Термин «амилоидоз» объединяет заболевания, которые характеризуются внеклеточным отложением специфического нерастворимого фибриллярного белка амилоида. [1]. Среди всех форм амилоидоза наибольшее практическое значение имеют АА - и АL-формы системного амилоидоза, которые клинически протекают с вовлечением в патологический процесс многих органов, однако чаще манифестируют симптомами моноорганного поражения [4]. Поражение почек – главный клинический признак АА- и AL- амилоидоза. При АА-амилоидозе почки вовлечены в патологический процесс практически у всех больных,  при  AL-типе  частота нефропатии также высока и приближается к 80% [1]. Поздняя диагностика амилоидоза на стадии тяжёлого полиорганного поражения значительно ухудшает прогноз. Приводим клинические наблюдения, демонстрирующие особенности течения системного АА-амилоидоза.

Клиническое наблюдение 1. Больная Г., 37 лет, в течение 18 лет наблюдалась у ревматолога по поводу ревматоидного артрита (РА). Ввиду нетипичного суставного синдрома (несимметричное поражение коленного и голеностопного суставов), отсутствия при неоднократном определении ревматоидного фактора (РФ), диагноз РА вызывал  сомнения. Кратковременно принимала метотрексат, плаквенил, постоянно и бесконтрольно - преднизолон и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). На протяжении последних 7 лет - транзиторная следовая протеинурия, которая трактовалась, как проявление НПВП-нефропатии. В течение последнего года отмечалась артериальная гипертензия (АГ) с повышением артериального давления (АД) до 170/100 мм рт.ст., одышка при умеренной физиче- ской нагрузке, впервые выявлена азотемия – креатинин крови 124 - 173 мкмоль/л (44 -124 мкмоль/л), анемия – гемоглобин (Hb) 84 г/л (117-174 г/л), дисфункция яичников (менопауза).  За  два  месяца  до поступления в стационар появились дисфагия, тошнота, боли в эпигастрии, уменьшилось количество выделяемой мочи, нарос уровень креатинина до 320 мкмоль/л, развилась гипотония. При поступлении в нефрологическое отделение - выраженная гипергидратация: массивные отеки конечностей, полостные отеки (двухсторонний гидроторакс, гидроперикард), анемия, следовая протеинурия (0,3 г/л), олигоурия. На фоне стойкой гипотонии (АД 80/40 мм рт.ст.) отмечался рост креатини- на крови до 748 мкмоль/л, что потребовало проведения острого гемодиализа. Причина острого почечного повреждения трактовалась как острый тубулоинтерстициальный нефрит (ОТИН) лекарственного генеза. Одновременно с прогрессированием азотемии, впервые был выявлен нефротический синдром (НС) - общий белок 58,4 г/л (66-88 г/л), альбумины 27,8 г/л (35-50 г/л), суточная протеинурия 6,7 г. Рентгенологически, помимо гидроторакса, - ателектаз левого легкого. Дальнейшие диагностические мероприятия позволили верифицировать природу заболевания. Так, по результатам биопсии слизистой оболочки желудка был выявлен амилоидоз. Гиперэхогенные структуры вдоль внутреннего листка перикарда по данным эхокардиографии (ЭХО-КГ), указывали на признаки амилоидоза миокарда. При явлениях прогрессирующей гипотонии больная скончалась. На вскрытии – амилоидоз сердца [рис.1], почек [рис.2], над- почечников, желудочно-кишечного тракта, в плевральных полостях и в полости перикарда большое количество жидкости - 7 литров и 0,4 литра соответственно. Приведенный клинический случай демонстрирует крайне редкий вариант течения амилоидоза, без типичной для этой формы последовательности клинико–лабораторной симптоматики. Особенностью наблюдения является и АГ в дебюте заболевания, которую отмечают лишь у 20% больных АА-амилоидозом [1]. Развитие АГ у больной  может  свидетельствовать о преимущественном начальном отложении  патологического   белка в почечном интерстиции и сосудах почек, что значительно затрудняет его диагностику. Манифестировало заболевание симптомами острого почечного повреждения на фоне гипотонии (в данном случае связанной с амилоидозом миокарда и надпочечников), то есть при наличии полиорганного поражения. В тоже время, именно обнаружение амилоида позволило сделать окончательный вывод о природе суставного процесса.

Клиническое наблюдение 2. Больной Т., 49 лет, на протяжении 38 лет – хронический посттравматический остеомиелит с поражением костей правой голени, формированием свищевых ходов. В возрасте 33 лет была диагностирована ретикулосаркома II А стадии с вовлечением подчелюстных, шейных, подключичных лимфатических узлов, проводились курсы химио-, лучевой терапии. В течение последних месяцев выявлена протеинурия  (3,4 г/л), гипопротеинемия (общий белок 52 г/л). При госпитализации в нефрологическое отделение отмечались отеки голеней, на правой голени множественные келоидные рубцы, гипотония (АД 100/60 мм рт.ст.), спленомегалия. Выявлены анемия (Hb 111 г/л), повышение уровня С-реактивного белка до 92 мг/л (0 - 5,0 мг/л), НС (протеинурия 5,0 г/сутки, альбумины крови 24 г/л), нормальный уровень креатинина крови. Учитывая развитие НС на фоне хронического остеомиелита, ретикулосаркомы, клинически был выставлен диагноз вторичного АА-амилоидоза с поражением почек. От проведения биопсии больной  отказался.  Назначена  нефропротективная терапия (аторвастатин 20 мг/сутки, ацетилсалициловая кислота 125 мг/сутки, лизиноприл 2,5 мг/сутки). В последующем появились признаки лимфаденита подмышечных, подключичных лимфатических узлов, по этому поводу больной самостоятельно начал прием НПВП. Отметил общую слабость, тошноту, боли в правом подреберье. Выявлено повышение уровня креатинина до 201,9-591 мкмоль/л при сохранном диурезе (1500 мл в сутки). Выставлен диагноз острый тубулоинтерстициальный нефрит (ОТИН) лекарственного генеза, также не исключалось прогрессирование амилоидоза. Спустя месяц мы наблюдали нарастание азотемии (уровень креатинина составлял 962,3 мкмоль/л), прогрессирование гипотонии (АД 80/60 мм рт.ст.), усиление болевого синдрома в животе. При явлениях первичной остановки сердца наступила смерть больного. По данным патологоанатомического исследования выявлено отложение амилоидных масс в паренхиме почек [рис.3], надпочечников, селезенки [рис.4], в тонком кишечнике и сосудах его брыжейки [рис.5], мелких  сосудах  сердца,   лимфатических узлах. Данное клиническое наблюдение представляет интерес наличием двух предрасполагающих факторов для развития АА-амилоидоза — хронического остеомиелита и ретикулосаркомы, что, вероятно, определило полиорганность поражения и декомпенсацию функции внутренних органов в течение полугода с момента появления первых клинических признаков амилоидоза. Обращало внимание быстрое ухудшение функции почек, что вероятно было спровоцировано бесконтрольным приемом НПВП по поводу выраженного болевого синдрома на фоне ретикулосаркомы.

Клиническое наблюдение 3. Больной Г., 56 лет, участник ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АС в 1986 г. В анамнезе - тяжёлая АГ, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет. Дважды перенес острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии с левосторонним гемипарезом. В течение последнего года участились приступы стенокардии напряжения, появилась гипотония (АД 90/60 мм рт.ст.), с периодическим падением АД до 40/0 мм рт.ст. и развитием синкопальных состояний. Возникла и нарастала одышка при физической нагрузке, появились отеки нижних конечностей до уровня колен. При госпитализации в нефрологическое отделение выявлен развёрнутый НС (протеинурия 17,8 г/сутки, общий белок крови 51,2 г/л, альбумины 30,6 г/л), умеренно выраженная анемия, нормальный уровень креатинина.         Эхокардиографически - гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ): толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) 1,34 см (0,9-1,1 см), толщина задней стенки ЛЖ 1,34 см (0,9-1,1 см), правого желудочка (ПЖ) небольшой степени выраженности: толщина передней стенки ПЖ 0,55 см (0,4- 0,5 см), без изменения размеров полостей желудочков. Глобальная сократимость ЛЖ в пределах нормы, нарушена его диастолическая функция по релаксационному типу. Структура миокарда неоднородная, с гиперэхогенными включениями. При осмотре больного в области ягодиц - плотные, безболезненные инфильтраты синюшного цвета, коричневая пигментация ягодичной, крестцовой области, множественные свищевые ходы с гнойно-геморрагическим отделяемым [рис. 6]. Дерматологом диагностирована хроническая кокцидоподобная пиодермия, актиномикоз параанальной области. Наиболее очевидным представлялось развитие НС в рамках диабетической нефропатии.

Однако при биопсии десны получена положительная окраска на амилоид, обнаружены отложения амилоида в стенках мелких сосудов собственной пластинки слизистой оболочки десны. После обработки дополнительных срезов методом щелочного гуанидина выявлено, что конгофилия амилоидных  масс и их свойство двойного лучепреломления в поляризованном свете исчезают через 1 минуту от начала инкубации, что свойственно для АА-амилоида. Наиболее вероятной причиной развития амилоидоза явились хроническая пиодермия, актиномикоз ягодичных областей. Проведена терапия цефтриаксоном 2 г/сут, кремом натамицин на протяжении 10 дней, лазеротерапия с положительным местным эффектом. Однако общее состояние больного ухудшалось: нарастали отёки, протеинурия увеличилась до 43 г/сутки. На фоне тяжелой надпочечниковой недостаточности - кортизол крови 100 нмоль/л (138-635 нмоль/л), прогрессивно снижалось АД, некоторой стабилизации удалось достигнуть при назначении препарата с минералокортикоидной активностью (флудрокортизона ацетат 100 мкг/ сутки). На ЭХО-КГ появились гиперэхогенные включения на дистальных отделах створок митральных клапанов, обструкция выносящего тракта ЛЖ (толщина базального сегмента МЖП 1,97 см), что характерно для амилоидоза миокарда. Пациенту назначался диметилсульфоксид, однако в связи с появлением частого жидкого стула, болей в животе препарат был отменен. Состояние больного оставалось тяжелым, появились нарушение функции почек (креатинин 345 мкмоль/л), тяжелая анемия. На фоне прогрессирующей гипотонии и отека головного мозга наступила смерть больного. В приведённом клиническом наблюдении АА-амилоидоз сформировался на фоне длительно существовавшего глубокого микоза с вторичным бактериальным инфицированием у иммунологически скомпрометированного пациента. Доминировало поражение почек с развитием типичного для АА-амилоидоза тяжёлого НС. Одновременно развивалось поражение миокарда, крайне редко встречающееся при АА-амилоидозе. Амилоидное поражение миокарда клинически проявлялось синкопальными состояниями, что представляет собой нередкое проявление кардиопатического AL- амилоидоза и является следствием неспособности сердца увеличивать сердечный выброс при физической нагрузке из-за рестрикции ЛЖ, поражения предсердий, постуральной гипотензии [3]. Обмороки у подобных больных являются прогности- чески неблагоприятным признаком – абсолютное большинство таких пациентов погибают в течение года от начала симптоматики, что наблюдалось и у данного больного. При ЭХО-КГ отмечалась гипертрофия преимущественно  ЛЖ,   связанная  с длительной АГ, при этом не было типичного для кардиопатического амилоидоза  уменьшения полостей желудочков сердца и нарушения глобальной сократимости ЛЖ.

АА-амилоидоз характеризуется неуклонно прогрессирующим течением. Известно, что основную роль в патогенезе АА-амилоидоза играет повышение содержания SAA-острофазового белка в крови. Его концентрация значительно  возрастает в ответ на воспаление, опухолевый рост [1]. Целью терапии вторичного амилоидоза служит подавление продукции белка-предшественника SAA [2,5], что достигается лечением хронического воспаления. Об эффективности лечения свидетельствует также нормализация концентрации С-реактивного белка в крови. Эффективная терапия РА позволяет продлить течение амилоидной нефропатии, замедляя наступление ХПН [1]. Полное излечение хронических нагноений не исключает развития амилоидоза в дальнейшем, однако замедляет его прогрессирование, улучшая прогноз.

В представленных наблюдениях поздняя диагностика предрасполагающих заболеваний, отсутствие базисной терапии, сочетание активного гнойного воспаления и опухолевого процесса определили неблагоприятный прогноз. В настоящее время ввиду отсутствия специфической терапии АА-амилоидоза, именно своевременное адекватное лечение основного заболевания, мониторирование уровня острофазовых белков могут способствовать ранней диагностике амилоидоза и улучшению прогноза.