К.А. Свешников, Д.Б. Якушев

Станция скорой медицинской помощи, г. Саранск

 

Константин Анатольевич Свешников

кандидат медицинских наук, врач высшей категории, заместитель главного врача по медицинской части Станции скорой медицинской помощи г. Саранска

430021, г. Саранск, ул. Веселовского, д. 25, кв. 34; тел. (8342) 47-55-85, e-mail: ksveshnikov@mail.ru

 

Проведена оценка временных интервалов при оказании помощи больным острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, проанализированы возможности проведения этой группе больных тромболитической терапии на догоспитальном этапе. Рассмотрены причины невыполнения тромболитической терапии больным острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST бригадами скорой медицинской помощи.

Ключевые слова: острый коронарный синдром, тромболитическая терапия, скорая медицинская помощь.

 

K.A. Sveshnikov, D.B. Yakushev

First aid station, Saransk

 

Possibilities of optimization of thrombolytic therapy in emergency patients with acute coronary syndrome with ST segment elevation

 

Estimation of the time intervals when providing care to patients with acute coronary syndrome lift ST segment, analyzed the possibility of thrombolytic therapy in this group of patients during medical emergencies. The causes of failure of thrombolytic therapy of acute coronary syndrome patients with ST segment lifted first aid brigades.

Keywords: acutecoronarysyndrome, thrombolysis, ambulance.

 

По данным Федеральной службы государственной статистики России в 2010 году сердечно-сосудистые заболевания стали причиной смерти более 518 тыс. женщин и более 630 тыс. мужчин, то есть в целом данная патология в 2010 году унесла жизни более миллиона россиян, составив 56,8% в структуре общей смертности [16]. От ИБС ежегодно погибают 21% мужчин и 22% женщин [12]. Патология коронарных артерий является причиной смерти приблизительно 17% мужчин в возрасте до 65 лет и 12% женщин того же возраста [12]. На первые 15 минут после начала острого коронарного синдрома (ОКС) приходится 30 – 40% смертей, примерно столько же на последующие 2 часа. Таким образом, более 50% всех летальных исходов наблюдается до прибытия бригады скорой медицинской помощи (СМП). В 2011 году в России было зафиксировано 180 тыс. случаев ОКС. Из этого количества только 25 тыс. больных (13% от общего числа) получили высокотехнологичную помощь – эндоваскулярную реваскуляризацию миокарда – в первые часы развития заболевания. Для сравнения, в странах Европейского Союза этот показатель находится в диапазоне 75 – 95%.

 

Около трети всех острых коронарных событий при ИБС составляет ОКС с подъемом сегмента ST [18]. Доказано, что причиной развивающегося некроза миокарда в 95% является разрыв атеросклеротической бляшки и последующей закупорки артерии тромботическими массами, образовавшимися на поверхности такой бляшки. При этом имеют значение не столько размеры бляшки и степень стеноза сосуда, сколько уязвимость этой бляшки, ее тип, определяющий стабильна бляшка или подвержена разрыву. Около 75% всех случаев ОКС обусловлены разрывом бляшек, которые сами по себе приводили к небольшому или умеренному стенозу коронарных сосудов [12].

 

В экспериментальных исследованиях показано, что коронарная окклюзия продолжительностью 20 минут вызывает некротические изменения миокарда. При полной окклюзии коронарной артерии более 70% ишемизированного миокарда подвергается трансмуральному некрозу в течение 6 часов. Доказано, что восстановление коронарного кровотока в пределах двух часов от начала тромбоза способствует сохранению жизнеспособного миокарда, тогда как реканализация после 6 часов способствует только частичному сохранению миокарда и не предотвращает миомаляцию. Поэтому очевидно, что терапия ОКС с подъемом сегмента ST должна быть направлена на скорейшее восстановление проходимости пораженной коронарной артерии, а также на борьбу с ее реокклюзией.

 

Известны два основных фактора, определяющих конечный размер некроза миокарда: время до реперфузии миокарда и развитость коллатерального кровотока. Первый из этих факторов определяет ключевую задачу лечения больных ОКС с подъемом сегмента ST, а именно, своевременное проведение реперфузионного вмешательства с целью достижения ранней и стойкой реперфузии окклюзированного сосуда, результатом чего будет сохранение жизнеспособного миокарда, уменьшение распространения некроза и снижение электрической нестабильности миокарда [10].

 

Результатом восстановления проходимости поврежденного сосуда является улучшение систолической функции левого желудочка, уменьшение смертности, числа осложнений и увеличение выживаемости [20, 22]. Даже при отсутствии уменьшения размера некроза сохранение слоя эпикарда может способствовать тому, что пораженная зона будет меньше растягиваться [19].

 

В соответствии с утвержденным стандартом скорой медицинской помощи при ОКС с подъемом сегмента ST [8] проведение тромболитической терапии (ТЛТ) является единственным терапевтическим подходом в восстановлении коронарного кровотока на догоспитальном этапе. В соответствии с указанным стандартом на этапе СМП может применяться один из трех тромболитических препаратов: альтеплаза (Актилизе), проурокиназа (Пуролаза), тенектеплаза (Метализе). Предполагается, что это позволит пациентам получить реперфузионную терапию в рамках «терапевтического окна» – в течение 6 часов с момента развития ангинозного приступа [4]. Тромболизис можно считать успешным, если через 60 – 90 минут от начала введения тромболитика элевация сегмента ST уменьшилась не менее чем на 50%.

 

Проведение ТЛТ больным ОКС с подъемом сегмента STна этапе СМП обусловливают очень высокие требования к оснащению машин СМП и практической подготовке бригады, прибывшей к больному. На сегодняшней день в соответствии с Приказом МЗ СР РФ №752 [6] каждая бригада СМП должна быть оснащена портативным трехканальным электрокардиографом и дефибриллятором. Кроме того, в соответствии с Приказом МЗ РФ №918н [7] врачи и фельдшера бригад СМП должны обеспечить проведение ТЛТ больным ОКС при наличии медицинских показаний.

 

Цель исследования − оценить возможности оптимизации проведения ТЛТ у больных ОКС с подъемом сегмента ST на этапе СМП.

 

Материалы и методы

Характеристика пациентов: в исследование было включено 200 пациентов ОКС в возрасте от 25 до 93 лет с типичной болью в грудной клетке (или её эквивалентом), не купирующейся нитратами.

 

Критериями ОКС по данным ЭКГ являлись: подъем сегмента ST на 1 мм и выше в двух или более отведениях от конечностей и/или на 2 мм и выше в двух или более грудных отведениях, а также пациенты с впервые возникшей полной блокадой левой ножки пучка Гиса с конкордантным подъемом ST ≥ 0,1 мВ [4].

 

С целью проведения ТЛТ бригадами СМП применялись три препарата:

—стрептокиназа 1,5 млн. ед. в/в инфузия в течение 60 минут;

—проурокиназа (Пуролаза) 2 млн. ед. в/в болюсом, затем 4 млн. ед. в/в инфузия в течение 60 минут;

—тенектеплаза (Метализе) в зависимости от веса пациента от 30 мг до 50 мг в/в болюсом за 5 – 10 секунд.

 

Для реализации поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить средние временные показатели оказания помощи больным ОКС на догоспитальном этапе.

2. Проанализировать частоту проведения ТЛТ бригадами СМП.

3. Определить основные причины невыполнения ТЛТ больным ОКС с подъемом сегмента ST (при отсутствии противопоказаний) на этапе СМП.

 

Для осуществления поставленных задач оценивались следующие показатели: клиническая симптоматика, данные анамнеза (коморбидность, острый или повторный инфаркт миокарда, получаемая терапия и т.п.), данные объективного обследования больных, данные ЭКГ, время от момента развития ангинозной боли до вызова СМП, время с момента поступления вызова до прибытия бригады СМП, время «от звонка до иглы», время от момента развития ангинозной боли до момента доставки больного в приемное отделение стационара.

 

В связи с низкой информативностью в первые часы с момента развития ОКС идентификация биомаркеров кардиального некроза (тропониновый тест) на этапе СМП не проводилась.

 

Статистическая обработка материала. В качестве инструмента вычислений использован пакет статистического анализа и встроенные формулы расчетов компьютерной программы Microsoft® Office 2010.

 

Результаты

В исследование было включено 200 пациентов ОКС в возрасте от 25 до 93 лет. Средний возраст больных составил 66 ± 3,4 года. Из них мужчин – 112 (56,0%), женщин – 88 (44,0%). При сборе анамнеза на этапе СМП сопутствующая патология отмечена у 175 пациентов (87,5%), у 68 пациентов (34,0%) – различные формы ИБС, коморбидную патологию имели 53 пациента (26,5%).

Распределение больных по возрастным группам представлено на рисунке 1.

 

Рисунок 1.

Распределение больных ОКС в возрастном аспекте

 

 

На рисунке 1 видно, что пик заболеваемости ОКС приходится на две возрастные группы 61 – 70 лет (у мужчин) и 71 – 80 лет (у женщин).

 

Средние временные показатели оказания помощи больным ОКС представлены в таблице 1.

 

Таблица 1.

Средние временные показатели оказания помощи больным ОКС на догоспитальном этапе

Показатель	Среднее время (в минутах)
	Все пациенты ОКС	Больные ОКС с подъемом сегмента ST
Время «боль-звонок»	349±17,0	327±16,4
Время «звонок-прибытие бригады СМП»	12±0,6	11±0,6
Время «боль-игла»	370±18,5	344±17,2
Время «боль-доставка в приемное отделение стационара»	441±22,1	420±21,0

 

Из таблицы 1 видно, что задержка времени на 80% (5 – 5,5 часов) от целевого значения – 6 часов с момента развития ОКС [4] при оказании помощи больным ОКС связана с несвоевременностью вызова бригады СМП (показатель «боль-звонок»), соответственно с момента развития болевого синдрома до момента внутривенного введения лекарственных препаратов (показатель «боль-игла») в среднем проходит более 6 часов. Таким образом, выполнение реваскуляризации миокарда с помощью ТЛТ у больных ОКС в среднем становится возможно лишь через 7 часов от начала заболевания. Полученные нами данные соответствуют данным других станций СМП [3].

 

Диагноз ОКС без подъема сегмента ST был выставлен 83 пациентам, диагноз ОКС с подъемом сегмента ST на этапе СМП был выставлен 117 пациентам (58,5%): 70 мужчинам (59,7%), 47 женщинам (40,3%). У 37 больных (31,5%) уже на этапе СМП были выявлены различные осложнения, связанные с ОКС. При этом 25 больных этой группы имели 2 – 3 сопутствующих заболевания (чаще всего постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хроническая алкогольная интоксикация). У 25 больных (21,2%) были диагностированы осложнения – отек легких, кардиогенный шок, желудочковая бигеминия. У 6 из этих больных в присутствии бригады СМП развилась клиническая смерть, и лишь в одном случае проведённые реанимационные мероприятия (в том числе электрическая дефибрилляция) привели к восстановлению жизненно-важных функций и последующей госпитализации больного.

 

По данным литературы [2] основными причинами смерти больных ОКС на этапе СМП являются:

1) коморбидность;

2) пожилой и старческийвозраст больных (является отягощающим фактором);

3) увеличение времени, прошедшего с момента развития ОКС до обращения за медицинской помощью.

 

 

Средний возраст больных, умерших на этапе СМП, составил 60 ± 3,2 лет, среднее время с момента развития болевого синдрома до прибытия бригады СМП и начала оказания медицинской помощи 45±2,3 минут, двух больных этой группы не имели ранее диагностированных заболеваний. У трех больных к моменту прибытия наблюдалось развитие кардиогенного шока.

 

Анализ выполнения ТЛТ на этапе СМП у больных ОКС представлен на рисунке 2.

 

Рисунок 2.

Анализ проведения ТЛТ на этапе СМП при ОКС

Видно, что у 67 больных (57,3%) на этапе СМП были выявлены противопоказания для проведения ТЛТ.

 

Наиболее частыми противопоказаниями явились:

1) продолжительность болевого синдрома более 6 часов − 38 пациентов (56,6%);

2) геморрагический инсульт в анамнезе − 4 пациента (6,0%);

3) АД сист. выше 180 мм рт.ст. или АД диаст. выше 100 мм рт.ст. на момент принятия решения о проведении тромболизиса − 5 пациентов (7,5%);

4) наличие в анамнезе заболеваний, способствующих развитию кровотечений (язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, аневризма брюшного отдела аорты, геморроидальное кровотечение, гематурия) − 6 пациентов (9,0%).

 

Поэтому ТЛТ на этапе СМП могла быть проведена 50 (42,7%) больным ОКС с подъемом сегмента ST. Однако ТЛТ была проведена лишь 20 больным из числа нуждающихся (40,0%). Анализ причин не проведения ТЛТ бригадами СМП показал, что лишь 8 больных (16,0%) отказались от ТЛТ, один из них также отказался от госпитализации.

 

Таким образом, по нашим данным отношение числа больных получивших ТЛТ на этапе СМП к общему числу больных с подъёмом сегмента ST составил 17,1%, а по данным литературы [18] – 2 – 8%.

 

При проведении ТЛТ на этапе СМП не отмечено развития осложнений (аллергических реакций, кровотечений) и нарушений сердечного ритма вследствие реперфузионного синдрома. У одного больного развилась клиническая смерть на фоне фибрилляции желудочков (в машине СМП во время транспортировки в стационар) через 30 минут после введения тенектеплазы («Метализе»). Проведенная сердечно-легочная реанимация по общепринятой схеме не привела к восстановлению жизненно-важных функций, констатирована смерть в машине СМП.

 

В итоге в стационары города за 9 месяцев 2012 года было доставлено 20 пациентов с ОКС, которым на этапе СМП была проведена ТЛТ. По данным стационаров на основании повторной регистрации ЭКГ (через 90 минут после введения тромболитика) у 7 больных (35,0%) ТЛТ, проведённая на этапе СМП, расценена, как неэффективная.

 

Проведенный анализ позволил определить основные причины невыполнения ТЛТ больным ОКС с подъёмом сегмента ST(при отсутствии противопоказаний) на этапе СМП:

1) отсутствие психологической готовности и практического опыта проведения этого вида терапии линейными (не специализированными) бригадами СМП;

2) отсутствие психологической готовности и практического опыта купирования жизнеугрожающих осложнений ОКС и проведения реанимационных мероприятий;

3) недостаточная оснащенность бригад СМП (отсутствие кардиомонитора или дефибриллятора позволяющего немедленно нанести электрический разряд: до 2013 года на оснащении СМП находились автомобили, выпущенные в 2005 году, поэтому их оснащение не соответствовало требованиям Приказа МЗ СР РФ от 01.12.2005 г. № 752 [6]);

4) наличие у больного указаний на перенесенный ранее инфаркт миокарда (при этом ни в одном случае врачом СМП не было попытки выяснить у больного, проводилась ли ему ТЛТ и каким препаратом), язвенную болезнь (при этом не выяснялось, когда было последнее обострение);

5) наличие у больного при первичном осмотре высоких цифр АД, при этом не рассматривалась возможность проведения ТЛТ после надежного снижения АД.

 

При анализе причин отказа больного от ТЛТ на этапе СМП выявлено неумение врачей СМП убедить больного в необходимости этого вида терапии, а также в том, что польза ТЛТ превышает вероятный риск. Именно по этой причине четырем больным была проведена ТЛТ лишь в стационаре.

 

Нами был также проведен анализ выполнения ТЛТ в стационарах г. Саранска с данными литературы. В условиях многопрофильных стационаров скорой помощи г. Москвы [2] больные ОКС с подъемом сегмента STсоставляют 64% – 78% всех случаев ОКС, ОКС без подъёма STсоставляет 35% – 22%. По нашими данными – 58,5% и 41,5% соответственно. При этом ТЛТ в многопрофильных стационарах при ОКС с подъемом сегмента ST была проведена лишь в 6% – 9% случаев от количества больных, которым показано проведение ТЛТ.

 

Основными причинами отказа от проведения ТЛТ в стационаре являлись:

1. Поздняя госпитализация (менее 40% больных ОКС поступают в стационар в первые 6 часов от начала заболевания).

2. Большое количество противопоказаний к проведению ТЛТ (не менее 30 – 35% больных имеют противопоказания к ТЛТ).

 

Выводы

1. ТЛТ на этапе СМП – это метод, позволяющий максимально приблизить реперфузионную терапию к пациенту ОКС с подъемом сегмента ST.

2. Основная задержка времени в оказании медицинской помощи больным ОКС (80% от целевого значения – 6 часов) связана с несвоевременностью обращения в службу СМП.

3. Сокращение времени обращения в службу СМП больных ОКС позволит увеличить вероятность проведения и эффективность ТЛТ на этапе СМП.

4. Недостаточная теоретическая и практическая подготовка врачей СМП сдерживает в показанных случаях проведение ТЛТ на этапе СМП.

5. ТЛТ препаратами стрептокиназа, проурокиназа (Пуролаза), тенектеплаза (Метализе) при ОКС с подъемом сегмента STявляется безопасной и достаточно эффективной на этапе СМП.

6. Больные ОКС с подъемом сегмента ST поступают в стационар в среднем позднее 6 часов от начала болевого синдрома, что ограничивает возможность проведения ТЛТ в стационаре.

 

ЛИТЕРАТУРА

1 Вёрткин А.Л. Национальное руководство по скорой помощи / А.Л. Вёрткин. – М.: Эксмо, 2012. – 816 с.

2 Вёрткин А.Л. Острый коронарный синдром: тактика ведения на до- и госпитальном этапе / А.Л. Вёрткин [и др.] // Врач Скорой помощи. – 2012. – №12. –  С. 17 - 22.

3 Морозов С.Н. Анализ работы кардиологических бригад по оказанию догоспитальной помощи в городах Якутске и Комсомольске-на-Амуре / С.Н. Морозов, Н.Ю. Майкова // Врач скорой помощи. – 2012. – №10. – С. 11-15.

4 Национальные клинические рекомендации. Сборник / под. ред. Р.Г. Оганова. – 3-е издание. – М.: Силицея-Полиграф, 2010. – 592 с.

5 Новикова Н.А. Тенектеплаза: новые возможности системной тромболитической терапии при остром коронарном синдроме с подъёмом сегмента ST / Н.А. Новикова, А.Е. Удовиченко // Рациональная терапия в кардиологии. – 2010. – №6. – С. 837-842.

6 Об оснащении санитарного автотранспорта. Приказ МЗ СР РФ от 01.12.2005 г. № 752.

7 Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 г. № 918н.

8 Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST. Приказ МЗ РФ от 24.12.2012 г. № 1389н.

9 Об утверждении требований к комплектации лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения укладки выездной бригады скорой медицинской помощи. Приказ МЗ СР РФ от 11.06.2010 г. № 445н.

10 Олесин А.И. Избранные вопросы практической кардиологии / А.И. Олесин и соавт. – СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2001. – 394 с.

11 Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST: тактика ведения на догоспитальном этапе / под ред. С.Н. Терещенко. – М., 2011. – 68 с.

12 Рекомендации ESC по ведению больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (2008) [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://medreview.com.ua/issues/5/article3/

13 Руксин В.В. Краткое руководство по неотложной кардиологии / В.В. Руксин. СПб.: ИнформМед, 2010. – 415 с.

14 Салеев В.Б. Гериатрические особенности оказания скорой и неотложной медицинской помощи: монография / В.Б. Салеев. – Йошкар-Ола: МарГУ. – 2008. – 670 с.

15 Салеев В.Б. Диагностика и тактика при неотложных кардиологических заболеваниях у пожилых пациентов в условиях скорой помощи / В.Б. Салеев. – Йошкар-Ола: МарГУ. – 2009. – 316 с.

16 Федеральная служба государственной статистики [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat/rosstatsite/main/population/demography/

17 Фомин И.В. Острый инфаркт миокарда: Методические рекомендации. – Н. Новгород, 2010. – 84 с.

18 Хусаинова Д.Ф. Сравнительный анализ индикаторов качества оказания скорой медицинской помощи больным острым коронарным синдромом / Д.Ф. Хусаинова [и др.] // Врач скорой помощи. – 2013. – №1. – С. 28-32.

19 Ambrose J.A  . Vulnerable plaques and patients: improving prediction of future coronary events / J.A. Ambrose, S. Srikanth // Am. J. Med. – 2010. – Vol. 123, №1. – P. 10-16.

20 Guidelines Acute myocardial infarction // European Heart Journal. – 1996. – Vol. 17. – P. 43-63.

21 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation [Электронныйресурс]. Режимдоступа: http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines_AMI_STEMI.pdf

 

22  The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO III) Investigators // N. Eng. J. Med. – 1997. – Vol. 337. – P. 1118-1123.