УДК: 616.13-089
1Шарафеев А.З., 2Халирахманов А.Ф., 2Алхазуров А.И., 2Габдулхаков Э.Ф.
1КГМА – филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, 420012, Российская Федерация, Казань, ул. Бутлерова, 36
2МСЧ ГБОУ ВПО К(П)ФУ Министерства образования России, 420043, Российская Федерация, Казань, ул. Чехова 1А

Результаты рентгенэндоваскулярного лечения ишемической болезни почек у пациентов с критическими атеросклеротическими поражениями почечных артерий и сопутствующей ишемической болезнью сердца

Реферат. Цель исследования. Провести анализ эффективности эндоваскулярной реваскуляризации критических стенооклюзионных поражений почечных артерий у пациентов с ишемической болезнью почек, ассоциированной с ишемической болезнью сердца.

Ключевые слова: ишемическая болезнь почек, реноваскулярная гипертензия, почечные артерии, стеноз, стентирование

Контактное лицо:

Альберт Ибрагимович Алхазуров
врач отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения МСЧ К(П)ФУ, адрес: 420043, Российская Федерация, Казань, ул. Чехова 1А, тел: 8-937-524-07-05,
адрес электронной почты: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1Sharafeev A.Z., 2Khalirahmanov A.F., 2Alhazurov A.I., 2Gabdulhakov E.F.
1KSMA – Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Rus sia, 36 Butlerova street, 420012 Kazan, Russia.
2MSCH FGBOU K(P)FU MO Russia, 1A Chehova street, 420043, Kazan, Russia.

Endovascular treatment results of ischemic kidney disease in patients with critical renal arteries atherosclerotic stenosis and concomitant ischemic heart disease

Abstract. The aim. To analyze the effectiveness of endo vascular revascularization of critical steno-occlusive lesions of the renal arteries (RA) in patients with ischemic kidney disease associated with ischemic heart disease.

Key words: ischemic kidney disease, renovascular hypertension, renal artery, stenosis, stenting.

Contact person:

Alhazurov Albert
doctor of depertment of interventional cardiology MSCH FGBOU K(P)FU MO Russia, 1A Chehova street, 420043,
Kazan, Russia., tel. 8-937-524-07-05, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. Несмотря на значительное снижение уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в последние года, ни до сих пор являются основной причиной заболеваемости, инвалидизации и смертности почти во всех странах. Различные популяционные регистры и исследования, анализирующие распространенность почечной патологии приводят цифру 10-3%, также говорят о достижении того показателя в группах высокого риска до 20%. Также стоит отметить, что увеличение числа пациентов с почечной патологией в последние годы происходит преимущественно из-за их вторичного поражения, как результат артериальной  гипертензии и сахарного диабета.
Уровень летальности пациентов с ССЗ, в 10-20 раз выше среди больных с имеющейся хронической болезнью почек (ХБП), по сравнению со всей популяцией, а вероятность  развития острых сердечно-сосудистых событий в десятки раз выше, чем риск развития терминальной стадии почечной недостаточности [1, 9]. По данным многочисленных проспективных исследований даже  незначительное снижении функции почек ассоциировано с увеличением риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смерти независимо от наличия других факторов риска.
Частота вновь выявленных сердечно-сосудистых событий составляет 4,8% у больных со второй стадией ХБП и увеличивается в разы при наличии 3-4 стадии ХБП [4]. В то же время следует заметить, что частой причиной и одной из разновидностей ХБП является ишемическая болезнь почек (ИБП). Атеросклеротический стеноз почечных артерий – основная причина развитияИБП [7]. Несмотря на многолетнее существование данной проблемы, тактика ведения этих пациентов по-прежнему не до конца ясна. Часть специалистов выступают за выполнение эндоваскулярной реваскуляризации, в месте с тем, последние проспективные рандомизированые клинические исследования не продемонстрировали преимуществ от стентирования почечных артерий в сравнение с оптимальной медикаментозной терапией [6, 8, 10, 12].

Цель исследования. Провести анализ эффективности эндоваскулярной реваскуляризации критических стенооклюзионных поражений почечных артерий у пациентов с ишемической болезнью почек, ассоциированной с ишемической болезнью сердца.
Материалы и методы. Нами было обследовано 3587 пациентов обеих полов в возрасте от 37 до 89 лет с клинической симптоматикой ишемической болезни сердца (ИБС) (стенокардия напряжения II-IV функционального класса, постинфарктный кардиосклероз).
По результатам диагностических коронароангиограмм было выделено 109 пациентов с ИБП и сопутствующим ИБС. Основной причиной ИБП в данной группе явился атеросклероз почечных артерий. 88 пациентам с критическими (>90%) стеноокклюзионными поражениями ПА была проведена эндоваскулярная реваскуляризация. 21 пациент с аналогичными поражениями ПА лечился консервативно и составили контрольную группу. Возраст оперированных пациентов составил от 39 до 87 лет, в среднем 59,7 ± 9,3 лет. Больше половины больных были лицами мужского пола (63%). Возраст пациентов контрольной группы составил от 40 до 87 лет, в среднем 60,4 ± 8,8 лет, также преимущественно это были мужчины (57%).
Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью пакета прикладных программ «Статистика 5.0»: логистический регрессионный анализ проводился с пошаговым отбором в модель статистически значимых факторов с заданным порогом значимости. Многофакторный анализ проводился с помощью метода логистической регрессии с бинарной зависимой переменной. С целью определения качественных признаков использован непараметрический критерий χ2 и точный критерий Фишера. Статистическими значимыми считались различия при р <0,05.
Результаты. Анализ коронароангиограмм 3587 пациентов с клинической картиной ИБС выявил ранее не диагностированный гемодинамически значимый (>70%) стеноз ПА в 347 (9,67%) случае, в том числе: стенозов от 70 до 90% - 183 случаев (5,1%), критических стенозов (от 90% до 99%) - 133 (3,7%), тотальных окклюзий - 31 (0,86%), что согласуется с литературными данными [13].
Проведенный анализ больных с поражениями КА у пациентов с критическими поражениями и окклюзиями ПА и в группе без таких поражений ПА показал, что при наличии стенотического поражения одной или 2-х КА вероятность наличия критического стеноза или окклюзии ПА низкая, но при тяжелом многососудистом поражении КА 3-х и более анатомических локализаций или поражение ствола левой КА вероятность наличия стеноза ПА достоверно выше (р<0,01). Таким образом, многососудистое поражение 3-х и более коронарный артерий является ангиографическим предиктором критических поражений почечных артерий. У пациентов, подвергшихся эндоваскулярной реваскуляризации почек отдаленная проходимость
стентов и отсутствие рестенозов наблюдалось у подавляющего количества пациентов (94,3%), при этом частота рестенозов никак не зависела от исходной степени стеноза ПА (окклюзии или критического стеноза).
Непосредственно после (5-7 суток) процедуры реваскуляризации гипотензивный эффект отмечался в 79,5% случаев (р<0,05). Отмечалось достоверное снижение среднего систолическое АД на 17,7%, среднего диастолическое АД – на 13,9% (p<0,05).
В отдаленном периоде выживаемость пациентов составила 95,5%. Гипотензивный эффект процедуры был сохранен в 76,1%, (p<0,05) Повышение степени артериальной гипертензии наблюдалось у 9 (10,2%) пациентов. Анализ динамики параметров АД показал, что в среднеотдаленном периоде наблюдения, по сравнению с исходным, среднее систолическое АД снизилось на 20,9%, среднее диастолическое АД – на 15,5%.
Таким образом, эндоваскулярная реваскуляризация ПА приводит к гипотензивному эффекту с преимущественно выраженным снижением среднего систолического артериального давления на 20,9% (p<0,05), диастолического артериального давления на 15,5% (p<0,05). При этом у части пациентов (19,3%) полностью отпала необходимость приема антигипертензивных препаратов, а у 65% их количество значимо снизилось. Влияние на почечную функцию могло проявится в улучшении, ухудшении и отсутствии эффекта динамики СКФ. Улучшение почечной функции в отдаленном периоде после реваскуляризации отмечалось у 26 пациентов (30% случаев), стабилизация отмечалась у 38 пациентов (43,2%). Ухудшение почечной функции наблюдалось у 20 пациентов (22,7%). Анализ динамики почечной функции показал, что в отдаленном периоде наблюдения, по сравнению с исходным, среднее СКФ увеличилось на 10,3% (с 41,1±1,0 до 45,8±1,1 мл/мин/1,73м2) (p<0,05), средний уровень креатинина уменьшился на 11,2% (с 150,5±3,8 до 135,3±3,0 мкмоль/л) (p<0,05). Ухудшение функции почек в 2 случаях, возможно, было обусловлено рестенозом стента, в остальных случаях – без видимой причины.
Анализ полученных результатов показывает несомненную эффективность стентирования ПА в улучшении функционального состояния пациентов за счет снижения АД и улучшения почечной функции. Улучшение или стабилизация почечной функции через год после эндоваскулярного лечения ИБП наступили у 73,2% пациентов с критическими стенозами и тотальными окклюзиями ПА. Через год наблюдалось достоверное увеличение СКФ, и далее этот показатель оставался стабильным. Отрицательный эффект лечения может быть связан с дистальной эмболизацией сосудистого русла атеросклеротическими кристаллами [10].
Обсуждение. Три основных крупных рандомизированных исследований последних лет (STAR, ASTRAL, CORAL) не доказали превосходства методики стентирования почечных артерий по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией. В одном из наиболее значимых исследовании CORAL, опубликованном в 2013 году, авторы пришли к выводу, что стентирование почечных артерий не предоставляет дополнительных преимуществ по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией в предотвращении новых клинических событий у пациентов с артериальной гипертензии или ИБП на фоне гемодинамически значимых стенозов почечных артерии [4, 12]. Данное заключение подводит к выводу о нецелесообразности стентировнаия почечных артерий у пациентов с атеросклеротическими стенозами. Учитывая полученные данные других крупных исследований, таких как STAR (2006) и ASTRAL (2009), которые также не выявили значимого преимущества стентировния, может сформироваться ложное мнение о нецелесообразности стентирования стенозов ПА в случае их атеросклеротического поражения [2, 8].

Вопреки результатам данных исследований, имеется достаточное количество клинических исследований доказывающих, что стентирование ПА клинически благоприятно для правильно отобранных пациентов [10, 12, 13, 15]. Это особенно заметно у групп пациентов с четкими клиническими показаниями.
Исследования STAR, ASTRAL, CORAL не опровергают преимуществ у тщательно отобранных пациентов, однако в проведённых исследованиях таких пациентов крайне мало как в выборке, так и в самих этих исследованиях. Было бы крайне трудно и даже не этично рандомизировать пациентов с выраженной, неконтролируемой артериальной гипертензией и/или с пргрессирующей (терминальной) стадией почечной недостаточности. Исходя из этого, в выводах исследования CORAL было бы неплохо указать, что исследование не опровергает признанный клинический эффект у пациентов с четкими клиническими показаниями для диагностической ангиографии и стентирования, которые были представлены в исследовании в незначительном количестве [8].
Особенно важно подвергать реваскуляризации пациентов гемодинамически значимыми стенозами ПА и зачастую это не 70%, а значительно больше. Так, в исследованиях на собаках снижение почечного кровотока и повышение АД не наблюдалось, при степени сужения ПА менее 75% [3, 14]. В организме человека увеличение секреции ренина, по оценке каптоприл-стимулированной секреции почечной вены, наблюдается только у пациентов со стенозом более 80%, а снижение тканевой перфузии почек происходит при стенозе более 77% [14]. Исходя из вышесказанного, можно говорить, что у значительного большинства пациентов со стенозом менее 70% и даже менее 80%, стеноз является гемодинамически не значимым. Это особенно важно ввиду того, что даже в рандомизированных исследованиях степень стеноза часто завышается.
При анализе одного из последнего крупного рандомизированного исследования CORAL было выявлено установлено, что у 239 пациентов после повторного анализа степень стеноза была уменьшена с 73% до 66%, а пациентов со степенью сужения свыше 80% было меньше 20% из всей выборки пациентов [5, 8, 11, 12]. С учетом сказанного, особый интерес представляют пациенты с достоверно значимыми критическими стенозами и окклюзиями ПА (>90%). Выборку нашей группы составили пациенты только с критическим стенозами, при этом установлен как достоверный гипотензивный эффект (p<0,001), так и улучшение почечной функции (p<0,05).

Выводы.
Эндоваскулярная реваскуляризация критических атеросклеротических стенозов ПА у пациентов с ишемической болезнью почек и сопутствующей ИБС в 76,1% случаев улучшает течение артериальной гипертензии, в 73,2% стабилизирует или улучшает почечную функцию. 

Литература
1. Шарафеев А.З. Современное состояние вопроса стентирования почечных артерий / Шарафеев А.З., Халирахманов А.Ф., Шарафутдинов Б.М. // Практическая медицина. – 2014, - № 20, - С. 24-32.
2. Bax L. Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function: a randomized trial/ Bax L., Woittiez A-J.J., Kouwenberg H.J. et al. // Ann Intern Med. - 2009; - № 150:- P. 840–848.
3. Chrysant G.S. Proper patient selection yields significant and sustained reduction in systolic blood pressure following renal artery stenting in patients with uncontrolled hypertension: long-term results from the HERCULES trial. / Chrysant G.S., Bates M.C., Sullivan T.M., et al.// J Clin Hypertens. – 2014. - № 16. – P. 497–503.
4. Chrysochou C. Dispelling the myth: the use of reninangiotensin blockade in atheromatous renovascular disease. / Chrysochou C., Foley R.N., Young J.F., et al. // Nephrol Dial Transplant. – 2012. - № 27. - P. 1403–1409.
5. Cooper C.J. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal artery stenosis./ Cooper C.J., Murphy T.P., Cutlip D.E. et al.//NEnglJMed. – 2014. - P. 37013–37022.
6. De Bruyne B. Assessment of renal artery stenosis severity by pressure gradient measurements. / De Bruyne B, Manoharan G, Pijls NHJ, et al. // J Am Coll Cardiol. – 2006. - № 48. – P. 1851–1855.
7. De Ciuceis C. Immune mechanisms in hypertension. / De Ciuceis C., Rossini C., La Boria E., et al. // High Blood Press Cardiovasc Prev. – 2014. - № 21. – P. 227–234.
8. Herrmann S.M. Management of atherosclerotic renovascular disease after Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions (CORAL) / Herrmann S.M., Saad A., Textor S.C. // Nephrol Dial Transplant. – 2015. – № 30. – p. 366–375.
9. Kotliar C. Local and systemic cellular immunity in early renal artery atherosclerosis. / Kotliar C., Juncos L., Inserra F. et al. // Clin J Am Soc Nephrol. – 2012. – № 7. – P. 224– 230.
10. Lerman L.O. Gained in translation: protective paradigms for the poststenotic kidney. / Lerman L.O., Textor S.C. // Hypertension – 2015. - № 65. - P. 976– 982.
11. Mangiacapra F. Translesional pressure gradients to predict blood pressure response after renal artery stenting in patients with renovascular hypertension. / Mangiacapra F, Trana C, Sarno G, et al. // Circ Cardiovasc Interv. – 2010. - № 3. – P. 537–542.
12. Mark P.B. Renovascular hypertension: to stent or not to stent? / Mark P.B., Schiffrin E.L., Jennings G.L., et al. // Hypertension. – 2014; - № 64. – P. 1165–1168.
13. Parekh D.J. Tolerance of the human kidney to isolated controlled ischemia /Parekh D.J., Weinberg J.M., Ercole B. et al. // J Am Soc Nephrol – 2013. - № 24. - P. 506–517.
14. Textor S.C. Attending rounds: a patient with accelerated hypertension and an atrophic kidney /Textor S.C. // Clin J Am Soc Nephrol. – 2014. - № 9. –p. 1117–1123.
15. White CJ. The ‘chicken little’ of renal stent trials: the CORAL trial in perspective./ White CJ. // JACC Cardiovasc Interv. – 2014. - № 7. – P. 111–113.