УДК: 616-072.7
1Федулаев Ю. Н., 1Макарова И. В., 2Бабаев А. В.,
3Шошина И. Н., 1Пинчук Т. В., 2Грибанов В. П.,
2Кириллов А. С.
1ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова Минздрава России, кафедра факультетской терапии педиатрического факультета. 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1.
2 ГБУЗ ГКБ №13 ДЗМ. 115280, г. Москва, ул. Велозаводская, 1/1.
3 ГБУЗ ГП №109 ДЗМ. 109548, Москва, ул. Гурьянова, 4/3.

Прогностическое значение фрагментации QRS-комплекса у пациентов, перенесших инфаркт миокарда

Резюме. Фрагментация QRS-комплекса - ЭКГпризнак, возникающий на фоне рубцовых, фиброзных изменений миокарда. Критерии: зазубрина зубца R (S) или RSR` минимум в 2 отведениях, соответствующих 1 зоне кровоснабжения, при длительности QRS<120 мс.

Ключевые слова: фрагментация QRS-комплекса, узкий QRS-комплекс, ЭКГ, инфаркт миокарда, смертность, госпитализация, ЭКС.

Контактное лицо:

Макарова Ирина Владимировна
клинический ординатор кафедры факультетской терапии педиатрического факультета
ФГОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, 109044, г. Москва, 3-й Крутицкий пер., 13-179.
Тел.: + 7 (905) 575-88-22, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1Fedulaev YU.N., 1Makarova I.V., 2Babaev A.V., 3Shoshina I.N., 1Pinchuk T.V., 2Gribanov V.P., 2Kirillov A.S.
1Pirogov Russian National Research Medical University. 1 Ostrovitianov street, 117997, Moscow, Russia.
2City clinical hospital №13. 1/1 Velozavodskaya street, 115280, Moscow, Russia.
3City clinic №109. 4/3 Gurianova street, 109548, Moscow, Russia.

Prognostic value of fragmented QRS complexes in patients with prior myocardial infarction

Abstract. Background. QRS fragmentation is an ECG parameter resulting from myocardial scar or fibrosis. Criteria: notching of the R (S) wave or RSR` in at least 2 leads corresponding to the same coronary artery territory.

Key words: QRS fragmentation, fragmented QRS, narrow QRS complex, ECG, myocardial infarction, mortality, hospitalization, pacemaker.

Contact person:

Makarova Irina
resident of the Chair of Faculty Therapy of Faculty of Pediatrics of Pirogov Russian National Research Medical
University, 1 Ostrovitianov street, Moscow, Russian Federation, 117997, tel. +7 (905) 575-88-22,
e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность проблемы. Фрагментация QRS-комплекса определяется как наличие дополнительного зубца R (R`), зазубрины зубца S или наличие>1 R` как минимум в 2 ЭКГ-отведениях, относящихся к одному сосудистому бассейну [1]. Данный показатель отражает нарушения процессов деполяризации, возникающие на фоне рубцовых, фиброзных изменений миокарда. Фрагментация QRS-комплекса является более чувствительным, хотя и менее специфичным маркером рубцовых изменений миокарда по сравнению с патологическими зубцами Q, что позволяет использовать его в качестве одного из критериев ранее перенесенного инфаркта миокарда [1]. У пациентов, страдающих ИБС, фрагментация QRS-комплекса связана с увеличением частоты сердечно-сосудистых событий (инфаркта миокарда, сердечной смерти, потребности в реваскуляризации), ростом общей летальности [3]. Интерес к оценке фрагментации QRS-комплекса обусловлен простотой, доступностью, высокой прогностической значимостью данного метода.

Цель работы. Изучить влияние фрагментации узкого (<120 мс) QRS-комплекса на обращаемость в ЛПУ амбулаторного звена, частоту госпитализаций, имплантации ЭКС, повторных сердечно-сосудистых событий и летальных исходов у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Оценить прогностическую значимость распространенности и различной локализации фрагментации QRS.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ данных 137 пациентов ЛПУ ЮВАО г. Москвы, находившихся на стационарном лечении в 2013-2018 гг. Общие критерии включения: 1. Возраст 46-67 лет; 2. Ранее перенесенный инфаркт
миокарда (давностью от 4 до 15 лет); 3. ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (ФВ>50%); 4. Ширина желудочкового комплекса <120 мс. Общие критерии исключения:
1. Фибрилляция, трепетание предсердий (по ЭКГ и из анамнеза);
2. Полные внутрижелудочковые блокады;
3. АВ-блокада 3 степени;
4. Удлинение интервала QT свыше 460 мс;
5. ТМЖП и ТЗС ЛЖ>13 мм.
Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от наличия фрагментации на ЭКГ – основная (39 пациентов, 43,6% мужчин, средний возраст 56,1 ± 9,4 лет) и группа контроля (98 пациентов, 42,9% мужчин, средний возраст 57,3 ± 9,8 лет).
Использовались следующие критерии фрагментации:
1. Зазубрина зубца R (S) не менее чем в двух отведениях, соответствующих одной зоне кровоснабжения;
2. RSR не менее чем в двух отведениях, соответствующих одной зоне кровоснабжения (V1-V4 - передняя, II, III, AVF – нижняя, I, AVL, V5, V6 – боковая стенки). Статистическая обработка выполнена с использованием программы SPSS (version 20.0 for Windows, SPSS Inc, IBM Corporation, NewYork). Для сравнения двух несвязанных совокупностей с ненормальным распределением использовался U-критерий Манна-Уитни. Для анализа номинальных данных использовались χ2 Пирсона, χ2 Пирсона с поправкой Йейтса, критерий Фишера, отношение шансов. Корреляционная связь оценивалась с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Р<0.05 означал статистически значимые различия.

Результаты. Частота летальных исходов (р = 0,048; ОШ = 2,7; 95% ДИ: 1,1-6,5), в том числе внезапной смерти (р = 0,042, ОШ = 4,7; 95% ДИ: 1,1-20,5), в группе с фрагментацией QRS оказалась достоверно выше, чем в контрольной [10]. В случае летального исхода количество отведений с фрагментацией желудочкового комплекса оказалось больше, чем в случае благоприятного исхода (p<0,001) [11]. При благоприятном исходе фрагментация, как правило, регистрировалась в отведениях, соответствующих только 1 из стенок левого желудочка (передней, нижней или боковой), в то время как при летальном исходе чаще регистрировалась фрагментация по 2 стенкам (р<0,001) [12]. У 75,0% умерших была выявлена фрагментация по боковой стенке (в отведениях I, AVL, V5, V6) (р<0,001).

Частота обращений в ЛПУ амбулаторного звена по поводу сердечно-сосудистой патологии (в т.ч. в связи с аритмическими событиями), частота госпитализаций в основной группе оказались достоверно выше, чем в контрольной (р<0,001). При
этом, была выявлена прямая сильная корреляционная связь количества отведений с фрагментацией QRS и частоты госпитализаций (rxy = 0,77, p<0,001). Риск повторного инфаркта в сравниваемых группах значимо не различался (23,1 против 17,3%, р = 0,569).
Шансы развития состояний, требующих установки ЭКС, среди пациентов с фрагментацией были в 20,1 раз выше, чем среди пациентов без фрагментации (p<0,001, ОШ = 20,1; 95% ДИ: 6,2-65,7). Регистрация фрагментации по нижней стенке левого желудочка оказалась фактором, увеличивающим шансы имплантации ЭКС (р = 0,005; ОШ = 18,7; 95% ДИ: 2,1-167,3.

Обсуждение. По данным зарубежных авторов, фрагментация QRS-комплекса отражает рубцовые, фиброзные изменения миокарда и должна оцениваться в рамках имеющейся структурной патологии сердца [5]. В первую очередь, речь идет о прогностической значимости данного ЭКГ-признака в рамках ИБС. Yan et al. продемонстрировали достоверно более высокую вероятность развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС и ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (>45%) в случае наличия фрагментации QRS (р = 0,036) [8]. По результатам другого исследования [2], фрагментация QRS, в отличие от патологических зубцов Q, оказалась одним из предикторов летального исхода у больных, перенесших инфаркт миокарда (период наблюдения за больными составил 34±16 месяцев).

Аналогичные результаты продемонстрировал метаанализ B.Güngör et al. [4], результаты которого были опубликованы в 2016 г. По нашим данным, в основной группе была зафиксирована достоверно более высокая общая смертность (р = 0,048), чаще регистрировались случаи внезапной смерти (р = 0,042). Частота повторных сердечно-сосудистых событий (инфаркта миокарда) в основной и контрольной группах достоверно не различалась (23,1 против 17,3%, р = 0,569).
Нами также был проведен корреляционный анализ количества отведений с фрагментацией QRS и частоты госпитализаций и получена следующая зависимость: при увеличении числа отведений отмечается рост госпитализаций (rxy = 0,77,
p<0,001), что в целом согласуется с ранее опубликованными исследованиями [6, 9]. Сопоставив отведения с фрагментацией QRS со стенками левого желудочка (V1-V4 - передняя, II, III, AVF – нижняя, I, AVL, V5, V6 – боковая), мы выявили, что фрагментация по боковой стенке достоверно чаще встречается в случае неблагоприятного исхода, по нижней стенке - в случае развития аритмических событий, потребовавших установки ЭКС. Полученные результаты согласуются с Vandenberk et al. [7], продемонстрировавших, что у больных с кардиомиопатиями с имплантированным ИКД фрагментация по боковой стенке была ассоциирована с поздней общей смертностью (HR 2.22, 95% CI 1.33–3.69), по нижней стенке – с более частым развитием жизнеугрожающих аритмий в течение 1 года (HR 2.55, 95% CI 1.28–5.07).

Выводы.
1. У пациентов, перенесших инфаркт миокарда, фрагментация QRS-комплекса является прогностически неблагоприятным маркером. Она связана с более высокой обращаемостью в ЛПУ амбулаторного звена, частотой госпитализаций с кардиологическими жалобами, частотой имплантации ЭКС (р<0,001); более высокой общей (р=0,048) и внезапной (р=0,042) смертью.
2. Фрагментация не ассоциирована с достоверно более высоким риском повторных инфарктов.
3. В случае неблагоприятного исхода отмечается большая распространенность фрагментации QRSкомплекса по отведениям и стенкам левого желудочка (р<0,001).
4. В 75% случаев летальных исходов была выявлена фрагментация по боковой стенке (р<0,001).
5. С увеличением числа отведений c фрагментацией QRS достоверно возрастала частота госпитализаций в кардиологические стационары (rxy = 0,77, p<0,001).
6. При наличии фрагментации по нижней стенке шансы развития состояний, требующих установки ЭКС, увеличивались в 18,7 раз (р=0,005)

Литература
1. Das M.K. Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease / Das M.K., Khan B., Jacob S.et al. // Circulation. – 2006. – v. 113. - P. 2495–2501.
2. Das M.K. Usefulness of fragmented QRS on a 12-lead electrocardiogram in acute coronary syndrome for predicting mortality/ Das M.K., Michael M. A., Suradi H. // Am J Cardiol. – 2009. - v. 104 (12). – P. 1631-7.
3. Das M.K. Fragmented QRS on a 12-lead ECG: A predictor of mortality and cardiac events in patients with coronary artery disease / Das M.K., Saha C., El Masry H. et al. // Heart Rhythm. – 2007. - v. 4. – P. 1385-1392.
4. Güngör B. Prognostic Value of QRS Fragmentation in Patients with Acute Myocardial Infarction: A Meta-Analysis / Güngör B., Özcan K.S., Karataş M.B. // Annals of Noninvasive Electrocardiology. – 2016. – v. 21 (6).
5. Jain R. Fragmented ECG as a Risk Marker in Cardiovascular Diseases / Jain R., Singh R., Yamini S. et al. // Current Cardiology Reviews. – 2014. – v. 10 (3) – P. 277–286.
6. Torigoe K. The number of leads with fragmented QRS is independently associated with cardiac death or hospitalization for heart failure in patients with prior myocardial infarction / Torigoe K., Tamura A., Kawano Y. et al. // J Cardiol. - 2012. – v. 59 – P. 36–41.
7. Vandenberk B. Inferior and anterior QRS fragmentation have different prognostic value in patients who received an implantable defibrillator in primary prevention of sudden cardiac death. / Vandenberk B., Robyns T., Goovaerts G. et al. // International Journal of Cardiology. – 2017. – v. 243 – P. 223-228.
8. Yan G.H. Subclinical left ventricular dysfunction revealed by circumferential 2D strain imaging in patients with coronary artery disease and fragmented QRS complex. / Yan G.H., Wang M., Yiu K.H. et al. // Heart Rhythm. – 2012. – v. 9 (6) – P. 928-35.
9. Yıldırım E. The relationship between fragmentation on electrocardiography and in-hospital prognosis of patients with acute myocardial infarction. / Yıldırım E., Karaçimen D., Ozcan K.S. et al. // Medical Science Monitor. – 2014. – v. 20 – P. 913-919.