УДК 618
1Гатагажева З.М., 1Льянова З.А., 1Гатагажева М.М.,
2Узденова З.Х.
1ФГБОУ ВО Ингушский государственный университет, медицинскийфакультет.РФ,386700,РИ,Сунженскийр-он, ст. Орджоникидзевская, пос. Гагарина, ул. Первомайская, 15а.
2ФГБОУ ВО "Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова", медицинский факультет. Нальчик 360000, г. Нальчик, ул. Инессы Арманд, д. 1а.
Роль эндометрия в решении вопроса бесплодия, невынашивания беременности
Цель исследования - оценить частоту, нозологическую и этиологическую структуру инфекционных заболеваний у женщин с прервавшейся беременностью с ХЭ в анамнезе и эффективность применения грязелечения.
Ключевыеслова:хроническийэндометрит,прегравидарная подготовка, пелоидотерапия,гестагены.
Контактное лицо:
Гатагажева Зарета Магомедовна
К.м.н., доцент, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО Ингушский государственный университет, медицинскийфакультет.РФ,386700,РИ,Сунженскийр-он, ст. Орджоникидзевская, пос. Гагарина, ул. Первомайская, 15а. Тел.::+79287277597, E-mail: zaretà Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
1Gatagazheva Z.M., 1LyanovaZ.A., 1Gatagazheva M.M.,
2UzdenovaZ.H.
FSBEIHEIngushStateUnivercity,facultyofmedicine.Rusian Federetion, 386700, Ingush Republic, Gagarincommunity, Pervomayskaya str.,15a.
FSBEI HE Sate University of Kabardino-Balkaria named after H.M.Berbekov,facultyofmedicine.360000,Nalchik,Inessa Armand str.,1a.
The roleofendometrium in the problem of infertility andmiscarriage
Aim. To estimate frequency, nosological and etiological structure of infectious diseases in women with miscarriage and chronic endometritis in anamnesis and mud treatment efficiency.
Key words: chronic endometritis, preconception preparation, pelotherapy, gestagen
Contact person:
Gatagazheva Zaretta M,
k.m.n.,FsBei he ingush state Univercity, faculty of medicine. Rusian Federetion, 386700, ingush Republic, Gagarin community, Pervomayskaya str., 15a.,tel: +79287277597, E-mail:zaretà Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Многочисленные исследования последних десятилетий указывают на значительную распространенность хронического эндометрита (ХЭ) в популяции женщин репродуктивного возраста. Частота его выявления варьирует от 2,5% до 85% [2,8,10]. Именно ХЭ при крайней скудности клинической симптоматике приводит к тяжелым последствиям — невынашиванию беременности (НБ), неразвивающейся беременности, бесплодию, неудачам имплантации в программах ВРТ, плацентарной недостаточности (ПН), внутриутробной инфекции (ВУИ), следствием которых могут стать перинатальные потери. [6,7,8,9]. Отсутствие тенденции к снижению распространенности ХЭ многие исследователи объясняют неизменно высокой частотой прерывания беременности путем кюретажа, необоснованными повторными хирургическими вмешательствами в полости матки и неполноценной реабилитацией травмированного эндометрия. В стране с «абортным менталитетом» особую актуальность приобретают реабилитация женщин, перенесших хирургический аборт или потерю желанной беременности, и их преправидарная подготовка к каждой последующей беременности [3,7,9]. В настоящее время доказано, что вмешательства в полость матки могут провоцировать деструктивное воздействие иммунокомпетентных клеток на ткани эндометрия и развитие хронического аутоиммунного процесса. Однако все еще отсутствует единая концепция патогене- за ХЭ, раскрывающая механизм его формирования и взаимосвязи различных изменений в эндометрии, что препятствует стандартизации терапии и усугубляет имеющееся репродуктивное здоровье женщин фертильного возраста на популяционном уровне [5,6,7]. Во время беременности морфологическим эквивалентом эндометрита можно считать воспаление децидуальной оболочки матки. В современной отечественной литературе термин «внутриматочная инфекция» у беременных не обсуждается, в зарубежной, напротив, данный термин распространен и широко используется. Но из-за отсутствия четких клинико-лабораторных критериев диагностика этого состояния во время беременности, следовательно, и тактика ведения вызывают много разногласий. Нередко диагноз ставится уже ретроспективно — на основании морфологического исследования последов у женщин с неблагоприятными перинатальными исходами. По данным литературы, претерпела изменения и этиология воспалительных процессов эндометрия. Большое разнообразие существующих микробных ассоциаций, а также сложности их выявления в эндометрии во время беременности представляют собой нерешенную проблему при выборе лечебных мероприятий. Анализ литературы последних лет показал, что авторы не акцентируют внимание на необходимости сохранения и восстановления репродуктивного здоровья пациенток после потери беременности и неудачных попыток ВРТ, которые предопределяют рост распространенности ХЭ. Совершенствование комплекса диагностических и лечебных мероприятий возможно на основе расширения существующих представлений о механизмах развития изучаемого заболевания [3,8,10]. В связи с этим в настоящее время сохраняет свою актуальность проблема хронического эндометрита (ХЭ) у женщин, планирующих беременность.
Цель исследования: оценить частоту, нозологическую и этиологическую структуру инфекционных заболеваний у женщин с прервавшейся беременностью с ХЭ в анамнезе и эффективность применения грязелечения.
Исследование проводили на базе ИРКБ г.Назрань за период 2015- 2016 гг. В исследовании участвовали 68 женщинс ХЭ в анамнезе, в возрасте от 18-42 лет, у которых беременность прервалась на различных сроках. Критерием включения в исследование было морфологическое и иммуногистохимическое подтверждение ХЭ. Критерии исключения: тяжелые экстрагенитальные заболевания, являющиеся противопоказаниями для наступления и пролонгирования беременности; генетические и приобретенные значимые тромбофилии; аномалии развития матки; миома матки и эндометриоз; туберкулез и острые инфекционные заболевания. У всех участниц было получено информированное согласие на проведение комплексного обследования и лечения. В изучаемой когорте пациенток применен комплексный подход к диагностике ХЭ и заболеваний полости матки, включавший неинвазивное эхографическое исследование в сочетании с доплерометрической оценкой маточной гемодинамики, гистероскопию, морфологическое исследование образцов эндометрия, взятых на 7–11- й день менструального цикла путем вакуумаспирации из полости матки, а также аспиратов эндометрия, полученных в ходе гистероскопии.
Были сформированы две группы женщин. Первую группу составили 27 пациенток с ХЭ, у которых было инструментальное выскабливание полости матки, во вторую группу (сравнения) вошли - 41 беременная с медикаментозным прерыванием беременности. Всем участницам проводили микробиологическое обследование. Для определения количественного и качественного состава микрофлоры половых путей пациенткам выполняли бактериоскопическое исследование материала из заднего свода влагалища и цервикального канала, а также бактериологический посев на микрофлору с количественным определением условно-патогенной флоры, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum (значимая концентрация составляла 104 КОЕ/мл). Для выявления хламидий, трихомониаза, M. genitalium применяли метод ПЦР. Диагноз дисбиоза влагалища ставили при обнаружении в бактериологическом посеве из влагалища патогенных или условнопатогенных микроорганизмов в титре > 104 КОЕ/мл и отсутствии клинико- лабораторных критериев воспалительного процесса.
Статистическую обработку полученных данных выполняли в соответствии с принципами вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Различия считали достоверными при p < 0,05.
В обеих группах, среди инфекций нижнего отдела генитального тракта были выявлены бактериальный вагиноз, дисбиоз влагалища, вагинит, цервицит. Все формы имели свои клинико-лабораторные характеристики. В обеих группах имели место сочетания разных форм инфекционных поражений половых путей. Бактериальный вагиноз чаще встречался в первой группе: у 15,3% женщин против 9,7% во второй. Дисбиоз влагалища обнаружили в первой группе у 7,8%, во второй — у 6,9% пациенток. Вагинит в основной группе был диагностирован у 29,6%, во второй — у 12,6% женщин (p < 0,05). Бактериальный вагиноз и вагинит в у женщин с ХЭ в анамнезе в 100% наблюдений сочетались с цервицитом. При этом в первой группе у 9,7% женщин цервициты были хламидийной, у 12,3% — трихомонадной этиологии, 32,5% — микоплазменной и уреаплазменной этиологии, у 7,2% вирусной этиологии, у 38,3% пациенток этиологически значимыми являлись условно-патогенные микроорганизмы. Во второй группе у 7,6% женщин цервициты были хламидийной, у 10,3% — трихомонадной этиологии, у 2,9% вирусной этиологии, 37,3% — микоплазменной и уреаплазменной этиологии, у 41,9% пациенток этиологически значимыми являлись условно-патогенные микроорганизмы. Среди них наиболее часто выявляли Staphylococcus saprophyticus, Escherichia colli, Streptococcus faecalis, Enterococcus faecalis.
В зависимости от возбудителя и чувствительности к антибиотикам, всем женщинам планирующим беременность на первом этапе была проведена антибактериальная и/ или противовирусная терапия. По показаниям было проведено удаление патологических образований эндометрия при гистероскопии под оптическим контролем. На следующем этапе была проведена пелоидотерапия (грязелечение). Высокое содержание сульфидных групп в ГММ (грязи Мертвого Моря), обладающих противовоспалительным и дефиброзирующим действиями, позволяет успешно применять ее для лечения хронических воспалительных процессов в гинекологии. Под влиянием грязелечения активизируются адаптационные механизмы, восстанавливаются нарушенные болезнью функции, улучшается крово- и лимфообращение, нормализуются процессы обмена веществ, улучшается тканевое дыхание, стимулируются процессы регенерации. Лечебная грязь оказывает на организм комплексное воздействие. Находящиеся в грязях минеральные соли, микроэлементы и органические вещества способствуют нормализации микробного дисбаланса, оказывают коагулирующее и кератолитическое действия, стимулируют созревание коллагеновых структур и подавляют аутоиммунные процессы, обеспечивают бактерицидные, фунгицидные и противовоспалительные свойства [1,4]. Таким образом, использование вагинальных тампонов с гелем на основе ГММ позволяет значительно повышать эффективность лечения ХЭ, бесплодия т.д.
После прегравидарной подготовки в течение трех менструальных циклов были спланированы фертильные циклы. По показаниям была проведена гормональная терапия в течение трех месяцев (Утрожестан 200 мг во вторую фазу менструального цикла).
Таким образом, интравагинальное применение грязей Мертвого моря у пациенток репродуктивного возраста с хроническим эндометритом способствует повышению частоты спонтанного наступления беременности.
В течение 3-6мес. беременность после лечения и прегравидарной подготовки наступила в 57,8% в группе, в которой было проведено инструментальное выскабливание стенок полости матки. В 82,5% беременность наступила после медикаментозного прерывания предыдущей беременности. Во второй группе донашивание беременности до 38-39 недель было у 93% беременных, в то время как первой группе до 76%. В остальных случаях отмечались преждевременные роды на различных сроках гестации.
Литература
1. АртымукН.В.Эффективностьибезопасностьинтравагинальногоприменениягеля,изготовленногонаосновегрязиМертвогоМоря,уженщинснедостаточностьюлютеиновойфазы/АртымукН.В.,КираЕ.Ф.,КондратьеваТ.А.// Журнал акушерства и женских болезней. ̶ 2010. ̶ № 59(4). ̶ С. 24 ̶ 9.
2. Базина М. И. Хронический эндометрит: скрытая угроза репродукции / Базина М. И., Егорова А. Т., Ходорович Н. А., Сыромятникова С. А. и др. // Доктор.Ру. Гинекология Эндокринология. ̶ 2015. ̶ № 14 (115). ̶ С. 20–27.
3. Бойчук Н. В. Особенности прегравидарной подготовки, течение беременности и родов у женщин с привычным невынашиванием на фоне хронического эндометрита: Автореф. дис. … канд. мед. наук. / Бойчук Н. В. ̶ Иркутск, 2008. ̶ 25 с.
4. ВасиленкоГ.И.КурортМертвогоМорянадому.Возможностиповышенияэффективностилечениятрубно-перитонеальногобесплодияуженщин/ Василенко Г.И., Дикке Г.Б. // Фарматека. ̶ 2013. ̶ №12. ̶ С.7-9.
5. Казачков Е. Л. Морфофункциональная характеристика слизистой оболочки матки у женщин с синдромом потери беременности ранних сроков инфекционного генеза / Казачков Е. Л., Воропаева Е. В., Коваленко В. Л., Казачкова Э. А.// Арх. патологии. ̶ 2010. ̶ № 1. ̶ С. 23–26.
6. Рачкова О. В. Патоморфология эндометрия и плаценты при невынашиваниибеременности:Автореф.дис.…канд.мед.наук./РачковаО.В. ̶ Саратов, 2012. ̶ 21 с.
7. СеребренниковаК.Г.Хроническийэндометрит.ОсобенностиподготовкикпрограммамВРТ/СеребренниковаК.Г.,ЛапшихинА.А.,КузнецоваЕ.П., Самойлов М. В. и др. // Репродуктивные технологии сегодня и завтра: мат- лы XXI междунар. конф. Российской ассоциации репродукции человека. ̶ СПб., 2011. ̶ С. 65–67.
8. Сухих Г.Т. Хронический эндометрит. / Сухих Г. Т., Шуршалина А. В. ̶ М.: ГЭОТАР - Медиа, 2013. ̶ С. 1–64.
9. FatemiH.M.Invitrofertilizationpregnancyinapatientwithprovenchronic endometritis/FatemiH.M.,Popovic-TodorovicB.,AmeryckxL.,BourgainC.etal.// Fertil. Steril. ̶ 2009. ̶ Vol. 91. ̶ N 4. ̶ P. 9–1293.
10. Ugwumadu A. Chorioamnionitis and mid-trimester pregnancy loss / Ugwumadu A. // Gynecol. Obstet. Invest. ̶ 2010. ̶ Vol. 70. ̶ N 4. ̶ P. 281–285.
