УДК 616.12-008.1
Балко А.С., Веневцева Ю.Л.
г. Тула, ул. Болдина, д. 128, Тульский государственный университет, Медицинский институт, кафедра «Пропедевтика внутренних болезней»

Гендерные особенности острого коронарного синдрома у пациентов с блокадами ножек пучка Гиса

Резюме. Введение. Болезни системы кровообращения занимают 3 место в структуре смертности по России. Пациенты с острым коронарным синдромом и нарушениями проводимости имеют ряд клинико-функциональных особенностей, что требует дополнительного изучения.

Контактное лицо:

Балко Александр Сергеевич
аспирант кафедры «Пропедевтика внутренних болезней», врач-кардиолог палаты интенсивной терапии,
Россия, г. Тула, ул. Болдина, д. 128, 300012 Тульский государственный университет, Медицинской институт,
тел.: 8-960-606-70-95, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Balko A.S., Venevzeva Yu. L.
Tula state University, Medical Institute, Department of «Propaedeutics of internal diseases». Tula, street Boldin, d. 128,

Gender features of acute coronary syndrome in patients with blockades of GIS bundle legs

Abstract. Background. Diseases of the circulatory system occupy the 3rd place in the structure of mortality in Russia. Patients with acute coronary syndrome and conduction disorders have a number of clinical and functional features that require additional study.

Contact person:

Balko A.S.,
post-graduate student of the Department «Propaedeutics of internal diseases», cardiologist of the chamber
of intensive therapy, Russia, Tula, ul. Boldin, d. 128, 300012 Tula state University, Medical Institute,
tel.: 8-960-606-70-95, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. Болезни системы кровообращения продолжают занимать первое место в структуре смертности по России (49,9 % или 653,7 на 100 тыс. населения) [2]. Острый коронарный синдром (ОКС) в настоящее время рассматривается как рабочий, предварительный диагноз, который устанавливают при подозрении на то, что у пациента развивается или может вскоре развиться острый инфаркт миокарда [4]. Основное внимание в работах, посвященных ОКС, обычно уделяется пациентам, у которых впоследствии возникает острый инфаркт миокарда с подъемом (ОКСпST) или без подъема ST [3], однако в реальной клинической практике возникают трудности дифференциальной диагностики при госпитализации
пациентов с синдромом болей в грудной клетке, часть из которых будет выписана с другими диагнозами [8]. Сложности интерпретации ЭКГ у пациентов с ОКС, имеющих ЭКГсиндромы с подъемом сегмента ST (ранней реполяризации, Бругада), гипертрофию левого желудочка и блокаду правой ветви п.Гиса (БПВПГ) приводили к выполнению «ненужных» коронарографий в 23% случаев [7].
Глубокие и устойчивые нарушения внутрижелудочковой проводимости, особенно полная блокада левой ножки, способствуют нарушениям гемодинамической функции левого желудочка и могут ускорять развитие недостаточности кровообращения у больных, имеющих органические заболевания миокарда [5]. Вместе с тем, наличие БПНПГ существенно ухудшало прогноз только у пациентов с ОКСпST, но не с ОКСбпST [10]. По данным Российского регистра острого коронарного синдрома “Рекорд-3”, обнаружены особенности течения ОКС у женщин: средний возраст таких пациентов на 10 лет больше, чем пациентов мужского пола; они характеризуются большей, чем мужчины, кардиоваскулярной коморбидностью и более тяжелым течением ОКС [2].

Целью настоящего исследования явилось изучение гендерных особенностей клинической картины, лабораторных и функциональных показателей пациентов с ОКС и блокадами ножек пучка Гиса, госпитализированных в «неинвазивный»
центр.

Материалы и методы. Проанализированы 188 историй болезни пациентов с нефатальным ОКС, поступивших в палату интенсивной терапии кардиологического отделения №1 ГУЗ «ТГКБСМП им. Д. Я. Ваныкина» г. Тулы за период с августа по декабрь 2018 г. Согласно Национальным рекомендациям Общества специалистов не неотложной кардиологии [6], в 41 случае (22 мужчин, 19 женщин) был диагностирован острый инфаркт миокарда (ОИМ) без подъема ST, у 98 пациентов (47 мужчин, 51 женщина) – нестабильная стенокардия (НС), а 49 пациентов (20 мужчин, 49 женщин) были выписаны с диагнозом «Атеросклеротическая болезнь сердца» (АБС). Всем пациентам проводились рутинные антропометрические, лабораторные (общий анализ крови, стандартные биохимические) и функциональные исследования (сатурация, ЭхоКГ; по показаниям – холтеровское мониторирование и велоэргометрия). При ЭхоКГ (Fujifilm Sonosite M-turbo) в
2D и допплеровском режимах определяли стандартные показатели, характеризующие размеры камер и толщину стенок, сократимость и насосную функцию левого желудочка, а также наличие и выраженность регургитации на клапанах. Для статистической обработки данных использовали пакет анализа Microsoft Excel 2010. Данные представлены как M±m. Различия между группами при проверке гипотез считали достоверными при P<0,05.

Результаты и обсуждение. Средний возраст женщин составил 73,6±0,9 (52-91) года, мужчин – 63,4±1,1 (32-91) года. Артериальную гипертензию в анамнезе имели 98,3% женщин и 92,1% мужчин, сахарный диабет - 36,4% женщин и 22,5% мужчин. Ранее перенесли ОИМ 25% женщин и 29% мужчин. Антропометрические и основные гемодинамические показатели пациентов разного пола с ОКС в зависимости от окончательного диагноза представлены в таблице 1.

Мужчины с НС были моложе, чем с ОИМ и АБС, а систолическое АД (САД) при поступлении у пациентов с АБС было достоверно выше, чем при ОИМ. Различий в группах женщин по возрасту и АД не было. Пациенты обоего пола с АБС имели более высокую ЧСС при поступлении (80,5±3,8 и 89,3±4,7 уд/мин), чем с ОИМ (72,5±2,5, р=0,0093; и 82,0±2,6 уд/мин; р=0,0051). Самая низкая ЧСС наблюдалась в группе женщин с НС (74,8±2,2 уд/мин) относительно группы с ОИМ (р=0,028). Не выявлено различий в среднегрупповых величинах функционального класса по Killip. Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) регистрировалась у 5 из 19 женщин с ОИМ (26,3%), а у 1 пациентки была БПНПГ (5,3%). Ни у одного пациента с ОИМ не было выявлено нарушений проводимости. Частота БЛНПГ у женщин с НС составила 9,8%, БПНПГ – 7,8%; а у мужчин, соответственно, 4,2 и 17,0%. В группе женщин с АБС у 13,8% наблюдалась БЛНПГ, у 10,3% - БПНПГ и, соответственно, у 15,0 и 20,0% мужчин с АБС.

У женщин выявлены следующие особенности клинической картины в зависимости от нарушений проводимости по левой или правой ножке пучка Гиса. Пациентки с предшествующей блокадой левой ножки и ОИМ (n=5) по сравнению с подгруппой без блокад были старше (81,2±4,5 против 71,2±2,5 года; р=0,046) и имели различия в лабораторном профиле: у них были ниже СОЭ (6,8±1,8 и 16,0±3,8 мм/час; р=0,0065), количество тромбоцитов (126,9±13,0 против 207,4±14,0 х109 /л; р=0,00059) и уровень триглицеридов (1,06±0,17 и 2,19±0,29 ммоль/л; р=0,0022), но выше общий билирубин (20,8±1,5 и 16,1±0,6 ммоль/л, р=0,015). Фиброз и гипокинез задней стенки выявлялись достоверно реже при отсутствии различий в величине камер сердца и показателях сократимости, но при БЛНПГ чаще наблюдалась выраженная регургитация на трикуспидальном клапане (р=0,00377). У женщин с БЛНПГ и НС и (n=5) выявлена тенденция только к более низкому САД (р=0,079) и ДАД (р=0,082). Болевой синдром при ОКС у женщин с БЛНПГ и АБС характеризовался следующими особенностями: при отсутствии болей за грудиной боли чаще характеризовались как давящие и колющие, в то время как 40% пациенток с АБС без блокад предъявляли жалобы на боли за грудиной (р=0,00081).

На фоне тенденции к увеличению возраста была ниже частота дыхания (18,5±0,5 против 20,3±0,5 /мин; р=0,013), не наблюдались пароксизмы фибрилляции предсердий, был ниже уровень КФК (р=0,0092), в том числе КФК МВ (тенденция к достоверности). Выявлена также тенденция к более высокой (в зоне нормы) сократимости левого желудочка (р=0,069) и более частой встречаемости сопутствующего хронического холецистита. Ни одна из женщин с блокадой правой ножки и НС при поступлении не ощущала жгучих болей за грудиной, в то время как пациентки без блокад - в 46% случаев (р=0,0001). Боли давящего характера встречались одинаково часто. При отсутствии различий в уровне Hb, количество эритроцитов в подгруппе с БПНПГ было достоверно ниже (3,43±0,14 против 4,43±0,06 х 1012/л; р=0,0015), несколько реже наблюдались пароксизмы фибрилляции предсердий. У пациенток с БПНПГ и АБС наблюдалась тенденция к увеличению камер сердца: размера левого предсердия (50,3±2,6 и 43,5±1,4 мм; р=0,052) и правого желудочка (32,0±0 и 30,7 мм; р=0,096).
Только 2 пациента с НС имели блокаду левой ножки, однако показатели их функционального состояния при поступлении, несмотря на разницу в возрасте (57 лет и 71 год), были сходными. Оба были невысокого роста (165 и 169 см) с избыточной массой тела (85 и 80 кг), ЧСС у них была в зоне тахикардии (95 и 100 уд/мин), а АД - повышено (180/100 и 160/90 мм рт.ст.). У обоих была гипергликемия (9,8 и 12,9 ммоль/л), хотя только второй пациент имел в анамнезе сахарный диабет. На фоне гипертрофии левого желудочка сократимость миокарда была в норме (фракция выброса 64 и 66%). Оба пациента при ВЭМ достигли мощности 150 вт без ишемической депрессии ST, хотя второй пациент имел ОИМ в анамнезе.

У мужчин с БЛНПГ и АБС наблюдалась тенденция к увеличению ЧСС, повышению частоты пароксизмальной формы фибрилляции предсердий и патологии щитовидной железы, но реже встречались заболевания желудочно-кишечного
тракта - хронический холецистит и гастрит. Уровень общего билирубина был выше (30,3±2,0 и 22,8±2,2 ммоль/л, р=0,018), а мочевины - ниже (7,5±0,7 и 10,6±1,4 ммоль/л; р=0,049). По данным ЭхоКГ, размер правого желудочка хотя и превышал норму, но был достоверно меньше, чем у пациентов без блокад (28,7±0,3 и 32,2±1,1 мм; р=0,0057), при этом различий в сократимости миокарда и выраженности регургитации на всех клапанах не было.

Мужчины с блокадой правой ножки и НС (n=8) достоверно реже испытывали давящие боли в грудной клетке (р=0,022), но чаще – жгучие (р=0,089; тенденция к достоверности), 3 пациента имели ОИМ в анамнезе. Наблюдалась тенденция

к увеличению индекса массы тела и более низкому САД, при этом регургитация на аортальном клапане у этих пациентов выявлялась реже (р=0,048).
Ни один из мужчин с БПНПГ и АБС не предъявлял жалоб на боли в левой половине грудной клетки, в то время как у пациентов с АБС без блокад такие жалобы встречались в 46% (р=0,0037). Ни у одного пациента не было сопутствующего
хронического гастрита при 38% у пациентов без блокад (р=0,0089). Несмотря на тенденцию в более высокому росту, средний индекс массы тела в этой подгруппе располагался в зоне ожирения, составляя 32,0±2,7 кг/м2. Функциональный
класс по Killip в этой подгруппе был несколько выше, что может быть связано с некоторым снижением уровня Hb (126,5±7.5 и 139,5±4,3 г/л). Количество лейкоцитов у пациентов с БПНПГ было ниже (7,5±0,5 и 10,8±0,9 х 109/л; р=0,0045) на
фоне тенденции к снижению числа тромбоцитов. Размеры правого желудочка (36,3±1,4 и 32,2±1,1 мм; р=0,0033) и левого предсердия (50,5±1,7 и 42,5±1,9 мм; р=0,0054) были высокодостоверно увеличены на фоне тенденции к утолщению МЖП (15,8±1,7 и 12,7±0,6 мм; р=0,075), у всех пациентов наблюдалась регургитация на трикуспидальном клапане.

Наши результаты совпадают с данными о клинической значимости блокад ножек п.Гиса, полученными в недавних исследованиях. Так, наличие БЛНПГ у пациентов с артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка по данным ЭхоКГ указывало на 3-7 кратное увеличение риска развития новых сегментарных нарушений кинетики стенок [12]. Мета-анализ 19 исследований с включением 201 437 пациентов показал повышение риска смертности лиц с БПНПГ как в генеральной популяции, так и среди имевших заболевания сердечно-сосудистой системы [11]. Выявленные нами некоторые различия в клинико-функциональных характеристиках у лиц разного пола с блокадами ножек подтверждаются данными исследования 2019 года, в котором были обнаружены гендерные особенности в электро-механических характеристиках БЛНПГ: у женщин с типичной морфологией блокады левой ножки при более короткой длительности QRS была более выражена диссинхрония, чем у мужчин, объясняющая повышение эффективности ресинхронизирующей терапии [9]. Ограничением настоящей работы является малочисленность групп, что требует продолжения исследования.

Выводы. Ранее возникшая блокада левой ножки пучка Гиса у пациентов обоего пола с ОКС, находившихся в «неинвазивном» стационаре, не оказывала значимого отрицательного влияния на клинико-функциональные показатели, за исключением более частой регургитации на трикуспидальном клапане у женщин с ОИМ и тенденции к тахикардии и артериальной гипертензии у мужчин с нестабильной стенокардией и атеросклеротической болезнью сердца. У лиц обоего пола с ОКС на фоне
ранее возникшей блокады правой ножки пучка Гиса и окончательным диагнозом «Нестабильная стенокардия» выявлены разнонаправленные особенности болевого синдрома: у женщин снижалась частота жгучих болей в грудной клетке при одинаковой частоте давящих, в то время как мужчины реже жаловались на давящие и чаще - на жгучие боли. Как у мужчин, так и у женщин с блокадой правой ножки пучка Гиса, поступивших с ОКС и выписанных с диагнозом «Атеросклеротическая болезнь сердца», на ЭхоКГ наблюдалось увеличение размеров камер сердца - правого желудочка и левого предсердия. Выявленные различия в биохимических показателях (повышение общего билирубина у лиц обоего
пола с ПБЛНПГ) требует дальнейших исследований.

Литература
1. Барбараш О.Л., Кашталап В.В., Быкова И. С., Эрлих А. Д., Грацианский Н. А. Особенности клинического течения и стационарного этапа лечения пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в зависимости от пола (по данным Российского регистра острого коронарного синдрома “Рекорд-3”). РКЖ, 2017, 6 (146): 122–131
2. Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации за 2014 год. – 161 с.
3. Донирова О.С., Дониров Б.А. Гендерные различия в течении острого коронарного синдрома // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2015. №2 (102). С. 9-11.
4. Дубикайтис Т.А. Острый коронарный синдром //Российский семейный врач. 2017. №1. С. 5-14
5. Кушаковский М.С. Аритмии сердца: Расстройства сердечного ритма и нарушения проводимости. Причины, механизмы, электрокардиографическая и электрофизиологическая диагностика, клиника, лечение: Руководство для врачей / М.С.Кушаковский. - 3-е изд., испр. и доп. - Санкт-Петербург: Фолиант, 2004. – С.507-522.
6. Руда М. Я., Аверков О. В. Клинические рекомендации Общества специалистов по неотложной кардиологии. Диагностика и лечение больных c острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2015. М.: Общество специалистов по неотложной кардиологии, 2015. - 95 с.
7. Agrawal A, Lu M, Kanjanahattakij N, Jeon HD, Romero-Corral A, Figueredo V, Pressman G. ECG clues for false ST-segment elevation myocardial infarction activations. Coron Artery Dis. 2019 Jan 28. doi: 10.1097/ MCA.0000000000000716.
8. Brady W.J., Perron A.D., Martin M.L. Cause of ST segment abnormality in ED chest pain patients. Am J Emerg Med. 2001;19:25–28. PMID: 11146012.
9. De Pooter J, Kamoen V, El Haddad M, Stroobandt R, De Buyzere M, Jordaens L, Timmermans F. Gender differences in electro-mechanical characteristics of left bundle branch block: Potential implications for selection and response of cardiac resynchronization therapy. Int J Cardiol. 2018 Apr 15;257:84-91. doi: 10.1016/j.ijcard.2017.10.055.
10. Kleemann T, Juenger C, Gitt AK, Schiele R, Schneider S, Senges J, Darius H, Seidl K. Incidence and clinical impact of right bundle branch block in patients with acute myocardial infarction: ST elevation myocardial infarction versus non-ST elevation myocardial infarction. Am Heart J. 2008 Aug;156(2):256- 61. doi: 10.1016/j.ahj.2008.03.003.
11. Stokke IM, Li ZB, Cicala S, Okin PM, Kjeldsen SE, Devereux RB, Wachtell K. Association of left bundle branch block with new onset abnormal wall motion in treated hypertensive patients with left ventricle hypertrophy: the LIFE Echo Sub-study. Blood Press. 2019 Jan 30:1-9. doi: 10.1080/08037051.2019.1569463.
12. Xiong Y, Wang L, Liu W, Hankey GJ, Xu B, Wang S. The Prognostic Significance of Right Bundle Branch Block: A Meta-analysis of Prospective Cohort Studies. Clin Cardiol. 2015 Oct;38(10):604-13. doi: 10.1002/clc.22454