Н.И. Гапонова, В.Р. Абдрахманов, Е.А. Чумакова

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

 

Гапонова Надежда Ильинична – доктор медицинских наук, профессор кафедры скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

117218, г. Москва, ул. Новочеремушкинская, д.24, кор. 2, кв. 65, тел. 8-910-433-04-83,

e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

В статье представлены результаты проведенного клинико-статистического анализа артериальной гипертензии, осложненной гипертоническим кризом (ГК), по данным скорой медицинской помощи им. А.С. Пучкова г. Москвы. Отмечен рост числа ГК, который за период с 2005 по 2011гг. составил 12,1%. Выявлено увеличение числа ГК среди лиц молодого возраста (18-35 лет). При анализе частоты развития цереброваскулярных осложнений ГК обнаружены возрастные особенности с наибольшими показателями у мужчин в возрасте 36-74 лет и у женщин старше 75 лет.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, гипертонический криз, догоспитальный этап, клинико-статистический анализ.

 

N.I. Gaponova, V.R. Abdrakhmanov, E.A. Chumakova

Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov

 

Arterial hypertension complicated by hypertensive crises: the detection rate and characteristics of the course in Moscow

 

The article represents results of clinical and statistical analysis of arterial hypertension complicated by hypertensive crisis (HC), according to the Emergency Medical Care named after A.S. Puchkov, Moscow. It is marked that the number of HC has increased by 12,1%, for the period from 2005 to 2011. It has been identified that the number of HC in young adults (18-35 years) has increased. During analysis of the incidence of cerebrovascular complications HC age-specific features were identified with highest rates for men aged 36-74 years and women older than 75 years.

Key words: arterial hypertension, hypertensive crisis, prehospital, clinical and statistical analysis.

 

 

Артериальная гипертензия (АГ) в настоящее время является одним из наиболее широко распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы [3-5]. Эпидемиологические исследования, проведенные в последние 20 лет, в Российской Федерации и США свидетельствуют о высокой распространенности пациентов с артериальной гипертензией [7, 8, 12].

 

Высокая распространенность АГ ― около 40% взрослого населения ― предопределяет высокую частоту возникновения сердечно-сосудистых осложнений, в том числе с летальным исходом [6, 10, 11]. Именно АГ является ведущим фактором высокой смертности населения от заболеваний сердечно-сосудистой системы, увеличивая риск развития ишемической болезни сердца и инсульта в 3-4 раза. [1,9]. Увеличение распространенности АГ сопровождается ростом числа гипертонических кризов (ГК) ― наиболее грозного и прогностически неблагоприятного проявления [2,9]

 

Опасность гипертонического криза заключается в остром повреждении органов-мишеней. К наиболее существенным нарушениям регионарного кровообращения относятся: транзиторная ишемическая атака, острая гипертоническая энцефалопатия, мозговые инсульты, острый коронарный синдром и острая сердечная недостаточность [13-15]. Гипертонические кризы и развивающиеся при этом повреждения органов-мишеней являются самым частым поводом для обращения пациентов в службу скорой медицинской помощи.

 

Для успешного решения проблем, обусловленных непрерывным ростом распространенности АГ и, как следствие, ГК, необходимо проводить подробный анализ эпидемиологической ситуации по указанной проблеме, учитывая при этом заболеваемость АГ, сопоставляя полученные данные с эффективностью амбулаторно-поликлинического лечения.

 

Цель исследования ― анализ частоты выявления АГ и особенностей течения ГК в Москве, корреляционный анализ обращаемости больных в службу скорой медицинской помощи и результативности антигипертензивной терапии в амбулаторно-поликлиническом звене.

 

Материал и методы

В исследование, проведенное на базе скорой медицинской помощи имени А.С. Пучкова (СМП) г. Москвы, включены данные о вызовах и госпитализации больных с неотложными состояниями, обусловленными АГ. Анализ вызовов выполнен за период с 2005-2011гг. Среди больных было 30% мужчин и 70% женщин. Возраст больных учитывался в диапазоне: 18-35 лет, 36-59 лет, 60-74 года, и старше 75 лет.

 

С учетом продолжающегося роста обращений за скорой медицинской помощью по поводу АГ, а также в целях определения эффективности амбулаторно-поликлинической помощи было проведено анкетирование больных по специально разработанному опросному листу. Исследование проводилось врачами выездных бригад СМП, которые опрашивали пациентов с АГ при выездах на квартиру. При анкетировании пациентов во всех муниципальных округах Москвы были получены сведения о длительности заболевания, регулярности самоконтроля артериального давления (АД), содержании медикаментозной терапии, регулярности приема антигипертензивных препаратов.

 

В процессе исследования был проведен анализ качества амбулаторно-поликлинического лечения в Москве с учетом эффективности назначений и регулярности приема антигипертензивных препаратов. Результативность лечения оценивалась по 5-балльной системе:

 

1 балл ― назначения отсутствовали (без обращения к врачу) или неадекватное лечение с применением малоэффективных препаратов (в том числе без обращения к врачу), таких как резерпин, но-шпа и т.п.;

2 балла ― нерегулярная монотерапия;

3 балла ― регулярная монотерапия;

4 балла ― нерегулярная комбинированная терапия;

5 баллов ― регулярная комбинированная терапия.

 

 

 

 

Кроме того, проводился корреляционный анализ по Спирмену ― между числом вызовов бригад СМП и качеством лечения АГ в амбулаторных условиях Коэффициент корреляции рангов вычисляли по формуле:

где d² – сумма квадратов разности рангов; n – число парных наблюдений.

 

Результаты и обсуждение

Число выездов бригад скорой медицинской помощи по поводу неотложных состояний, обусловленных АГ, в последние годы продолжает неуклонно расти. Такая тенденция, прежде всего, характерна для наиболее опасного проявления АГ, а именно, гипертонических кризов.

 

Как представлено в таблице 1, за указанный период отмечается увеличение числа случаев ГК в общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний, которые занимают ведущее место среди вызовов, выполняемых бригадами скорой медицинской помощи г. Москвы. Рост числа вызовов бригад СМП в Москве объясняется, прежде всего, демографическими и социальными факторами, такими, как увеличение продолжительности жизни населения, а также увеличением количества лиц, временно находящихся на территории города, которые также обращаются за скорой медицинской помощью.

 

Таблица 1.

Динамика выездов бригад скорой медицинской помощи за 2005-2011 гг.

 

Год	Количество вызовов по сердечно-сосудистым заболеваниям	Количество вызовов по ГК
2005	732 065	43 828
2007	874 675	57 004
2009	930 997	72 130
2011	985 017	75 629
Динамика 2005-2011 гг.	+10,0%	+12,1%

 

 

Кроме того, необходимо отметить, что наблюдается четкая тенденция увеличения числа случаев ГК среди лиц молодого возраста (18-35 лет) обоего пола (рис. 1).

 

 

Рисунок 1.

Динамика выездов бригад скорой медицинской помощи по поводу гипертонических кризов у лиц молодого возраста (18-35 лет)

 

 

Особое внимание при анализе полученных данных было обращено на осложнения АГ, в частности, на динамику цереброваскулярных заболеваний: инсультов, транзиторной ишемической атаки, гипертонической энцефалопатии.

 

При анализе возрастных аспектов наблюдается разнонаправленная динамика инсультов у мужчин и женщин. Если количество вызовов у мужчин в 1,5 раза больше в 18-35 лет и в 36-59 лет, сравнительно одинаковое в возрасте 60-74 года, то в возрастных группах старше 75 лет наблюдается 3-4-х кратное преобладание женщин.

 

 

Результаты анкетирования больных гипертонической болезнью. В рамках настоящего исследования было проанализировано 7957 анкет больных АГ. Полученные данные показали, что частота обращений больных АГ в службу скорой медицинской помощи зависит от длительности течения заболевания. Так, если с длительностью болезни до 1 года медицинская помощь оказывалась 477 больным (6%), с длительностью АГ от 6-10 лет ― 1990 (25%), то с длительностью АГ более 10 лет ― 3819 (48%) пациентам.

 

При анализе антигипертензивного лечения в амбулаторном звене больных артериальной гипертензией установлено, что большинство из них (61%) получали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, следующими по частоте применения были антагонисты кальция ― 22%, β-адреноблокаторы ― 20%, диуретики ― 14%, прочие ― 11%.

 

Также была проанализирована приверженность пациентов к назначенной терапии, выраженная параметром регулярность/нерегулярность (рис. 2).

 

Рисунок 2.

Лекарственный состав амбулаторной терапии (n=7957)

 

 

В лечении обследованных больных преобладала монотерапия ― 30% больных регулярно принимали один антигипертензивный препарат, 18% получали нерегулярную монотерапию. Регулярную комбинированную терапию ― 2 антигипертензивных препарата и более ― получали 25% больных. При анализе полученных анкет было установлено, что только 21% пациентов с АГ, проживающих в столице, отказывались от регулярного приема антигипертензивных препаратов, тогда как аналогичные показатели в целом по Российской Федерации превышают 40% [11].

 

В 2006 году с целью улучшения качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе были разработаны и внедрены в практику бригад СМП г. Москвы алгоритмы оказания дифференцированной медицинской помощи больным с ГК. В результате была достигнута положительная динамика в лечении таких пациентов. Так, в 2005 году соотношение успешно купированных на догоспитальном и госпитальном этапе ГК составило 29 и 71% от общего числа кризов соответственно. В 2009 г. количество госпитализаций пациентов снизилось до 39% (рис. 3). Внедрение алгоритмов лечения ГК позволило уменьшить количество госпитализируемых пациентов с 71% в 2005 г. до 39% в 2009 г., что позволило снизить финансовые расходы, связанные с госпитализацией больных на стационарное лечение.

 

Рисунок 3.

Динамика вызовов бригад СМП по поводу гипертонических кризов

 

 

Улучшению тактики введения больных с ГК также способствовало создание в 2006 году на Станции скорой медицинской помощи им. А.С. Пучкова консультативного кардиологического пульта, что позволило своевременно диагностировать осложнения криза: безболевая ишемия миокарда, атипичное начало острого инфаркта миокарда, жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма, тромбоэмболия легочной артерии и т.д. Кроме того, оказало влияние внедрение в практику бригад СМП современных высокоэффективных антигипертензивных инъекционных препаратов, таких как урапидил, альбетор, метопролол.

 

В настоящее время общепризнанно, что создать мотивацию постоянного лечения для больных с хроническими заболеваниями можно только на основе специальной системы обучения таких больных. Эффективность обучения лиц с сахарным диабетом, бронхиальной астмой доказана в многочисленных исследованиях, накоплен определенный опыт по обучению больных с АГ.

 

В ряде поликлиник г. Москвы проводился ретроспективный анализ амбулаторных карт и анкетирование пациентов с АГ. В анкету входили вопросы, касающиеся факторов риска, длительности заболевания, частоты развития ГК и госпитализации по поводу кризов, приема лекарственных препаратов. Анализировали приверженность больных к лечению (степень выполнения рекомендаций врача), причины отказа от приема антигипертензивных лекарственных препаратов, посещаемость школ для больных АГ, а также обучение участковых терапевтов в школах для врачей по АГ.

 

По результатам опроса больных с АГ проводилась оценка правильности выполнения ими рекомендаций врача: полностью соблюдают, частично или совсем не соблюдают назначения врача.

 

Отмечено увеличение количества больных, полностью выполняющих назначения врача, с 28% в 2004 году до 54% в последующие годы. В 2007 году в 3 раза меньше стало больных, не соблюдающих рекомендации врача, однако в 2009 году вновь отмечена тенденция роста данной группы.

 

Проводилось анкетирование 470 больных АГ (из них 42% мужчин и 58% женщин). Средний возраст составил 61,7±14,5 года. Среди причин невыполнения рекомендаций 21% больных назвал материальные трудности, 18% ― отсутствие преемственности между стационаром и поликлиникой, 5% ― развитие осложнений, 23% ― нежелание принимать препараты, а большинство (33%) больных самостоятельно прекращали прием препаратов из-за улучшения самочувствия. Полученные результаты анкетирования представлены на рисунке 4.

 

Рисунок 4.

Частота развития гипертонических кризов за год на одного больного АГ

 

Анализируя полученные данные, можно отметить, что обучение в школах больных с АГ повышает информированность о заболевании и приверженность к выполнению рекомендаций врача, а это приводит к увеличению числа лиц, эффективно контролирующих уровень АД, и позволяет снизить частоту развития ГК и госпитализаций.

 

К факторам, повышающим приверженность к лечению, относятся образовательные программы, направленные на повышение мотивации к лечению; самоконтроль АД в домашних условиях; привлечение членов семьи пациента к процессу лечения и контроля уровня АД; участие в лечебном процессе медицинских сестер.

 

Нельзя не учитывать факторы, связанные с личностью врача: это квалификация врача, сотрудничество с пациентом и заинтересованность в его судьбе. Обучение врачей в школах по АГ врачей позволяет не только повысить квалификацию, но и обучиться методам убеждения больных в необходимости постоянной медикаментозной терапии.

 

Повышают приверженность к лечению и факторы, связанные с пациентом и терапией: удобство приема препаратов (простые схемы приема, не влияющие на привычный образ жизни); быстрый эффект, хорошая переносимость, стоимость, а также доверие к врачу, позитивный пример эффективности лечения; осознанная необходимость терапии.

 

Выводы

1. Отмечен рост числа вызовов бригад скорой медицинской помощи по поводу гипертонических кризов в Москве с 2005 по 2011гг., который составил 12,2%.

2. Выявлена тенденция к увеличению числа случаев гипертонических кризов у лиц молодого возраста (18-35 лет).

3. Результаты анкетирования больных артериальной гипертензией, обратившихся в службу скорой медицинской помощи показали, что лишь 21% больных не принимали антигипертензивные препараты, тогда как аналогичные показатели по РФ превышают 40%.

4. Мероприятия, направленные на совершенствование лечебно-диагностической тактики на догоспитальном этапе, способствуют повышению качества оказания медицинской помощи больным с гипертоническими кризами.

5. Результаты анкетирования больных артериальной гипертензией, наблюдавшихся в поликлинике, показали, что обучение в школах по артериальной гипертензии, как больных, так и врачей, повышает эффективность антигипертензивной терапии, предотвращая развитие гипертонических кризов и уменьшая частоту госпитализаций.

 

Литература

1. Верещагин Н.В. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики / Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов, З.А. Суслина. Краткое руководство для врачей / Под ред. Н.В. Верещагина, М.А. Пирадова, З.А. Суслиной. ― М.: Интермедика, 2002. ― 208 с.

2. Гапонова Н.И. Клинико-статистический анализ артериальной гипертензии, осложненной гипертоническим кризом, в Москве за 2005-2009гг. / Н.И. Гапонова, Н.Ф. Плавунов, С.Н. Терещенко и др. // Кардиология. ― 2011. ― № 2. ― С. 40-44.

3. Медико-демографические показатели Российской Федерации. 2006 год. // Статистические материалы. ― М., 2007. ― 179 с.

4. Обновление Европейских рекомендаций по лечению артериальной гипертензии. // Артериальная гипертензия. ― 2010. ― № 16 (1). ― С. 4-42.

5. Ощепкова Е.В. Регистр артериальной гипертонии / Е.В. Ощепкова, П.Я. Довгалевский, В.И. Гриднев // Терапевтический архив. ― 2007. ― № 8. ― С. 46-48.

6. Ощепкова Е.В. Пятилетние итоги реализации федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» 2002-2006 годы / Е.В.Ощепкова // Терапевтический архив. ― 2007. ― № 9. ― С. 25-30.

7. Результаты второго этапа мониторинга эпидемиологической ситуации по артериальной гипертонии в Российской Федерации (2005-2007 гг.) // Информационно-статистический сборник. ― М., 2008. ― 224 с.

8. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) // Системные гипертензии. ― 2010. ― № 3. ― С. 1-32.

9. Терещенко С.Н. Гипертонические кризы / Под ред. С.Н. Терещенко, Н.Ф. Плавунова. ― М.: МЕДпресс-информ, 2013.– 207 с.

10. Чазов Е.И. Руководство по артериальной гипертонии / Под ред. Е.И. Чазова, И.Е. Чазовой. ― М.: Медиа-Медика, 2005. ― 784 с.

11. Шальнова С.А. Артериальная гипертензия: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации / С.А. Шальнова, Ю.А. Баланова, В.В. Константинова и др. // Российский кардиологический журнал. ― 2006. ― №4. ― С. 45-50.

12. Fang, J. Hypertension control at physicians’ offices in the United States / J. Fang, M.H. Alderman, N.L. Keenan et al. // Am. J. Hypertens. ― 2008. ― Vol. 21. ― P. 136-142.

13. Marik P.E. Hypertensive emergencies:an update. / P.E. Marik, R. Rivera // Curr. Opin. Crit. Care. ― 2011. ― Vol. 17. ― P. 569-580.

14. Van den Born B.J. Dutch guideline for the management of hypertensive crisis - 2010 revesion. / B.J. Van den Born, C.A. Gaillard et al. //Neth. J. Med. ― 2011. ― Vol. 69. ― P. 248-255.

 

15. Zampaglione B. Hypertensive urgencies and emergencies. Prevalence and clinical presentation / B. Zampaglione, C. Pascale, M. Marchisio et al. // Hypertension. ― 1996. ― Vol. 27. ―Р. 144-147.