УДК 616.12 – 073.7

^1,2,3Терегулов Ю.Э., ^1,2Маянская С.Д., ²Латипова З.К.

¹ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, 420012 г. Казань, ул. Муштари, д. 11.

²ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 420012 г. Казань, ул. Бутлерова , 49.

³ГАУЗ «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения республики Татарстан», 420064, Казань, Оренбургский тракт, 138

Особенности гемодинамики у пациентов с различными типами клинического течения изолированной систолической артериальной гипертензии

 Резюме. Актуальность изучаемой проблемы определяется,с одной стороны,высокой распространенностью изолированной систолической артериальной гипертензии (ИСАГ) в пожилом возрасте, что увеличивает риск сердечно сосудистой смертности, с другой, гемодинамической неоднородностью этой группы пациентов, которая может определять и клинические формы течения  болезни, и индивидуальные подходы к лечению. Цель работы: изучить особенности гемодинамики у больных ИСАГ I и II типов и провести сравнительный анализ показателей кровообращения с больными систоло-диастолической формой ГБ. Материалы и методы. Обследовано 2 группы пациентов. В 1-ю группу включены 105 пациентов с ИСАГ в возрасте от 45 до 75 лет, 63,6±9,7 (М±σ) лет и АГ 1-3 степени. I тип ИСАГ выявлен у 90 (85,7%) пациентов, II тип у 15 (14,3%) больных. Во 2 группу вошли 132 пациента с систоло-диастолической формой ГБ в возрасте от 45 до 75, 61,4±8,8 (М±σ) лет и АГ 1-3 степени. Всем пациентам проводилось ЭКГ и эхокардиографическое исследование. По модели сердечно сосудистой системы рассчитывали коэффициент объемной упругости (КОУ), среднее артериальной давление (срАД), общее периферическое сопротивление (ОПСС), КОУ/ОПСС. Результаты. Пациенты с ИСАГ статистически не отличались от больных ГБ по ЧСС, сердечному выбросу, САД, но имели достоверные различия по ДАД, срАД и пульсовое артериальное давление (ПАД). Показатели КОУ были достоверно выше у больных ИСАГ, а ОПСС преобладало у больных ГБ. Соотношение КОУ/ОПСС было достоверно выше у больных ИСАГ, чем при ГБ. Выявлены достоверные различия по параметру КОУ/ОПСС (р<0,001) у больных с различными клиническими типами ИСАГ. Средние значения соотношения КОУ/ОПСС у больных с I типом были >1 (1,19), а при II типе <1 (0,93). Выводы: 1.Больные с ИСАГ и систоло-диастолической формой ГБ отличаются по гемодинамическим механизмам развития АГ, при ИСАГ основную роль играет повышение жесткости артериальной системы, а при ГБ повышение периферического сосудистого сопротивления. 2. Для I типа ИСАГ характерно высокие значения КОУ при «нормальном» ОПСС, КОУ/ОПСС >1. При II типе наблюдались высокие значения КОУ при высоком ОПСС, КОУ/ОПСС <1. 3. Соотношение КОУ/ОПСС<1 может быть дополнительным критерием в диагностике II типа ИСАГ

Ключевые слова: артериальная гипертензия, изолированная систолическая артериальная гипертензия, гипертоническая болезнь, интегральные показатели гемодинамики

 Контактное лицо:

Терегулов Юрий Эмильевич

заведующий кафедрой функциональной диагностики ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России,к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий отделением функциональной диагностики ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ», 420064, Казань, Пугачевская, 36т.+79172647004; Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

^1,2,3Teregulov Yu.E.,^{1, 2}Mayanskaya S.D., ²Latipova Z.K.

¹“Kazan State Medical Academy”, 420012, 11, Mushtari str., Kazan.

²“Kazan State Medical University”, 420012, 49, Butlerova str.,Kazan.

³“Republican Clinical Hospital” of Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 420064, Orenburgskiy trakt,138., Kazan.

Features of haemodynamics at patients with various types of a clinical course of the isolated systolic arterial hypertension

Abstract. Background of the studiedproblem is defined, on the one hand, by high prevalence of the isolated systolic arterial hypertension (ISAH) at advanced age that increases risk of cardiovascular mortality, with other, haemodynamic heterogeneity of this group of patients which can define both clinical forms of a course of disease, and individual approaches to treatment. Aim: to study features of haemodynamics at patient isolated systolic arterial hypertension (ISAH) of the I and the II types and to carry out the comparative analysis of indicators of blood circulation at patient with essential hypertension (EH). Material and Methods: 2 groups of patients were surveyed. The 1st group included 105 patients with ISAH aged from 45 till 75 years, 63,6±9,7 (M±σ) years and AH of 1-3 degrees. The I ISAG type was revealed at 90 (85,7%) patients, the II type - at 15 (14,3%) patients. The 2nd group included 132 patients with systolic-diastolic form of EH aged from 45 till 75 years, 61,4±8,8 (M±σ) years and AH of 1-3 degrees. All patients underwent electrocardiography and echocardiography research. According to the model of volume elasticity (MVE), the average blood pressure, total peripheral vascular resistance (TPVR), MVE/TPVR were counted. Results: Patients with ISAH statistically didn’t differ from patients with EH on heart rate, cardiac output, the systolic arterial pressure, but had reliable distinctions on the diastolic arterial pressure, average blood pressure and pulse blood pressure. Indicators of MVE were authentically higher at patients with ISAH, and TPVR prevailed at patient with EH. The ratio of MVE/TPVR was reliable above at patients with ISAH, than at EH. Reliable distinctions in the MVE/TPVR parameter (р<0,001) at patients with the ISAH various clinical types were revealed. Patients with the I type had average values of a ratio of MVE/TPVR >1 (1,19), and at the II type <1 (0,93). Conclusions: 1. Patients with ISAH and systolic-diastolic form of EH differ on haemodynamic mechanisms of development of AH, at ISAH the main role belongs to the increase of arterial system rigidity, and at EH – the increase of peripheral vascular resistance. 2. It is typical for the I type of ISAH revealing high values of MVE at “normal” TPVR, MVE/TPVR >1. At the II type high values of MVE at high TPVR, MVE/TPVR<1 were observed. 3. MVE/TPVR<1 can be an additional criterion in diagnostics of the II type of ISAH.

Keywords: arterial hypertension, isolated systolic arterial hypertension, essential hypertension, integrated indicators of haemodynamics

Contact person:

Teregulov Yury Emilievich

Head of the chair of functional diagnostics of Kazan State Medical Academy for postgraduate education, Candidate of Medical Sciences, docent of the chair of hospital therapy of Kazan State Medical University for higher education, head of functional diagnostics department of Republican clinical hospital. 36, Pugachevskaya str., Kazan 420064. Tel. 89172647004, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальностьпроблемы.

Значимость артериальной гипертензии (АГ), как фактора сердечнососудистого риска, значительно увеличивается с возрастом. Распространенность АГ среди всего населения составляет от 30 до 45% и резко увеличивается при старении [11]. Так у лиц старше 65 лет АГ встречается у 50% пациентов и приблизительно в 2/3 случаев диагностируется изолированная систолическая АГ (ИСАГ) — особая форма АГ [17]. По определению ВОЗ: «Изолированная систолическая артериальная гипертензия – это общий термин, который используется для характеристики всех больных с высоким систолическим артериальным давлением, равным или превышающим 140 мм рт.ст., и диастолическим артериальным давлением менее 90 мм рт.ст.» [12].

Распространенность ИСАГ среди пациентов пожилого возраста достигает 20%. По данным Фремингемского исследования ИСАГ выявляется у 14% мужчин и 23% женщин старше 65 лет. За 20 лет  период наблюдения за мужчинами 55–74 лет с ИСАГ выявлено, что смертность среди них была в 2 раза выше, чем у нормотоников. Сердечно-сосудистый риск был в 1,8 раз выше у мужчин и в 4,7 раз у женщин с ИСАГ. Доказано, что ИСАГ приводит к возрастанию сердечно-сосудистой смертности в 2–5 раз, частоты инсультов в 2,5 раза, общей смертности — на 51%. [2,16]. Таким образом, ИСАГ это синдром, который может наблюдаться  при разных заболеваниях, значительно увеличивая риски развития сердечно-сосудистых осложнений.

Известно, что ИСАГ гемодинамически неоднородны, так как к ней приводит не только увеличение жесткости артериальной системы, но и увеличение сердечного выброса. Различают первичную и вторичную (симптоматическую) ИСАГ. Первичная ИСАГ связана с увеличением ригидности аорты и крупных артерий, которая увеличивается с возрастом за счет деструкции эластиновых волокон, накопления солей кальция и липидов в средней оболочки сосудов. Симптоматическая ИСАГ возникает за счет увеличения сердечного выброса и наблюдается при недостаточность клапанов аорты; полной атриовентрикулярной блокаде; открытом артериальном протоке; аортите; коарктации аорты; тиреотоксикозе; анемиях; лихорадках и др. [13, 14, 15].Выделяют особую форму ИСАГ у молодых здоровых мужчин, где основным механизмом является повышение сердечного выброса и которая не обязательно трансформируется в систоло-диастолическую форму и, как правило, не требует лечения. [1,11].

У пожилых пациентов выделяют два типа клинического течения ИСАГ: при Iтипе изолированная систолическая АГ первично развивается у пациентов по мере старения, при II типе с возрастом происходит трансформация систоло-диастолической АГ в изолированную систолическую [9, 10]. Основным критерием выделения I и II типов ИСАГ являются данные анамнеза – указание на ранее диагностированную систоло-диастолическую АГ. К сожалению, пожилой пациент не всегда может отметить время появления АГ и указать значения САД и ДАД. В этом случае приходится основываться на данных объективного осмотра и инструментальных методов исследования. В то же время можно полагать, что пожилые больные с ИСАГ и разным типом клинического течения имеют особенности в гемодинамике, а значит и в подходах к лечению. Мы не нашли в доступной литературе работ посвященных изучению интегральных параметров гемодинамики у больных в зависимости от клинических типов ИСАГ.

 Цель работы: изучить особенности гемодинамики у больных ИСАГ I и II типов и провести сравнительный анализ показателей кровообращения с больными систоло-диастолической формой ГБ.

Материал и методы. Обследовано 2 группы пациентов. В 1-ю группу включены 105 пациентов с ИСАГ в возрасте от 45 до 75 лет, 63,6±9,7 (М±σ) лет и АГ 1-3 степени. Из них 63 (60%) женщин и 42 (40%) мужчин. Диагноз ИСАГ устанавливался на основании трехкратной регистрации АД и констатации САД более 139 мм рт.ст. и ДАД менее 90 мм рт.ст.Продолжительность АГ в данной группе составила 8,0±4,1 лет (М±σ). На основании данных анамнеза I тип ИСАГ выявлен у 90 (85,7%) пациентов, II тип у 15 (14,3%) больных.

Во 2 группу вошли 132 пациента с систоло-диастолической формой ГБ в возрасте от 45 до 75, 61,4±8,8 (М±σ) лет и АГ 1-3 степени. Из них 79 (59,8%) женщин и 53 (40,2%) мужчин. Продолжительность АГ у больных ГБ составила 8,2±5,2 лет (М±σ).

Из исследования исключались больные АГ с тяжелой почечной и печеночной недостаточностью, выраженной сердечной недостаточностью, анемиями, тяжелыми сопутствующими заболеваниями. У всех пациентов показатели тиреоидных гормонов находились в пределах нормы. Больные с АГ не принимали регулярно гипотензивные средства длительного действия в течение последних двух недель. Степень АГ устанавливалась на основании Рекомендации ЕОАГ/ЕОК по диагностике и лечению артериальной гипертензии 2013 [11].

• Всем пациентам проводилось ЭКГ и эхокардиографическое исследование.

• Перед проведением эхокардиографии и измерением артериального давления пациент находился в горизонтальном положении в течение 30 мин.

• Артериальное давление систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) измеряли аускультативным методом. 

• Рассчитывали ПАД=САД-ДАД

• По модели сердечно сосудистой системы рассчитывали следующие параметры: коэффициент объемной упругости (КОУ), среднее артериальной давление (срАД), ОПСС, КОУ/ОПСС [4, 5].

• Ударный объем (УО) – определяли при эхокардиографии методом Тейхольца.

• Рассчитывали соотношение КОУ/ОПСС, при значениях>1 констатировали преобладание жесткости артериальной системы, при <1 ‑ преобладание периферического сосудистого сопротивления [6].

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 8.0 и Biostat. Средние значения представлены в виде М±σ. Вероятность межгрупповых различий определяли с помощью критерия Стьюдента. Вероятность различийкачественных признаков оценивали методом χ². Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Данные о пациентах ИСАГ и ГБ представлены в таблице 1.

Между группами обследованных пациентов не выявлено статистически значимых различий по возрасту, стажу АГ и распределения долей мужчин и женщин. Доля больных с 3-й степенью АГ была выше у пациентов с ГБ, чем с ИСАГ. В подгруппах больных ИСАГ в зависимости от клинического типа пациенты не различались по возрасту, по долям больных в зависимости от степени АГ и долям мужчин и женщин. Стаж больных ИСАГ I типа был достоверно меньше, чем у пациентов с II типом.

Параметры гемодинамики больных ИСАГ и ГБ представлены в таблице 2.Пациенты с ИСАГ статистически не отличались от больных ГБ по уровню САД, но имели достоверные различия по ДАД, срАД и ПАД. Также не найдено значимых  различий между больными 1-й и 2-й групп по данным ЧСС и сердечного выброса. Средние значения показателя жесткости артериальной системы (КОУ) были достоверно выше у больных ИСАГ, а ОПСС имели большие значения у больных ГБ. Соотношение КОУ/ОПСС было достоверно выше у больных ИСАГ, чем ГБ. Средние значения этого соотношения у больных ИСАГ были > 1, а при ГБ <1, что говорит о преобладании жесткости артериальной системы над периферическим сопротивлением у больных ИСАГ и преобладании периферического сосудистого сопротивления над жесткостью у больных ГБ [3, 6].

Известно, что уровень АД определяется сердечным выбросом, периферическим сосудистым сопротивлением и интегральной жесткостью артериальной системы [8]. Таким образом, если значения сердечного выброса и у больных ГБ и ИСАГ в нашем исследовании статистически не различались, а больные ИСАГ демонстрировали преобладание жесткости артериальной системы, тогда как пациенты с ГБ преобладание ОПСС, то можно предполагать, что основным патогенетическим механизмом повышения АД у больных ИСАГ является увеличение жесткости артериальной системы, а у больных ГБ‑ повышение периферического сосудистого сопротивления. Наши результаты хорошо согласуются с данными других авторов, которые также соотносят ГБ с повышением ОПСС, а ИСАГ с артериальной жесткостью [9,7].

Сравнительный анализ показателей гемодинамики у больных ИСАГ в зависимости от клинических типов показал, что пациенты статистически не отличались по показателям АД (САД, ДАД, срАД ), в то же время ПАД было достоверно выше у больных ИСАГ с I клиническим типом. Больные различались по ЧСС – при II типе пульс был более редкий, но при этом значения сердечного выброса у больных ИСАГ с разными клиническими типами статистически не различались.

У больных с I типом значения КОУ были выше, а ОПСС ниже, чем при II типе, хотя и статистически недостоверно (р=0,227 и 0,190 соответственно). При сравнении КОУ и ОПСС у пациентов с I типом ИСАГ и больными с ГБ выявлено, что КОУ достоверно выше, а ОПСС достоверно ниже у больных с I типом ИСАГ, чем ГБ (р<0,001 и 0,014 соответственно). Выявлены достоверные различия у больных с различными клиническими типами ИСАГ по параметру КОУ/ОПСС (р<0,001). Средние значения соотношения КОУ/ОПСС у больных с I типом были >1 (1,19), а при II типе <1 (0,93). Таким образом, в нашем исследовании показано, что у больных ИСАГ I клинического типа наблюдалось преобладание жесткости артериальной системы, а при II клиническом типе преобладала ОПСС при высоких значениях КОУ. Можем полагать, что при первичном формировании ИСАГ за счет увеличения жесткости артериальной системы, которая ассоциируется с артериосклерозом, происходит увеличение КОУ без увеличения ОПСС. В результате соотношение КОУ/ОПСС становится >1 и диагностируется преобладание жесткости над периферическим сопротивлением.

У больных со II клиническим типом выявлено, что значения КОУ и ПАД больше значений этих показателей, чем у пациентов с ГБ (р=0,246 и 0,005 соответственно). В то же время пациенты с ГБ и II типом ИСАГ не отличались по данным ОПСС (р=0,985). Учитывая, что ПАД так же является показателем, отражающим жесткость артериальной системы и, как правило, КОУ и ПАД изменяются параллельно, можно констатировать, что при II клиническом типе изолированная систолическая гипертензия возникает также за счет увеличения жесткости артериальной системы, но при исходно высоких значениях ОПСС, что приводит к снижению соотношения КОУ/ОПСС <1. Таким образом, соотношение КОУ/ОПСС <1 может быть дополнительным критерием в диагностике II типа ИСАГ наряду с данными анамнеза.

Выводы:

1. Больные с ИСАГ и систоло-диастолической формой ГБ отличаются по гемодинамическим механизмам развития АГ, при ИСАГ основную роль играет повышение жесткости артериальной системы, а при ГБ повышение периферического сосудистого сопротивления.

2. Для I типа ИСАГ характерно высокие значения КОУ при «нормальном» ОПСС, КОУ/ОПСС >1. При II типе наблюдались высокие значения КОУ при высоком ОПСС, КОУ/ОПСС <1.

3. Соотношение КОУ/ОПСС<1 может быть дополнительным критерием в диагностике II типа ИСАГ.

 Литература

1. Легонькова А.С. Особенности гемодинамики стабильной и лабильной форм изолированной систолической артериальной гипертонии у лиц молодого возраста / Легонькова А.С., Милягин В.А. // Современные проблемы науки и образования. – 2013. ‑ №5.‑  С.277-279.

2. Мартынов А.И. Артериальная гипертензия у больных пожилого и старческого возpacтa: этиология, клиника, диагностика, лечение. / Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Ролик И. Л. // Клин. мед.  – 1997. ‑№ 12. – С. 8−14.

3. Савицкий Н.Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики. / Савицкий Н.Н.. ‑
М: Медицина 1974, 307с.

4. Терегулов А.Э. Способ определения объемной упругости артериальной системы. Патент № Ru 2373843 C1

5. Терегулов Ю.Э. Жесткость артериальной системы как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений: методы оценки / Терегулов Ю.Э., Терегулов А.Э. Практическая медицина №4 (52), 2011. ‑ С.133-137.

6. Терегулов Ю.Э. Интегральная жесткость артериальной системы у больных с артериальными гипертензиями различного генеза. /
Терегулов Ю.Э., Терегулова Е.Т., Хусаинова Д.К. и др. // Казанский медицинский журнал 2014. ‑ №6 (95). ‑ С. 781-785.

7. Токарь А.В. Артериальная гипертония и возраст. // Руководство по гериатрии (Особенности клиники и лечения болезней
в пожилом и старческом возрасте). Под ред. Чеботарева Д. Ф, Маньковского Н. Б.. М.: «Медицина».  – 1982. ‑ С. 124-140.

8. Фундаментальная клиническая физиология / Под ред. Камкина А.Г. и. Каменского А.А. М.: издательский центр «Академия»,
2004. – 1072 с.

9. Цфасман А.З. Систолическая гипертония у людей старших возрастов. / Цфасман А.З. – М.: Медицина, 1985. ‑160 с.

10. Яковлев В.М. Основы гериатрической кардиологии: руководство для практических врачей. / Яковлев В.М., Хайт Г.Я.. – Москва: Издательский дом Видар – М, 2011. ‑ 424 с.

11. ManciaG. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии.ESH/ESC 2013. / ManciaG., FagardR., NarkiewiczK.etal. // Российский кардиологический журнал. 2014. ‑№1 (105). ‑ С.7-94.

12. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Guidelines Subcommittee // J. Hypertens. — 1999. — 17. — Р.151-183.

13. Amery A. European working party on high blood pressure in the elderly trial / Amery A., Birkenhager W.H. // Am. J. Med. - 1991. ‑ Vol. 90 (Suppl. SA). - P. 1-64.

14. Bearden D. Systolic hypertension in the elderly program / Bearden D., Allman R., McDonald R. //J. Am. Geriatr. Soc. — 1994. — Vol. 42. - P. 1143-1149

15. Dickinson Н.О. Lifestyle interventions to reduce raised blood pressure: a systematic review of randomized controlled trials. / Dickinson Н.О., Mason J.M., Nicolson D.J., et al. // J. Hypertens. — 2006. — 24. — Р. 215-233.

16. Kannel W.B. Perspectives on systolic hypertension: The Frammingham Study. / Kannel W.B., Dawber T.// Circulation. – 1980. –
61. – Р. 1179–1182.

17. Kearney P.M. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data/ Kearney P.M., Whelton M., Reynolds K. et al. // Lancet. —
2005. — 365. — Р. 217-223.

Таблица 1

Данные о пациентах с ИСАГ и ГБ

Примечание: р - вероятность различий показателей у больных АГ, определенной методом Стьюдента, р* - вероятность  различия долей  больных АГ, определенной методом χ²

Таблица 2

Показатели гемодинамики пациентов с ГБ и ИСАГ

Примечание- р вероятность различий показателей гемодинамики пациентов с ГБ и ИСАГ, р*- вероятность различий показателей пациентов с различными типами ИСАГ