УДК: 618.3-06
1Юпатов Е.Ю., 1МальцеваЛ.И., 2Фомина Е.Е., 2ИгнатьевИ.М., 1Нюхнин М.А.
1КГМА - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11
2ГАУЗ Межрегиональный клинико-диагностический центр. 420078, г.Казань. Оренбургский тракт,35.
Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование в диагностике хронических заболеваний вен нижнихконечностей и варикозной болезни венмалоготаза у беременных женщин.
Цель работы. Изучить состояние венозной системы нижних конечностей и малого таза в течение беременности.
Ключевые слова: вены, нижние конечности, тромбоз, беременность, сладж
Контактное лицо:
Юпатов Евгений Юрьевич
К.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. 420000, Казань, ул. Муштари, 11. Тел.: 89178738721, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
1Yupatov E.Y., 1Maltseva L.I., 2Fomina E.E., 2Ignatiyev I.M.,
1Nukhnin M.A.
1KSMA - Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia. 11 Mushtary street, 420012 Kazan, Russia.
2Interregional Clinical Diagnostic Center. 35 Orenburgsky tract, 420078, Kazan, Russia.
Ultrasound duplex angioscanning in the diagnosis of chronic venous disease of the lowerextremities and varicose veins of small pelvis in pregnant women.
Aim. To examine the state of the venous system of the lower extremities and pelvis during pregnancy.
Key words: veins, lower extremities, thrombosis, pregnancy
Contact person:
Yupatov EvgenyYuryevich
candidate of medical Sciences, associate Professor, Department of obstetrics and gynecology №1 KSMA - Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Address, 420000, Russia, Kazan, Mushtari St., 11, tel. 89178738721, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Введение. Хронические заболевания вен (ХЗВ) – патологическое состояние, возникающее при органической и функциональной недостаточности поверхностных и глубоких вен, проявляющееся нарушением венозного оттока из нижних конечностей и приводящее к дезорганизации регионарной си- стемы микроциркуляции. В России ХЗВ страдают 35–38 млн человек [6, 11]. Мнение, что патология вен считается чисто хирургической патологией, привело к тому, что огромное число больных, наблюдающихся у врачей других специальностей, не получают адекватной врачебной помощи [3]. Если учесть, что 62,3% из них – это женщины репродуктивного возраста [7], то возникает необходимость активного участия врача акушера-гинеколога в лечении больных ХЗВ.
Во время беременности основными этиологическими факторами развития ХЗВ считают слабость сосудистой стенки, включая соединительнотканный и гладкомышечный компоненты, дисфункцию и повреждение эндотелия вен, повреждение венозных клапанов, нарушение микроциркуляции. Помимо этого, значение имеет компрессия нижней полой и подвздошных вен растущей маткой, что приводит к возрастанию давления в венах ниж- них конечностей [7].
Достаточно часто у пациенток с ХЗВ наблюдаются такие осложнения беременности, как ранний токсикоз и гестоз (10%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (10%), патология пуповины (24–26%), несвоевременное излитие околоплодных вод (22–24%), слабость родовой деятельности (15%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (2%), кровотечение в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде (18%), послеродовой эндометрит (7%) [8].
Обследование беременной с ХЗВ начинается со сбора анамнеза, в ходе которого необходимо выяснять не только семейный анамнез в отношении сосудистой патологии, но и другие факторы риска, рассмотренные нами ранее. Наружный осмотр должен производиться в положении стоя при хорошем освещении. Наиболее наглядным внешним проявлением ХЗВ являются расширение, варикозная трансформация подкожных вен. Также необходимо оценить цвет кожных покровов, локализацию измененных вен, наличие телеангиоэктазий.
Нужно помнить, что локализация расширенных вен на передней брюшной стенке, над лоном и в области наружных половых органов характерна для посттромбофлебитической болезни или врожденной патологии глубоких вен [1]. Чаще всего в данной ситуации обнаруживаются варикозные узлы на больших и малых половых губах (69%), в преддверии влагалища (12%), на боковых стенках влагалища (10%) [10]. В целом отек признается наиболее характерным признаком патологических изменений в венозной системе. В диагностическом плане важно отметить, что при ХЗВ после ночного отдыха отек уменьшается, но лишь в редких случаях проходит полностью [5]. Самым простым в выполнении методом представляется определение окружности голени на уровне лодыжки, обычно используемое у пациентов с отечным синдромом. Ультразвуковое дуплексное сканирование на сегодняшний день считается «золотым стандартом» в диагностике патологии венозной системы нижних конечностей и малого таза у беременных [9, 12]. Использование цветокодированных режимов (цветовое допплеровское картирование, энергетическое допплеровское исследование) дает важную информацию о характере кровоснабжения мягких тканей [9]. Метод позволяет провести оценку состояния венозной системы, определить наличие и продолжительность венозного рефлюкса, проследить динамику патологического процесса. Ультразвуковое дуплексное сканирование рекомендуется выполнять не менее 3 раз во время беременности и через 1 месяц после родов [8]. На сегодняшний день есть исследования, описывающие взаимосвязь тромбофилических состояний и ХЗВ [9, 10], однако сведений о состоянии клапанного аппарата вен нижних конечностей во время гестации недостаточно. Отсутствует также характеристика клапанных синусов у беременных женщин.
Цель исследования: изучение состояния венозной системы нижних конечностей и малого таза в течение беременности.
Материал и методы. На клинических базах кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМА - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России было исследовано 115 беременных женщин в I, II и III триместрах гестации. Из них 106 (92,2%) пациенток имели характерные «венозные» жалобы без видимых изменений поверхностных вен: боль и тяжесть в икроножных мышцах, боль по ходу вены, утомляемость конечностей, отечность, зуд. Хотя все эти симптомы неспецифичны и могут встречаться при других заболеваниях и патологических состояниях, судить о том, что эти жалобы были именно «венозные», нам помогло появление жалоб вечером и исчезновение их к утру или после нагрузки, усиление выраженности симптомов летом, появление дискомфорта в ногах после долгого нахождения в статическом положении. У 9 (7,8%) беременных была выраженная варикозная трансформация вен нижних конечностей и вульвы.
Возраст пациенток колебался от 19 до 40 лет. Повторнобеременных, повторнородящих было 11 (9,5%), а 9 женщин с выраженным варикозом имели в анамнезе хотя бы одну беременность.
Все женщины были обследованы поэтапно. Первый - включал комплексное клиническое обследование, консультацию акушера-гинеколога. На втором - всем женщинам было проведено ультразвуковое исследование венозной системы обеих нижних конечностей и малого таза на аппаратах HDI 5000 SonoCT (Philips, Нидерланды), Voluson 730 Expert (GE HC, США), Vivid 7 (GE HC, США). В протокол исследования были включены: нижняя полая вена, общие и наружные подвздошные вены, общие, поверхностные, глубокие бедренные, подколенные, задние большеберцовые, большая и малая подкожные вены с обеих сторон, вены гроздьевидного сплетения яичников, вены аркуатного сплетения матки, крестцовые вены и вены вульвы. Исследование проводили натощак, в горизонтальном положении с применением гидродинамической пробы Вальсальвы. Пробы были кратковременными (3–4 с) и малоинтенсивными. Во избежание сдавления нижней полой вены беременной маткой у пациенток во II и III триместрах исследование вен левой нижней конечности проводили в положении лежа на левом боку, а вен правой нижней конечности – на правом. Для полной характеристики венозной системы использовали все режимы сканирования: В- и М-режимы, режимы цветового допплеровского картирования и энергетического допплеровского исследования. Оценивалась проходимость сосудов, состояние клапанов вен с определением феномена сладжа по методике И.М. Игнатьева и соавт. [4]. Рассчитывали индекс эластичности – степень изменения просвета бедренной вены (ОБВ) (отношение ее диаметров в положениях лежа и свободного ортостаза) – определяющий тонус названной вены.
В соответствии с данными И.М. Игнатьева и соавт. [4] следует выделять 3 степени феномена сладжа. Так, феномен сладжа 1-й степени является физиологическим, отражает тот факт, что область клапанных синусов является наиболее тромбогенной зоной. 2-я степень феномена сладжа оценивается как патологическая и является предтромботическим стоянием. Феномен сладжа 3-й степени является констатацией тромбоза.
Для фармакотерапии у беременных мы применяли препарат Флебодиа 600 (Иннотек, Франция) (однократный прием в течение суток). При наличии признаков хронического ДВС-синдрома Флебодиа 600 применялась в сочетании с низкомолекулярными гепаринами по 0,3 мл подкожно ежедневно под контролем гемостазиограммы.
Статистический анализ проводился с помощью программы MedCalc. Проводился тест на нормальность распределения, при соблюдении которого для проверки равенства средних значений использовали t-критерий Стьюдента. Количественные данные представлены в виде M ± m, минимального и максимального значений. Различия считали достоверными при P ≤ 0,05.
Результаты исследования. Анализ диаметра глубоких вен левой и правой нижних конечностей и парных вен малого таза показал отсутствие достоверной статистической разницы, что позволило нам оценивать данный показатель в совокупности.
У всех беременных просвет обследованных сосудов был однородным, вены проходимы, сжимаемы, прокрашивались при цветовом допплеровском картировании. Регистрировался фазный, синхронизированный с дыханием кровоток.
Диаметр бедренной вены женщин в I триместре беременности в положении стоя был равен 0,90± 0,01 см (95%-й доверительный интервал (ДИ) – 0,85–0,93 см, минимальное – максимальное значения – 0,20–1,80 см) и достоверно увеличивался ко II триместру до 1,30 ± 0,10 см (95%-й ДИ – 1,27–1,30 см, минимальное – максимальное значения – 0,08–1,50 см) (P < 0,05), а в III триместре – до 1,41±0,10 см (95%-й ДИ – 1,30–1,50 см, минимальное – максимальное значения – 0,13– 1,60 см), что было достоверно больше, чем во II триместре (P < 0,001).
При исследовании вен в положении лежа, на соответствующем боку, их диаметр был равен 0,90 ± 0,02 см, 1,03±0,09 см, 1,30±0,20 см в
I, II и III триместрах соответственно (P < 0,05). Исследование диаметра подколенной вены (ПКВ) показало аналогичные изменения. Так, стоя диаметр ПКВ достоверно возрастал с течением беременности и в I триместре составлял 0,61±0,1 см (95% ДИ 0,58-0,63), во II триместре – 0,82± 0,08 см (95% ДИ 0,79-0,84) (р<0,05), а в III – 0,86± 0,1 (95% ДИ 0,83-0,87) (р<0,01). В положении лежа с течением беременности, ди- аметр ПКВ так же достоверно увели- чивался и был равен 0,58± 0,01 см (95% ДИ 0,56-0,6), 0,6± 0,04 см(95% ДИ 0,79-0,84), 0,62±0,08 см (95% ДИ 0,59-0,63) в I, II и III триместрах соответственно (р<0,05) (рис.1). Вероятнее всего такие изменения связаны с увеличением ОЦК у беременных женщин и возникновением «венозной гиперволемии», что сопровождается уменьшением сократительной способности венозной стенки и снижением эластичности.
Для подтверждения нашего предположения мы изучили изменения одного из маркеров, позволяющих прогнозировать течение варикозной болезни, коим по мнению сосудистых хирургов является индекс эластичности. Индекс эластичности (ИЭ) в норме равен 1,37±0,11, его изменение (рис.2) свидетельствует о снижении венозного тонуса и отражает системную дегенерацию венозной стенки [2]. По нашим данным у беременных женщин в первом триместре ИЭ составлял 1,38± 0,12, с дальнейшим течением беременности показатели ИЭ снижались и составляли во втором триместре 1,3±0,2, достоверно снижаясь к третьему триместру до 1,1± 0,08 (р<0,001). Исходя из определения ИЭ можно сделать вывод, что у беременных женщин в положении свободного ортостаза происходит эктазия ОБВ а развитие варикозного синдрома у беременных связано не только с изменением тонико-эластических свойств венозной стенки, а обусловлен увеличением объема циркулирующей крови и гормональной перестройкой организма.
Линейная скорость кровотока (ЛСК) оценивалась нами в бедренной вене, как в наиболее частом месте локализации тромбов, там же оценивалось состояние клапанов. По нашим наблюдениям ЛСК в ОБВ левой и правой нижних конечностей достоверно различались (рис.3). В первом триместре ЛСК составляла – слева 7,2±1,6 см/сек (95% ДИ 6,9-7,6) в течение 4,7±1,1 сек. справа – 5,3± 1,1 см/сек (95% ДИ -5,0-5,6) в течение 3,1±0,7 сек (р<0,05). Во втором триместре ЛСК в среднем составляла: в ОБВ слева – 8,35± 3,7 см/сек (95% ДИ 7,5-8,9), в течение 4,6± 1,6 сек, а справа – 9,2± 4,6 см/сек(95% ДИ 8,8-9,7) в течение 3,8± 2,7 сек (р<0,05). В третьем триместре ЛСК в среднем равнялась 12,5± 7,9 см/сек (95% ДИ 10,9-14,1), в течение 4,2± 2,3 сек, слева, а справа – 11,4± 6,3 см/сек (95% ДИ 10,2- 12,6), в течение 4,3± 2,1 сек (р<0,05). У беременных женщин в первом триместре ретроградный кровоток был непродолжительным (рис.4) и составлял 2,5± 1,2 сек с ЛСК 7,8± 0,8 см/сек, во втором триместре ретроградный сброс в среднем длился 4,7± 1,5 сек, а его ЛСК была 8,4± 3,7см/сек (р<0,05). Интересно от- метить, что к третьему триместру длительность ретроградного крово- тока достоверно не увеличивалась и равнялась 4,3± 2,2 сек, а вот его продолжительность достоверно возрастала и была 10,5± 8,7 см/сек (р>0,05).
В нашем исследовании у большинства беременных определяли сладж 1 степени (рис.5). Сладж 2 степени характеризуется как патологический, указывает на наличие предтромботического состояния и может служить одним из наиболее ранних предикторов развития венозного тромбоза. У 31,3% обследованных женщин определялся сладж 2 степени, надо отметить, что уровень D-димера у этих женщин возрастал до 773,3±37,5 нг/ мл. Сладж 3 степени наблюдался у 2 пациенток с операциями по поводу острого тромбоза в анамнезе. Уровень D-димера у них составлял 954,3± 43,2 нг/мл.
В ходе исследования вен малого таза мы получили следующие данные. Варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения яичников определялось у 100% обследованных женщин (рис.6). Причем диаметр вен гроздьевидного сплетения в первом триместре был равен 0,53± 0,07 см, что было достоверно меньше, чем во втором триместре когда диаметр вен был равен – 0,56± 0,1 см, к третьему триместру диаметр вен гроздьевидного сплетения достигал максимального значения и составлял 0,6± 0,1 см (р<0,05) (рис.7). Ретроградный кровоток определялся так же во всех случаях, достоверно отличался по триместрам и составлял в среднем 3,5± 0,5 сек в первом триместре, 5,3± 1,1 сек во втором, 4,5± 1,8 сек в третьем триместре (р<0,05). Линейная скорость кровотока достоверно возрастала с течением беременности и равнялась 5,5± 0,5 см/сек, 6,4± 2,4 см/сек, 6,7± 1,9 см/сек в I, II, III триместрах соответственно (р<0,05).
Обсуждение. На сегодняшний день специалисты акушеры-гинекологи по праву уделяют много внимания изучению особенностей гемодинамики маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока беременных женщин. Есть публикации, описывающие роль приобретенных и наследственных тромбофилий в развитии варикозной болезни у беременных [6,7]. Обращает на себя внимание, что недавние комплексные исследования венозной системы беременных подтверждают необходимость дальнейшего изучения особенностей венозной гемодинамики во время гестации [14,15,16,17,18]. Проведены исследования изменения линейной скорости кровотока в венах в зависимости от положения беременной на правом или левом боку [18]. Однако данных, описывающих изменения венозной гемодинамики малого таза и нижних конечностей в зависимости от триместра беременности, а так же исследований тромбогенных зон клапанных синусов в изученной литературе достаточно мало [19].
Важным компонентом развития варикозной болезни является наличие ретроградного кровотока или венозного рефлюкса. На сегодняшний день нет единого мнения, какую именно скорость рефлюкса считать патологической, однако считается, что уже наличие минимального ретроградного кровотока свидетельствует о несостоятельности клапана.
Одним из компонентов, влияющих на работу клапанов вен, является сладж – ультразвуковой феномен наличия эхопозитивных включений в области клапанных синусов. С возрастанием срока беременности увеличивается диаметр вен, растет ЛСК ретроградного кровотока, длительность его достоверно не изменяется, что на фоне повреждения эндотелия приводит к активации протромботической активности клеток эндотелия, начинается тромбообразование в приклапанных синусах.
На основании представленных данных можно сделать вывод, что предпосылки к варикозному расширению вен гроздьевидного сплетения формируются уже в первом триместре беременности и продолжаются на протяжении всего срока гестации.
Итак, ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДС) вен позволяет оценить состояние вен нижних конечностей и малого таза у беременных женщин в различные сроки беременности. Помимо этого, метод позволяет выявить особенно важные прогностические маркеры развития варикозного расширения вен у беременных женщин – индекс эластичности и феномен сладжа. При проведении УЗДС беременным женщинам необходимо выбирать такой объем исследования, чтобы он легко переносился пациенткой, и максимально отражал состояние ее венозной системы.
Выводы:
С течением беременности диаметр вен нижних конечностей и малого таза увеличивается. По данным ультразвукового ангиосканирования диаметр общей бедренной вены увеличивается в 1,5 раза к третьему триместру беременности, диаметр подколенной вены – увеличивается в 1,4 раза. Диаметр вен гроздьевидного сплетения яичников в течение беременности увеличивается в 1,13 раза. На фоне увеличения диаметра вен, снижаются тонико-эластические свойства венозной стенки и к третьему триместру развивается клапанная недостаточность – возникает венозный застой. Вышеперечисленные изменения венозной гемодинамики ведут к изменению характера кровотока в пораженных венах и возникновению тромбогенных зон в клапанных синусах. У большинства обследованных беременных выявляли физиологический сладж 1 степени. У беременных с признаками хронического ДВС-синдрома, определяли 2 и 3 степени сладжа в клапанных синусах. При обследовании беременных женщин акушерам гинекологам и врачам ультразвуковой диагностики необходимо обращать внимание на исследование клапанных синусов на предмет выявления сладжа, с целью формирования групп риска по тромбозу глубоких вен и своевременно проводить профилактику и лечение данной патологии.
Литература
1. БогачевВ.Ю.Хроническаявенознаянедостаточностьнижнихконечностей:современныепринципылечения/БогачевВ.Ю.//Consiliummedicum.- 2003.-том 5.-№5.-С.301-306.
2. БредихинР.А.Ультразвуковоеангиосканированиевдиагностикеивы- боре метода лечения варикозной болезни и ее рецидивов: автореф.дис. … канд.мед.наук./БредихинР.А.-Казань,2002.-116с.
3. ГригорянР.А.Хроническаявенознаянедостаточность/ГригорянР.А.// Врач.-2003.-№7.-С.17-19.
4. Игнатьев И.М. Ультразвуковая диагностика венозныхтромбозов / Игнатьев И.М., Бредихин Р.А., Фомина Е.Е. // Ангиология и сосудистая хирургия.-2009.-том 15.-№4.- С.35-39.
5. Кириенко А.И. Современные принципы лечения хронической венозной недостаточности / Кириенко А.И. Григорян Р.А., Золотухин И.А. // Качество жизни. -Медицина.-2007.-№ 3.-С.46-51.
6. Мурашко А.В. Заболевания вен и беременность / Мурашко А.В. // Гинекология.-2005.-том7.-№5-6.-С.316-318.
7. МурашкоА.В.Хроническаявенознаянедостаточностьибеременность / Мурашко А.В., Кумыкова З.Х // Гинекология.-2007.-том 9.-№ 1.-С50-52.
8. Омарова Х.М. Варикозное расширение вен половых органов – лечение хронической венозной недостаточности и профилактика тромбофлебитических осложнений во время беременности / Омарова Х.М. // Проблемы репродукции.-2007.-Том13.-№4.-С.85-89.
9. Покровский А.В. Оценка эффективности медикаментозного лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей: результаты проспективного исследования с применением препарата «ГинкорФорт» / Покровский А.В., Сапелкин С.В., Галактионова Л.А., ФедоровЕ.Е.
// Ангиология и сосудистая хирургия.-2005.-Том 11.-№3.-С.47-52.
10. Сапелкин С.В. Особенности диагностики и лечения хронической венознойнедостаточностиивенозныхформдисплазийнижнихконечностей/ Сапелкин С.В., Дан В.Н., Кармазановский Г.Г., Кунцевш Г.И. // Военно-меди- цинский журнал.- 2006. -№ 12. - С.26-29.
11. Серов В.Н. Современные принципы диагностики и лечения хронической венозной недостаточности у беременных / Серов В.Н. Жаров Е. В. // М.: ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий.-2007.-24с.
12. Стойко Ю.М. Хроническая венозная недостаточность у беременных: факторы риска, диагностика и лечение / Стойко Ю.М., Замятина А.В //Гинекология.-2007.-том 9-.№ 5.-С.34-36.
13. Bateman G.A. Renal venous Doppler sonography in preeclampsia. / Bateman GA, Giles W, England SL // J Ultrasound Med.- 2004.- 23(12).-Р.1607- 1611.
14.. Gyselaers W. Maternal Hepatic Vein Doppler Velocimetry During Uncomplicated Pregnancy and Pre-Eclampsia. / Gyselaers W, Molenberghs G, Mesens T, Peeters L // Ultrasound Med Biol.-2009
15. Gyselaers W. Doppler measurement of Renal Interlobar Vein Impedance Index in uncomplicated and pre-eclamptic pregnancies. / Gyselaers W, Molenberghs G, Van Mieghem W, Ombelet W.// Hypertens Pregnancy.-2009.- 28(1).-Р.23-33.
16. Gyselaers W, Interlobar Venous Flow Is Different between Left andRight Kidney in Uncomplicated Third Trimester Pregnancy. / Gyselaers W, Verswijvel G,MolenberghsG,OmbeletW.//GynecolObstetInvest.-2008.-65(1).-P.6-11.
17. KarabulutN.RenalveinDopplerultrasoundofmaternalkidneysinnormal second and third trimester pregnancy. / Karabulut N, Baki YA, Karabulut A. //Br J Radiol.-2003.-76(907).-Р.444-447.
18. Roobottom CA. Hepatic venous Doppler waveforms: changes in pregnancy. / Roobottom CA, Hunter JD, Weston MJ, Dubbins PA.// J Clin Ultrasound.-1995.-23(8).-Р.477-482.
19. W. Gyselaers MD PhD. Facts, Views and Vision in Obstetrics and Gynecology / W. Gyselaers MD PhD, T. Mesens MD, K. Tomsin BSc, L. Peeters MD PhD // 2009.-1(3).- Р.-171-181.
