УДК: 616.133
Хафизов Т.Н., Николаева И.Е., Биглова А.Ф., Ижбульдин Р.И., Хафизов Р.Р., Идрисов И.А.
ГБУЗ «Республиканский кардиологический центр». 450106, г.Уфа, ул.Степана Кувыкина, 96.
Частота ранних ишемических инсультов после хирургического лечения каротидных артерий.
Цель работы. Оценка частоты развития ишемических инсультов в раннем послеоперационном периоде в зависимости от вида оперативного вмешательства на каротидную артерию.
Ключевые слова: каротидное стентирование, каротидная эндартерэктомия, атеросклероз сонных артерий, хирургическое лечение, стеноз.
Контактное лицо:
Хафизов Тимур Назирович
канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной хирургии Башкирского медицинского университета, заведующий отделением РХМДиЛ №2; ГБУЗ «Республиканский кардиологический центр». 450106, Российская федерация, г.Уфа, ул. Степана Кувыкина, 96. Моб: +79173430758. e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
TKhafizov T.N., Nikolaeva I.E., Biglova A.F., Izhbuldin R.I., Khafizov R.R., Idrisov I.A.
«Republican Cardiology Center», 96 stepan Kuvykina street, 450106, ufa, russian Federation.
The frequency of early ischemic strokes after surgical treatment of carotid arteries.
Aim. Assessment of the incidence of ischemic strokes in the early postoperative period, depending on the type of surgical intervention on the carotid artery.
Key words: carotid stenting, carotid endarterectomy, atherosclerosis, carotid arteries, surgical treatment, stenos.
Contact person:
Khafizov Timur Nazirovich
PhD, interventional radiologist, Head of department of interventional radiology №2, Republican Cardiology Center. 96 Stepan Kuvykina street, 450106, Ufa, Russian Federation. tel.: +79173430758, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Актуальность проблемы. Профилактика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения является важнейшей медико-социальной проблемой и имеет большое социально-экономическое значение [3]. Атеросклероз сосудов дуги аорты, особенно бифуркации общей сонной артерии, является главной причиной протекающих ишемических инсультов, составляя примерно 20% всех инсультов; в то же время 80% этих событий могут происходить без предшествующей симптоматики, подчеркивая необходимость превентивного обследования пациентов групп риска [1, 3, 4, 5]. Современные методы лечения имеют цель замедлить прогрессирование болезни и защитить пациента от развития инсульта. Широкое внедрение в клиническую практику получили неинвазивные методы диагностики, такие как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковая допплерография (УЗДГ). Это позволило диагностировать цереброваскулярную патологию, не прибегая к сложным и дорогостоящим вмешательствам. Однако, как показывают многочисленные исследования и практика, церебральная ангиография (ЦА) и в настоящее время остается «золотым стандартом» в диагностике сосудистой патологии брахиоцефальных артерий (БЦА) [7, 11, 13, 14, 15, 16, 20]. Окклюзионные заболевания сонных артерий, которые не были подвергнуты хирургическому лечению, дают от 5 до 12% новых инсультов. Непосредственные и отдалённые результаты каротидной эндартерэктомии (КЭ) у больных с остаточными явлениями инсульта позволяли говорить об эффективности этой методики [6, 8, 17]. Развитие новых технологий привело к появлению эндоваскулярных методов лечения стенозов БЦА, которые отличались быстрой послеоперационной госпитализацией пациента. Несмотря на значительное количество проведенных рандомизированных многоцентровых сравнительных исследований результатов каротидной эндартерэктомии и каротидного стентирования SAPPHIRE, CREST, CARESS, EVA-3S, SPACE, ICSS – вопрос выбора оптимального метода хирургического лечения больных со стенозами сонных артерий в настоящее время окончательно не решён [18].
Цель работы. Оценка частоты развития ишемических инсультов в раннем послеоперационном периоде в зависимости от вида оперативного вмешательства на каротидную артерию: каротидной эндартерэктомии или каротидного стентирования.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ хирургического лечения больных с гемодинамически значимыми стенозами (более 70%), получавших лечение в Республиканском Кардиологическом Центре г. Уфа 2011- 2015 гг.
В основу работы положен анализ результатов обследования и хирургического лечения 595 пациентов со стенозами сонных артерий. Постановка диагноза выполнялась на основании ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) магистральных артерий головы, компьютерной томографии с болюсным контрастированием, ангиографии брахиоцефальных артерий. В исследование применялись следующие критерии включения: наличие стеноза сонной артерии более 70% в сочетании с дисциркуляторной энцефалопатией; перенесенными ранее транзиторными ишемическими атаками; перенесенным ранее ишемическим инсультом (более 30 суток); а также наличие рыхлой не- стабильной атеросклеротической бляшки. С целью объективности исследования, критериями исключения служили следующие факторы: стенозы каротидных артерий после лучевой терапии; рестенозы после ранее выполненной каротидной эндартерэктомии или каротидного стентирования; сопутствующее атеросклеротическое поражение позвоночных и подключичных артерий; нарушения ритма сердца (мерцательная аритмия, фибрилляция и трепетание предсердий и желудочков); выраженная дыхательная и сердечная недостаточность III-IV функциональных классов; в анамнезе перенесенные ОНМК и ОИМ давностью 30 суток и менее; пациенты, перенесшие большой инсульт с грубыми остаточными нарушениями функций; возраст пациентов более 80 лет; выраженный кальциноз атеросклеротической бляшки, а также патологическая гемодинамическая извитость (кинкинг) целевой сонной артерии.
В зависимости от метода лечения все пациенты были разделены на две основные группы по методу лечения: 1-ая группа каротидной эндартерэктомии – 353 пациента и 2-ая - каротидного стентирования - 242 пациента. Каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) проводилась двумя методиками: эверсионная – 217 пациентов (61,5% от всех операций), и вторая - классическая (или открытая) - 136 пациента (38,5%). Последняя выполнялась с применением синтетической заплаты - 114 операций (32,1%), или аутовены в качестве заплаты - 18 случаев (5,2%), и без заплаты в 4 случаях (1,2%). Выбор методики операции (эверсионная или классическая) осуществлялся оперирующим хирургом в зависимости от его личных предпочтений. Каротидная эндартерэктомия выполнялась под интубационным наркозом. У пациентов, оперированных в условиях общей анестезии, проводился мониторинг с помощью бифронтальной церебральной оксиметрии (ЦО) + мониторинг инвазивного давления. В зависимости от степени хронического нарушения мозгового кровообращения (по классификации А.В. Покровского) пациенты распределились следующим образом: ХНМК 2 ст – 130 пациентов (36,8%), ХНМК 3ст – 109 пациентов (30,9%) , ХНМК 4 ст - 114 пациента( 32,3%). Мужчин в первой группе было 286 (81%), женщин 67 (19%). Средний возраст 353 обследованных пациентов составил 65,8±6,7лет.
Во вторую группу исследования, согласно вышеизложенным критериям, вошли 242 пациента, которым проводилось стентирование каротидных артерий. В зависимости от степени хронического нарушения мозгового кровообращения пациенты распределились следующим образом: ХНМК 2 ст – 84 (34,8%) пациента, ХНМК 3 ст – 52 (21,4%) пациентов, ХНМК 4 ст – 106 (43,8%) пациентов. Средний возраст пациентов составил 64,6±7,6 лет. Мужчин было 184 (76%), женщин
58 (24%). Каротидное стентирование (КС) выполнялось под местной анестезией с использованием предоперационной седации. 184 (76%) пациентам каротидное стентирование проводилось через феморальный доступ; 56 (23,1%) операций было проведено через правый лучевой доступ; в 2 (0,9%) случаях был переход с лучевого доступа на феморальной из-за выраженной извитости БЦА. Каротидное стентирование проводилось с использованием дистальной защиты от эмболии: Angioguard, Cordis - 107 случаев (44,2%); Emboshield NAV6, Abbott Vascular - 81 (33,5%); FilterWire EZ, Boston Scientific - 54 пациентов (22,3%). Имплантировались следующие виды стентов: Wallstent, Boston Scientific - 43 случая (17,8%); Xact, Abbott Vascular - 35 пациентов (14,5%); RXAccuLink, Abbott Vascular - 37 случаев (15,3%) , Precise, Cordis - 127 пациентов (52,5%).
У пациентов, оперированных феморальным доступом, использовались 90 см гайд-интродьюсеры 5 и 6 Fr (Vista Brite Tip, Cordis). В группе пациентов, которые оперированы через трансрадиальный доступ, использовался 6 Fr трансрадиальный интродьюсер (Brite Tip, Cordis и Radifocus, Terumo). Применялись следующие проводниковые катетеры с увеличенным просветом: Jadkins Right 4.0 (Adroit, Cordis и Mach1, Boston Scientific). В случаях использования стентов большого диаметра (8-10 мм) для трансрадиального доступа применялся гайдинтродьюсер Destination, Terumo (5 и 6 Fr).
В четырнадцати случаях проводилась предилатация баллоном 2,0- 3,0 мм в диаметре Empira, Cordis (5,8%). В 230 случаях (95,04%) выполнялась постдилатация (баллоны Aviator, Cordis 5-6 мм и Quantum Maverick, Boston Scientific 5 мм). По данным контрольной ангиографии каротидных артерий у всех пациентов сразу после установки стента получен хороший ангиографический эффект. Интраоперационно проводилась контрольная церебральная ангиография (до проведения устройства для дистальной защиты от эмболии и после установки стента).
Статистическая обработка материала осуществлялась сравнительной оценкой результатов лечения и расчетом относительного риска возникновения инсульта с определением доверительных интервалов.
Результаты. Общая частота послеоперационных церебральных ишемических осложнений в группе эндартерэктомии, составила 2,3% (8 пациентов). У данных пациентов применялись различные методики каротидной эндартерэктомии: троим была выполнена каротидная эверсионная эндартерэктомия; пятерым - классическая эндартерэктомия. Среди 5 пациентов у 3 использовалась синтетическая за- плата; у одного в качестве заплаты использована аутовена; в одном случае заплата не использовалась. Также, в раннем послеоперационном периоде у 3 (0,85%) пациентов наблюдался парез голосовых связок и у 4 (1,13%) пациентов гематома в области оперативного доступа, с последующей ревизией послеоперационной раны и гемостазом.
В группе каротидного стентирования у 9 (3,7%) больных появилась клиника ишемического поражения головного мозга. Данным пациентам была проведена компьютерная томография головного мозга в пер- вые часы после появления клиники и на 3-5 сутки; все пациенты были консультированы неврологом. Чфстота, инструментально доказанного острого нарушения мозгового кровообращения (КТ головного мозга) составила 1,2% (3 пациента); частота транзиторных ишемических атак (ТИА) (регресс клиники в первые 24 часа и КТ отрицательный результат) – 2,5% (6 пациентов). Из девяти пациентов с клиникой ишемического поражения головного мозга, у четверых интраоперационно выполнялась предилатация стеноза сонной артерии.
Обсуждение. Согласно Национальным Рекомендациям по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий: «оперативное лечение стенозов сонных артерий абсолютно показано у симптомных пациентов со стенозами более 60% (NASCET) [класс доказательности А], если частота периоперационного показателя «инсульт + летальность от инсульта» составляет в учреждении менее 3% для больных с ТИА и менее 5% для больных, перенесших инсульт. Общая летальность не должна превышать 2%.
В исследовании CREST [9, 10, 19] проведен анализ результатов оперативного лечения 2502 пациентов с симптомным и асимптомным стенозами. Исследование показало, что риск инфаркта миокарда выше в группе больных, которым выполнена КЭЭ, а инсульта — в группе КС. У пациентов младше 70 лет резуль-таты были лучше в группе КС, а в группе КЭЭ — у лиц более старшего возраста. В многоцентровое исследование «Randomized Trial of Stent versus Surgery for Asymptomatic Carotid Stenosis» вошли 1453 пациентов 79 лет и моложе, с бессимптомными стенозами более 70% сонной артерии, прооперированные методом каротидной эндартерэктомии или каротидного стентирования. Частота инсультов и выживания после хирургического лечения существенно не отличались между двумя исследуемыми группами сроком до 5 лет [12]. В настоящее время ни один из видов оперативного вмешательства при атеросклерозе сонных артерий не показал значительного преимущества перед другим [2].
При расчете относительного риска возникновения инсульта в раннем послеоперационном периоде в зависимости от вида вмешательства получен следующий доверительный интервал: нижняя граница 95% доверительного интервала равна 0,238, а верхняя 1,557. Из чего делается вывод, что статистическая значимость в выборе метода оперативного вмешательства (каротидная эндартерэктомия или каротидное стентирование) на частоту ишемических осложнений в раннем послеоперационном периоде не достоверна (p>0,05). При анализе частоты возникновения ишемического инсульта результаты нашего исследования сопоставимы с данными рандомизированных исследований последних лет.
Выводы. Общая частота возникновения ишемических осложнений в раннем послеоперационном периоде после хирургического лечения атеросклеротического поражения сонных артерий в Республиканском Кардиологическом Центре г.Уфа за период с 2011-2015 гг. составила 1,85%. Таким образом, по данным полученным в нашем исследовании, ни один из видов оперативного вмешательства при атеросклерозе сонных артерий так- же не показал значительного преимущества перед другим. Все методы оперативного лечения могут рассматриваться не как конкурирующие между собой, а как взаимодополняемые.
Литература
1. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. – М.: ДеНово, 2000. – 448с.
2. Боломатов Н.В. Рентгенэндоваскулярные методы диагностики и лечения цереброваскулярной патологии: автореф. дис. д-ра мед. наук / Болома- тов Н.В. - Москва, 2014. – 28 с.
3. ГусевЕ.И. Эпидемиология инсульта в России / Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. // Журнал неврологии и психиатрии. - 2003. №8. - С. 4-9.
4. Джибладзе Д.Н. Катамнез симптомных больных с патологией экстракра- ниального отдела позвоночных артерий и вопросы показаний к хирур- гическому лечению / Джибладзе Д.Н., А.В. Покровский, Т.Н. Глазунова, С.Э. Лелюк. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 1998. - № 4 (1). – С.54- 61.
5. Пирцхалаишвили З.К. Хирургическое лечение проксимальных поражений позвоночных артерий: автореф. дис. д-ра мед. наук. – М., 2003. – 43 с.
6. Покровский А.В. Непосредственные результаты каротидной эндартерэк- томии у больных с остаточными явлениями инсульта / Покровский А.В., Дан В.Н., Нарлыев К.М. с соавт. // Хирургия. – 1993. № 5. – С. 16-23.
7. Таланов А.Б. Принципы хирургического лечения сочетанных артериове- нозных мальформаций и аневризм артерий головного мозга: автореф. дис. канд. мед. наук / Таланов А.Б. – Москва, 1998. - 28 c.
8. Bauer R. Joint study of extracranial arterial occlusion. Progress report of controlled study of long-term survival in patients with and without operation// JAMA. – 1969. Vol. 208. – P. 509-514.
9. Bonati L.H. International Carotid Stenting Study investigators. Long-term outcomes after stenting versus endarterectomy for treatment of symptomatic carotid stenosis: the International Carotid Stenting Study (ICSS) randomised trial / Bonati L.H., Dobson J., Featherstone R.L., Ederle J., et al. // Lancet. – 2015. Vol. 385(9967). – P. 529–538.
10. Brott T.G. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis / Brott T.G., Hobson R.W., Howard G., Roubin G.S. et al. // N Engl J Med. – 2010. Vol. 363. – P. 11–23.
11. Jayaraman M. Should CT angiography be routinely used in patients suspected of having aneurysmal subarachnoid hemorrhage / Jayaraman M., Haas R., Do H., et al. // Radiology. – 2010. Vol. 254. – P. 314-315.
12. Kenneth Rosenfield. Randomized Trial of Stent versus Surgery for Asymptomatic Carotid Stenosis / Kenneth Rosenfield, Jon S., Matsumura M.D., Seemant Chaturvedi, et al. // The new England journal of medicine. – 2016. - Vol. 374. – P.11-20.
13. Locksley H. Natural history of subarachnoid hemorrhage, intracranial aneurysms and arteriovenous malformations. Based on 6368 cases in the cooperative study // Neurosurg. – 1966. – Vol. 25. – P. 321-368.
14. Morris P. Practical neuroangiography. - Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 1997.
15. Okahara M. Diagnostic Accuracy of Magnetic Resonance Angiography for Cerebral Aneurysms in Correlation With 3D–Digital Subtraction Angiographic Images / Okahara M., Kiyosue Н., Yamashita М. et.al. // Stroke. – 2002. – Vol. 33. - P. 1803- 1808.
16. Qi Li. Evaluation of 64-section CT angiography for detection and treatment planning of intracranial aneurysms by using DSA and surgical findings / Qi Li, Fajin Lv, Yongmei Li, et.al. // Radiology. – 2009. – Vol.25. - P. 8-15.
17. Robert W. Interventional neuroradiology Informa / Robert W., Robert H. // Healthcare USA. – 2008. – P. 161-305.
18. Coward L.J. Safety and efficacy of endovascular treatment of carotid artery stenosis compared with carotid endarterectomy: a Cochrane systematic review of the randomized evidence / Coward L.J., Featherstone R.L., Brown M.M. // Stroke. 2005. - Vol.36 (4). - P. 905-911.
19. Timaran C.H. Differential outcomes of carotid stenting and endarterectomy performed exclusively by vascular surgeons in the Carotid Revascularization Endarterectomy versus stenting Trial (CREsT) / Timaran C.H., Mantese V.A., Malas M., Brown O.W. et al. // J Vascular Surg. 2013. – Vol.57(2). - P. 303-308.
20. Turjman F. Correlation of the angioarchitectural features of cerebral arteriovenous malformations with clinical presentation of hemorrhage / Turjman F., Massoud T., Vinuela F., et. аl. // Neurosurgery. – 1995. Vol.7. – P. 856-862.
