительное	Могут усиливать боль
Изменения на ЭКГ	Чаще да	Чаще нет
Тест с ИПП	Отрицательный	Положительный
Тест с антацидом или алгинатом	Отрицательный	Положительный
Холинергический тест	Отрицательный	Положительный
Эргометриновый тест	Положительный	Отрицательный

 

 

Существуют, тем не менее, данные, помогающие врачу разграничить с определенной долей вероятности эти патологические процессы [12]. Так, боль за грудиной, обусловленная патологией пищевода, возникает во время приема пищи, в то время как при стенокардии ― после еды, особенно обильной. При патологии пищевода боль связана с актом глотания и локализуется чаще в нижней трети грудины (а не слева от нее), за мечевидным отростком. Чувство жжения за грудиной одинаково характерно для ИБС и болезней пищевода. При коронарной недостаточности чувство жжения локализуется обычно выше (за рукояткой грудины), чем, например, при рефлюкс-эзофагите, и чаще слева. Оно нередко сопровождается страхом смерти и появляется после физического и психо-эмоционального напряжения. Наиболее характерной особенностью боли при патологии пищевода является связь с приемом пищи, дисфагия и особенности иррадиации. Считается даже, что иррадиация боли имеет большую диагностическую значимость, чем ее локализация. Так, например, при поражении нижней части пищевода и кардии боль от эпигастральной области иррадиирует вверх или в область сердца. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы боль напоминает приступ стенокардии, однако отмечается связь ее появления с положением тела, приемом пищи и напряжением. Для эзофагита характерна иррадиация боли в межлопаточную область. Чувство жжения наблюдается при раздражении слизистой оболочки пищевода, а сжимающие боли ― при кардиоспазме.

 

Патология пищевода при ИБС проявляется множественностью симптоматики, не типичной для изолированного поражения пищевода. Эзофагеальная патология в этих условиях отличается длительным латентным течением даже при выраженных функционально-морфологических изменениях пищевода. В этом случае клиническая симптоматика отличается слабой выраженностью, атипичностью болевого синдрома, частым развитием эрозий и связью с течением ИБС. Особенно сложными для диагностики являются случаи развития или усугубления коронарной патологии по типу висцеро-висцерального рефлекса у больных с заболеваниями пищевода. Они могут протекать в рамках изначальной сочетанности этих патологических состояний, а также в виде скрытого течения коронарной недостаточности под «пищеводной» маской. Нами наблюдался больной К., 54 лет, который поступил в стационар с жалобами на интенсивные приступообразные боли в эпигастральной области, возникшие в положении лежа после обильной еды и изжогу. Боли сопровождались нарушением сердечного ритма по типу пароксизма мерцательной аритмии и экстрасистолии. Для купирования боли и аритмии, больным самостоятельно на догоспитальном этапе использовались спазмолитики, сублингвальный нитроглицерин и анаприлин. Из анамнеза выяснено, что больной длительное время страдает артериальной гипертензией (на момент поступления АД 130/85 мм рт. ст., что соответствует рабочему АД), имеется избыточная масса тела. Несколько лет назад у больного были диагностированы ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит 1 ст.), эрозивный гастродуоденит, хронический холецистит. Отмечались несколько эпизодов нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия), связанных с диетическими погрешностями. Во всех случаях приступы удавалось купировать β-адреноблокаторами. Последнее время больной постоянно принимал атенолол 50 мг/сут. На ЭКГ, сделанной при поступлении больного в стационар, по сравнению с ЭКГ месячной давности, отмечалась горизонтальная депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т в III и aVF отведениях, а на следующие сутки, когда болевой синдром был купирован, появился патологический зубец Q в этих же отведениях. Динамическое наблюдение за ЭКГ и эхокардиоскопия (наличие очаговой гипокинезии, ранее отсутствующей) позволили выставить диагноз «нижний инфаркт миокарда с зубцом Q, осложненный пароксизмом мерцательной аритмии с артериальной гипертензией 1-й степени, 3 стадии. ГЭРБ, гастродуоденит и холецистит определены как сопутствующая патология, хотя их клинические проявления явно доминировали и, вполне вероятно, спровоцировали развитие острой коронарной патологии.

 

С целью подтверждения диагноза ГЭРБ может быть использован так называемый «пробный тест с ингибитором протонной помпы (ИПП), считающийся достаточно чувствительным и специфичным [9]. Тест считается положительным, если в ходе двухнедельного курса лечения омепразолом отмечается постепенное и стойкое исчезновение изжоги и рестростернальных болей. Более быстрый ответ может быть получен с помощью рабепразола.

 

Несмотря на частое сочетание пищеводных и кардиальных болей их причинно-следственные связи, изучены недостаточно [18, 5, 7, 23, 26]. Это обусловлено неоднозначностью представлений о диагностических критериях загрудинных болей, а также частыми ситуациями, когда у больного имеет место сочетание ГЭРБ и ИБС [26, 27]. Настоящее исследование проведено в рамках Многоцентрового исследования Эпидемиологии Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России («МЭГРЕ») [1] и посвящено изучению кардиальных проявлений ГЭРБ в Саранске. В соответствии с протоколом исследования, с помощью, переведенной на русский язык и культурально адаптированной анкеты Клиники Мэйо, было опрошено 1400 жителей г. Саранска в возрасте от 17 до 75 лет (средний возраст ― 35,3±13,2 лет), в том числе 478 мужчин (средний возраст ― 34,8±13,8 лет) и 922 женщины (средний возраст ― 32,5±12,8 лет). Распределение респондентов по полу и возрасту представлены в таблице 2. Диагноз ГЭРБ устанавливали, руководствуясь Монреальским консенсусом (2006) на основании симптомов рефлюкса (изжога, отрыжка, боль в эпигастральной области) с учётом частоты и длительности возникновения эпизодов изжоги без применения дополнительных методов обследования.

 

Таблица 2.

Возрастно-половая характеристика респондентов эпидемиологического исследования распространенности ГЭРБ в г. Саранске

 

Возрастные группы респондентов	Всего		Мужчины		Женщины
	n	%	n	%	N	%
17-19 лет	293	20,9	82	17,2	211	22,9
20-29 лет	466	33,4	161	33,7	305	33,1
30-39 лет	136	9,7	44	9,2	92	9,9
40-49 лет	251	17,9	91	19,0	160	17,4
50-59 лет	178	12,7	66	13,8	112	12,1
60 лет и старше	76	5,4	34	7,1	42	4,6
Всего	1400	100	478	100	922	100

 

Анализ полученных данных показал, что изжогу с разной частотой и интенсивностью испытывали 49,6% респондентов. Диагностически значимые признаки ГЭРБ (изжога и/или регургитация с частотой 1 раз в неделю и более в течение последних 12 месяцев) выявлены у 139 (9,9%) опрошенных. Загрудинные боли с различной частотой и интенсивностью встречалась у 360 (25,7%) респондентов в возрасте от 18 до 85 лет (средний возраст ― 38,8 ± 15,0 лет), из них частое появление болей за грудиной (1 раз в неделю и чаще) наблюдалось у 64 (17,8%) респондентов, редкое ― у 296 (82,2%) респондентов. Сочетание частых изжоги и/или регургитации и болей за грудиной выявлено у 61 (16,9%) респондента. Распространенность загрудинной боли была достоверно выше среди опрошенных имеющих признаки ГЭРБ (рис. 1).

 

Согласно результатом опроса частота возникновения боли за грудиной у респондентов была различной. В большинстве случаев боль за грудиной возникала редко:у 132 (36,73%) человек боль за грудиной реже,чем 1 раз в месяц, у 63 (17,5%) ― 1раз в месяц и у 73 (20,3%) ―несколькораз в месяц. Значительно реже отмечалось частое появление боли за грудиной: у 32 (8,9%) респондентов ― 1 раз в неделю, у 6 (1,7%) респондентов ― несколько раз в неделю (рис. 2).

 

Рисунок 1.

Распространенность боли за грудиной у респондентов в зависимости от наличия признаков ГЭРБ (%

* ― р<0,05

 

Рисунок 2.

Частота боли в груди у респондентов исследования МЭГРЕ (n=360)

 

Степень выраженности болевого синдромав ходе исследования оценивалась следующим образом: слегка ― не обращали внимания, если не напомнят; средне ― беспокоит, но не мешает в повседневной жизни; сильно ― иногда мешает в повседневной жизни и очень сильно ― часто мешает в повседневной жизни. Более чем в половине случаев― 54,2% (195 человек)загрудинная боль была средней интенсивности. Сильно и очень  сильно болевые ощущения за грудиной беспокоили73 (20,3%) и очень сильно ― 11 (3,0%) респондентов, соответственно.

 

Наличие частой изжоги и/или регургитации оказывало влияние на полявление боли за грудиной сильной интенсивности (рис. 3). Боли за грудиной наибольшей интенсивности в равной степени беспокоили респондентов как с признаками ГЭРБ(3,3%), так и без таковых (3,0%). Достоверных различий в возникновении данного симптома иной интенсивности в зависимости от признаков ГЭРБ также не наблюдалось.

 

Рисунок 3.

Зависимость интенсивности кардиальных проявлений от наличия признаков ГЭРБ у респондентов

* ― р<0,05

 

 

У 162 (45,0%) опрошенных появление загрудинных болей не зависело от времени суток (рис. 4). Утром они возникали у 16 (4,4%), днем ― у 104 (28,9%), вечером ― у 61 (16,9%) и ночью ― у 17 (4,7%) опрошенных. У респондентов, имеющих признаки ГЭРБ, боль за грудиной достоверно чаще возникала вечером и ночью, а также не имела зависимости от времени суток.

 

 

Рисунок 4.

Зависимость времени возникновения боли за грудиной от наличия признаков ГЭРБ

 

* ― р<0,05

 

Возникновение боли за грудиной в ночное и вечернее время у респондентов с частой изжогой и/или регургитацией может быть обусловлено большей вероятностью возникновения патологических ГЭР, так как в это время суток большинство респондентов находились в горизонтальном положении. По данным литературы, патофизиология «ночной ГЭРБ» отличается от «дневной» формы этого заболевания. Время контакта кислоты в пищеводе ночью существенно выше у этих больных, чем в дневное время [28, 29]. Во время сна эпизоды рефлюкса развиваются реже, чем в дневной период времени, но они более продолжительны, чем в период бодроствования [30]. Установлено, что у пациентов с преобладанием рефлюксов, в горизонтальном положении тела более часто развивается эзофагит, чем у больных с рефлюксами, развивающимися только в вертикальном положении [28, 30, 31]. Причина длительной экспозиции кислоты в пищеводе у больных ГЭРБ в ночное время напрямую связана с удлинением пищеводного клиренса во время сна в сравнении с периодом бодрствования [28, 29]. Нарушение клиренса, увеличение времени контакта агрессивного содержимого со слизистой пищевода способствуют более тяжелому течению ГЭРБ, увеличивают риск развития эзофагита, стриктур, язв и пищевода Барретта. [32]

 

Важным представлялось изучение условий, провоцирующих появление загрудинных болей. Известно, что боли при ИБС провоцируются физической нагрузкой, а при ГЭРБ, напротив, симптоматика усугубляется в горизонтальном положении, а также после приема пищи. Тяжесть повреждений слизистой оболочки пищевода при воздействии кислоты определяется её экспозицией. У больных с более тяжелым течением заболевания чаще отмечаются кислотные ГЭР в положении лежа или в обеих позициях (в вертикальном и горизонтальном положении тела), в то время как при менее тяжелых формах ГЭРБ чаще развиваются постпрандиальные рефлюксы, или рефлюксы в вертикальном положении тела [33]. Риск развития эзофагита, а так же развитие стриктур, эрозий, язв и пищевода Барретта, прогрессивно увеличивается от постпрандиальных рефлюксов до рефлюксов в вертикальном положении, и далее ― рефлюксов в горизонтальном положении и бипозициональных рефлюксов [33]. В свою очередь ГЭР в обоих положениях тела более свойственны больным со структурными дефектами НПС. Имеется мнение, что в начальном периоде развития ГЭРБ у пациентов с постпрандиальными рефлюксами или рефлюксами в вертикальном положении тела НПС является интактным, а рефлюксные эпизоды случаются при увеличении числа спонтанных расслаблений сфинктера. По мере продолжительности заболевания развиваются структурные изменения НПС, приводящие к несостоятельности пищеводно-желудочного барьера, увеличению времени клиренса и повреждениям пищевода; у этих больных чаще отмечаются рефлюксы в положении лежа или в обеих позициях тела [33].

 

Собственные данные свидетельствуют о том, что у 166 (46,1%) респондентов возникновению боли за грудиной предшествовала физическая нагрузка, 48 (13,3%) человек возникновение симптома связывали с приемом пищи или изменением положения тела (горизонтальное, наклоны вперед). У 77 (21,4%) опрошенных боли за грудиной возникали как при физической нагрузке, так и после  приема пищи или изменении положения тела. У 69 (19,2%) человек, имеющих данный симптом, связь возникновения боли за грудиной с названными факторами отсутствовала. Вместе с тем имелась четкая связь условий возникновения боли за грудиной от наличия у респондентов типичных симптомов ГЭРБ. Респонденты, имеющие загрудинные боли и не имеющие симптомы, характерные для ГЭРБ, их появление чаще связывали с физической нагрузкой. Достоверно чаще у опрошенных, имеющих признаки ГЭРБ, боли за грудиной возникали после приема пищи и/или изменения положения тела, а также при сочетании факторов: приема пищи и/или изменение положения и физической нагрузки (рис. 5). С одной стороны, такое сочетание условий возникновения симптома значительно затрудняет дифференциальную диагностику болей за грудиной кардиального и пищеводного происхождения, с другой стороны ― может указывать на сочетание двух заболеваний у одного больного.

 

Рисунок 5.

Причинная зависимость условий возникновения боли за грудиной у респондентов с ГЭРБ (%)

 

 

Для купирования загрудинных болей нитраты применяли 215 (59,7%) человек, антациды ― 115 (31,9%) и не применяли указанные группы препаратов ― 30 (8,4%) человек. Выявлено, что респонденты, имеющие только боли за грудиной, для их купирования достоверно чаще применяли нитраты (63,9%), по сравнению с респондентами, имеющими и загрудинные боли и частую изжогу и/или регургитацию (рис. 6). Последние с этой целью использовали нитраты (в 47,5% случаев), антациды (в 36,1% случаев) либо игнорировали прием лекарственных средств (16,4%). Этот факт еще раз подчеркивает трудность дифференциальной диагностики кардиальных проявлений ГЭРБ и ИБС.

 

Рисунок 6.

Купирование боли за грудиной в зависимости от наличия у респондентов признаков ГЭРБ (%)

 

Была выявлена низкая обращаемость к врачу респондентов, имеющих боли за грудиной: 65% опрошенных не обращались к врачу по поводу данного симптома. Из 35% респондентов, обратившихся к врачу по поводу загрудинных болей, в течение года сделали это 1-2 раза ― 65,1%, 5-6 раз ― 16,7%, 6-10 раз ― 8,7%, более 10 раз ― 9,5% (рис. 7). Несколько чаще к врачу по поводу загрудинных болей обращались респонденты с признаками ГЭРБ, чем без таковых (42,6% и 32,4% соответственно). Достоверных различий по частоте обращения у респондентов в зависимости от наличия и отсутствия признаков ГЭРБ не выявлено.

 

 Рисунок 7.

Частота обращений респондентов к врачу по поводу болей за грудиной (%)

 

Таким образом, проведенное исследование показало, что кардиальные проявления ГЭРБ у жителей г. Саранска в виде загрудинной боли различной интенсивности и частоты, встречаются в 25,7 % случаев, причем достоверно чаще у респондентов с признаками ГЭРБ (43,9%). У 23,3% респондентов, испытывающих боли за грудиной, было значительно снижено качество жизни: симптомы ГЭРБ часто мешали им в повседневной жизни. Сочетаниетипичных симптомов и кардиальных проявлений ГЭРБ еще в большей степени снижало качество жизни респондентов (34,4%).

 

46,1% респондентов появление загрудинных болей связывали с физической нагрузкой, что позволяло расценить эти боли как коронарную патологию. В остальных случаях появление боли могло быть обусловлено кардиальными проявлениями ГЭРБ или сочетанием патологии пищевода и сердца: 13,3% опрошенных появление симптома связывали с приемом пищи или изменением положения тела, 21,4% ― как с физической нагрузкой, так и приемом пищи. В то же время, 19,2% респондентов не отмечали связи появления боли за грудиной с названными факторами. Эта группа пациентов нуждалась в дополнительном обследовании, позволяющих выявить патологические изменения как со стороны сердечно-сосудистой системы, так и со стороны органов пищеварения.

 

Полученные данные свидетельствуют о большой распространенности кардиальных проявлений ГЭРБ среди жителей Саранска, а выявленные особенности клиники ― о сложности дифференциальной диагностики болей пищеводного и кардиального генеза. В этой связи представляется целесообразным проводить тщательное обследование пациентов, имеющих загрудинные боли с использованием не только методов для изучения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, но и методов, позволяющих выявить наличие патологических ГЭР, оценить состояние моторики и слизистой оболочки пищевода, а также тонуса НПС.

 

Литература

1. Васильев Ю.В. Результаты многоцентрового исследования «Эпидемиология ГЭРБ в России» (МЭГРЕ) / Ю.В. Васильев, Е.И. Ткаченко, Л.Б. Лазебник, А.А. Машарова и др. // Терапевтический архив. ― 2011. ― № 1. ― С. 45-50.

2. Лазебник Л.Б. Восстановление качества жизни устранением и предотвращением изжоги альгинатом: результаты многоцентрового исследования «ВИА АПИА» / Л.Б. Лазебник, А.А. Машарова и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. ― 2010. ― № 6. ― С. 70-76.

3. Ивашкин В.Т. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение / В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов. ― М., 2000. ― 184 с.

4. Васильев Ю.В. Терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Ю.В. Васильев // Consiliummedicum. ― 2002. ― № 1. ― С. 5-9.

5. Васильев Ю.В. Боль за грудиной: дифференциальная диагностика и лечение / Ю.В. Васильев // Consiliummedicum. ― 2002. ― № 3. ― С. 3-5.

6. Логинов С.В. Показатели реполяризации миокарда и вариабельности сердечного ритма у пациентов с сочетанием ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной  рефлюксной болезни / С.В. Логинов, И.В. Козлова, Ю.Г. Шварц // Российский кардиологический журнал. ― 2003. ― № 5. ― С. 33-35.

7. Пасечников В.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с атипичными клиническими проявлениями. Материалы Восьмой Российской Гастроэнтерологической недели / В.Д. Пасечников, О.И. Ивахненко, Е.Н. Слинько, Н.А. Ковалева // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктологии. ― 2002. ― № 12. ― С. 10.

8. Newson E.G. Twenty-four-hour esophageal pH-monitoring: the most useful test for evalution non-cardiac test pain / E.G. Newson, J.W. Sinclar, С.Ж. Dalton et al. // Am. J. Med. ― 1997. ― Vol. 90. ― Р. 576-583.

9. Рысс Е.С. Некоторые актуальные проблемы функциональной патологии пищевода / Е.С. Рысс // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. ― 2002. ― № 1. ― С. 6-9.

10. Richter J. Abnormal sensory perseption in patients with esophageal chest pain / J. Richter, C.F. Barish, D.O. Castell // Gastroenterology. ― 1986. ― Vol. 91. ― P. 845-852.

11. MacKenzie J. Oesophageal ishaemia in motility disorders associated with chest pain / J. MacKenzie, J. Belch, D. Land et al. // Lancet. ― 1988. ― Vol. 3. ― P. 592-59.

12. Еремина Е.Ю. Системные проявления болезней органов пищеварения. / Е.Ю. Еремина // LambertAcademicPublishing. ― 2012. ― 260 с.

13. Гриневич В.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Барретта / В.Б. Гриневич, О.А. Саблин, И.В. Богданов // Учебное пособие. ― СПб. ― 2001. ― 29 с.

14. Пасечников В.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с атипичными клиническими проявлениями / В.Д. Пасечников, О.И. Ивахненко, Е.Н. Слинько, Н.А. Ковалева // Гедеон Рихтер в СНГ. ― 2000. ― № 3. ― С. 36-40.

15. Погромов А.П. Результаты одновременного рН- и ЭКГ-мониторирования у больных с кардиалгией / А.П. Погромов, А.Ю. Шишлов, А.А. Стремоухов // Клиническая медицина. ― 2001. ― № 1. ― С. 5-7.

16. Richter J.Е. Atypical Presentation of Gastroesophageal Reflux Disease. Motility / J.Е. Richter // Clinical perspectives in Gastroenterology. ― 1996. ― Vol. 34. ― P. 7-10.

17. Еремина Е.Ю. Вариабельность сердечного ритма у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Е.Ю. Еремина, С.И. Зверева, Е.А. Рябова // Мед. Альманах. ― 2013. ― № 1. ― С. 37-40.

18. Сторонова О.А. Эзофагогенные и коронарогенные боли в грудной клетке: проблемы дифференциальной диагностики / О.А. Сторонова, А.С. Трухманов, О.М. Драпкина, В.Т. Ивашкин // Российский журнал  гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. ― 2002. ― № 1. ― С. 68-72.

19. Фролькис А.В. Современные подходы к терапии рефлюксной болезни пищевода / А.В. Фролькис // Рос.журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктологии. ― 1996. ― № 4. ― С. 18-22.

20. Chambers J. Chest pain and normal coronary anatomy: a review of natural history and possible etiologic factors / J. Chambers, C. Bass // Progr. Cardiovasc. Dis. ― 1990. ― Vol. 33. ― P. 161-184.

21. Cannon R.O. Coronary flow reverse, esophageal motility, and chest pain in patients with angiographically normal coronary arteries / R.O. Cannon, E.L. Cattau, P.N. Yakshe еt al. // Am. J. Med. ― 1990. ― Vol. 88. ― P. 217-222.

22. Таранченко Ю.В. Дифференциальная диагностика загрудинных болей при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с ишемической болезнью сердца / Ю.В. Таранченко, Л.А. Звенигородская // ConsiliumMedicum. ― 2002. ― № 2. ― С. 3-4.

23. Зверева С.И. Распространенность и особенности кардиальных проявлений ГЭРБ / С.И. Зверева, Е.Ю. Еремина // Известия высших учеб. заведений. Поволжский регион. Мед. Науки. ― 2011. ― № 1. ― С. 80-90.

24. Castell D.O. Chest pain of undetermined etiology / D.O. Castell // Am. J. Med. ― 1992. ― Vol. 92. ― P. 5A.

25. Vantrappen G. The irritable oesophagus ― a frequent cause of anginalike pain / G. Vantrappen, J. Janssens, G. Ghillebert // Lancet. ― 1987. ― Vol. 5. ― P. 1232-1234.

26. Еремина Е.Ю. Распространенность и особенности сочетанного течения ГЭРБ и ИБС / Е.Ю. Еремина, С.И. Зверева, Е.А. Рябова // Медицинский альманах. ― 2011. ― № 2. ― С. 103-106.

27. Козлова И.В. Особенности клинического течения и некоторые электрофизиологические характеристики миокарда у пациентов с сочетанием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца / И.В. Козлова, С.В. Логинов, Ю.Г. Шварц // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. ― 2003. ― № 2. ― С. 37-39.

28. DeMeester T.R. Patterns of gastroesophageal reflux in health and disease / DeMeester T.R. // Ann. Surg. ― 1976. ― Vol. 184. ― P. 459-470.

29. Orr W.C. Acid clearance during sleep in the pathogenesis of reflux esophagitis / W.C. Orr, M.G. Robinson, L.F. Johnson // Dig. Dis. Sci. ― 1981. ― Vol. 26. ― P. 423-427.

30. Orr W.C.   The pattern of nocturnal and diurnal esophageal acid exposure in the pathogenesis of erosive mucosal damage / W.C. Orr, M.L. Allen, M. Robinson // Am. J. Gastroenterol. ― 1994. ― Vol. 89. ― P. 509-512.

31. Сайфутдинов Р.Г. ГЭРБ. Распространенность среди рабочих и служащих нефтяной промышленности РТ. Особенность клинических проявлений и ее роль в патологии ЖКТ / Р.Г. Сайфутдинов, Э.В. Трифонова, О.В. Рыжкова. ― Казань: Экспресс-плюс, 2006. ― 204 с.

32. Ковалева Н.А. Клинико-патогенетическая характеристика экстрапищеводных проявлений ГЭРБ, развивающихся во время сна / Н.А. Ковалева, Т.В. Малахова, В.В. Алфёров и др. // Известия ВУЗов. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Спецвыпуск. ― 2005. ― № 2. ― С. 27-30.

 

33. Campos G.M. The pattern of esophageal acid exposure in gastroesophageal reflux disease influences the severity of the disease / G.M. Campos // Arch. Surg. ― 1999. ― Vol. 134. ― P. 882-887.