УДК 616.12-008
Павлов В.И.
Клиника спортивной медицины (филиал №1) Московского научно-практического центра медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины (ГАУЗ МНПЦМРВиСМ) Департамента Здравоохранения Москвы.

Международные критерии по интерпретации ЭКГ спортсмена

Резюме.
Внезапная сердечная смерть (ВСС) является ведущей причиной смертности спортсменов. Большинство из структурных (морфологических) и электрических изменений, свойственных, преимущественно врождённой сердечной патологии, тесно взаимосвязанных с ВСС у молодых спортсменов, может быть выявлено на 12-канальной ЭКГ в покое. В настоящее время действующими являются рекомендации по интерпретации ЭКГ, принятые группой экспертов в 2015 г. Врач, интерпретирующий ЭКГ в процессе скрининга или диагностики и отвечающий за медицинскую помощь, должен обладать достаточными сведениями и быть компетентным в трактовке ЭКГ спортсмена.

Ключевые слова: внезапная сердечная смерть, спортсмен, электрокардиография, спорт высоких достижений.

Контактное лицо:

Павлов Владимир Иванович
д.м.н., заведующий отделением спортивной медицины и функциональной диагностики,
телефон +79169613844, электронная почта Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Pavlov V.I.
Clinic of sports medicine (branch №1) of the Moscow scientific and practical center of medical rehabilitation, rehabilitation and sports medicine (GAUZ Mnptsmrvism) of the Department of Health of Moscow.

International criteria for the athlete's ECG interpretation

Summary.
Sudden cardiac death (SCD) is the leading cause of death in athletes. Most of the structural (morphological) and electrical changes inherent in predominantly congenital cardiac pathology, closely connected with SCD in young athletes, can be detected on a 12-channel ECG. The recommendations for ECG interpretation adopted by a group of experts in 2015 are in force. A doctor who interprets an ECG in the process of screening or diagnostics and is responsible for medical care must have sufficient information and be competent in interpreting the athlete's ECG.

Key words: sudden cardiac death, athlete, electrocardiography, competitive sport

Contact person:

Pavlov V.I.,
MD, head of the Department of sports medicine and functional diagnostics,
phone +79169613844, e-mail Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Со времени выхода первых Рекомендаций Европейского общества кардиологов по интерпретации ЭКГ спортсмена (2010 г.), ЭКГ-стандарты быстро эволюционировали, благодаря накоплению большого количества данных и научным исследованиям, явившимся основой для новых критериев и референсных значений, подкрепленных доказательной базой. 26-27 февраля 2015 (Seattle, Washington USA), проходила встреча международной группы экспертов по спортивной кардиологии, врожденным заболеваниям сердца и спортивной медицине, с целью совершенствования современных стандартов интерпретации ЭКГ у спортсменов. Целью встречи был пересмотр и определение стандартов интерпретации ЭКГ, основанных на новых и актуальных исследованиях, и разработке понятного руководства для адекватной оценки ЭКГ-изменений спортсмена (таблица).

Актуальность проблемы внезапной сердечной смерти спортсменов. Имеется насущная потребность в умении врача отличать нюансы, свойственные физиологическому спортивному сердцу от реально патологических изменений, являющихся причиной внезапной сердечной смерти спортсмен, которая является ведущей причиной смертности у спортсменов в процессе физических нагрузок и занятий спортом [15, 16, 20]. Большинство нарушений, связанных с повышенным риском внезапной сердечной смерти (ВСС), такие как кардиомиопатии и первичные электрические заболевания (канналопатии), могут быть заподозрены или идентифицированы на ЭКГ покоя. Интерпретация ЭКГ спортсмена требует тщательного анализа и соответствующей дифференциальной диагностики физиологических обусловленных тренировочным процессом у спортсмена изменений и изменений, в основе которых лежат предположительно патологические процессы. Навыки интерпретации
ЭКГ спортсмена являются необходимыми для врача, занимающегося оказанием медицинской помощи спортсменам, в независимости от того, регистрируется ли она для оценки симптомов, связанных с сердечно-сосудистой патологией
у лиц с отягощенным семенным анамнезом по врожденной сердечной патологии и ВСС, либо для скрининга у не имеющих симптомов индивидуумов. Различия между нормальной и атипичной ЭКГ. Затруднения в интерпретации ЭКГ спортсмена определяются сложностью детальной оценки изменений, предположительно относящихся к кардиологической патологии, от доброкачественных адаптационных, являющихся результатом регулярных интенсивных тренировок (т.н., «сердце спортсмена»). Современные работы акцентируют внимание, именно на современных критериях, отличающих обычные для спортивной ЭКГ изменения от атипичных, требующих дополнительной оценки [4, 6, 7, 12, 19, 26, 27].

Эволюция стандартов интерпретации ЭКГ. Последнее десятилетие стандарты интерпретации ЭКГ подверглись серьезным переработкам с целью увеличения точности выявления состояний, потенциально угрожающих жизни юных спортсменов, а
также снижения количества ложноположительных заключений. В 2005 году исследовательской группой по спортивной кардиологии, входящей в состав рабочей группы кардиореабилитации и физиологии физических нагрузок, и рабочей группой
по заболеваниям миокарда и периферической системы кровообращения Европейского Общества Кардиологов (European Society of Cardiology - ESC) (11). В 2010 году, с учётом новых наработок и клинических исследований в больших популяциях [3, 5, 21], был осуществлён первый шаг в разработке современных стандартов интерпретации ЭКГ спортсмена [6]. В 2010 году ЭКГ - критерии были впервые поделены на две группы – привычные и связанные с выполнением физических
нагрузок (группа 1) и атипичные и не являющиеся результатом тренировок (группа 2), основанные на преобладании ЭКГ-изменений, не имеющих отношение к физическим нагрузкам, и связанных с патологическими состояниями, тесно сопряжёнными с ВСС и требующими проведения дальнейших клинических исследований с целью подтверждения (либо, исключения) сердечной патологии, являющейся их причиной [6].

Позже, другими учёными и международными группами были предложены обновленные руководства по интерпретации ЭКГ у молодых спортсменов [10, 19, 26]. В 2012 году в Сиэтле (Вашингтон) для пересмотра современных стандартов по
интерпретации ЭКГ у спортсменов, были собраны ведущие специалисты в области спортивной патологии, наследственной патологии сердца спортивной кардиологии, имеющие опыт в отношении сердечно-сосудистой патологии юных спортсменов [7-9, 11]. Каждый последующий пересмотр стандартов ЭКГ улучшал специфичность при сохранении чувствительности к ЭКГ-признакам патологических состояний, связанных с риском ВСС [таблица].
При выявлении патологических изменений на ЭКГ, как правило, требуется дальнейшее обследование, для подтверждения или исключения состояний, связанных с риском ВСС. Дальнейшая тактика при выявлении отклонений на ЭКГ зависит,
в значительной мере, от знаний и опыта врача. Ограничения метода ЭКГ при скрининге кардиологической патологии спортсмена В то время как использование ЭКГ увеличивает вероятность обнаружения сердечно-сосудистой патологии, при которой спортсмены имеют высокий риск ВСС, ЭКГ, как диагностический инструмент, имеет и определенные ограничения в отношении чувствительности и специфичности. Так, ЭКГ может предполагать наличие такой патологии, как кардиомиопатии, ионные каналопатии, миокардиты, желудочковые экстрасистолы, тогда как другие причины ВСС, как, например, аномальное отхождение коронарных артерий, ранний атеросклероз коронарных артерий, патология аорты, трудно выявляемы при использовании этого метода.

Таким образом, даже при правильной интерпретации, ЭКГ не будут выявляться все состояния, вызывающие ВСС, поэтому для всесторонних выводов требуется также оценка сердечно-сосудистых симптоматики, семейного анамнеза и результатов физикального обследования. Действительно, исследования показали, что системная оценка ЭКГ с использованием врачами стандартизованных критериев, улучшает точность интерпретации результатов [1, 10, 13, 14, 22-25, 28]. Однако, вариабельность интерпретации даже среди опытных врачей и надежность используемых стандартов ЭКГ остается серьезной проблемой [2, 18]. Так, без использования стандартного набора критериев, чувствительность ЭКГ при скрининге кардиологической патологии спортсмена не превышает только лишь 68 %, а специфичность составляет около 70 %.

Литература
1. 1. Brosnan M. The Seattle criteria increase the specificity of preparticipation ECG screening among elite Athletes/ Brosnan M., La Gerche A., Kalman J., et al. // Br J Sports Med. − 2014. – v.48 (15). – P.1144-1150.
2. 2. Brosnan M. Modest agreement in ECG interpretation limits the application of ECG screening in young Athletes/ Brosnan M., La Gerche A., Kumar S., et al.// Heart Rhythm. – 2015. – v.(12)130. – P. 6.
3. 3. Corrado D. Trends in sudden cardiovascular death in young competitive Athletes after implementation of a preparticipation screening program / Corrado D., Basso C., Pavei A., et al. // Jama. – 2006. – v.(296). – P.1593– 1601.
4. 4. Corrado D. 12-lead ECG in the Athlete: physiological versus pathological abnormalities/ Corrado D., Biffi A., Basso C., et al.//Br J Sports Med. – 2009. – v.(43). – P. 669–676.
5. 5. Corrado D. Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive Athletes for prevention of sudden death: proposal for a common european protocol. consensus statement of the study group of sport cardiology of the working group of cardiac rehabilitation and exercise physiology and the working group of myocardial and pericardial diseases of the european society of cardiology/ Corrado D, Pelliccia A, Bjшrnstad HH, et al// Eur Heart J. − 2005. – v.(26). – P.516–524.
6. 6. Corrado D. Section of Sports Cardiology, European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the Athlete/ Corrado D., Pelliccia A., Heidbuchel H., et al.//Eur Heart J. − 2010. – v.(31). – P.243–59.
7. 7. Drezner J.A. Electrocardiographic interpretation in Athletes: the 'Seattle criteria'/. Drezner J.A., Ackerman M.J., Anderson J., et al. // Br J Sports Med. – 2013. – v. 47(122). – P.4.
8. 8. Drezner J.A. Abnormal electrocardiographic findings in Athletes: recognising changes suggestive of primary electrical disease/ Drezner J.A., Ackerman M.J., Cannon B.C., et al. // Br J Sports Med. – 2013. – v.(47). – P.153–167.
9. 9. Drezner J.A.Abnormal electrocardiographic findings in Athletes: recognising changes suggestive of cardiomyopathy/ Drezner J.A., Ashley E., Baggish A.L., et al.// Br J Sports Med. − 2013. – v. (47). – P.137–152.
10. 10. Drezner J.A. Accuracy of ECG interpretation in competitive Athletes: the impact of using standised ECG criteria/ Drezner J.A., Asif I.M., Owens D.S., et al.// Br J Sports Med. − 2012. – v.(46). – P.335–40.
11. 11. Drezner J.A. Normal electrocardiographic findings: recognising physiological adaptations in Athletes/ Drezner JA, Fischbach P, Froelicher V, et al. // Br J Sports Med. – 2013. – v.(47). – P.125–36.
12. 12. Drezner J.A. Standardised criteria for ECG interpretation in Athletes: a practical tool/ Drezner J.A. // Br J Sports Med. – 2012. – v.46(1). – P.6–8.
13. 13. Exeter D.J. Standardised criteria improve accuracy of ECG interpretation in competitive Athletes: a randomised controlled trial/ Exeter D.J., Elley C.R., Fulcher M.L., et al.// Br J Sports Med. – 2014. – v.(48). – P.1167–1171.
14. 14. Gati S. Should Axis deviation or atrial enlargement be categorised as abnormal in young Athletes? the athlete's electrocardiogram: time for re-appraisal of markers of pathology/ Gati S., Sheikh N., Ghani S., et al.//
Eur Heart J. – 2013. – v.(34). – P.3641–3648.
15. 15. Harmon KG. Incidence of sudden cardiac death in national collegiate athletic association Athletes/ Harmon KG, Asif IM, Klossner D, et al. //Circulation. – 2011. – v.(123). – P.1594–600.
16. 16. Harmon K.G. Incidence, etiology, and comparative frequency of sudden cardiac death in NCAA Athletes: a decade in review / Harmon K.G., Asif I.M., Maleszewski J.J., et al.//Circulation. − 2015.
17. 17. Hill A.C. Accuracy of interpretation of preparticipation screening electrocardiograms/ Hill A.C., Miyake C.Y., Grady S., et al.// J Pediatr. − 2011. – v.(159). – P.783–788.
18. 18. Magee C. Reliability and validity of clinician ECG interpretation for Athletes/ Magee C., Kazman J., Haigney M., et al. //Ann Noninvasive Electrocardiol. – 2014. – v.(19). – P.319–329.
19. 19. Marek J. Feasibility and findings of large-scale electrocardiographic screening in young adults: data from 32,561 subjects/ Marek J., Bufalino V., Davis J., et al.//Heart Rhythm. – 2011. – v.(8). – P.1555–1559.
20. 20. Maron BJ. Sudden deaths in young competitive Athletes: analysis of 1866 deaths in the United States, 1980-2006/ Maron B.J., Doerer J.J., Haas T.S., et al. // Circulation. − 2009. – v.(119). – P.1085–1092.
21. 21. Pelliccia A. Prevalence of abnormal electrocardiograms in a large, unselected population undergoing pre-participation cardiovascular screening/ Pelliccia A., Culasso F., Di Paolo F.M., et al. // Eur Heart J. – 2007. – v.(28). – P.2006–2010.
22. 22. Pickham D. Comparison of three ECG criteria for athlete pre-participation screening/ Pickham D, Zarafshar S, Sani D, et al. // J Electrocardiol. – 2014. – v.(47). – P.769–774.
23. 23. Riding NR. Comparison of three current sets of electrocardiographic interpretation criteria for use in screening Athletes/ Riding N.R., Sheikh N., Adamuz C., et al.//Heart. − 2015. –v.(101). – P.384–90.
24. 24. Sharma S. International criteria for electrocardiographic interpretation in athletes/ Sharma S., Drezner J.A., Baggish A.S. et al. // Br J Sports Med. – 2017. – v.(1). – P.1–28.
25. 25. Sheikh N. Comparison of electrocardiographic criteria for the detection of cardiac abnormalities in elite black and white Athletes/ Sheikh N, Papadakis M, Ghani S, et al. // Circulation. – 2014. – v.(129). – P.1637–1649.
26. 26. Uberoi A. Interpretation of the electrocardiogram of young Athletes/ Uberoi A., Stein R., Perez M.V., et al. // Circulation. – 2011.− V.(124). – ЭP.746–757.
27. 27. Williams E.S. Electrocardiogram interpretation in the Athlete/ Williams E.S., Owens D.S., Drezner J.A., et al. // Herzschrittmacherther Elektrophysiol. – 2012. – v.(23). – P.65–71.
28. 28. Zaidi A. Clinical significance of electrocardiographic right ventricular hypertrophy in Athletes: comparison with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy and pulmonary hypertension/ Zaidi A., Ghani S., Sheikh N., et al.// Eur Heart J. − 2013. – v.(34). – P.3649–3656.