УДК: 616.12:616.16
Максумова н.В., Фаттахов В.В.
Казанская государственная медицинская академия, 420012 г. Казань, ул. Бутлерова, д.36.

Новые подходы к неинвазивной оценке микроваскулярной патологии периферических сосудов

Целью работы явилось выявление взаимосвязи вегетативной регуляции сердечного ритма с изменениями, формируемыми на уровне микроциркуляторного звена кровообращения. Исследованы 25 человек, в возрасте от 26 до 81 года, средний возраст 53,4±12 (M±s). Пациентам проведено амбулаторное обследование с оценкой вариабельности ритма сердца (ВРС), вычислением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) и исследованием микроциркуляции.
Выявлена связь между значениями ЛПИ с показателями микроциркуляции, указывающими на повышение жесткости сосудистой стенки не только на уровне крупных сосудов, но и повышение при этом ригидности микроциркуляторной сосудистой системы. Выявлена взаимосвязь между показателями анализа ВРС и данными оценки микроциркуляции: чем вариабельность ритма ниже, с преобладанием симпатической вегетативной регуляции, тем выше тонус артериол с явлениями шунтирования крови и венозного застоя. Таким образом, оценивая вариабельность ритма сердца, лодыжечно-плечевой индекс и микроциркуляцию, можно судить о вегетативной регуляции и структурном состоянии сердечно-сосудистой системы в целом.

Ключевые слова: вариабельность ритма сердца, микроциркуляция, лазерная допплеровская флоуметрия, лодыжечно-плечевой индекс, жесткость сосудистой стенки

Контактное лицо:

Максумова Неля Василевна
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры функциональной диагностики КГМА – филиала ФГБОУ ДПО
РМАНПО Минздрава России, тел. +79172578003, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Maksumova n.V., Fattakhov V.V.
Kazan State Medical Academy, Butlerova str., 36, Kazan, Russian Federation, 420012.

New views for noninvasive estimate of microvascular pathology of peripheral vessels

Abstract. The aim of the work was to identify the relationship of the vegetative regulation of heart rhythm with changes formed at the level of the microcirculatory blood circulation. Studied 25 people, aged 26 to 81 years old, average age of 53.4 ±
12 (M±s). Patients underwent outpatient examination with an assessment of heart rate variability (HRV), calculation of the ankle-brachial index (ABI) and the study of microcirculation. The relationship between ABI values with microcirculation indices, indicating an increase in the rigidity of the vascular wall not only at the level of large vessels, but also an increase in the rigidity of the microcirculatory vascular system. The relationship between indicators of HRV analysis
and microcirculation assessment data is revealed: the lower the rhythm variability, with a predominance of sympathetic vegetative regulation, the higher the tone of arterioles with the phenomena of shunting of blood and venous congestion. Thus, assessing the heart rate variability, the ankle-brachial index and microcirculation, one can judge the vegetative regulation and the structural state of the cardiovascular system as a whole.

Keywords: heart rate variability, microcirculation, laser Doppler flowmetry, ankle-brachial index, vessel rigidity

Contact person:

Maksumova Nelia V.
the candidate of medical Sciences, assistant of the Department of functional diagnostics KSMA,
tel: +79172578003, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность
Выявление, профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) являются первостепенной проблемой медицинской практики. В Российской Федерации (РФ) ССЗ остаются ведущей причиной смертности населения на протяжении многих десятилетий. По данным 2014 г. половина всех смертей (50,1%; среди мужчин — 44,9%, женщин — 55,4%) в стране произошла по причине ССЗ, и это около 1 млн. смертей, причем более 80% из них были связаны с ишемической болезнью сердца (ИБС) и мозговыми инсультами (МИ) [4]. Было показано, что снижение смертности от ССЗ в РФ связано со снижением распространенности факторов риска (ФР) ССЗ, таких как курение и артериальная гипертония (АГ), улучшением ранней диагностики заболеваний и повышением доступности эффективной медицинской помощи, в том числе и высокотехнологичной [7].
В связи с выше изложенным, проведение активной кардиоваскулярной профилактики на широком популяционном уровне и в ежедневной клинической практике — важнейшее условие дальнейшего снижения смертности в России. Одним из пунктов кардиоваскулярной профилактики, описанных в Российских национальных рекомендациях, является проведение ранней диагностики ССЗ. Заболевания, обусловленные атеросклерозом, начинают развиваться задолго до появления первых клинических симптомов. Больные часто умирают внезапно, вследствие несвоевременной диагностики, не получив медицинской помощи [8]. Несмотря на то, что развитие ССЗ можно объяснить наличием традиционных ФР, степень выраженности атеросклеротического процесса очень вариабельна и не всегда в точности коррелирует с уровнями ФР. В этой связи рассматривается возможность использования неинвазивных методов визуализации сосудов для уточнения степени сердечно-сосудистого риска (ССР) и улучшения его прогностической значимости. Выявление признаков субклинического атеросклероза у лиц с умеренным ССР может быть основанием для более агрессивной профилактической тактики.

Так, например, измерение лодыжечноплечевого индекса (ЛПИ) может быть использовано для дополнительной оценки ССР (уровень доказательности IIb) [8]. ЛПИ, как доказали многочисленные исследования, может служить
основой для простого, информативного и неинвазивного скрининга в диагностике заболеваний периферических артерий (ЗПА). В рамках амбулаторного обследования он более информативен чем анкетирование, сбор анамнеза и пальпаторное определение пульса на периферических сосудах. Чувствительность и прогностическая ценность привычного анамнеза в выявлении хромоты по отношению к диагностике ЗПА (гемодинамически значимый стеноз артерий нижних конечностей) составляют только 9 и 54% соответственно [17]. Вероятно, связано это с тем, что 70% из ЗПА являются бессимптомными [5]. В то же время большинство исследователей считают, что чувствительность и специфичность метода вычисления ЛПИ в выявлении ЗПА с наличием гемодинамически значимых стенозов артерий нижних конечностей составляют до 95% [18]. Именно поэтому, сравнительно доступный и простой метод вычисления ЛПИ был принят в качестве обязательного и информативного в отечественные и зарубежные рекомендации по ведению и обследованию пациентов с патологией артерий нижних конечностей [12].
По результатам проведенных нами исследований выявлена достоверная корреляция сниженного ЛПИ с числом выявленных пациентов с ИБС (r=0,15, p=0,046) и ХАН (r=- 0,56, p=0,003), а также с высокими значениями индекса курильщика
(r=-0,51, p=0,021) и повышенным уровнем общего холестерина (r=- 0,17, p=0,047).

То есть снижение ЛПИ взаимосвязано не только с факторами риска облитерирующих заболеваний (повышением уровня холестерина и высоким индексом
курильщика), но и непосредственно с развитием патологий, связанных с нарушением липидного обмена и формированием системного атеросклероза такими, как ИБС и ХАН [10].
Величина регионарного систолического давления в артериальных сосудах и величина перфузионного давления являются информативными показателями для оценки состояния периферического кровообращения. Эти показатели могут быть
определены методом ультразвуковой допплерометрии с оценкой микроциркуляторного кровообращения и допплерографии с расчетом лодыжечно-плечевого индекса [6]. Система микроциркуляции представляет собой наименьшую функциональную единицу сосудистой системы, где микрососуды прямо окружают тканевые клетки, которые они снабжают нутриентами и от которых удаляют продукты метаболизма. Структура функциональной единицы разных органов имеет свою особенность, но микроциркуляторный ее компонент состоит из микроциркуляторных сосудистых единиц типичного строения. Она состоит из артериолы, метартериолы, венул, магистрального канала (наиболее крупного капилляра -
артериоловенулярного анастомоза или шунта), истинных капилляров, а также лимфатических сосудов и нервов. Типичная микроциркуляторная единица – это тот базовый каркас, на котором строятся соединительнотканные, паренхиматозные и стромальные элементы [16]. Гемодинамика в системе микроциркуляции, особенно в её капиллярном звене, определяется как внутренними силами кровообращения, так и метаболическими потребностями кровооснабжаемых тканей [9].

Заболевания, с поражением мелких сосудов, включают артериолосклероз (истончение и поражение стенки артериол, фиброгиалиноз или липогиалиноз ее, дисфункция эндотелия) и церебральную амилоидную ангиопатию (отложение бета-амилоида). Помимо клинически явных инсультов, заболевания мелких сосудов могут лежать в основе возникновения «тихих» инсультов (инфарктов мозга). В большинстве случаев при заболеваниях мелких сосудов также клинически «тихий»
характер носят микрокровоизлияния [21]. Заболевания периферических сосудов – это маркер общего атеросклероза. У пациентов с клиническими проявлениями поражений периферических сосудов и без таковых в большинстве случаев
отмечаются также ИБС и цереброваскулярная патология. В конечном итоге, они от этого и погибают.

Ранняя диагностика патологии периферических сосудов, в том числе у лиц с СД, является важной мерой предотвращения прогрессирования заболевания, а также оценки общего сердечно-сосудистого риска [15]. Система микроциркуляции —
одна из тех важных систем, в которых различные болезни проявляются на ранних стадиях. При этом нарушения микроциркуляции могут быть не только вторичными, но и являться первопричиной многих заболеваний, определяя в дальнейшем их исход. Большое количество заболеваний неразрывно связано с теми или иными нарушениями отдельных звеньев микроциркуляции, а именно атеросклероз, артериальная гипертензия, эндотоксемия и сепсис, диабетическая микроангионефропатия и микроангиоретинопатия, венозная (венулярная) недостаточность и многие другие [15].
Метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с применением амплитудно-частотного анализа колебаний кровотока позволяет неинвазивно оценить влияние миогенных, нейрогенных и эндотелиальных компонентов тонуса микрососудов. При этом рассчитывается показатель нейрогенного тонуса прекапиллярных резистивных сосудов, миогенный тонус метартериол и прекапиллярных сфинктеров, показатель шунтирования [2] с выделением одного из гемодинамических типов микроциркуляции: нормоциркуляторный, гиперемический, спастический, стазический, застойный.
Наличие сахарного диабета (СД) увеличивает относительный риск микроваскулярной стенокардии (МВС) и внезапной сердечной смерти (ВСС) в разных этнических группах [11]. В программе «Гонолулу» по изучению заболеваний сердца
(Honolulu Heart Programme) выявили повышенный риск ВСС у лиц с СД и нарушенной толерантностью к глюкозе по сравнению с недиабетиками. Выявлены [20] существенные изменения эпиневральных сосудов, развитие артериовенозных шунтов и пролиферация новых сосудов с развитием диабетической полинейропатии. Отклонения, возникающие в регулирующих системах, предшествуют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям и, следовательно, являются наиболее ранними признаками неблагополучия пациента. Сердечный ритм индикатор этих отклонений, поэтому исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) имеет важное прогностическое и диагностическое значение [1].

Ранним признаком ухудшения адаптации к нагрузкам, которое влечет за собой снижение работоспособности, служит нарушение вегетативной регуляции. Интегральным методом изучения функционального состояния организма и одновременно инструментом для оценки эффективности реабилитационных мероприятий может служить метод КИГ, основанный на математическом анализе сердечного ритма [13]. Изменения вариабельности ритма сердца предшествуют патологическим нарушениям гомеостаза. Изменение суточного биоритма расценивается как ранний диагностический критерий функциональной патологии сердечно-сосудистой системы или так называемой «предболезни». Во многих исследованиях выявлено, чем выше вариабельность ритма сердца, тем лучше уровень здоровья, выше адаптационные и резервные возможности организма, при этом при патологии и старении ВРС значительно снижается [19]. Сравнив группы пациентов с симпатикотонией, нормо- и парасимпатикотонией, мы выявили достоверно большее количество заболеваний ССС у пациентов с преобладанием симпатической регуляции (p=0,001). Пришли к заключению, что анализ вариабельности ритма сердца высокоэффективен в выявлении пациентов группы риска по сердечно-сосудистой патологии. Наиболее интересным и важным в ранней диагностике заболеваний явилась достоверная корреляция между количеством выявленной патологии сердечно-сосудистой системы и показателями вегетативного тонуса (r=-0,35, p=0,005) и уровня адаптации (r=0,26, p=0,039). Установили, что сердечно-сосудистые заболевания встречаются чаще при
симпатикотонии и снижении уровня адаптации. Такая зависимость обусловлена формированием достоверной корреляции вегетативного тонуса и уровня адаптации с числом выявленных случаев АГ (r=-0,36, p=0,004 и r=0,30, p=0,014
соответственно) и нарушений ритма сердца (r=-0,07, p=0,018 и r=0,1, p=0,043 соответственно). Эти данные еще раз подтверждают наше предположение о том, что пациенты с симпатикотонией и различными уровнями дезадаптации относятся к группе риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Корреляция с уровнем сердечнососудистого риска SCORE также выявлена и для вегетативного тонуса, и для уровня адаптации (r=-0,40, p=0,001 и r=0,47, p˂0,001 соответственно) [10].

Цель работы: выявить взаимосвязь вегетативной регуляции сердечного ритма с изменениями, формируемыми на уровне микроциркуляторного звена кровообращения.
Материал и методы исследования: Исследованы 25 человек, в возрасте от 26 до 81 года, средний возраст 53,4±12 (M±s). Из них мужчин 9, в возрасте от 40 до 64 лет, средний возраст 49,9±7,5 (M±s). Женщин 16, в возрасте от 26 до 81 года, средний возраст 55,4±13,7 (M±s). Пациентам проведено амбулаторное обследование с оценкой вариабельности ритма сердца, вычислением лодыжечно-плечевого индекса и исследованием микроциркуляции. Данные методы выбраны как доступные, неинвазивные, легко выполнимые и высокоинформативные на этапе скрининга для дальнейшего персонифицированного ведения пациентов.
Методы исследования. Для оценки микроциркуляции применялся «Прибор для оптической неинвазивной диагностики «ЛАКК-М» ООО НПП «ЛАЗМА», г. Москва, осуществляющий лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) с оценкой кровотока, регуляции и тонуса микрососудов, а также оптическую тканевую оксиметрию (ОТО) - определяющую потребление кислорода тканями. Пульсоксиметрия - сатурация кислородом гемоглобина. Результаты классифицировались по типам микроциркуляции периферического кровообращения, исследованных методом ЛДФ и описанных Р.В. Горенковым и соавт. (2006) [3]. Исследование вариабельности ритма сердца уровня адаптации и вегетативного тонуса с помощью метода кардиоинтервалографии (КИГ) с использованием комплекса диагностики функциональных изменений сердечного ритма «Кардиоанализатор «Эксперт-01», произведенного ЗАО «НПО «Маркиз», Санкт-Петербург.

Вегетативный тонус и ВРС оценивались по статистическим показателям вариабельности ритма сердца: RRNN, SDNN, CVr, RMSSD, NN5O, PNN5O; графическим показателям: данным гистограммы, скаттерограммы; показателям спектрального анализа: HF, LF, VLF, TP, LF/HF, IC; показателям вариационной пульсометрии по Р.М. Баевскому: М, δ, Мо, ВР, АМо, ИВР, ВПР, ИН, ПАПР. Классификацию состояния вегетативного тонуса проводили на основании разработанных нами критериев, с выделением нормо-, симпатико-, парасимпатикотонии [10].
Вычисление лодыжечно-плечевого индекса проводилось методом автоматической тонометрии с применением тонометра Omron с измерением АД на правой и левой плечевых, задних большеберцовых и артериях тыла стопы. Для выделения групп пациентов определяли снижение ЛПИ (менее 0,9), пограничное снижение (0,9-0,99), нормальные значения (1-1,29) и повышение значений (более 1,3) ЛПИ. Расчеты и графические иллюстрации выполнены с помощью электронной таблицы Microsoft Excel 2010. Результаты исследования обработаны на персональном компьютере с применением программ STATISTICA 8.0 и BIOSTAT. Округление цифровых величин проводили до значимых значений. Средние значения в исследовании представлены как M±σ. Оценка нормальности распределения количественных признаков проводилась по критериям Колмогорова-Смирнова. Анализ взаимозависимостей проводили методом ранговой корреляции Спирмена. Различие между изучаемыми параметрами признавалось достоверным при р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение. Все пациенты были определены в одну из групп по результатам анализа вариабельности ритма сердца. Выявлено 9 человек с симпатикотонией, 4 человека с парасимпатикотонией, 12 человек с нормотонией. На основании значений лодыжечно-плечевого индекса выявлено 2 пациента с пограничным снижением, 18 человек с нормальным, 5 человек с повышенным уровнем ЛПИ. При исследовании микроциркуляции анализировались показатели, полученные в разных исследованных отделах головы и тела, но основное значение придавалось данным, полученным на нижних конечностях. Были выделены пациенты с нормоциркуляторным гемодинамическим типом микроциркуляции – 5 человек, гиперемическим гемодинамическим типом микроциркуляции – 4 человека, спастическим гемодинамическим типом микроциркуляции – 11 человек, из них у 6 человек диагностирована ригидность сосудистой системы, стазическим гемодинамическим типом микроциркуляции – 2 человека, застойным гемодинамическим типом микроциркуляции – 3 человека. На сегодняшний день нет единых подходов в классификации микроциркуляторных изменений, поэтому сопоставление непараметрических данных пациентов в виде гемодинамических типов микроциркуляции с вегетативным тонусом или с уровнями изменения ЛПИ не проводилось. Анализ проведен на основе сопоставления параметрических показателей, полученных при проведении всех трех видов обследования с последующим анализом выявленных корреляционных связей. Выявлена прямая корреляционная связь между значениями ЛПИ со средним арифметическим значением показателя микроциркуляции – М (r=0,99; p=0,039), с уровнем резерва капиллярного кровотока – РКК (r=0,98; p=0,013) и отрицательная корреляционная зависимость с исходным значением показателя микроциркуляции при проведении окклюзионной пробы – М исх (r=0,99; p=0,018). Эти данные указывают на повышение жесткости сосудистой стенки не только на уровне крупных сосудов, определяемой методом вычисления ЛПИ, но и повышения ригидности микроциркуляторной сосудистой системы (артериолосклероз приносящих сосудов) с замедлением кровотока и восстановлением просвета сосудов на уровне метаартериол, капиллярного звена и венул. Приведенные данные могут свидетельствовать о факте склероза, амилоидоза или повышения жесткости и ригидности генерализованно, с вовлечением как крупных сосудов, так и микроциркуляторного звена кровообращения. Выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь между показателями анализа ВРС: SDNN, RMSSD, pNN50, TP с М, М восст(восстановление значения М после окклюзионной пробы) и индексом эффективности микроциркуляции (ИЭМ) (p<0,05). То есть чем более развита вегетативная регуляция с полноценным вкладом обоих вегетативных звеньев, тем ниже тонус артериол, лучше венозный (венулярный) отток. При этом положительная реакция сосуда на его сдавление: после снятия окклюзии он лучше «расправляется» и компенсаторно расширяется, выше вклад дыхательных парасимпатических волн в микроциркуляторную регуляцию.

То есть, чем вариабельность ритма ниже, с преобладанием симпатической вегетативной регуляции, тем выше тонус артериол с явлениями шунтирования крови и венозного (венлярного) застоя и повышением показателя М. Сосуды хуже восстанавливают свой просвет в ответ на компрессию (Мвосст). Индекс эффективности микроциркуляции, указывающий на взаимосвязь активных и пассивных механизмов регуляции кровотока в системе микроциркуляции крови, так же повышается, что свидетельствует о меньшем вкладе дыхательных и сердечных волн в регуляцию микроциркуляции. Выявлена взаимосвязь спектральных характеристик анализа вариабельности ритма сердца LF, LF/HF с формированием положительной корреляционной связи со средним арифметическим значением показателя микроциркуляции М (p<0,05), и отрицательной связи волн HF с этим же показателем. То есть чем больше вклад симпатических низкочастотных волн регуляции в сердечную деятельность, тем, очевидно, выше и симпатическая регуляция всего сосудистого русла с повышением тонуса артериолярного звена и формированием венозного (венулярного) застоя. Также интересна достоверная положительная корреляционная связь среднего арифметического значения показателя микроциркуляции М с возрастом, свидетельствующая о росте сосудистого тонуса с увеличением возраста. Об аналогичной связи между показателями симпатической регуляции с возрастом описано в наших предыдущих работах [10]. Все эти данные могут указывать на повышение жесткости сосудистой стенки, ее ригидности, снижения эластичности не только из-за органических причин и патологии, сопутствующей некоторым заболеваниям (сахарный диабет, например), но и о снижении активности вегетативной регуляции с увеличением возраста.

В дальнейшем планируется про- должить данное направление исследований с внедрением метода оценки скорости пульсовой волны и индекса CAVI для полноценного определения жесткости сосудистой системы, регистрацией сфигмограммы, позволяющей более достоверно оценить гемодинамическую значимость стенозов и окклюзий сосудистого русла.

 Выводы:

Анализ вариабельности ритма сердца информативен не только для характеристики вегетативной регуляции сердечной деятельно- сти, но и уровня регуляции тонуса крупных сосудов и микроциркуляторного звена. При повышении жесткости сосудистой стенки по данным вычисления лодыжечно-плечевого индекса, в микроциркуляторном русле так же выявляется ригидность сосудов приносящего звена (артериолосклероз). Проведение анализа вариабельности ритма сердца в комплексе с оценкой лодыжечно-плечевого индекса и исследованием микроциркуляции позволяет получить данные о состоянии системы регуляции сосудистого тонуса, наличии признаков стеноза и окклюзий, а значит признаков системного атеросклероза, повышения жесткости сосудистой стенки, как проявление заболеваний у пациента, которые до этого могли быть не выявлены.

Литература.

1. Баевский, Р.М. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем (ч. I) / Р.М. Баев- ский, Г.Т. Иванов, Л.В. Чирейкин и др. // Вестник аритмологии. – 2001. - №24. – С.65-87.

2. Бархатов И.В. Применение лазерной допплеровской флоуметрии для оценки нарушений системы микроциркуляции крови человека // Казанский медицинский журнал. - 2014. - Вып. 1, т. 95.

3. Горенков Р.В., Рогаткин Д.А., Карпов В.И. и др. Практическое руководство по применению прибора «Спектротест» в типовых задачах различных областей медицины. — М.: НПП «Циклон-тест», 2007. — 66 с.

4. Демографический ежегодник России. 2015: Стат. Сб. Росстат. – М., 2015, 263с.

5. Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий. Рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - М., 2007., 127 с

6. Зубкова, С.Т. Некоторые аспекты диагностики и лечения диабетических ангиопатий / С.Т. Зубкова // Здоровье Украины. – 2003. - №68

7. Калинина А.М., Ипатов П.В., Кушунина Д.В., Егоров В.А., Дроздова Л.Ю., Бойцов С.А. Результаты выявления болезней системы кровообращения при диспансеризации взрослого населения: опыт первых 2 лет. 2016;88(1):46-52

8. Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российские национальные рекомендации. Российский кардиологический журнал. 2018;(6):7-122.

9. Козлов В.И. Гистофизиология системы микроциркуляции // Регионарн. кровообр. и микроцирк. — 2003. — №3. — С. 79–85

10. Максумова Н.В. Раннее выявление соматических заболеваний и оценка уровня адаптации у ветеранов боевых действий на амбулаторном этапе обследования: автореферат дис. ... канд. мед. наук / Воен.-мед. акад. им. С.М. Кирова. – Санкт-Петербург, 2017

11. Материалы руководства ESC/EASD 2007 г. «Сахарный диабет, предиабет и сердечно-сосудистые заболевания» (Guidelines on diabetes, pre- diabetes, and cardiovascular diseases). Оригинальный текст документа опубликован в журнале European Heart Journal 2007; 28 (1): 88-136. Ж. "Рациональная фармакотерапия". 2007, 12, № 4. http://rpt.health-ua. com/article/132.html/

12. Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский cогласительный документ). Часть 1. Периферические артерии. – М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2010. – 176 с

13. Погодина, Т.Г. Основы медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий / Т.Г. Погодина, А.А. Зуйкова, В.А. Балчугов. – Н.Новгород, 2007. – С. 5-11

14. Поленов С.А. Основы микроциркуляции // Регионарн. кровообр. и микроцирк. — 2008. — №1. — С. 5–19

15. Фаттахов В.В., Максумова Н.В. Микроваскулярные изменения при за- болеваниях нижних конечностей. Первый съезд хирургов Приволжского федерального округа (с международным участием). Н.Новгород. 2016. С. 15-16

16. Фаттахов В.В. Максумова Н.В. Неинвазивные методы выявления микроваскулярной патологии. Ж. Практическая медицина, 2018, № 1 (112)/2018. С. 43-48.

17. Criqui, M.H. The sensitivity, specificity, and predictive value of traditional clinical evaluation of peripheral arterial disease: results from noninvasive testing in a defined population / M.H. Criqui, A. Fronek, M.R. Klauber et al. // Circulation. - 1985. – V. 71 (3). – P.516–522

18. Hummel, B.W. Reactive hyperemia vs treadmill exercise testing in arterial disease / B.W. Hummel, B.A. Hummel, A. Mowbry et al. // Arch. Surg. 1978. – V. 113 (1). – P.95–98

19. Kannel, W.B. Heart rate and cardiovascular mortality: the Framingam study/W.B. Kannel, C. Kannek, R.S. Paffenbarger et al. // Am. Heart J. – 1987. - V. 113. - P.1489-1494.

20. Tesfaye S., Malir R.A., Harris N. et al. Arteriovenous shunting and proliferating new vessels in acute painful neuropathy of rapid glycaemic control (insulin neuritis). Diabetologia. 1996; 39: 329-335

21. Werring D.J., Coward L.J., Losseff N.A., et al. Cerebral microbleeds are common in ischemic stroke but rare in TIA. Neurology. 2005; 65; 1914-191